Pmonitraumapotilaat

Polytrauma englanninkielisessä kirjallisuudessa - moninkertainen trauma, polytrauma.

Yhdistetty trauma on kollektiivinen käsite, joka sisältää seuraavat vammojen tyypit:

• useita - vahingoittaa enemmän kuin kaksi sisäelimiin yhden ontelon tai enemmän kuin kaksi anatominen ja toiminnalliset yksiköt (segmentit) tuki- ja liikuntaelinten (esim., maksavaurioita ja haavaumat, murtuma reisiluun ja kyynärvarren),
• sochetannye - samanaikainen vaurio kahden tai useamman anatomisiin alueisiin kaksi onteloa tai vaurioita sisäelimiin ja tuki- ja liikuntaelinten (esim., perna ja virtsarakon, rintaontelon ja murtuma raajan luut, kallovammojen ja vahingoittaa lantio)
• yhdistelmä - erilaisten traumaattisten tekijöiden (mekaaninen, lämpö, säteily) aiheuttamat vahingot ja niiden määrä on rajoittamaton (esimerkiksi reisiluun murtuma ja kehon alueen kehon polttuminen).

ICD-10 -koodi

Periaate useita koodaus vammojen tulisi käyttää mahdollisimman laajasti Yhdistetty menossa useita vammoja käytä kustannuksella kuvataan täsmällisesti yksittäisten vaurioiden tai ensisijainen tilastollinen kehitys, kun se on helpompi tallentaa yhden koodin, muissa tapauksissa, kaikki osat vammojen koodataan erikseen

T00 Pinnallisia vammoja, jotka tarttuvat useisiin kehon alueisiin

• T01 Avaa haavat, jotka tarttuvat useisiin kehon alueisiin
• T02 Murtumat, jotka vangitsevat useita kehon alueita
• T03 Sekoittumien, vääntymien ja loukkaantumisten aiheuttamat nivelet, jotka tarttuvat useisiin kehon alueisiin
• T04 Murskaava loukkaantuminen, useat kehon alueet
• T05 Traumaattiset amputaatiot, joihin liittyy useita kehon alueita
• T06 Muut vammat, joihin liittyy useita kehon alueita, muualla luokittelemattomat
• T07 Määrittelemätön useita vammoja

Yhdistetyssä vahingossa voi olla tarpeen koodata muiden tekijöiden aiheuttamaa vahinkoa:

• Т20-Т32 Lämpö- ja kemialliset palovammat
• T33-T35 paleltumia

Joskus jotain komplikaatioita polytraumasta

• T79 Joidenkin muualla luokittelemattomien vammojen varhaiset komplikaatiot

Polytrauman epidemiologia

WHO: n mukaan vuosittain kuolee vuosittain jopa 3,5 miljoonaa ihmistä loukkaantumisesta. Taloudellisesti kehittyneissä maissa, vammat miehittää kolmanneksi luettelossa kuolinsyistä Venäjä - toinen Venäjällä miehillä alle 45 vuotta ja naisten alle 35-vuotiaiden traumaattiset - tärkein kuolinsyy, ja 70% tapauksista - vaikea kombinoitu trauma. Uhrit kanssa useita vammoja osuus 15-20% koko potilaiden määrä mekaanisia vaurioita esiintyvyys pmonitraumapotilaat kohdistuu merkittäviä vaihteluita ja riippuu erityisiä edellytyksiä tietyn alueen (väestötiedot, ominaisuudet tuotannon, hallitsevuus maaseudulla tai kaupungeissakin, ja niin edelleen. D.). Yleisesti ottaen maailma on kuitenkin havainnut taipumuksen lisätä useita uhreja uhreja. Polytrauman esiintymistiheys viimeisen vuosikymmenen aikana on kasvanut 15%. Sen kuolemattomuus on 16-60% ja vaikeissa tapauksissa - 80-90%. Mukaan amerikkalaisten tutkijoiden, vuonna 1998 eri traumaattiset tappoi 148000 amerikkalaista, ja kuolleisuus oli 95 tapausta 100000 väestöstä. Isossa-Britanniassa vuonna 1996 kirjattiin 3740 kuolemia, jotka johtuvat vakavista traumaattiset, osuus 90 tapausta 100000 väestöstä. Venäjän federaation laajoja epidemiologisia tutkimuksia on tehty, mutta joidenkin kirjoittajien mukaan, kuolleiden määrä per 100000 pmonitraumapotilaat väestöstä - 124-200 (jälkimmäinen luku - suurten kaupunkien). Arvioitu kustannus hoitoon akuutissa vaiheessa traumaattiset Yhdysvalloissa on $ 16 miljardia euroa vuodessa (toinen taso kustannusten jako lääketeollisuudelle). Koko taloudellista vahinkoa vahingon (mukaan lukien kuolemaan ja vamman, menetetyistä tuloista ja veroista, kustannukset sairaanhoidon) Yhdysvalloissa on $ 160 miljardia euroa vuodessa. Noin 60% uhreista ei selviydy pätevälle lääketieteelliselle hoidolle ja kuolee mahdollisimman pian loukkaantumisen jälkeen (paikan päällä). Niistä sairaaloissa hoidettujen korkein kuolleisuus todettiin ensimmäisten 48 tunnin aikana, joka liittyy kehittämiseen massiivinen verenhukka, sokki, elintärkeiden elinten vauriot ja vakavan aivovamman. Lisäksi johtavat kuolemansyytet ovat tarttuvien komplikaatioiden, sepsiksen ja PON: n. Nykyaikaisen lääketieteen saavutuksista huolimatta tehohoitoyksiköiden polytrauman kuolleisuus viimeisten 10-15 vuoden aikana ei ole vähentynyt. 40% eloonjääneistä pysyy vammaisena. Useimmissa tapauksissa kärsimystä työikäisen vuotiaista 20-50 vuotta, määrä miehillä on noin 2 kertaa enemmän kuin naisia. Lasten vammoja on kirjattu 1-5 prosenttiin tapauksista. Vastasyntyneet ja pikkulapset ovat todennäköisesti kärsimään matkustajille onnettomuustapauksissa, varsinkin vanhempana - kuten pyöräilijöitä ja jalankulkijoita. Arvioidessaan aiheuttamat vahingot pmonitraumapotilaat, on huomattava, että määrä unlived vuotta, hän on huomattavasti korkeampi kuin sydän-, syöpä- ja infektiotautien yhdistettynä.

