Barotrauma korvaan, keuhkoihin ja silmään.

Barotrauma on kudosvaurio, joka johtuu paineen muutokseen liittyvästä kaasujen määrän muutoksesta kehon onteloissa.

Ilmaa sisältävät tilat vaurioituvat, mukaan lukien keuhkot, korvat, poskiontelot, ruoansulatuskanava, hampaiden ilmatilat ja sukellusmaskin alla oleva tila. Oireita voivat olla korvakipu, huimaus, kuulon heikkeneminen, poskionteloiden kipu, nenäverenvuoto ja vatsakipu. Hengitysvaikeudet ja tajunnan menetys ovat hengenvaarallisia ja voivat kehittyä alveolaarisen repeämän ja ilmarinnan seurauksena. Diagnoosi on kliininen, mutta se saattaa vaatia kuvantamistutkimuksia. Barotrauman hoito on yleensä tukevaa, mutta siihen voi kuulua tukkoisuutta vähentäviä ja kipulääkkeitä korva- ja poskiontelobarotraumassa tai happi-inhalaatio ja pleuradrenaaatio ilmarinnan tapauksessa. Jos valtimokaasuembolia kehittyy keuhkobarotrauman jälkeen, on aiheellista antaa rekompressiohoitoa (hyperbaarisessa kammiossa). Turvallisuussääntöjen noudattaminen sukelluksen aikana ja tukkoisuutta ehkäisevien lääkkeiden ottaminen voi vähentää barotrauman todennäköisyyttä.

Suurin barotrauman riski alkaa 9 metrin syvyydestä. Riskiä lisäävät kaikki sairaudet, jotka voivat estää paineen tasaantumisen (esim. poskiontelotulehdus, tukkeutunut korvatorvi, synnynnäiset epämuodostumat, infektio) kehon ilmaa sisältävissä onteloissa. Korvan barotrauma aiheuttaa noin kolmanneksen kaikista sukeltajien vammoista. Jos sukeltaja ottaa edes yhden hengityksen ilmaa tai muuta kaasua syvyydessä eikä anna sen poistua vapaasti nousun yhteydessä, laajeneva kaasu voi täyttää keuhkot liikaa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Barotrauman oireet

Oireet riippuvat vamman sijainnista. Kaikenlaiset barotraumat kehittyvät lähes välittömästi paineenmuutoksen jälkeen. Jotkut ei-fataalit voivat syvyydessä esiintyessään johtaa uimarin toimintakyvyttömyyteen, hämmennykseen ja siten hukkumiseen.

Keuhkojen barotrauma

Sukelluksen aikana, jossa hengitystä pidätetään erittäin pitkään, keuhkojen puristus voi joissakin tapauksissa pienentää keuhkotilavuutta jäännöstilavuuden alapuolelle, aiheuttaen limakalvojen turvotusta, verisuonten staasia ja verenvuotoa, joka nousun aikana ilmenee kliinisesti hengitysvajauksena ja hemoptyysinä.

Kun ihmiset hengittävät paineilmaa, liian nopean nousun tai riittämättömän uloshengityksen aiheuttama keuhkotilavuuden kasvu voi aiheuttaa alveolien ylitäyttymisen ja repeämisen, mikä johtaa ilmarintaasiin (aiheuttaen hengenahdistusta, rintakipua ja yksipuolista hengitysäänten heikkenemistä) tai pneumomediastinumiin (aiheuttaen täyden tunteen rinnassa, niskakipua, pleuriittista rintakipua, joka voi säteillä olkapäähän, hengitysvaikeuksia, yskää, dysfoniaa ja nielemisvaikeuksia). Jännityspneumotoraksi, vaikka se on harvinainen barotrauman yhteydessä, voi aiheuttaa hypotensiota, laajentuneita kaulalaskimoita, hyperresonanssin iskuäänen keuhkoissa ja henkitorven poikkeaman. Pneumomediastinumiin voi liittyä krepitaatiota kaulassa ihonalaisen emfyseeman vuoksi, jonka rätinää voidaan kuulla myös sydämen auskultaatiossa systolen aikana (Hammanin merkki). Kun alveolit repeävät, ilmaa pääsee usein keuhkolaskimoihin, mikä johtaa valtimokaasuemboliaan.

