Kynsien psoriaasi: oireet ja hoito

Kynsipsoriaasi on immuunivälitteinen kynnen kudosjärjestelmän tulehduksellinen sairaus, joka voi vaikuttaa kynsimatriisiin, kynsipediin tai molempiin. Tyypillisiä ilmenemismuotoja ovat kuopat, onykolyysi, öljyläiskät, subunguaalinen hyperkeratoosi, pitkittäiset ja poikittaiset urat sekä sirpaleiden aiheuttamat verenvuodot. Kynsi on vaurioitunut merkittävällä osalla ihopsoriaasia sairastavista, ja valtaosalle potilaista kehittyy psoriaasin oireita elämänsä aikana. Tämä heikentää käsien ja jalkojen toimintaa, ulkonäköä ja elämänlaatua, ja se liittyy usein psoriaattisen niveltulehduksen kehittymiseen. [1]

Kliininen kuva heijastaa anatomiaa: matriisimuutokset aiheuttavat pistemäisiä painaumia, leukonykiaa, murenemista ja punaisia läiskiä lunulassa; kynsipedin muutoksiin kuuluvat onykolyysi, subunguaalinen hyperkeratoosi, "öljyläiskät" ja "tikulaariset" verenvuodot. Tämä ero on ratkaisevan tärkeä hoidon valinnan ja tavoitteiden kannalta. [2]

Yhteys niveliin ei ole sattumaa: kynsi on anatomisesti yhteydessä distaalisten interfalangeaalinivelten ojentajalihakseen, joten kynnen muutoksia esiintyy usein entesiitin rinnalla ja ne voivat ennakoida psoriaasiartriitia. Käytännössä tämä on syy etsiä aktiivisesti nivelvaurioiden oireita ja ohjata potilas reumatologille. [3]

Kuinka tunnistaa: klinikka ilman sumua

Perustana on edelleen hyvässä valaistuksessa tehtävä tutkimus, jossa arvioidaan kaikki kynnet, varpaankynnet, iho ja päänahka. Kynsien dermoskopia on hyödyllinen tutkimuksen aikana: psoriaasin tyypilliset oireet ja erot sieni-infektioista lisäävät diagnostista tarkkuutta ja auttavat valitsemaan sopivan testikohdan. [4]

On tärkeää muistaa sieni-infektioiden usein esiintyvä samanaikainen esiintyminen: joillakin kynsipsoriaasia sairastavilla potilailla on itse asiassa onykomykoosi. Siksi subunguaalisen hyperkeratoosin, onykolyysin ja kynnen värjäytymisen tapauksissa tehdään rutiininomaisesti mykologinen tutkimus ja epävarmoissa tapauksissa kynnen osille polymeraasiketjureaktio tai perjodihappo-Schiff-värjäys. [5]

Nykyaikaiset menetelmät havaitsevat sienet nopeammin ja herkemmin kuin perinteinen viljely: polymeraasiketjureaktio on herkempi kuin viljely ja lyhentää vasteaikaa viikoista tunteihin, vaikka se voi havaita elinkelvottomia mikro-organismeja ja vaatii kliinisen arvioinnin. Tästä tulisi keskustella potilaan kanssa ennen sienilääkehoidon aloittamista. [6]

Taulukko 1. Kliiniset oireet leesion lähteen mukaan

Tappion lähde	Tyypillisiä merkkejä	Mitä dermatoskooppi näkee?	Hoitoon liittyvät kommentit
Kynsimatriisi	Pienet painaumat, leukonykia, mureneminen, punaiset läiskät lunulassa	Useita epäsäännöllisiä kuoppia, lunula-muutoksia	Tarvitaan matriisiin tunkeutuvia lääkkeitä, joskus injektioita proksimaaliseen harjanteeseen
Kynsisänky	Kynsien irtoaminen, öljyläiskät, kynnenalushyperkeratoosi, sirpaleiden verenvuodot	Onykolyysi "piikeillä", kelta-oranssit täplät, verisuonikuvio	Painopiste tulehduskipulääkkeissä ja keratolyyteissä, sänkyyn annettavat injektiot ovat mahdollisia
[7]