[1], [2], [3], [4], [5]

Polytrauman syyt

Yhdistetyn trauman yleisimpiä syitä ovat auto- ja rautateiden onnettomuudet, jotka putoavat korkeudesta, väkivaltaisista vaurioista (mukaan lukien ampuma- ja räjähdysherkät vammat jne.). Saksalaisten tutkijoiden mukaan 55 prosentissa tapauksista polytrauma on onnettomuuden seurausta, 24 prosenttia - teolliset vammat ja aktiivinen lepo, 14 prosenttia - laskee korkeudesta. Loukkaantumisten monimutkaisimmat yhdistelmät todetaan onnettomuuden jälkeen (57%), rintavaurioissa esiintyy 45% tapauksista, TBT 39% ja vammat 69%. Tärkeää ennustamaan CCT: n, rintakehän ja vatsan trauman (erityisesti verenvuotoa ennen sairaalahoitoa). Vatsan ja lantion luiden oireet polytrauman osana ovat 25-35% kaikista tapauksista (ja 97% heistä on suljettu). Koska pehmytkudoksen vaurioituminen ja verenvuodot ovat suuria, lantionvammojen kuolleisuus on 55% tapauksista. Selkärangan vaurio polytrauman osana täyttyy 15-30 prosentissa kaikista tapauksista, joiden yhteydessä jokaista potilasta epäillään epämuodollisesti selkäydinvaurioista.

Trauman mekanismilla on merkittävä vaikutus hoidon ennusteeseen. Törmäyksessä auton kanssa:

• Jalankulkijoissa 47 prosenttia tapauksista täyttyy CCT: llä, 48 prosentilla - alaraajojen loukkaantumisista 44 prosenttia - rintakehä,
• pyöräilijöillä 50-90% tapauksista - raajojen vammat ja 45% - CCT (suojakypärät vähentävät merkittävästi vakavien vammojen määrää), rinta trauma on harvinaisuus.

Auton onnettomuuksissa hihnojen ja muiden turvaelementtien käyttö määrittää vammojen tyypit:

• Henkilöitä, jotka eivät käytä turvavöitä, hallitsevat vakava TBI (75% tapauksista), kun taas käyttäjiä kärsivät todennäköisemmin vatsavaivoja (83%) ja selkärankaa.
• Sivuttaisvaikutuksissa on usein vammoja rintakehästä (80%), vatsasta (60%), lantion luista (50%).
• Kun kohdunkaulan selkärangan takana olevat vaikutukset kärsivät useammin.

Nykyaikaisten turvajärjestelmien käyttö vähentää huomattavasti vatsan, rintakehän ja selkärangan vakavia vammoja.

Putoaminen korkeudesta voi olla seurausta sattumasta tai itsemurhayritys. Yhä odottamattomissa putoamisessa havaitaan useammin raskasta TBT-arvoa ja itsemurhissa - alemman ääripäin traumoja.

[6], [7], [8]

Miten polytrauma kehittyy?

Yhdistetyn trauman kehityksen mekanismi riippuu vastaanotettujen vammojen luonteesta ja tyypistä. Patogeneesin pääkomponentit ovat akuutti veren häviäminen, sokki, traumaattinen sairaus:

• useiden nosiseptiivisten patologisten impulssien samanaikainen esiintyminen johtaa kompensoivien mekanismien hajoamiseen ja sopeutumisreaktioiden hajoamiseen,
• useiden ulkoisen ja sisäisen verenvuodon samanaikaisen olemassaolon vuoksi on vaikeaa arvioida riittävästi veren menetys ja sen korjaus,
• varhainen posttraumaattinen endotoksikosi, jota havaittiin laajoilla pehmytkudosvaurioilla.

Polytrauman kehityksen tärkeimpiä piirteitä ovat mekaanisten vaurioiden ja monivaikutteisten vaikutusten monimutkaiset kuormitukset. Samanaikaisesti jokainen vahinko pahentaa yleisen patologisen tilan vakavuutta, etenee entistä vakavammin ja lisääntyy komplikaatioiden, mukaan lukien infektiot, riski kuin eristetyllä traumalla.

CNS-vauriota merkitsee rikottiin asetusta ja koordinointi neurohormonaalisen prosessien vähentää dramaattisesti tehokkuutta korvausmekanismien ja lisää merkittävästi todennäköisyyttä septinen komplikaatioita. Rintojen trauma johtaa väistämättä hengitys- ja verenkierron hypoksiaan. Vahinkoa vatsaontelon ja retroperitoneaalitilan endotoxicosis mukana on voimakas ja merkittävä kasvu infektion riskiä, joka johtuu erityisesti strukturnofunktsionalnymi tämän anatomiseen alueeseen, niiden osallistumista aineenvaihduntaan, toiminnallinen kytkentä aktiivisuus suoliston mikroflooran. Vahinkoa tuki- lisää riskiä toissijainen vahinkoa pehmeiden kudosten (esiintyminen verenvuotoa, nekroosia), vahvistaa patologinen impulsseja kustakin kohdealue. Immobilisointi vaurioitunut segmenttien kehon liittyy pitkäaikainen liikunta potilaan, mikä pahentaa oireita hypoksian, mikä puolestaan lisää riskiä tarttuva, trombembolicheskih, troofiset ja neurologisia komplikaatioita. Siten, patogeneesin keskinäisen kuormittumisen esitetty useita kertoja-noplanovyh mekanismeja, mutta useimmat niistä monipuolinen ja tärkeä linkki - hypoksian.

Polytrauman oireet

Yhdistetyn trauman kliininen kuva riippuu sen komponenttien luonteesta, yhdistelmästä ja vakavuudesta, tärkeä osa on keskinäinen rasitus. Alkuperäisessä (akuutti) aikana on mahdollista ristiriita näkyviä vaurioita ja tilan vakavuudesta (aste hemodynaamisten häiriöiden hoidolle resistentti), joka vaatii lääkärin huomiota ajoissa tunnustamista pmonitraumapotilaat komponentteja. Alkuvuodesta posleshokovom kaudella (pysäytyksen jälkeen verenvuoto ja vakauttaa systeeminen hemodynamiikasta) ovat kärsineet korkea todennäköisyys ARDS, akuutti häiriöt metabolian koagulopaattiset komplikaatioita, rasvaa embolia, maksan ja munuaisten vajaatoiminta. Täten ensimmäisen viikon tunnusmerkki on MES: n kehittäminen.