Yllä mainitut oireet vaativat neurologisen tutkimuksen kaasuembolian aiheuttaman aivovaurion merkkien havaitsemiseksi. Jos neurologisia oireita ei ole, tehdään seisten otettu rintakehän röntgenkuva (varjoainejuova sydämen ääriviivoja pitkin) ilmarinnan tai pneumomediastinumin poissulkemiseksi. Jos rintakehän röntgenkuvaus ei ole vakuuttava, mutta kliininen epäilys on edelleen olemassa, tehdään tietokonetomografia, joka voi olla herkempi kuin tavalliset röntgenkuvat ja voi auttaa diagnoosin tekemisessä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Korvan barotrauma

Sukeltaminen voi aiheuttaa vammoja ulko-, keski- ja sisäkorvalle. Sukeltaja kokee tyypillisesti korvien tukkoisuutta ja kipua laskeutumisen aikana. Jos painetta ei tasata nopeasti, välikorvan verenvuoto tai tärykalvon repeämä on mahdollinen. Ulkoista korvakäytävää tutkittaessa tärykalvon takana voi olla verihyytymä, hemotympanum ja tärykalvon riittämätön liikkuvuus pneumaattisella otoskoopilla puhallettavan ilman aikana. Yleensä havaitaan konduktiivista kuulonalenemaa.

Sisäkorvan barotraumaan liittyy usein pyöreän tai soikean ikkunan repeämä, joka aiheuttaa tinnitusta, sensorineuraalista kuulon heikkenemistä, huimausta, pahoinvointia ja oksentelua. Labyrinttisen fistulan muodostuminen ja tärykalvojen vuoto voivat aiheuttaa pysyviä vaurioita sisäkorvaan. Potilaille tehdään rutiininomainen audiometria. Neurologisen tutkimuksen tulisi keskittyä vestibulaariseen tutkimukseen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nenän sivuonteloiden barotrauma

Barotrauma esiintyy yleisimmin otsaonteloissa, jotka ovat yhteydessä seulaluun ja yläleuan poskionteloihin. Sukeltajat voivat kokea kohtalaista painetta tai voimakasta kipua, ja niissä voi tuntea täysinäisyyttä nousun tai laskun aikana, ja joskus voi esiintyä nenäverenvuotoa. Kipu voi olla voimakasta, joskus jopa kasvojen arkuutta tunnusteltaessa. Harvoin nenän sivuontelo voi repetä, mikä aiheuttaa pneumokefaalia, johon liittyy kasvojen tai suun kipua, pahoinvointia, huimausta tai päänsärkyä. Kliinisessä tutkimuksessa voi ilmetä poskionteloiden arkuutta tai nenäverenvuotoa. Diagnoosi on kliininen. Kuvantamistutkimuksia (esim. röntgenkuvaus, TT) ei ole aiheellista, vaikka TT voi olla hyödyllinen, jos poskionteloiden repeämää epäillään.

[ 13 ], [ 14 ]

Hammasbarotrauma

Lasku- tai nousuvaiheessa reikiintyneiden hampaiden juurissa tai niiden lähellä olevien ilmakuplien paine voi muuttua nopeasti ja aiheuttaa kipua tai jopa hampaan vaurioitumisen. Vaurioitunut hammas on erittäin herkkä lastalla tehtävälle iskulle. Diagnoosi perustuu ensisijaisesti kliinisiin tietoihin.

[ 15 ], [ 16 ]

Kudosten barotrauma maskin alla

Jos maskin ja kasvojen välisessä tilassa olevaa painetta ei tasata laskeutumisen aikana, syntyy suhteellinen tyhjiö, joka voi johtaa paikalliseen kipuun, sidekalvon verenvuotoon ja ihon mustelmiin maskin ja kasvojen kosketuskohdissa. Diagnoosi perustuu kliinisiin löydöksiin.

