Kolera

Kolera on Vibrio cholerae -bakteerin aiheuttama akuutti ohutsuolen tartuntatauti. Tämä mikro-organismi erittää toksiinia, joka aiheuttaa runsasta vetistä (sekretorista) ripulia, joka johtaa nestehukkaan, oliguriaan ja romahdukseen. Tartunta tapahtuu tyypillisesti saastuneen veden ja merenelävien välityksellä. Koleran diagnoosi perustuu viljelyyn tai serologiseen testiin. Koleran hoitoon kuuluu tehostettu nesteytys ja elektrolyyttihäviöiden korvaaminen doksisykliinihoidolla.

ICD-10-koodit

• A00. Kolera.
• A00.0. Vibrio cholerae 01:n, biovar cholerae:n aiheuttama kolera.
• A00.1. Vibrio cholerae 01:n, biovar eltor, aiheuttama kolera.
• A00.9. Määrittelemätön kolera.

Koleran syyt

Koleran aiheuttavat Vibrio cholerae -seroryhmät 01 ja 0139.

Tämä organismi on lyhyt, kaareva, labiili aerobinen basilli, joka tuottaa enterotoksiinia. Enterotoksiini on proteiini, joka aiheuttaa isotonisen elektrolyyttiliuoksen liikatuotantoa ohutsuolen limakalvolla. Sekä El Tor että Vibrio choleraen klassiset biotyypit voivat aiheuttaa akuutin taudin. Lievä tai oireeton infektio on kuitenkin paljon yleisempi El Tor -biotyypillä.

Kolera leviää nauttimalla vettä, mereneläviä ja muita ruokia, jotka ovat saastuneet oireettomien tai oireettomien ihmisten ulosteilla. Koleraa esiintyy endeemisenä osissa Aasiaa, Lähi-itää, Afrikkaa, Etelä- ja Keski-Amerikkaa sekä Yhdysvaltojen Meksikonlahden rannikolla. Tartunnat ovat levinneet Eurooppaan, Japaniin ja Australiaan aiheuttaen paikallisia epidemioita. Endeemisillä alueilla koleraepidemioita esiintyy yleensä lämpiminä kuukausina. Tauti on yleisin lapsilla. Nuorilla alueilla koleraepidemioita voi esiintyä mihin aikaan vuodesta tahansa, ja alttius taudinaiheuttajalle on samanlainen lapsilla ja aikuisilla. Lievän gastroenteriitin aiheuttavat muut kuin koleravibriot.

Herkkyys infektioille voi vaihdella. Se on korkeampi veriryhmällä I (ABO). Koska vibrio on herkkä mahahapolle, hypoklorhydria ja aklorhydria ovat altistavia tekijöitä taudin kehittymiselle. Endeemisillä alueilla asuvat ihmiset saavat vähitellen luonnollisen immuniteetin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mitä oireita koleralla on?

Koleran itämisaika on 1–3 päivää. Kolera voi olla subkliininen, lievä ja komplisoitumaton ripulikohtaus tai fulminantti, joka voi johtaa kuolemaan. Tyypillisiä koleran alkuoireita ovat äkillinen, kivuton, vetinen ripuli ja oksentelu. Vakavaa pahoinvointia ei yleensä esiinny. Ulostetta voi aikuisilla kulua jopa litra tunnissa, mutta yleensä ulostemäärä on paljon pienempi. Tämä johtaa akuuttiin neste- ja elektrolyyttihukkaan, mikä aiheuttaa voimakasta janoa, oliguriaa, lihaskramppeja, heikkoutta ja huomattavaa kudoskudoksen turgorin laskua, johon liittyy silmänpohjan painuminen sisään ja sormenpäiden rypistyminen. Hypovolemiaa, hemokonsentraatiota, oliguriaa ja anuriaa esiintyy, samoin kuin akuuttia metabolista asidoosia, johon liittyy ionisoituneen kaliumin pitoisuuden lasku (veren natriumpitoisuus pysyy normaalina). Jos koleraa ei hoideta, seurauksena voi olla verenkiertokollapsi, johon liittyy syanoosia ja tainnutusta. Pitkittynyt hypovolemia voi aiheuttaa tubulusnekroosia.

Miten kolera diagnosoidaan?

Koleran diagnoosi tehdään ulosteviljelyllä ja sitä seuraavalla serotyypityksellä. Kolera erotetaan samankaltaisista taudeista, joita aiheuttavat enterotoksiinia tuottavat E. coli -kannat ja joskus salmonella ja shigella. Elektrolyyttitasot, jäännösureatyppi ja kreatiniini on mitattava.

Miten koleraa hoidetaan?

Koleraa hoidetaan nesteytyksen perusperiaatteella. Keskivaikeita tapauksia voidaan hoitaa tavanomaisella suun kautta annettavalla nesteytyksellä. Hypovolemian nopea korjaus on elintärkeää. Metabolisen asidoosin ja hypokalemian ehkäisy ja korjaus ovat erittäin tärkeitä. Suonensisäiset isotoniset liuokset ovat aiheellisia hypovolemiaa ja akuuttia nestehukkaa sairastaville potilaille (katso lisätietoja kohdasta Korvaushoito). Myös vettä tulee antaa runsaasti suun kautta. Suonensisäiseen liuokseen voidaan lisätä KCL:ää 10–15 mEq/l tai KHCO3 1 ml/kg suun kautta 100 g/l liuoksena neljä kertaa päivässä kaliumhävikin korvaamiseksi. Kaliumkorvaus on erityisen tärkeää lapsilla, koska he sietävät hypokalemiaa erittäin huonosti.