Traumaattisen sairauden seuraavassa vaiheessa on tyypillistä infektiokomplikaatioiden lisääntynyt riski. On mahdollista paikallistaa haavan infektio, keuhkokuume, abscesseja vatsaontelossa ja retroperitoneaalinen tila. Patogeenien rooli voi toimia endogeenisina ja narkoottomina mikro-organismeina. Infektioprosessin yleistyminen on erittäin todennäköistä - sepsiksen kehittyminen. Polytrauman infektiokomplikaatioiden suuri riski johtuu toissijaisesta immuunipuutoksesta.

Ahdingon aikana (tavallisesti pitkittynyt), asthenia vallitsee, ja systeemisten häiriöiden ja toiminnallisten häiriöiden asteittainen korjaaminen tapahtuu sisäelinten toiminnassa.

Yhdistetyn vamman ominaisuuksia ovat seuraavat:

• objektiiviset vaikeudet vahinkojen diagnosoinnissa,
• keskinäinen kuormitus,
• sellaisten vammojen yhdistelmä, jotka poistavat tai estävät diagnostisten ja terapeuttisten toimenpiteiden toteuttamisen,
• vakavia komplikaatioita (shokki, ODN, niveltulehdus, kooma, koagulopatia, rasva ja tromboembolia jne.),

Trauma on varhaisia ja myöhäisiä komplikaatioita.

Varhaisen jakson komplikaatiot (ensimmäiset 48 tuntia):

• verenhukka, hemodynaamiset häiriöt, sokki,
• rasva-embolia,
• koagulopatiaa
• heikentynyt tietoisuus,
• OPN,
• hengitysvaikeudet,
• syvä laskimotukosten ja PE: n tromboosi,
• hypotermia.

Viivästyskauden komplikaatiot:

• tarttuva (mukaan lukien nosocomial) ja sepsis,
• neurologiset ja troofiset häiriöt,
• PON.

Kotimaiset tutkijat yhdistävät poly-trauman varhaiset ja myöhäiset manifestaatiot "traumaattisen sairauden" käsitteeseen. Traumaattinen sairaus on vakavan mekaanisen trauman aiheuttama patologinen prosessi, ja johtavien patogeneesin tekijöiden muutos aiheuttaa kliinisen kurssin säännöllisen sekvenssin.

Traumaattisten sairauksien kaudet (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• sokki ja muut akuutit häiriöt - 12-48 h,
• PON - 3-7 päivää,
• tarttuva komplikaatio tai erityinen riski niiden esiintymisestä - 2 viikkoa - 1 kk tai enemmän,
• viivästyneet toipumiset (neurologiset ja troofiset häiriöt) - useista viikoista useisiin kuukausiin.

Polytrauman luokitus

Traumaattisten vammojen leviäminen:

• eristetty trauma - eristetyn traumaattisen kohdennuksen syntyminen yhdelle anatomiselle alueelle (segmentti),
• moninkertainen - enemmän kuin kaksi traumaattista focia yhdessä anatomisessa alueessa (segmentissä) tai samassa järjestelmässä,
• yhdistetty - useamman kuin kahden traumaattisen fokuksen (eristyksen tai moninkertaisen) ilmaantuminen eri anatomisilla alueilla (segmenteillä) tai vahingoittuminen useammalla kuin kahdella järjestelmällä tai ontelolla tai ontelolla ja järjestelmällä,
• yhdistetty - tulos on enemmän kuin kaksi fyysistä tekijää.

Traumaattisten vammojen vakavuus (Rozhinsky MM, 1982):

• trauma ei ole hengenvaarallinen - kaikki mekaanisten vahinkojen muutokset ilman merkittäviä ristiriitoja laitoksen toiminnasta ja välitön uhka uhrin elämässä,
• hengenvaarallinen - elintärkeiden elinten ja säätelyjärjestelmien anatominen vaurio, kirurginen irrotettava pätevän tai erikoistuneen hoidon ajankohdasta,
• elintärkeiden elinten ja sääntelyjärjestelmien tappava tuhoaminen, ei kirurgisesti irrotettavia, myös ajankohtaisella pätevällä hoidolla.

Traumaattisten vammojen paikannus pään, kaulan, rinnan, vatsan, lantion, selkärangan, ylemmän ja alemman raajan, retroperitoneaalisen tilan.

[9], [10], [11], [12], [13]

Polytrauman diagnosointi

Kysymys potilasta mahdollistaa selventämisen valitusten ja vahingon mekanismin avulla, mikä helpottaa huomattavasti diagnostiikan etsintää ja tutkimusta. Usein historian anamnesiikka on vaikeaa johtuen tietoisuuden rikkomisesta uhri. Ennen tutkimusta uhrin on oltava kokonaan riisuttu. Kiinnitä huomiota potilaan ulkonäköön, värjäytyminen ihon ja limakalvojen, pulssin ehto, paikallinen haavat, hiertymät, mustelmia, asento vaikuttaa (kannustettava passiivinen ja aktiivinen), joka mahdollistaa noin havaita vaurioita. Perkussiot ja auskultaatiomenetelmät tutkivat rintakehää, palpata vatsan. Tarkasta suuontelon, poista lima, veri, oksennus, irrotettavat hammasproteesit ja kiinnitä uppoava kieli. Käytössä rintakehän tutkimus kiinnittää huomiota siihen, kuinka paljon sen kiertoon, määritetään onko takaisinveto tai pullistumia osia, ilmaimu haavassa, niskan turpoaminen suonissa. Sydänsärkyjen kuurouden lisääntyminen, joka ilmenee auskultaation aikana, voi olla merkki sydämen vaurioista ja tamponeadista.

Uhreen tilan objektiivista arviointia, vaurion vakavuutta ja ennusteita käytettäessä käytetään Glasgow'n, APACHE I: n, ISS: n ja TRISS: n kaltaisia asteikkoja.

Suurin osa kuvassa esitetyistä tapahtumista suoritetaan samanaikaisesti.

Potilailla, joilla on vakaa tilanne, kallon CT ja aivot suoritetaan ennen vatsaontelon tutkimista.

Jos potilaat epävakaassa tilassa (on fokaalisia neurologisia oireita, mukaan ultraääni ja vatsakalvopesu - vapaa nestettä vatsaontelossa) Infuusiohoidon ei ylläpitää turvallista verenpainetta parametrit, CT pään tehdä laparotomy.