[ 17 ], [ 18 ]

Silmän barotrauma

Kovien piilolinssien alle jääneet pienet ilmakuplat voivat vahingoittaa silmää ja aiheuttaa voimakasta kipua, heikentynyttä näöntarkkuutta ja valojen ympärillä olevia haloja. Diagnoosi perustuu kliinisiin löydöksiin, mutta silmäseulontatutkimus on tarpeen muiden syiden poissulkemiseksi.

[ 19 ], [ 20 ]

Ruoansulatuskanavan barotrauma

Virheellinen hengitys säätimen kautta tai korva- ja poskionteloa tasaavien tekniikoiden käyttö voi saada sukeltajan nielemään pieniä määriä ilmaa sukelluksen aikana. Tämä ilma laajenee nousun aikana, mikä aiheuttaa vatsan täyteyden tunnetta, kramppeja, kipua, röyhtäilyä ja ilmavaivoja. Nämä oireet häviävät itsestään eivätkä vaadi tutkimusta. Ruoansulatuskanavan repeämä on harvinainen, ja sille on ominaista voimakas vatsakipu ja arkuus sekä jännitys vatsan etuseinämien lihaksissa. Näiden oireiden havaitsemiseksi vaaditaan seisten tehtävä vatsan ja rintakehän röntgenkuvaus tai tietokonetomografia vapaan ilman havaitsemiseksi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostiikka

Diagnoosi perustuu ensisijaisesti kliinisiin tietoihin ja joskus se vahvistetaan kuvantamistutkimuksilla.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Barotrauman hoito

Hoito aloitetaan tilan vakauttamisella, potilaalle annetaan 100 % happea suurella virtauksella, järjestetään laskimoyhteys ja intubaatio suoritetaan, jos on merkkejä hengitysvajauksen välittömästä kehittymisestä. Ylipaineventilaatio voi aiheuttaa tai pahentaa ilmarintaa.

Potilaat, joilla on neurologisia oireita tai muita valtimokaasuembolian merkkejä, kuljetetaan välittömästi hoitoon rekompressiokammioon. Jos potilaalla, jolla epäillään ilmarintaa, on hemodynaamisesti epävakaa tila tai hänellä on jännitysilmarinnan oireita, pleuratila tyhjennetään välittömästi suuren trokaarin kautta toisessa kylkivälitilassa solisluun keskilinjalla dekompressiota varten. Jos ilmarintaa on pieni eikä hemodynaamisen tai hengityksen epävakauden merkkejä ole, ilmarintaa voidaan hoitaa antamalla korkeavirtaista 100 % happea 24–48 tunnin ajan. Jos tämä hoito on tehoton tai ilmarintaa pahenee, pleuratila tyhjennetään.

Pneumomediastinum ei vaadi erityistä hoitoa. Oireet häviävät yleensä itsestään muutamassa tunnissa tai muutamassa päivässä. Muutaman tunnin tarkkailun jälkeen useimmat potilaat kotiutetaan poliklinikalle. 100 %:n happidioksidin inhalaatio suurella virtauksella on aiheellista, mikä nopeuttaa ekstraalveolaarisen kaasun imeytymistä. Harvinaisissa tapauksissa tehdään mediastinotomia jännittyneen pneumomediastinumin poistamiseksi.

Potilaat, joilla on maha-suolikanavan repeämä, tarvitsevat intensiivistä nestehoitoa, hoitoa laajakirjoisilla antibiooteilla (esim. imipeneemi + silastiini 500 mg laskimoon 6 tunnin välein) ja kirurgin arvion mahdollisen eksploratiivisen laparotomian indikaatioiden määrittämiseksi.