Diagnostiikka

1. Kliininen varmennus ja valokuvadokumentaatio. Kaikkien kynsien, ihon ja päänahan arviointi, kyselylomake niveltulehdusoireista. Kynsien dermoskopia "öljyläiskien" ja "piikkien" etsimiseksi onykolyysissä. [8]
2. Onychomykoosin poissulkeminen ennen pitkäaikaisen tulehdusta estävän hoidon aloittamista: mikroskopia kaliumhydroksidilla ja viljely tai leikkausten värjäys perjodihappo-Schiff-menetelmällä; kiistanalaisissa tapauksissa - polymeraasiketjureaktio dermatofyyttien ja hiivojen osoittamiseksi. [9]
3. Jos distaalisissa interfalangeaalinivelissä esiintyy kipua ja ulkoisia muutoksia on vähän, kynnen ja enteesin ultraääntä käytetään subkliinisen entesiitin ja kynnen laitteistorakenteiden paksuuntumisen etsimiseen; tämä auttaa niveltulehduksen riskin varhaisessa hallinnassa. [10]
4. Kynsivaurioiden vakavuuden perusluokittelu käyttämällä Nail Psoriasis Severity Indexiä (NAPSI) ja sen muunnelmia lähtökohtana ja dynamiikan seurantaa hoidon aikana. [11]

Taulukko 2. Kynsien psoriaasin diagnostinen algoritmi

Vaihe	Kohde	Menetelmä	Milloin se on pakollista?
Tutkimus ja dermatoskopia	Vahvista fenotyyppi ja lokalisaatio	Kliininen tutkimus, dermatoskooppi	Aina ensimmäisellä käynnillä
Sienen poissulkeminen	Älä missaa onychomykoosia, joka muuttaa taktiikkaa	Kaliumhydroksidi, viljely, värjäys, polymeraasiketjureaktio	Subunguaalisen hyperkeratoosin, onykolyysin tai värinmuutoksen tapauksessa
Hae entesiittiä	Niveltulehduksen varhainen havaitseminen	Kynnen ja enthesiksen ultraäänitutkimus	Kipu distaalisissa nivelissä, jäykkyys, "tunnottomat" kynsien muutokset
Vakavuusarviointi	Peruspisteen ja efektin hallinta	NAPSI-indeksi, muokattu NAPSI, N-NAIL-asteikko	Ennen hoitoa ja 12–24 viikon välein
[12]

Vakavuuden mittaaminen: Indeksit, jotka puhuvat numeroina

Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) jakaa kynnen neljään neljännekseen ja ottaa erikseen huomioon kynsimatriisin ja kynsipedin vaurioitumisen merkit. Kokonaispistemäärä heijastaa vaurioituneiden kynsien vakavuutta ja lukumäärää; työkalu on kätevä kliiniseen ja tutkimuskäyttöön. [13]

Muokattu NAPSI-indeksi tarkentaa matriisin ja kynsipedin osuutta kullekin kynnelle ja heijastaa paremmin kliinisesti merkittäviä muutoksia. Viime vuosina on keskusteltu tarkemmista diagnostisista asteikoista, kuten N-NAIL, joka osoittaa parantunutta diagnostista tarkkuutta. [14]

Taulukko 3. Kynsipsoriaasin vaikeusasteasteikot

Skaala	Mitä se mittaa?	Alue	Missä siitä on hyötyä?
NAPSI	Matriisi- ja sänkyominaisuudet neljässä kvadrantissa	Kynnellä ja yhteensä kädessä ja jalassa	Rutiiniklinikka, tutkimus
Muokattu NAPSI	Kynsien ominaisuuksien pisteytys	Suurempi herkkyys muutoksille	Hoitovasteen seuranta
N-NAIL	Diagnostinen asteikko fenotyyppien erottamiseksi	Todentamisen kynnysarvot	Seulonta ja tutkimus
[15]

Mitä kynsipsoriaasi ei ole: erotusdiagnoosi

Se sekoitetaan useimmiten onychomykoosiin. Molemmat voivat aiheuttaa onykolyysiä ja subunguaalista hyperkeratoosia, joten kliininen tutkimus ilman laboratoriotutkimusta on yleinen virheen syy. Dermoskopia on hyödyllinen: sieni-infektiossa irtokohdan proksimaalisesta reunasta on näkyvissä "rauniokuvio" ja "piikkejä", mutta laboratoriovahvistus on välttämätöntä ennen sienilääkehoitoa. [16]

Muita "kaksoisoireita": punajäkälä, kynsipoimujen ihottuma, krooninen trauma sekä manikyyrien ja tekokynsien liimojen vaikutukset. Syanoakrylaateille aiheutuva allerginen kosketusihottuma voi aiheuttaa kynsien kuivumista ja paronykiaa, mikä pahentaa tilaa. [17]

Taulukko 4. Onko kyseessä kynsipsoriaasi vai ei?