Ennen neurologisen tilan arviointia uhrit yrittävät olla määräämättä rauhoittavia aineita. Jos potilaalla on hengitysvaikeuksia ja / tai heikentynyt tietoisuus, on varmistettava luotettava hengitystietokyky ja veren hapettumisen jatkuva seuranta.

Oikeiden terapeuttisten taktiikkojen ja kirurgisten toimenpiteiden sarjan valitsemiseksi on määritettävä mahdollisimman nopeasti hallitsevat vauriot (jotka määrittävät uhrin tilan tällä hetkellä). On huomattava, että ajan mittaan johtava paikka voi mennä eri vammoihin. Polytrauman hoito on ehdollisesti jaettu kolmeen elvytyksen, hoidon, kuntoutuksen jaksoksi.

[14], [15], [16], [17], [18]

Instrumentaaliset tutkimukset

Kiireelliset tutkimukset

• peritoneaalinen huuhtelu
• Kallon ja aivojen CT,
• Röntgensäde (rinta, lantio), jos tarpeen - CT,
• Keuhkopussin ja keuhkopussin ontelojen ultraäänitutkimus, munuaiset

Ehtojen vakavuudesta ja tarvittavien diagnoosimenettelyjen luettelosta riippuen kaikki uhrit jaetaan ehdollisesti kolmeen luokkaan:

1. Alkuperä - vakava, hengenvaarallinen vaurioita siinä lausutaan neurologisia, hengitys- ja hemodynaamisten häiriöiden Taudinmääritysmenettelyt keuhkojen röntgenkuvauksessa, ultraääni vatsan ekokardiografian (tarvittaessa). Parallel suoritettu CPR ja ensihoidon toimista intubaation ja VI a (vakavia päävammoja, hengityselinten toimintahäiriö), ja punktio thoracostomy (massiivinen pleuraeffuusio), kirurgisen verenvuotoa pysähtyy.
2. Toinen on vakava vaurio, mutta massiivisen infuusioterapian taustalla uhrien tilanne on suhteellisen vakaa. Tutkiminen potilaiden on suunnattu löytää ja poistaa potentiaalisesti hengenvaarallisia komplikaatioita ultraääni vatsan, rintakehän elimiä rengenografiya neljään asentoon anigiografiya (jota seuraa veritulpan lähteen verenvuoto), aivojen CT.
3. Kolmas uhri vakaana. Jos haluat nopeasti ja tarkasti diagnosoida vahinkoa ja määritellä muita taktiikoita, tällaisten potilaiden suositellaan suorittavan CT: tä koko kehosta.

Laboratoriotutkimus

Kaikki tarvittavat laboratoriotestit on jaettu useaan ryhmään:

Saatavana 24 tunnin kuluessa, tulos on valmis tunnissa

• hematokriitin ja hemoglobiinipitoisuuden määrittäminen, leukosyyttien lukumäärän erotus,
• glukoosin, Na +: n, K \ kloridien, ureatyppipitoisuuden ja kreatiniinin pitoisuuden veressä,
• hemostaasin ja koagulogrammin indikaattoreiden määritelmä - PTI, protrombiiniaika tai INR, APTT, fibrinogeenipitoisuus ja verihiutaleiden määrä,
• virtsan yleinen analyysi.

Saatavana 24 tunnin kuluessa, tulos on valmis 30 minuutissa ja potilailla, joilla on vakavia hapettumisen ja ilmanvaihdon häiriöitä, ne suoritetaan välittömästi:

• valtimon ja laskimoveren kaasututkimus (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), happo-emästasapaino

Saatavilla päivittäin:

• patogeenin mikrobiologinen määritys ja sen herkkyys antibiooteille,
• määritetään biokemialliset parametrit (CK, LDH fraktioista a-amylaasi seerumin ALT, ACT, bilirubiini-pitoisuus ja sen jakeet, aktiivisuus alkalisen fosfataasin, y-glutamyyli, jne.),
• huumeiden (sydänglykosidien, antibioottien jne.) pitoisuuden kontrollointi kehon nesteissä (edullisesti).

Kun potilas tulee sairaalaan, hän joutuu määrittämään veriryhmän ja Rh-tekijän, suorittamaan testejä veren kautta tarttuvista infektioista (HIV, hepatiitti, syfilis).

Uhrien diagnoosin ja hoidon tietyissä vaiheissa voi olla hyödyllistä tutkia myoglobiinin, vapaan hemoglobiinin ja prokalsitoniinin pitoisuuksia.

Seuranta

Jatkuva havainto

• sykkeen ja sykkeen hallitseminen,
• pulssioksimetria (S 02),
• CO2-pitoisuus vanhentuneessa kaasuseoksessa (IVL-potilailla),
• valtimon ja keskushermoston paineen invasiivinen mittaus (uhrin epävakaalla tilalla),
• keskilämpötilan mittaus,
• keskushermostimamojen invasiivinen mittaus eri menetelmillä (termodiluution, transpulmonaarisen termodiluution - epästabiililla hemodynamiikalla, shokilla, ARDS).

Säännöllisesti havaitut havainnot

• verenpaineen mittaus mansikalla,
• CB: n mittaus,
• kehonpainon määrittäminen,
• EKG (yli 21-vuotiaille potilaille).

Invasiivisia menetelmiä (ääreisvaltimon katetroimiseksi sydämen oikean) näyttää uhreille epävakaa hemodynamiikka (vastaa hoitoon), keuhkopöhön (nestehoitoa taustalla), sekä potilaita, jotka tarvitsevat valvontaa hapetus. Oikea sydämen katetrointi on suositeltava myös niille, joilla on OPL / ARDS, jotka tarvitsevat hengitystukea.

