Spastinen halvaus

Halvaus jaetaan kahteen pääryhmään: spastiseen halvaukseen ja velttoon. Spastisuus johtuu selkäytimen vauriosta kaula- tai rintarangan alueella, ja se on tyypillistä myös useimmille CP-vammoille. Halvaus luokitellaan myös vaurion asteen mukaan. Erotetaan osittainen halvaus, jota kutsutaan pareesiksi, ja täydellinen halvaus, jota kutsutaan plegiaksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia

Spastisen halvauksen levinneisyysalueesta ja taudin esiintymistiheydestä ei ole tietoa. CP-vamman osalta Maailman terveysjärjestön mukaan keskimääräinen esiintyvyys on 2,5–4 tapausta 1000 syntymää kohden.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Syyt spastinen halvaus

Tämä on seurausta motoristen hermosolujen patologiasta. Koska pyramidikimppuja on melko tiiviisti vierekkäin, halvaus vaikuttaa usein koko raajaan tai koko kehon vasempaan tai oikeaan puoleen. Perifeerinen halvaus vaikuttaa yleensä tiettyihin lihaksiin tai lihasryhmään. Mutta näillä säännöillä on poikkeuksia. Esimerkiksi pieni aivokuoressa sijaitseva leesio voi aiheuttaa kämmenen, kasvolihasten jne. halvaantumisen; ja päinvastoin, merkittävä hermokuitujen vaurio voi aiheuttaa laajan perifeerisen halvaantumisen.

Lisäksi yleinen halvaantumisen syy on aivovamma ja multippeliskleroosi. Spastisen halvaantumisen pääasiallinen syy on hermosignaalien välittymisen häiriö, joka johtaa lihasten hypertonisuuteen.

Spastisuus voi olla seurausta myös muista sairauksista ja häiriöistä:

• Aivojen toimintahäiriö hypoksian vuoksi;
• Aivojen tartuntataudit (enkefaliitti, aivokalvontulehdus);
• Amyotrofinen lateraaliskleroosi;
• Perinnöllinen tekijä. Tämä viittaa Strumpellin familiaaliseen spastiseen halvaukseen, joka on perinnöllinen ja ajan myötä etenevä hidasliikkeinen sairaus. Hermosto rappeutuu vähitellen, kun selkäytimen pyramidaaliset radat vaurioituvat. Tämän tyyppinen halvaus sai nimensä A. Strumpellilta, joka tunnisti taudin perinnöllisen luonteen. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa se tunnetaan myös nimellä "Erb-Charcot-Strumpellin familiaalinen spastinen paraplegia".

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Riskitekijät

Riskitekijät, jotka lisäävät halvaantumisen todennäköisyyttä kohdussa tai synnytyksen aikana, tunnistetaan erikseen:

• Alhainen syntymäpaino ja ennenaikainen synnytys;
• Moninkertainen raskaus;
• Raskauden aikana kärsityt infektiot;
• Veriryhmien reesusyhteensopimattomuus;
• Myrkytys (esim. altistuminen metyylielohopealle);
• Äidin kilpirauhasen toimintahäiriö;
• Komplikaatiot synnytyksen aikana;
• Alhainen Apgar-pistemäärä;
• Keltaisuus;
• Kouristukset.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Oireet spastinen halvaus

Moottoritoimintojen häiriöiden lisäksi spastiseen halvaantumiseen liittyy lähes kaikissa tapauksissa muita häiriöitä, kuten tajunnan, näön, kuulon, puheen, huomion ja käyttäytymisen häiriöitä.

Ensimmäinen merkki halvaantumisesta ja tärkein motoristen toimintojen palautumista estävä tekijä on spastisuus. Spastisuus ilmenee hypertonisuutena ja tahattomina supistuksina vaurioituneissa lihaksissa. Supistuksia tapahtuu lihaksissa, jotka aiemmin olivat tietoisen hallinnan alaisia. Ensimmäisessä vaiheessa vamman tai sairauden jälkeen selkäydin on sokkitilassa, eikä aivojen signaaleja välitetä tämän alueen kautta. Jänteiden refleksejä ei havaita. Kun sokkireaktio häviää, ne jatkuvat, mutta toiminta on usein vääristynyt.

