Kipu diabeettisessa polyneuropatiassa

Diabeettinen polyneuropatia on usein diabeteksen komplikaatio. Diabetes mellituksen ääreishermoston vaurioista yleisimmät variaatiot ovat distaaliset symmetriset sensoriset ja sensorimotoriset polyneuropatiat. Näitä samoja polyneuropatian muotoja liittyy usein kipu-oireyhtymään. Diabeettinen polyneuropatia on yleisin neuropaattisen kivun syy. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologia

Useimpien kirjoittajien mukaan kipu-oireyhtymän esiintyvyys diabeettisessa polyneuropatiassa saavuttaa 18 - 20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Synnyssä

Diabeettisen polyneuropatian kehittymisen patogeeniset mekanismit ovat monimutkaisia ja monitieteellisiä. Hyperglykemia johtuu diabetes, metabolisten häiriöiden, kuten syiden kerääntyminen solun sorbitolin, liiallinen Proteiiniglykaation, oksidatiivisen stressin, merkittävästi häiritä rakenteen ja toiminnan neuronien. Myös endoteelisolut ovat vaurioituneet, mikä johtaa mikrovaskulaariseen toimintahäiriöön. Kehittyminen hypoksian ja iskeemian seurauksena aktivoi entistä enemmän oksidatiivisen stressin ja hermovaurion prosesseja. Tärkeä patogeneettinen mekanismi diabeettisen polyneuropatian kehittymiselle katsotaan myös neurotrofisten tekijöiden puutteeksi.

Diabeettisen polyneuropatian kipuongelman mekanismien osalta tärkein tekijä on kipuherkkyyttä tuottavien hienojen aistien kuitujen vaurio. Tärkeitä mekanismeja ovat perifeerisen ja keskeisen herkistymisen mekanismit, vaikutusten kohteena olevien hermojen ektooppisten fokaalisten pulssien muodostuminen, natriumkanavien liiallinen ilmentyminen jne.

[16], [17], [18], [19]

Oireet kipu diabeettisessa polyneuropatiassa

Kipu-oireyhtymää diabeettisessa polyneuropatiassa on ominaista positiivisten ja negatiivisten aistien ilmiöiden yhdistelmä. Tyypilliset valitukset - tunne pistelyä ja puutumista jalat ja jalat, voimistuu yöllä. Samanaikaisesti potilaat saattavat tuntea voimakkaita, heilahtelevia, jyskyttäviä ja polttavia kipuja. Joillakin potilailla havaitaan allodyniaa ja hyperestesiaa. Kaikki edellä mainitut häiriöt johtuvat neuropaattisen kivun positiivisista aistinvaraisista oireista. Negatiiviset oireet ovat kipu ja lämpötila hypoesthesia, joka alkuvaiheessa taudin ilmaistuna kohtalaisen ja sijaitsevat distaalisen osan jalat, mutta etenemisen ulottuvat proksimaalisesti ja voi esiintyä käsissä. Tendon-refleksit pääsääntöisesti vähenevät ja lihasheikkous on rajoitettu jalan lihaksisiin.

Harvemmin, kipua voi esiintyä diabeettisella epäsymmetrisellä neuropatialla, joka johtuu vaskulitiivisesta prosessista epineuriumissa. Tämä muoto kehittyy yleensä vanhuksilla, joilla on lievä diabetes mellitus (usein jopa diagnosoimatta). Kipu esiintyy alaselkässä tai lonkkanivelen alueella ja leviää alas jalan toisella puolella. Tässä tapauksessa huomata lonkan lihasten heikkous ja laihtuminen lantiolla samalle puolelle. Elpyminen on yleensä hyvä, mutta ei aina täydellistä.

Diabeettisen thoraco-lannerangan radikulopatialle on ominaista kipu yhdessä ihon hyperestesia- ja hypestesia-aineiden kanssa haavoittuneiden juurien innervaation alueella. Tämä diabeettisen polyneuropatian muoto kehittyy usein iäkkäillä potilailla, joilla on pitkä diabetesta ja yleensä heikentää toimintojen palautumista.

Veren glukoosin (ketoasidoosi) konsentraation voimakkaan lisääntymisen myötä akuutti kipu neuropatia voi kehittyä, ilmenee vakavalla palovammalla ja kehon painon laskiessa. Erittäin voimakas allodynia ja hyperalgesia sekä aistien ja moottorivajeet ovat vähäiset.