On tarpeen varustaa tehohoitoyksikkö

• Laitteet hengitystukiin.
• Resuscitaatiokittiä (mukaan lukien Ambo-laukku ja erilaisten koon ja muotoisten kasvojen naamiot) käytetään kuljettamaan potilaita mekaaniseen ilmanvaihtoon.
• Erotuskokoiset endotrakeaaliset ja trakeostomiaputket, joissa on pienen paineen ja manikyyri (lasten) hihansuissa.
• Laitteet suuontelon ja hengitysteiden sisältämän sisällön imemiseksi joukolla kertakäyttöisiä sanitaation katetreja.
• Katetrit ja laitteet pysyville laskimoille (keski- ja perifeeriset).
• Kitit thoracocentesin suorittamiseksi, keuhkopussin ontelot, trakeostomia.
• Erikoisvuoteet.
• Sydämen rytmin kuljettaja (EKS: n laite).
• Laitteet uhrin lämpenemiseen ja huoneen lämpötilan säätöön.
• Tarvittaessa - laitteita korvaamaan munuaishoitoa ja ekstrakorporaalista detoksifikaatiota.

Hoitoon tarkoitetut merkinnät

Kaikki uhrit, jotka epäilevät polytraumaa tutkimiseen ja hoitoon, sairaalaan sairaalassa, ja niillä on mahdollisuus tarjota erikoishoitoa. On noudatettava loogista ottamista strategia lopulta saada mahdollisimman nopea toipuminen uhrin kanssa vähiten komplikaatioita, mutta ei vähäpätöinen eikä toimittaa potilaaseen lähimpään sairaalaan. Useimmissa yhdistetyissä traumoissa olleissa uhreissa sairaus arvioidaan aluksi vakavaksi tai äärimmäisen vaikeaksi, joten heidät on sairaalassa ICU: ssa. Kun tarvitaan kirurgista toimenpidettä, käytetään intensiivistä hoitoa preoperatiivisena valmisteena, jonka tarkoitus on ylläpitää elintoimintoja ja minimoida potilaan riittävä valmistelu leikkaukseen. Vahingon luonteesta riippuen potilaita on sairaalassa tai siirrettävä erikoissairaaloihin - selkäydinvammat, palovammat, mikrokirurgia, myrkytykset, psykiatriset.

Ohjeet muiden asiantuntijoiden kuulemiselle

Sellaisten uhrien hoito, joilla on vakava yhdistetty trauma, edellyttää erilaisten profiilien asiantuntijoiden osallistumista. Vain yhteisin ponnistuksin tehohoidon lääkäreitä, kirurgeja eri erikoisalojen, trauma, radiologit, neurologit ja muut asiantuntijat, voimme toivoa myönteisen tuloksen. Tällaisten potilaiden onnistunut hoito edellyttää johdonmukaisuutta ja jatkuvuutta hoitohenkilökunnan toiminnoissa hoidon kaikissa vaiheissa. Ehdoton edellytys saada parhaat tulokset hoidon pmonitraumapotilaat - koulutettu hoitohenkilökunta, sekä sairaalassa ja pre-sairaalan apua, tehokas koordinointi sairaalahoitoon uhrin sairaalaan, jossa erikoistunutta apua annetaan välittömästi. Useimmat polytrauma-potilaat tarvitsevat pitkäkestoisen kuntoutuksen ja kuntoutuksen hoitoa asianomaisten erikoislääkäreiden kanssa.

Polytrauman hoito

Hoidon tavoitteet ovat uhrien intensiivinen hoito, jossa on yhdistetty trauma - lääketieteellisten toimenpiteiden järjestelmä, jonka tarkoituksena on ehkäistä ja korjata elämän kriittisten toimintojen rikkomuksia ja varmistaa elimistön normaalit reaktiot vaurioitumaan ja saavuttamaan kestävä korvaus.

Ensiapua koskevat periaatteet:

• että hengitystietulehdus ja rintakehän tiheys (sen läpäisevät haavat, avoin pneumothorax),
• ulkoinen verenvuodon tilapäinen lopettaminen, uhrien ensisijainen evakuointi sisäisen verenvuodon merkkien kanssa,
• riittävän verisuonten pääsyn varmistaminen ja varhaisen infuusion hoidon aloittaminen,
• anestesian,
• murtumien immobilisointi ja laaja vaurio kuljetusrenkailla,
• uhrin huolellinen kuljettaminen erikoislääkärin hoitoon.

Yleiset periaatteet uhrien kohtelulle polytraumalla

• nopein elvytys ja ylläpito riittävän kudoksen perfuusion ja kaasun vaihto,
• jos tarvitaan yleisiä elvytystoimenpiteitä, ne suoritetaan ABC-algoritmien (Airways, hengityksen, kiertämisen - hengitystietokyvyn, keinotekoisen hengityksen ja epäsuoran sydämen hieronnan) mukaisesti,
• riittävä anestesia,
• hemostaasin ylläpito (mukaan lukien kirurgiset ja farmakologiset menetelmät), koagulopatioiden korjaus,
• riittävä energian ja muovisten tarpeiden tarve keholle,
• seurataan potilaan tilaa ja lisätään tarkkaavaisuutta komplikaatioiden mahdollisen kehityksen suhteen.

Verenkiertohäiriöiden hoito

• Uhren kuntoa on jatkuvasti seurattava.
• Uhreilla on usein hypotermia ja verisuonten supistuminen, jotka voivat peittää ja estää hypovolemian ja ääreisverenkierron häiriöiden oikea-aikaisen tunnustamisen.
• Hemodynamiikan ensimmäinen vaihe on infuusioratkaisujen käyttöönotto riittävän perfuusion nopeaan palauttamiseen. Isotoniset kiteiset ja isoskoottiset kolloidiset liuokset ovat samat kliinisen tehon. Hemodynamiikan ylläpitämiseksi (vapaaehtoisen tilan palautumisen jälkeen) on joskus esitetty vasoaktiivisten ja / tai kardiotonisten lääkkeiden käyttöönottoa.
• Hapenkuljetuksen tarkkailu mahdollistaa moninkertaisten elinten toimintahäiriön kehittymisen ennen sen kliinisiä oireita (niitä havaitaan 3-7 päivää trauman jälkeen).
• Metabolisen asidoosin kasvun myötä on tarpeen tarkistaa suoritettavan intensiivisen hoidon riittävyys, jotta pehmytkudosten, OCH: n ja sydänlihasvaurioiden, niveltulehduksen, piilevän verenvuoto tai nekroosi ei kuulu.

Hengityshäiriöiden korjaus

Kaikille uhreille osoitetaan kaulan immobilisaatio, kunnes kohdunkaulan nikamien murtumat ja epävakaus jäävät pois. Ensinnäkin ne sulkevat pois niskan trauman potilailla, joilla ei ole tajuntarvea. Tätä tarkoitusta varten suoritetaan röntgenkuvaus, jonka uhri tutkii neurologi tai neurokirurgi.