Lihakset ovat jännittyneitä, tiiviitä, passiivisten liikkeiden aikana tuntuu vastusta, joka joskus voitetaan ponnistelulla. Tällainen spastisuus johtuu korkeasta refleksijänteyksestä ja sen jakautuminen on epätasaista, minkä vuoksi esiintyy tyypillisiä kontraktuuroja. Tällainen halvaus on helppo tunnistaa. Yleensä toinen käsi on painettuna vartaloa vasten ja koukussa kyynärpäästä, käsi ja sormet ovat myös koukussa. Jalka on suoristettu, vain jalkaterä taipuu ja varvas osoittaa sisäänpäin.

Hyperrefleksia on toinen merkki selkäytimen ylivilkkaudesta. Jänteiden refleksitoiminto tehostuu huomattavasti, mikä ilmenee pienimpänäkin ärsytyksenä: refleksin alue laajenee: refleksi kohdistuu sekä tavanomaiseen alueeseen että viereisiin alueisiin. Jänne- ja ihorefleksit sitä vastoin heikkenevät tai katoavat kokonaan.

Liitännäisliikkeitä (joita kutsutaan myös synkineesiksi) voi esiintyä tahattomasti vaurioituneissa käsivarsissa ja jaloissa esimerkiksi terveiden lihasten supistuessa. Tämä ilmiö selittyy selkäytimen impulssien taipumuksella levitä naapurisegmentteihin, joita aivokuoren työ normaalisti rajoittaa. Spastisessa halvauksessa impulssit leviävät suuremmalla voimalla, mikä johtaa "ylimääräisten", tahattomien supistusten esiintymiseen vaurioituneissa lihaksissa.

Patologiset refleksit ovat spastisen CP-vamman keskeisiä ja pysyviä oireita. Erityisen huomionarvoisia ovat jalan refleksit jalkojen spastisessa halvauksessa: Babinskin, Rossolimon ja Bekhterevin oireet ovat usein läsnä. Muut jalan patologiset refleksit ovat harvinaisempia. Tällaiset ilmiöt eivät ilmene yhtä selvästi halvaantuneissa käsivarsissa, joten niistä ei ole tietoa. Jos puhumme kasvolihasten patologisista reflekseistä, ne viittaavat molemminpuoliseen leesioon aivokuoressa, aivorungossa tai subkortikaalisella alueella.

Diagnostiikka spastinen halvaus

Spastisen halvauksen erotusdiagnoosissa otetaan huomioon testien ja tutkimusten oireet ja tulokset.

Konsultaatiossa neurologi tutkii potilasta: kiinnittää huomiota kehon asentoon, motorisiin toimintoihin, lihasjännitykseen ja tarkistaa refleksit.

Muiden samoja oireita aiheuttavien sairauksien – aivokasvaimen tai lihasdystrofian – poissulkemiseksi tehdään tutkimuksia instrumentaalisten ja laboratoriodiagnostiikan avulla:

• Verikokeet;
• Kallon röntgenkuvaus;
• Pään ja selkärangan tietokonetomografia;
• Aivojen ja selkärangan magneettikuvaus;
• Neurosonografia.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Hoito spastinen halvaus

Lihasrelaksantit poistavat lihasten hypertonisuuden. Vaikutusmekanismista riippuen erotetaan keskushermoston ja perifeeristen lihasten relaksantit. Käytäntö osoittaa, että lihasrelaksanttien käyttö johtaa usein ei-toivottujen seurausten ja komplikaatioiden esiintymiseen. Keskushermostoon vaikuttavia lihasrelaksantteja, joita usein käytetään spastisen halvauksen oireiden poistamiseen, ovat baklofeeni, sirdalud ja diatsepaami.