Kun nestetilavuuksien korvaaminen on tarpeen, meneillään olevien häviöiden korvaamiseen tarvittava määrä on arvioitava huolellisesti ulostehäviöiden perusteella. Nesteytyksen riittävyys varmistetaan säännöllisillä kliinisillä arvioinneilla (pulssin taajuus ja voimakkuus, kudosturgori, virtsaneritys). Plasmaa, plasmanlaajentajia ja vasopressoreita ei tule käyttää veden ja elektrolyyttien sijasta. Suun kautta otettavat glukoosi-suolaliuokset ovat tehokkaita ulostehäviöiden korvaamisessa. Niitä voidaan käyttää alkulaskimonsisäisen nesteytyksen jälkeen, ja endeemisillä alueilla, joilla laskimonsisäisten nesteiden saanti on rajallista, ne voivat olla ainoa nesteytyksen lähde. Potilaat, jotka ovat lievästi tai kohtalaisesti nestehukkaisia ja kykenevät juomaan, voidaan nesteyttää pelkästään glukoosi-suolaliuoksilla (noin 75 ml/kg 4 tunnin aikana). Potilaat, joilla on vaikeampi nestehukka, tarvitsevat suurempia liuosmääriä, ja nenä-mahaletkun asettaminen voi olla tarpeen. WHO:n suositteleman oraaliliuoksen tulisi sisältää 20 g glukoosia, 3,5 g NaCl:a, 2,9 g kolmoissitraattia ja dihydraattia (tai 2,5 g NaHCO3:ta) ja 1,5 g kaliumkloridia litraa juomavettä kohden. Näitä lääkemääräyksiä tulee jatkaa niin kauan kuin on tarpeen {ad libitum) nesteytyksen jälkeen, kun potilaalle on annettu riittävästi nestettä ulosteen ja oksentelun mukanaan tuoman nestehukan kattamiseksi. Kiinteää ruokaa voidaan antaa potilaalle vasta, kun oksentelu on lakannut ja ruokahalu on palautunut.

Koleran varhainen hoito tehokkaalla suun kautta otettavalla antibiootilla hävittää vibrion, vähentää ulostehäviöitä 50 %:lla ja pysäyttää ripulin 48 tunnin kuluessa. Antibiootin valinta perustuu koleravibrion herkkyysmääritykseen, edellyttäen, että se on eristetty mikrobiyhteisöstä. Herkkiä kantoja vastaan tehokkaita lääkkeitä ovat doksisykliini (300 mg:n kerta-annos suun kautta aikuisille), furatsolidoni (100 mg suun kautta 4 kertaa päivässä 72 tunnin ajan aikuisille, 1,5 mg/kg 4 kertaa päivässä 72 tunnin ajan lapsille) ja trimetopriimi-sulfametoksatsoli (2 tablettia 2 kertaa päivässä aikuisille, 5 mg/kg 2 kertaa päivässä (trimetopriimi) lapsille 72 tunnin ajan).

Useimmat potilaat paranevat V. cholerae -tartunnasta kahden viikon kuluessa ripulin lopettamisesta, mutta joistakin tulee kroonisia sappitieinfektioiden kantajia.

Miten koleraa ehkäistään?

Koleraa ehkäistään hävittämällä ihmisulosteet asianmukaisesti ja varmistamalla, että vesivarastot ovat puhtaita. Juomavesi tulee keittää tai kloorata, ja vihannekset ja kala tulee kypsentää perusteellisesti.

Tappavia kokosoluisia B-alayksiköitä sisältävä suun kautta otettava kolerarokote (ei saatavilla Yhdysvalloissa) tarjoaa 85 %:n suojan seroryhmää B vastaan 4–6 kuukauden ajan. Suoja kestää aikuisilla jopa 3 vuotta, mutta häviää nopeasti lapsilla. Tämä suoja on parempi klassista biotyyppiä kuin El Toria vastaan. Ristisuojaa ei esiinny seroryhmien 01 ja 0139 välillä. Rokotteet, joilla on todistettu teho molempia ryhmiä vastaan, ovat tulevaisuuden toivo. Parenteraalinen kolerarokote tarjoaa vain lyhytaikaisen osittaisen suojan, eikä sitä siksi suositella käytettäväksi. Vaadittava estohoito doksisykliinillä 100 mg suun kautta 12 tunnin välein aikuisilla (alle 9-vuotiailla lapsilla voidaan käyttää trimetopriimi-sulfametoksatsolia estohoitoon) voi vähentää toissijaisten tapausten ilmaantuvuutta kotitalouksissa, jotka ovat olleet tekemisissä kolerapotilaan kanssa, mutta koleran massaestohoito ei ole käytännöllistä, ja jotkut kannat ovat resistenttejä näille antibiooteille.