Hoito kipu diabeettisessa polyneuropatiassa

Diabeettisen polyneuropatian sisältää 2 suuntaan - vähentävän kipua oireyhtymä (oireenmukainen hoito) ja palauttaminen toiminta vaikuttaa hermo (patogeneettisiin hoito). Jälkimmäisessä tapauksessa, tioktiinihappo, benfotiamiinia ja niiden kera, hermokasvutekijät, aldoosireduktaasi-inhibiittorit, proteiinikinaasi C: n et ai. Patogeneettisiin hoito on kriittinen ja määrää suurelta osin ennuste, mutta samaan aikaan, se ei yleensä liittyy nopea kliininen parannus (edellyttää pitkää Toistuvat ) ja on vähän vaikutusta kipua, joka on usein johtava vähentävänä tekijänä elämänlaatua potilaille. Siksi potilailla, joilla kipu oireyhtymä yhdensuuntaiset oireenmukainen hoito, jolla pyritään lievittämään neuropaattista kipua.

Lievittämään neuropaattista kipua diabeettisen polyneuropatiaa käyttäen erilaisia ei-farmakologinen menetelmiä (kirurginen paineenmenetystä pohjehermo, laserhoito, akupunktio, magneettiterapia, Biofeedback, ihon electroneurostimulation), mutta niiden teho pysyy toistaiseksi todistettu, joten pohja hoito on lääkitys - masennuslääkkeet, antikonvulsantit, opioidit ja paikallisanesteetit. On syytä korostaa, että pelkkä kipulääkkeet ja tulehduskipulääkkeiden eivät ole tehokkaita neuropaattista kipua.