Baklofeeni on samankaltainen kuin gamma-aminovoihappo, joka osallistuu presynaptiseen signaalien estoon. Lääke tukahduttaa synaptisia refleksejä ja gammaefferenttien toimintaa. Lääke läpäisee helposti veri-aivoesteen. Sillä on paras vaikutus selkäydinlihasten spastisuuden muotoihin: lääke ei ainoastaan poista motoristen lihasten hypertonisuutta ja kouristuksia, vaan sillä on myös hyödyllinen vaikutus lantion elinten toimintaan. Jos potilaalla on aivosairaus, baklofeeni voi vaikuttaa keskittymis- ja muistikykyyn. Aikuisille määrätään 10–15 mg lääkettä päivässä, annos jaetaan 2–3 annokseen. Sitten annosta lisätään vähitellen 5–15 mg:lla, kunnes haluttu vaikutus saavutetaan. Yleensä annos vaihtelee 30–60 mg:n välillä päivässä. Baklofeenin käytön mahdolliset sivuvaikutukset – voimattomuus, alhainen verenpaine, ataksia – häviävät, kun annosta pienennetään. Lääkeannoksen tulee vähentyä vähitellen: äkillinen lopettaminen voi aiheuttaa kohtauksia ja hallusinaatioita. Baklofeenin käytön turvallisuudesta infantiilin halvauksen hoidossa ei ole tutkimuksia, joten sitä määrätään lapsille äärimmäisen varoen.

Sirdalud (titsanidiini) vaikuttaa selektiivisesti selkäytimen polysynaptisiin ratoihin. Se vähentää eksitatorisen vaikutuksen omaavien aminohappojen tuotantoa, mikä vähentää selkäytimen hermosoluihin tulevien eksitatoristen signaalien taajuutta. Hypertonisuuden vähentämisen tehokkuuden suhteen sirdalud on samanlainen kuin baklofeeni, mutta se on paljon paremmin siedetty ja antaa tuloksia sekä keskushermoston spastisessa halvauksessa että selkäydinhalvauksessa. Aikuisille määrätään enintään 2 mg:n annos päivässä (jaettuna 2-3 annokseen), ja vuorokausiannosta voidaan edelleen suurentaa 12-14 mg:aan (jaettuna 3-4 annokseen). Sirdalud-hoidon aikana voi esiintyä sivuvaikutuksia: lievää verenpaineen laskua, voimattomuutta ja unihäiriöitä.

Diatsepaami (tai Valium) lieventää gamma-aminovoihapon vaikutuksia, mikä aiheuttaa presynaptisen signaalien eston ja selkäydinrefleksien heikkenemisen. Tärkein syy siihen, miksi diatsepaamia ei käytetä laajalti, on sen huomattava rauhoittava vaikutus ja negatiivinen vaikutus kognitiivisiin toimintoihin. Sen käyttö aloitetaan 2 mg:n vuorokausiannoksella ja sitä lisätään vähitellen 60 mg:aan vuorokaudessa jaettuna 3-4 annokseen.

Selkäydinperäisen spastisuuden hoidossa tehokkaisiin lihasrelaksantteihin kuuluu dantroleeni. Lääke vaikuttaa aktiini-myosiinikompleksiin, joka vastaa lihasten supistumisesta. Koska dantroleeni vähentää kalsiumin vapautumista sarkoplasmakalvostosta, tämä vähentää lihaskudoksen supistuvuutta. Dantroleeni ei häiritse selkärangan mekanismeja, jotka säätelevät lihasjännitystä. Sillä on voimakkaampi vaikutus lihassyihin, mikä vähentää vaiheellisten refleksien ilmentymiä enemmän ja toonisten refleksien ilmentymiä jossain määrin.

Se antaa parhaat tulokset aivoperäisen spastisuuden hoidossa (aivohalvauksen jälkeinen halvaus, CP-vamma) ja sillä on vain vähän vaikutusta kognitiivisiin toimintoihin. Lääkettä otetaan pienellä annoksella - 25-50 mg päivässä, sitten annosta suurennetaan 100-125 mg:aan. Dantroleenin käyttöön liittyvät seuraukset ja komplikaatiot: voimattomuutta, huimausta ja pahoinvointia, ruoansulatusjärjestelmän häiriöitä. Yhdellä potilaalla 100:sta on maksavaurion merkkejä, joten dantroleenia ei tule käyttää kroonisissa maksasairauksissa. Lääke on myös vasta-aiheinen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä.

Spastisen halvauksen hoitoon käytettävän lääkkeen valinta määräytyy taudin alkuperän, lihasten hypertonisuuden asteen ja kunkin lääkkeen spesifisen vaikutusmekanismin mukaan.