Nenän sivuonteloiden ja välikorvan barotrauman hoito on sama. Tukkoisuutta vähentävät lääkkeet (0,05 % oksimetasoliinia 2 suihkausta kumpaankin sieraimeen 2 kertaa päivässä 3–5 päivän ajan; pseudoefedriiniä 60–120 mg suun kautta 2–4 kertaa päivässä, enintään 240 mg päivässä 3–5 päivän ajan) voivat avata tukkoisia onteloita. Vaikeissa tapauksissa voidaan käyttää nenään annosteltuja glukokortikoideja. Valsalvan toimenpide heti nenään annostelun jälkeen voi parantaa tukkoisuutta vähentävän lääkkeen jakautumista ja auttaa avaamaan onteloita. Tulehduskipulääkkeitä ja opioidikipulääkkeitä määrätään kivunlievitykseen. Verenvuodon ja effuusion merkkien ilmetessä määrätään antibiootteja (esimerkiksi amoksisilliinia suun kautta 500 mg 12 tunnin välein 10 päivän ajan; ko-trimoksatsolia [sulfametoksatsoli + trimetopriimi] 1 kaksoistabletti suun kautta 10 päivän ajan). Välikorvan barotrauman sattuessa jotkut lääkärit suorittavat lyhyen glukokortikoidikuurin suun kautta (prednisoni 60 mg suun kautta kerran päivässä 6 päivän ajan, minkä jälkeen annosta pienennetään seuraavien 7–10 päivän aikana).

Leikkaushoito (esim. tympanotomia repeytyneen pyöreän tai soikean ikkunan korjaamiseksi suoraan, myringotomia nesteen tyhjentämiseksi välikorvasta, poskionteloiden dekompressio) voi olla tarpeen, jos sisä- tai välikorvassa tai poskionteloissa on merkittäviä vaurioita. Lähete korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärille on aiheellista, jos oireet jatkuvat ja ovat vakavia.

Barotrauman ehkäisy

Korvan barotraumaa voidaan välttää nielemällä usein tai yrittämällä uloshengitystä sieraimet ja suu suljettuina, mikä auttaa "puhkaisemaan" kuuloputket ja tasaa paineen välikorvan ja ympäristön välillä. Maskin alla oleva paine tasataan hengittämällä ilmaa ulos nenästä maskiin. Korvatulppien ja uimalasien takana olevaa painetta ei voida tasata, joten tätä menetelmää ei voida käyttää sukelluksen aikana. Lisäksi pseudoefedriinillä (suun kautta 60–120 mg 2–4 kertaa päivässä, enintään 240 mg päivässä) aloitettu estohoito, joka aloitetaan 12–24 tuntia ennen sukellusta, voi vähentää korvien ja poskionteloiden barotrauman astetta. Laitesukellus on vasta-aiheista ylähengitystieinfektion, hoitamattoman allergisen nuhan tai ylähengitysteiden limakalvojen turvotuksen yhteydessä, olipa syy mikä tahansa.

Potilailla, joilla on keuhkorakkuloita tai -kystoja, Marfanin oireyhtymä tai keuhkoahtaumatauti, on suuri ilmarinnan riski, eivätkä he saa sukeltaa tai työskennellä korkeapaineisissa ympäristöissä. Myös astmaatikoilla on keuhkobarotrauman riski, mutta monet voivat sukeltaa turvallisesti asianmukaisen arvioinnin ja hoidon jälkeen.

Potilaiden, joita on aiemmin hoidettu sukellusvammojen vuoksi, ei tule jatkaa sukellustoimintaa keskustelematta sukelluslääketieteen asiantuntijan kanssa.

Ennuste

Useimmat barotraumat paranevat itsestään ja vaativat vain oireenmukaista hoitoa ja avohoidon seurantaa. Potentiaalisesti henkeä uhkaavia barotraumoja ovat alveolaarinen tai maha-suolikanavan repeämä, erityisesti jos potilaalla on neurologisia oireita, ilmarinnan merkkejä, vatsakalvon oireita tai elintoimintojen epävakautta.

[ 29 ], [ 30 ]