Osavaltio	Sillä	Vastaan	Mikä vahvistaa
Kynsien psoriaasi	"Öljyiset" läiskät, kuopat, "sirpale"-verenvuodot, yhteys ihopsoriaasiin	Ei sieniä testeissä, negatiivinen viljely	NAPSI-indeksi, dermatoskopia, negatiiviset mykologiset testit
Kynsi-ihottumaa	Rauniokuvio, piikit, tiheä hyperkeratoosi	Ei tyypillisiä kuoppia tai öljytahroja	Kaliumhydroksidi, viljely, polymeraasiketjureaktio
Lichen planus	Suonet, pitkittäiset halkeamat, oheneminen	Ei ole "öljytahroja"	Biopsia epäselvissä tapauksissa
Allerginen kosketusihottuma liimojen kanssa	Onykolyysi ja paronykia kynsienpidennysten tai liiman jälkeen	Ei systeemistä psoriaasia	Altistuksen peruuttaminen, lapputestaus
[18]

Hoito

Yleiset toimenpiteet toimivat aina: kynsien pitäminen lyhyinä, käsineiden käyttö märkätöissä ja puutarhatöissä, kynsipoimujen säännöllinen kosteuttaminen, aggressiivisten manikyyrien ja kynsienpidennysten välttäminen, traumojen minimointi ja oikeanlaisten jalkineiden käyttö. Tämä vähentää Koebnerin ilmiötä, vähentää kynsien irtoamista ja helpottaa lääkkeiden levittämistä. [19]

Paikalliset hoidot ovat ensimmäinen askel rajoittuneiden leesioiden hoidossa. Hyvin vahvoja kortikosteroideja käytetään okklusiivisissa hoitojaksoissa yhdessä retinoidi tazaroteenin, D-vitamiinianalogien ja joskus kalsineuriinin estäjien kanssa, joita levitetään kynsipoimuihin. Kortikosteroidien ja D-vitamiinin yhdistelmät nopeuttavat vastetta. Psoraleenilla ja ultravioletti A:lla tehtävä valohoito on hyödyllinen joillekin potilaille, mutta vaikutus kehittyy hitaasti ja voi aiheuttaa kynsien värjäytymistä. [20]

Kynsipoimun pistokset ovat käyttökelpoinen vaihtoehto 1–2 kynnen vakaviin vaurioihin, erityisesti matriisiratapoikkeamiin. Triamsinoloniasetonidia annetaan yleisimmin pieninä annoksina useiden viikkojen välein; on myös näyttöä paikallisen metotreksaatin tai siklosporiinin tehokkuudesta. Kipua, ihon surkastumista ja hematoomia seurataan; kokenut ammatinharjoittaja voi vähentää näitä riskejä asianmukaisella tekniikalla. [21]

Systeemiset ei-biologiset aineet sopivat useiden kynsien, monimutkaisten leesioiden ja samanaikaisen nivelpsoriaasin hoitoon. Metotreksaatti on yleisin ja vähentää merkittävästi kynsien oireita, vaikka vaste kehittyykin vähitellen kynsilevyn hitaan kasvun vuoksi. Systeemisen hoidon valinta perustuu eurooppalaisten hoitosuositusten ja kansainvälisen asiantuntijakonsensuksen nykyisiin suosituksiin. [22]

Pienet molekyylit, joilla on hyvä siedettävyysprofiili – fosfodiesteraasin estäjä apremilasti – vähentävät pysyvästi kynsien psoriaasin vaikeusastepisteitä ja parantavat kynsien ultraäänikuvausta 24–52 viikon kuluessa; selektiivisen tyrosiinikinaasi 2:n estäjän osalta on yhä enemmän tietoa monimutkaisissa paikoissa, kuten kynsissä, myös tosielämän käytössä. Päätöksen tekee ihotautilääkäri ottaen huomioon liitännäissairaudet. [23]

Biologinen hoito on tehokkain työkalu vakavan ja hoitoon reagoimattoman kynsitaudin hoitoon. Interleukiini 17:n estäjät osoittavat nopeaa ja voimakasta kynsivastetta, joka kestää 1–2 vuotta; tuumorinekroositekijän ja interleukiini 23:n estäjät ovat myös tehokkaita, ja jotkut molekyylit osoittavat adalimumabia paremmuus kynnen suorituskyvyn parantamisessa. Molekyylin valinta riippuu siihen liittyvistä oireista, turvallisuudesta ja potilaan mieltymyksistä. [24]