Kuvattujen lääkkeiden lisäksi on suositeltavaa ottaa myös yleisiä vahvistavia lääkkeitä: B-vitamiineja, aineenvaihduntalääkkeitä ja verenkiertoa aktivoivia lääkkeitä.

Fysioterapiahoito

Suosittuja fysioterapeuttisia menetelmiä ovat paikallinen kylmän tai päinvastoin lämmön käyttö sekä ääreishermojen sähköinen stimulaatio.
Kylmän paikallinen käyttö auttaa vähentämään hypertrofisia jännerefleksejä, lisäämään nivelten liikkuvuutta ja parantamaan antagonististen lihasten toimintaa. Kylmä kompressio vähentää hypertonusta lyhytaikaisesti, todennäköisesti johtuen ihoreseptorien herkkyyden tilapäisestä heikkenemisestä ja hermojen johtumisen hitaudesta. Samanlainen tulos saavutetaan käyttämällä paikallispuudutuksia. Parhaan vaikutuksen saavuttamiseksi jäähaudetta käytetään 20 minuuttia tai pidempään. Hoitojakso on 15-20 toimenpidettä.

Myös paikallisella lämmön käytöllä pyritään vähentämään lihasten hypertonisuutta. Tähän tarkoitukseen käytetään parafiini- tai otsokeriitti-applikaatioita, jotka levitetään leveiden nauhojen, käsineiden tai sukkien muodossa. Tällöin potilaan on otettava asento, jossa sairastunut lihas venyy mahdollisimman paljon. Otsokeriitin tai parafiinin lämpötilan tulee olla 48–50 astetta, ja levityskertojen kesto on 15–20 minuuttia. Hoidon kesto on 15–20 levityskertaa. Kun lämpökäsittelyä suoritetaan potilailla, joilla on taipumus korkeaan verenpaineeseen, verenpainetta on seurattava.

Sähköistä stimulaatiota käytettiin spastisuuden hoitoon jo kauan sitten – noin 150 vuotta sitten. Nykyään lihasten hypertonisuuden lievittämiseen käytetään pinnallista, ihonalaista ja epiduraalista elektrodien asettamista ja jopa implantaatiota. Perifeeristen hermojen sähköistä stimulaatiota käytetään yleensä jalkojen spastiseen halvaantumiseen seisten, kävellessä ja fyysisen rasituksen aikana. Pinnallinen sähköinen stimulaatio on tehokas hoidettaessa potilaita, jotka ovat kärsineet aivohalvauksen seurauksena halvaantumisesta.

Sähköisen stimulaation mekanismi selitetään välittäjäaineiden modulaatiolla tiettyjen alueiden tasolla. Tonus laskee lyhyeksi ajaksi - kirjaimellisesti useiksi tunneiksi. Sähköisen stimulaation parametrit valitaan ottaen huomioon syyt, leesion sijainti ja halvauksen vaihe. Spastisuuden sattuessa suositellaan antagonististen lihasten sähkövoimistelua: spastisiin lihaksiin kohdistuva vaikutus voi johtaa vielä voimakkaampaan sävyyn. Sähköinen stimulaatio suoritetaan yleensä korkeataajuisilla virroilla: matalataajuiset virrat ärsyttävät voimakkaasti ihoa ja voivat olla kivuliaita, mikä myös lisää hypertonisuutta.

Hieronta

Spastiseen halvaukseen tarkoitettu erityishieronta on suunniteltu rentouttamaan lihaksia mahdollisimman paljon hypertonisuudella. Siksi hierontatekniikat rajoittuvat silittelyyn, ravisteluun sekä hellävaraiseen ja rauhalliseen lämmittelyyn. Terävät, kipua aiheuttavat tekniikat puolestaan lisäävät lihasjänteyttä. Klassisen hieronnan lisäksi käytetään pistehierontaa. Tämän tyyppisessä hieronnassa jarrutustekniikka suoritetaan lisäämällä sormenpainetta asteittain tiettyihin pisteisiin. Kun optimaalinen paine saavutetaan, sormea pidetään jonkin aikaa, ja sitten painetta vähennetään vähitellen, kunnes se pysähtyy kokonaan. Työskentely kunkin pisteen kanssa kestää 30 sekunnista 90 sekuntiin.