• Kohteesta tehokkain masennuslääkkeet amitriptyliini (25-150 mg / päivä). Suosittelemme hoidon pienellä annoksella (10 mg / vrk), joka nostettiin vähitellen. Samaan aikaan, lisäksi estää norepinefriinin ja serotoniinin, amitriptyliini (ja muut trisykliset masennuslääkkeet) estää postsynaptisten m-kolinergisiin reseptoreihin, ja alfa-1 adrenoseptoreiden ja gistaminovge reseptoreihin, jolloin lukuisia ei-toivottuja vaikutuksia (kuiva suu, sinustakykardia, ummetus, virtsaumpi, sekavuus, muistin heikkeneminen, uneliaisuus, ortostaattinen hypotensio, huimaus). Trisyklisiä masennuslääkkeitä tulee käyttää varoen potilailla, joilla on sydänsairaus, glaukooma, virtsaumpi tai autonomisen häiriöt. Iäkkäillä potilailla, ne voivat aiheuttaa epätasapainoa ja kognitiiviset häiriöt. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät vähemmän sivuvaikutuksia, mutta kliiniset tutkimukset potilailla, joilla on neuropaattista kipua diabeettisen polyneuropatia (fluoksetiini, paroksetiini) ovat osoittaneet vain vähän tehoa. Viime vuosina se osoittautui tehokkuutta muunkinlaisia masennuslääkkeitä kuten venlafaksiinia tai duloksetiinia.
• Ensimmäisen sukupolven antikonvulsanttien tehokkuus neuropaattisen kivun hoidossa liittyy niiden kykyyn estää natriumkanavia ja inhiboida ektooppista aktiivisuutta presynaptisilla sensorisilla neuronien hoidolla. Kun kivuliaan diabeettisen polyneuropatiasta muodossa karbamatsepiini tehokas 63-70%: ssa tapauksista, mutta jos sitä käytetään usein epätoivottuja sivuvaikutuksia (huimaus, kahtena näkeminen, ripuli, kognitiiviset häiriöt). Useat tutkimukset ovat osoittaneet positiivisen vaikutuksen fenytoiini- ja valproiinihappoa käytettäessä. Kokemuksen toisen sukupolven antikonvulsanttien diabeettisen polyneuropatian käytöstä on hyvin vähäistä. Tiedot topiramaatin, okskarbatsepiinin ja lamotrigiinin tehosta ovat vähäiset ja ristiriitaiset. Luotettavat tulokset saatiin gabapentiinin ja pregabaliinin suhteen. Rapabalin tehokkuutta neuropaattisen kivun hoidossa aikuisilla osoitetaan 9 kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa (kesto - jopa 13 viikkoa). Gabapentiinin ja pregabaliinin vaikutusmekanismi perustuu sitoutumiseen perifeerisiin aistinvaraisiin neuroneihin kuuluvien riippuvaisten kalsiumkanavien potentiaalin ₂ sigma-alayksikölle. Tämä johtaa kalsiumin pienenemiseen hermosolussa, mikä johtaa alentuneeseen ektopiseen aktiivisuuteen ja kipujen tärkeimpien välittäjien vapautumiseen (glutamaatti, norepinefriini ja aine P). Molemmilla lääkkeillä on hyvä sietokyky. Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat huimaus (21,1%) ja uneliaisuus (16,1%). Satunnaistettujen kliinisten tutkimusten perusteella ehdotetaan käytännön suosituksia näiden lääkkeiden käyttämisestä neuropaattisten kipu-oireyhtymien hoidossa. Gabapentiinia tulisi määrätä annoksella 300 mg / vrk ja kasvatettava asteittain 1800 mg / vrk (tarvittaessa - jopa 3600 mg / vrk). Pregabaliini toisin kuin gabapentiini on lineaarinen farmakokinetiikka, sen aloitusannos on 150 mg / vrk, tarvittaessa sen jälkeen 1 viikko annosta voidaan nostaa 300 mg / päivä. Suurin annos on 600 mg / vrk.
• Opioidien käyttömahdollisuudet ovat rajalliset johtuen vaarallisten komplikaatioiden kehittymisestä sekä henkisestä ja fyysisestä riippuvuudesta. Siksi he eivät ole löytäneet laajaa käyttöä kivuliaan diabeettisen polyneuropatian hoidossa. 2 satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa todettiin tramadolin tehokkuus (400 mg / vrk), lääke vähensi merkittävästi kipua ja lisääntyi sosiaalista ja fyysistä aktiivisuutta. Tramadolilla on alhainen affiniteetti opioidi mu-reseptoreihin ja se on myös serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä. Monien tutkijoiden mukaan tramadolin väärinkäytön todennäköisyys on paljon alhaisempi kuin muut opioidit. Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat huimaus, pahoinvointi, ummetus, uneliaisuus ja ortostaattinen hypotensio. Jotta sivuvaikutuksia ja riippuvuutta voitaisiin vähentää, tramadolin aloittaminen alhaisilla annoksilla (50 mg 1-2 kertaa päivässä). Tarvittaessa annosta suurennetaan 3-7 vuorokauden välein (suurin annos on 100 mg 4 kertaa päivässä, iäkkäillä potilailla - 300 mg / vrk).
• Kliiniset tiedot paikallispuudutusaineiden käytöstä (laastari lidokaiinin kanssa) neuropaattisessa diabeteksen kipuissa rajoittuvat avoimiin tutkimuksiin. Olisi pidettävä mielessä, että anestesiakonsentraattien paikallinen käyttö voi vähentää kipua vain käyttöpaikalla, eli niiden käyttöä on suositeltavaa potilaille, joilla on pieni kipualue. On selvää, että paikallisten anesteettien käyttöä koskevia tarkempia suosituksia tarvitaan lisää kontrolloituja tutkimuksia. Kapsaisiini on paikallispuudutusaine, joka saadaan punaisen pippurin tai chili- paprikan paloista. Uskotaan, että kapsaisiinin vaikutuksen mekanismi perustuu aineen P varastojen ehtymiseen perifeeristen aistien hermojen loppuissa. Eräässä tutkimuksessa kapsaisiinin (8 viikon sisällä) paikallisella levityksellä voidaan vähentää kipuongelmia 40%: lla. On huomattava, että kapsaisiinin ensimmäisellä levittämisellä kipua usein tehostetaan. Yleisimmät haittavaikutukset ovat punasiteetti, palava tunne ja pistely kapsaisiinihoidon paikassa. Yleensä ottaen huomioon kriteerit näyttöön perustuvan lääketieteen kuin huume on 1. Rivi kivun hoitoon diabeettisen polyneuropatiaa voi suositella gabapentiini tai pregabaliini. Toisen rivin lääkkeisiin voidaan sisällyttää masennuslääkkeitä (duloksetiini, amitriptyliini) ja tramadoli. Käytännön kokemus osoittaa, että joissakin tapauksissa järkevä polyfarmatia on tarkoituksenmukaista. Tässä suhteessa, kaikkein hyväksyttävä yhdistelmä antikonvulsantin (gabapentiini tai pregabaliini), masennuslääkkeet (duloksetiini, venlafaksiini ja amitriptyliini) ja tramadoli.

Ennaltaehkäisy

Polynuropatian kehittymisen ehkäisemisen tärkein edellytys on normoglykemia, mutta sitä ei voida saavuttaa kaikissa tapauksissa, joten tauti on pääsääntöisesti progressiivinen. 

[20], [21], [22], [23],