Taulukko 5. Kynsipsoriaasin hoitoportaat

Skenaario	Mitä tehdä ensin	Mitä seuraavaksi?	Milloin eskaloida
1-2 kynttä, toiminta ei vaikuta	Paikallinen okklusiivinen hoito	Injektiot proksimaaliseen harjanteeseen matriisifenotyypin saamiseksi	Ei edistystä 12–24 viikon kuluessa
Paljon kynsiä tai voimakasta epämukavuutta	Paikallisesti + systeemisesti käytettävä ei-biologinen lääke	Vaihtaminen biologiseen hoitoon, jos vaste on riittämätön	Tehottomuuden tai intoleranssin tapauksessa
Psoriaasiartriitti tai "voimakkaasti vaikuttavat" alueet	Systeeminen hoito välittömästi	Kynsiin ja niveliin kohdistuva biologinen hoito	Aktiivisten niveloireiden kanssa
[25]

Taulukko 6. Tietoa biologisesta hoidosta ja kynsistä

Lääke ja kohde	Tutkimus ja ajoitus	Tärkein tulos kynsille
Secukinumabi, anti-interleukiini 17A	Satunnaistettu tutkimus, jonka seuranta-aika oli enintään 2,5 vuotta	Merkittävä ja pysyvä kynsipsoriaasin vaikeusasteindeksin lasku, paremmuus lumelääkkeeseen verrattuna viikolla 16 ja vaikutuksen säilyminen pitkällä aikavälillä
Iksekitsumabi, anti-interleukiini 17A	Laajassa tutkimuksessa alaryhmä potilaita, joilla oli kynnet	Merkittävä paraneminen kynsipsoriaasin vaikeusasteindeksissä viikkoon 12 mennessä ja vaikutuksen kumulatiivinen vaikutus viikkoon 60 mennessä
Guselkumabi, anti-interleukiini 23	Alueellisten ilmentymien kattava analyysi	Parempi tai vastaava kynsivaste adalimumabiin verrattuna 24–48 viikolla
Adalimumabi, kasvainten nekroositekijää estävä lääke	Tiedot 24 viikon ja pidemmältä ajalta	Kynsiindeksin huomattava paraneminen merkittävällä osalla potilaista
Yleistetty luokittain	Viime vuosien verkostometa-analyysit	Aluksi kynsi-influenssan oireita lievittävät nopeimmin interleukiini 17:n estäjät; vuoden kuluessa useilla eri luokkien molekyyleillä on suuri mahdollisuus voimakkaaseen vasteeseen.
[26]

Hoito ja ennaltaehkäisy

Pidä kynnet lyhyinä, vältä kynsinauhojen työntämistä taaksepäin, käytä käsineitä siivoaessasi ja puutarhatöissä, kosteuta käsiäsi ja kynsipoimujasi ja valitse kengät, jotka eivät ärsytä kynsiäsi. Vältä kynsienpidennyksiä ja akrylaattipohjaisia liimoja, sillä ne voivat aiheuttaa allergista kynsien irtoamista ja paronykiaa. [27]

Kutisevan kynsikerroksen irtoamisen yhteydessä proksimaalinen reuna voidaan väliaikaisesti kiinnittää teipillä mikrotrauman vähentämiseksi, ja jos ilmenee sekundaarinen infektio, voidaan antaa lyhyitä kuureja paikallisia antiseptisiä aineita lääkärin ohjeiden mukaisesti. Älä raapi kynnenalusmateriaalia, sillä se pahentaa irtoamista. [28]

Milloin mennä lääkäriin viipymättä

Jos kynnet irtoavat nopeasti, distaalisissa nivelissä on kipua, aamujäykkyyttä, vaikeaa kynnenaluskeratoosia, märkimistä tai epämiellyttävää hajua, tai jos useita kynsiä on vaurioitunut ja häiritsee työskentelyä, nämä ovat syitä hakeutua henkilökohtaiseen konsultaatioon. Vaikeissa tapauksissa on saatavilla tehokkaita systeemisiä ja biologisia hoitoja, jotka tarjoavat nyt syvällisiä vastauksia kynsi- ja nivelongelmiin. [29]