Jos potilaat olivat tuuletin ennen sen päättymisestä on tarpeen varmistaa vakauden hermodynamiikan, kaasujen vaihtoa kohtalaisessa kunnossa, poistaminen metabolinen asidoosi, riittävä lämpeneminen uhrin. Jos potilaan tila on epästabiili, siirto itsenäiseen hengitykseen on lykättävä.

Jos potilas hengittää itsenäisesti, happea on annettava riittävän valtimon hapetuksen ylläpitämiseksi. Ei-sortavasta mutta tehokkaasta anestesiasta aikaansaadaan riittävä hengitys syvyys, joka estää keuhkojen atselitaasipitoisuuden ja toissijaisen infektion kehittymisen.

Kun ennustetaan pitkäaikaista mekaanista ilmanvaihtoa, esitetään trakeostomia varhainen muodostuminen.

[19], [20], [21], [22], [23]

Transfuusiohoito

Asianmukainen hapen kuljetus on mahdollista, kun hemoglobiinipitoisuus on yli 70 - 90 g / l. Kuitenkin potilaat, joilla on kroonisia sairauksia, että sydän- stistemy ilmaistuna metabolinen asidoosi, alhainen CO: n ja hapen osapaine on sekoitettu laskimoverta on tarpeen säilyttää suurempi arvo - 90-100 g / l.

Jos verenvuoto tai koagulopatian kehitys ilmenee uudelleen, tarvitaan erytrosyyttimassan kanta verrattuna ryhmään ja rhesus-sidokseen.

Käyttöindikaatiot FFP - massiivinen verenhukka (BCC tappio päivässä, tai puoli, 3 tuntia) ja coagulopathy (trombiinin aikaa ja APTT yli 1,5 kertaa pidempi kuin normaali). FFP: n suositeltu aloitusannos on 10-15 ml / kg potilaan ruumiinpainoa.

On välttämätöntä, että trombosyyttiarvot 50h10 ⁹ / l, ja potilailla, joilla on massiivinen verenvuoto tai vaikea TBI - yli 100x10 ⁹ / l Luovuttavien verihiutaleiden alkuperäiset tilavuudet ovat 4-8 annosta tai 1 annos trombosynteesiä.

Merkitys hyytymistekijä VIII: n (kryokappale) käyttöä varten - fibrinogeenin pitoisuuden pieneneminen alle 1 g / l. Sen aloitusannos on 50 mg / kg.

Suurten verenvuotojen tehohoidossa, jossa on suljettuja vammoja, suositellaan veren hyytymistekijä VII -kertoimen käyttöä. Lääkeaineen alkuperäinen annos on 200 μg / kg ja sen jälkeen 1 ja 3 tuntia - 100 μg / kg.

Nukutus

Riittävä anestesia on välttämätön hemodynaamisen epävakauden kehittymisen estämiseksi, hengityselinten retkien lisääntyminen (etenkin potilailla, joilla on rinnassa, vatsan ja selkärangan vamma).

Paikallinen anestesia (ilman vasta-aiheita paikallisen infektion ja koagulopatian muodossa) sekä potilaan hallitsemat analgeettiset menetelmät auttavat paremmin lievittämään kipu-oireyhtymää.

Opioidit käytetään äkillisen trauma-ajan aikana. NSAID-lääkkeet ovat tehokkaampia kipu-oireyhtymän pysäyttämiseksi luunvaurioiden kanssa. Ne voivat kuitenkin aiheuttaa koagulopatiaa, mahalaukun ja suoliston limakalvon stressihäiriöitä ja heikentää munuaistoimintaa.

Anestesiassa käytettävien indikaatioiden määrittämisessä on muistettava, että uhrin ahdistusta ja kiusaa voi aiheutua muista syistä (aivovaurio, infektio jne.) Kuin kipu.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Virtalähde

Ravitsemustukien varhaisen antamisen (välittömästi keskushermoston ja kudoksen perfuusion normalisoinnin jälkeen) seurauksena on postoperatiivisten komplikaatioiden määrän huomattava väheneminen.

Voit käyttää täydellistä parenteraalista tai enteraalista ravitsemusta sekä niiden yhdistelmiä. Vaikka uhri on vakavassa tilassa, ruoan päivittäinen energia-arvo on vähintään 25-30 kcal / kg. Täydellisessä enteralisessa ruokavaliossa potilas on siirrettävä mahdollisimman pian.

[31], [32], [33], [34]

Tarttuva komplikaatio

Tarttuvien komplikaatioiden kehitys riippuu pitkälti vahingon sijainnista ja vahingon luonteesta (avoin tai suljettu, onko haava haava). Kirurgista hoitoa, tetanusprofylaksia, antibioottiterapiaa (yhden hoitojakson hoitoon usean viikon ajan) saattaa olla tarpeen.

Kiireellisten ja elvytystoimenpiteiden aikana (joskus ilman aseptisten olosuhteiden havaitsemista) asennetut laskimonsisäiset katetrit on vaihdettava.

Potilailla, joilla pmonitraumapotilaat huomattava lisääntynyt riski sekundaaristen infektioiden (erityisesti hengitysteiden infektiot ja haava liittyvien pintojen katetroinnin suuria aluksia, vatsaontelon ja retroperitoneaalitilan). Heidän diagnosoida ajoissa olisi suoritettava säännöllisesti (joka 3. Päivä) bakteriologinen tutkimus kehon nesteiden (veri, virtsa, tracheobronchial aspirates, vuotoa viemäriin), sekä seurata mahdollisia infektiopesäkkeitä.

Perifeeriset vammat ja komplikaatiot

Kun raajojen vammat usein vahingoittavat hermoja ja lihaksia, verisuonten veritulppaa, verenkierron rikkomista, mikä voi viime kädessä johtaa kompressio-oireyhtymän ja rabdomyolyysin kehittymiseen. Näiden komplikaatioiden kehittymisen suhteen tarvitaan lisää varovaisuutta korjaavien leikkausten suorittamiseen mahdollisimman pian.

Ehkäisyyn neurologisia ja troofisen häiriöt (painehaavat, laskimohaavat) käyttää erityisiä menetelmiä ja laitteita (erityisesti erityistä makuuhaavoja estävät patjat ja sängyt, jonka avulla on mahdollista suorittaa täydellisen kineettinen terapia).