Fysioterapia

Spastisen halvauksen fysioterapia koostuu harjoituksista, joiden tarkoituksena on rentouttaa lihaksia, tukahduttaa patologista synkineesiä ja kehittää vaurioituneiden lihasten venyvyyttä. Kohtuullinen lihasten venyttely auttaa vähentämään hypertoniaa hetkellisesti ja lisäämään nivelten liikkuvuutta. Näiden harjoitusten vaikutusmekanismia ei ole täysin tutkittu. Harjoitukset todennäköisesti vaikuttavat lihas-jänne-laitteen mekaanisiin ominaisuuksiin ja synaptisen välityksen modulointiin. Tonus laskee lyhyeksi ajaksi, joten kinesioterapeutti pyrkii hyödyntämään tämän ajanjakson maksimaalisesti spastisuuden rajoittamien liikkeiden parantamiseen.

Spastisen halvauksen fysioterapialla on omat ominaisuutensa:

• harjoitus on keskeytettävä, jos lihasjänteys nousee lähtötasoa korkeammalle;
• Synkineesin välttämiseksi yhdistettyjä liikkeitä, joissa on mukana useampi kuin yksi nivel, käsitellään vain silloin, kun erillisessä nivelessä on saavutettu selkeät liikkeet (ensin sitä kehitetään yhteen suuntaan ja tasoon, seuraavassa vaiheessa - eri suuntiin);
• "osittaisten" tilavuuksien säännön toteuttaminen - lihaksen työ alkuvaiheessa suoritetaan pienten amplitudien vyöhykkeellä, ja vasta kun lihas on riittävän vahva, amplitudi kasvaa fysiologiselle tasolle;
• mahdollisimman varhaisen siirtymisen "abstraktista" lihaskehityksestä jokapäiväisessä elämässä tarvittavien taitojen kehittämiseen;
• Harjoitusten aikana hengitystä seurataan: sen tulisi olla tasaista, ilman vaikeuksia tai hengenahdistusta.

Jos opetat potilaalle autogeenisen harjoittelun harjoituksia ja sisällytät nämä elementit terapeuttiseen harjoitussessioon, saavutetaan paras tulos.

Homeopatia

Homeopaattisia valmisteita suositellaan toipumisvaiheessa. Ne auttavat palauttamaan hermoimpulssien johtumisen ja lantion elinten toiminnan. Homeopaatti valitsee valmisteet ottaen huomioon potilaan tilan, vaurion asteen ja samanaikaiset sairaudet.

Yleisimmin käytetyt lääkkeet ovat:

• Lakhesis aktivoi verenkiertoa aivoissa. Lääke on tehokkain vasemmanpuoleisissa aivohalvauksissa.
• Bothrops myös aktivoi aivojen verenkiertoa, torjuu verihyytymiä ja on tehokas oikeanpuoleisessa halvauksessa.
• Lathyrus sativus on tarkoitettu spastiseen kävelyyn, jossa polvet osuvat toisiinsa kävellessä eikä ole mahdollista ottaa asentoa ristissä olevilla tai päinvastoin ojennettuilla jaloilla istuma-asennossa.
• Nux vomica parantaa aivoimpulssien johtumista, osoittaa huomattavia tuloksia jalkojen spastisessa halvauksessa. Hyödyllinen vaikutus lantion elinten toimintaan.

Kirurginen hoito

Jos muut hoidot ovat osoittautuneet tehottomiksi, harkitaan potilaan motoristen toimintojen laajentamista leikkauksella. Kirurgisesta toimenpiteestä päätettäessä otetaan huomioon monia tekijöitä:

• Kuinka kauan hermosto on kärsinyt? Kirurgiseen hoitoon turvaudutaan vain, jos kaikki motoristen toimintojen palauttamismenetelmät on käytetty loppuun (aikaisintaan kuusi kuukautta aivohalvauksen jälkeen ja vuosi tai kaksi aivovamman jälkeen).
• Spastisuus voi olla kahdenlaista - dynaamista tai staattista. Dynaamisessa spastisuudessa lihasjänteys lisääntyy liikkeiden aikana (esimerkiksi jalkojen ristiminen kävellessä CP-vammaisessa). Spastisen halvauksen staattinen luonne ilmenee pitkittyneen lihasjänteyden lisääntymisen seurauksena, mikä aiheuttaa kontraktuurojen muodostumista, jotka ovat yhtä voimakkaita sekä levossa että liikkeessä. Joskus spastisuuden luonteen määrittämiseksi on tarpeen käyttää hermosalpauksia puudutteiden kanssa.
• Raajan herkkyys, sen muodonmuutoksen aste. Käsivarren tai jalan leikkaus ei välttämättä anna tuloksia, jos potilaalla on selviä vaikeuksia suorittaa tarkoituksenmukaisia liikkeitä.
• Tuki- ja liikuntaelimistön vauriot (murtumat, sijoiltaanmenot, niveltulehdus). Jos näitä sairauksia ei oteta huomioon, kirurgisen toimenpiteen suotuisa ennuste ei välttämättä ole perusteltu.

Kansanlääkkeet

Perinteisellä lääketieteellä on omat keinonsa spastisuuden hoitoon:

• Teelusikallinen murskattuja pionin juuria keitetään lasilliseen kiehuvaa vettä. Tunnin kuluttua keitos on valmis. Se suodatetaan ja juodaan 1 ruokalusikallinen jopa 5 kertaa päivässä.
• Laakerinlehtiöljy. Valmistele kaatamalla 30 g laakerinlehtiä 200 grammaan auringonkukkaöljyä ja antamalla hautua lämpimässä paikassa 55–60 päivää. Sitten öljy suodatetaan ja kuumennetaan kiehuvaksi. Käsittele vaurioituneita alueita tällä öljyllä joka päivä.
• Oikein valmistettuna vihreä tee auttaa toipumaan aivohalvauksen aiheuttamasta halvaantumisesta.
• Ruusunmarjan juurista valmistetaan keitin kylpyjä varten. Täysi kylpykuuri on 20–30 toimenpidettä.

Halvaantuneita lihaksia hoidetaan haihtuvavoiteella. Se valmistetaan hyvin yksinkertaisesti: alkoholi ja auringonkukkaöljy sekoitetaan suhteessa 1:2. Voiteen valmistukseen voidaan käyttää myös eetteriä, mutta on muistettava, että se syttyy helposti tuleen.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Yrttihoito

• Yrttihauduke valmistetaan kamomillan kukista (2 osaa), sitruunamelissasta (1 osa), humalankäpyistä (1 osa) ja koiruohon juuresta (1 osa). Juo 100 ml hauduketta kolme kertaa päivässä puoli tuntia ennen aterioita.
• Vuoriarnikan kukkien hauduke. Tätä varten kaada 1 tl kukkia lasilliseen kiehuvaa vettä, anna hautua hetki ja siivilöi. Juo hauduketta 1 rkl 3 kertaa päivässä. Arnika vähentää kiihtyneisyyttä, auttaa lievittämään kipua ja kramppeja.
• Valkoisista akaasian kukista valmistetaan alkoholitinktuura. Sillä hierotaan sairaita lihaksia. Tinktuuran valmistukseen tarvitaan 4 ruokalusikallista kukkia ja 200 ml vodkaa. Viikon kuluttua siivilöi tinktuura ja juo 1 teelusikallinen 3 kertaa päivässä.

Kansanlääkkeiden sisällyttäminen hoitokompleksiin on mahdollista vain hoitavan lääkärin suostumuksella. Tällaisissa asioissa ei ole sen arvoista tehdä itsenäisiä päätöksiä: spastinen halvaus on vakava sairaus, joka vaatii kokonaisvaltaista hoitoa motoristen toimintojen palauttamiseksi. Jos lääkärit, sukulaiset ja potilas itse tekevät kaikkensa, monissa tapauksissa täydellinen parannuskeino tai menetettyjen toimintojen osittainen palauttaminen on täysin mahdollista.

Ennaltaehkäisy

Spastisen halvauksen ehkäisyssä tärkein keino on ehkäistä tällaisia seurauksia ja komplikaatioita aiheuttavia sairauksia. Ensinnäkin tämä koskee sydän- ja verisuonitauteja: yleisin tapaus on aivohalvauksen aiheuttama halvaus.

[ 36 ], [ 37 ]