Suurten komplikaatioiden ehkäisy

Syövän laskimotromboosin kehittymisen estämiseksi lääkevalmiste on hepariini. Niiden käyttö on erityisen tärkeää ortopedisten toimenpiteiden jälkeen alemman ääripäiden, lantion ja pitkittyneen immobilisoinnin vuoksi. On huomattava, että pieni annos pienimolekyylipainoisten hepariinien kanssa liittyy vähemmän verenvuotokomplikaatioita kuin hoidon fraktioimattomilla lääkkeillä.

Ruoansulatuskanavan stressihäiriöiden estämiseksi tehokkaimmat ovat protonipumpun estäjät.

Hoito-infektion ehkäisy

Potilaita tulee seurata säännöllisesti on välttämätöntä ajoissa havaita ja korjata mahdolliset myöhään komplikaatioiden (haimatulehdus, kolekystiitti nekalkulezny, PON), joka voi vaatia täytäntöönpanon toistuvista laparotomian, ultraääni, CT.

Polytrauman lääkehoito

Elvytyksen vaihe

Jos intubaatio on muodostettu keskeinen laskimokatetroinnin, adrenaliini, atropiini, ja lidokaiini voidaan antaa endotrakeaalisesti, lisäämällä annosta 2-2,5 kertaa verrattuna tarvitaan laskimoon.

On tarkoituksenmukaista käyttää suolaliuosratkaisuja täydentämään BCC: tä. Glukoosiliuosten käyttö ilman glykemian seurantaa ei ole toivottavaa hyperglykemian haittavaikutusten vuoksi keskushermostossa.

Adrenaliinia elvytyksen aloittamiseksi aloitetaan normaalilla 1 mg: n annoksella 3-5 minuutin välein, jos se on tehoton, annokset lisääntyvät.

Natriumbikarbonaattia annetaan hyperkalemiaa, metabolista asidoosia, pitkäaikaista verenkiertopysähdystä. Kuitenkin jälkimmäisessä tapauksessa lääkkeen käyttö on mahdollista vain henkitorven intuboinnilla.

Dobutamiinia on osoitettu potilailla, joilla on alhainen CB ja / tai matala verensokeri, mutta riittävä verenpaineen muutos vastauksena infuusion kuormitukseen. Lääke voi aiheuttaa verenpaineen laskua, takyarytmiat. Potilailla, joilla on oireita verenvirtauksen heikentymisestä, dobutamiinin nimeäminen voi parantaa perfuusion suorituskykyä kasvattamalla CB: tä. Kuitenkin lääkkeen rutiinikäyttö ylläpitää keskushermosto- niaa supranormaalilla tasolla [sydänindeksi, joka on suurempi kuin 4,5 l / ( ² )], ei liity merkittävästi kliinisiin tuloksiin.

Dopamiini (dopamiini) ja noradrenaliini tehokkaasti lisää verenpainetta. Ennen niiden käyttöä on välttämätöntä varmistaa BCC: n riittävä täydennys. Dopamiini lisää CB: tä, mutta sen käyttö on rajoitettu joissakin tapauksissa takykardian kehittymisen vuoksi. Norepinefriinia käytetään tehokkaana vasopressoriaineena.

Älä suosittele pienien dopamiiniannosten käyttöä munuaistoiminnan ylläpitämiseksi.

Fenyyliefriini (mezatoni) on vaihtoehtoinen lääke verenpainetta lisäävänä erityisesti potilaille, jotka ovat alttiita takyarytmisille.

Epinefriinin käyttö on perusteltua potilailla, joilla on tulenkestoinen hypotensio. Kuitenkin, kun sitä käytetään, haittavaikutuksia havaitaan usein (esimerkiksi se pystyy vähentämään mesenteraarista verenkiertoa, aiheuttamaan pysyvän hyperglykemian kehittymistä).

Riittävän arvon säilyttämiseksi keskimääräiselle BP: lle ja CB: lle on mahdollista suorittaa samanaikaisesti vasopressori (noradrenaliini, fenyyliefriini) ja inotrooppiset lääkkeet (dobutamiini) samanaikaisesti.

Polytrauman ei-farmakologinen hoito

Hengenahdistuksen välittömät intubaatiot:

• Hengitysteiden tukkeutuminen, mukaan lukien kohtuullisella vakavuudella ja vakava vaurio kasvojen pehmytkudoksille, kasvojen kallon luut, hengitysteiden palovammat.
• Gipoventilyatsiya.
• Vaikea hypoksemia O2-hengityksellä.
• Tuntemuksen tukahduttaminen (Glasgow Coma Scale on alle 8 pistettä).
• Sydämen vajaatoiminta.
• Vaikea verenvuoto sokki.

Suositukset henkitorven kiireellisestä intubaatiosta

• Tärkein menetelmä on orotrakeaalinen intubaatio suoralla laryngoskoopilla.
  • Jos potilas säilyttää lihasäänen (et voi ottaa alaleuan), käytä farmakologisia lääkkeitä seuraavien tavoitteiden saavuttamiseksi:
    • neuromuskulaarinen salpaus,
    • sedaatio (tarvittaessa),
    • ylläpitää hemodynamiikan turvallista tasoa,
    • kallonsisäisen hypertension ehkäisy,
    • varoitus oksentelusta.

Menettelyn turvallisuuden ja tehokkuuden lisääminen riippuu:

• lääkärin kokemuksesta,
• pulssioksimetria,
• ylläpitää kohdunkaulaa selkäranka neutraalissa (vaakasuorassa) asennossa,
• paine kilpirauhashormoon (Selikin vastaanotto),
• CO2-tason seuranta.

Konikotoosi on merkitty, jos äänihuulet eivät ole näkyvissä, kun laryngoskopia tai kurkkukarva on täynnä suuria määriä verta tai oksennusta.

Kurkunpään naamio - vaihtoehtona hammaslääketieteelle, jolla ei ole riittävästi kokemusta sen toteuttamisesta.

Polytrauman kirurginen hoito

Polytrauman tärkein ongelma on kirurgisten toimenpiteiden optimaalinen aika ja määrä.

Potilaille, jotka tarvitsevat kirurgisen verenvuodon pysähdyksen, vammojen ja toiminnan välinen aika olisi mahdollisimman lyhyt. Uhrit, joilla on verenvuotoon kohdistuva sokki ja vakiintunut verenvuodon lähde (huolimatta onnistuneesta elvytysvaiheesta), käytetään välittömästi viimeisen leikkauksen lopettamiseksi. Hengityshoidossa olevia uhreja, joilla on tuntematon verenvuodon lähde, tutkitaan välittömästi lisäksi (mukaan lukien ultraäänitutkimus, CT ja laboratoriomenetelmät).

Polytraumilla suoritetut toimet jaetaan seuraavasti:

• kiireellinen ensimmäinen rivi - kiireellinen, jolla pyritään poistamaan välittömät uhat elämälle,
• kiireellinen toinen rivi - jonka tarkoituksena on poistaa hengenvaarallisten komplikaatioiden uhka kehityksestä,
• kiireellinen kolmas vaihe - varmistavat komplikaatioiden ehkäisemisen traumaattisen sairauden kaikissa vaiheissa ja lisäävät todennäköisesti hyvää toiminnallista lopputulosta.

Lisää etäisyyksiä suorittavat rekonstruktoriset ja korjaavat leikkaukset ja interventiot komplikaatioiden kehittämiseksi.

Kun hoidat potilaita äärimmäisen vaikeissa olosuhteissa, on suositeltavaa noudattaa "vaurioiden torjunnan" taktiikkaa. Tämän lähestymistavan tärkein tehtävä on kirurgisten toimenpiteiden toteuttaminen minimaalisella määrällä (lyhyt aika ja vähiten traumatismi) ja vain välttää välitön uhka potilaan elämästä (esim. Lopettaa verenvuoto). Tällaisissa tilanteissa toimenpide voidaan keskeyttää elvytykseen ja homeostaasin törkeiden rikkomusten korjaamisen jälkeen. Yleisimmät viittaukset "vahinkojen hallinta" -tapaan ovat seuraavat:

• tarve kiihdyttää toiminnan lopettamista potilailla, joilla on suuri verenhukka, koagulopatia ja hypotermia,
• verenvuodon lähteet, joihin ei kohdistu yksivaiheista eliminaatiota (esimerkiksi maksan useita repeämiä, haima, veren virtaus vatsaonteloon),
• ei ole tilaisuutta ommella käyttöhaavaa perinteisellä tavalla.

Kiireellisiä toimenpiteitä koskevat tiedot - jatkuvat ulkoiset tai sisäiset verenvuodot, ulkoiset mekaaniset hengitysvaikeudet, elintärkeiden sisäelinten vahingoittuminen, sellaiset olosuhteet, jotka edellyttävät iskunvaimennustoimia. Valmistuksensa jälkeen ne jatkavat monimutkaista intensiivistä hoitoa suhteellisten elintärkeiden parametrien suhteelliseen stabilointiin.

Toimenpiteen suhteellisen vakaa valtio lähdettyään uhri shokki suorittamiseen käytetty hätätilanteessa leikkauksia toisessa jonossa. Toimenpide, jonka tarkoituksena on poistaa oireyhtymä keskinäisen kuormittumisen (sen kehitys on suoraan riippuvainen ajoituksen koko kirurgisen tuet) ovat erityisen tärkeitä (jos ei täyty toiminnan aikana ensimmäinen vaihe) poistamiseksi aikaisessa vaiheessa rikkomisesta tärkein veren virtaus raajoihin, vakauttaminen leesioiden tuki- ja liikuntaelimistön, poistaa uhka komplikaatioita vahingon sattuessa sisäelimet.

Lantion luuston murtuma, joka loukkaantuu rintakehän koskemattomuuteen, on immobilisoitava. Hemostaasiin käytetään angiografista embolisaatiota, kirurgista pidättymistä, mukaan lukien tamponaatiota.

Hypodynamiikka on yksi keskinäisen rasituksen oireyhtymän tärkeistä patogeneettisistä mekanismeista. Varhaisen eliminaationsa vuoksi käytetään raajojen luun useiden murtumien liikkumattomuutta käyttämällä kevyempää tangon kiinnityslaitteita, joissa on tarkentamaton kiinnitys. Jos annat kunto uhri (komplikaatioita kuten verenvuotosokin), varhaista (48 tunnin kuluessa) kirurgiset vähentäminen ja kiinnittymistä luuvaurioita johtaa huomattavaan vähenemiseen määrän komplikaatioita ja vähentää kuoleman.

Polytrauman ennuste

Traumaattisten vammojen vakavuuden ja taudin ennusteiden määrittämiseksi ehdotetuista yli 50 luokituksesta vain harvat ovat yleistyneet. Pisteytysjärjestelmien tärkeimmät vaatimukset ovat korkeat ennustearvot ja sopivuus sovelluksessa:

• Triss (vammasta vakavuusastepistemäärä - arviointiasteikkoa vaurioita traumat), ISS {Vammojen vakavuudesta Pisteet - mittakaavan arviointi vahingon), RTS (Revised Trauma Score - fysiologinen arviointi loukkaantumisten) suunniteltiin arvioimaan vamman asteen vaikeusasteen ja ennusteen elämän.
• APACHE II (Akuutti fysiologisen ja kroonisen terveydentilan arviointi - laajuus arvioidaan akuutin ja kroonisen toiminnalliset muutokset), SAPS (yksinkertaistettu äkillisen fysiologisen Pisteet - yksinkertaistettu arviointiasteikkoa akuutti toiminnallisia muutoksia) käytetään objektiiviseen arviointiin vakavuuden ja lopputuloksesta taudinennusteen useimpien potilaiden ICU (APACHE II Älä käytä arvioitaessa uhrien tilavuutta palovammoilla).
• Sohva (Juokseva Organ Failure Assessmen - Rating Scale riittämätön urut-tarkkuus), MODS (monielinhäiriöpotilailla Pisteet - mittakaavan arviointi monielinhäiriöpotilailla) mahdollistavat dynaaminen arviointi vakavuuden elintoimintahäiriöstä, arvioida ja ennustaa hoitotuloksia.
• GCS (Glasgow Coma -pistemäärä - Glasgow Coma Score) käytetään arvioimaan heikentyneen tietoisuuden vakavuutta ja taudin ennusteita aivovaurioille.

Tällä hetkellä kansainvälinen standardi polytrauman uhrien tilan arvioimiseksi on TRISS-järjestelmä, jossa otetaan huomioon potilaan ikä ja syntyneen trauman mekanismi (ISS- ja RTS-asteikot).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]