Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito

Kaikenlaisen kilpirauhasen vajaatoiminnan pääasiallinen hoitomuoto on korvaushoito kilpirauhasvalmisteilla. TSH-valmisteilla on allergeenisia ominaisuuksia, eikä niitä käytetä sekundaarisen (aivolisäkkeen) kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoon. Viime aikoina on julkaistu tutkimuksia TRH:n intranasaalisen (400-800-1000 mg) tai laskimonsisäisen (200-400 mg) annon tehokkuudesta 25-30 päivän ajan potilailla, joilla on sekundaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta, jonka aiheuttaa biologisesti inaktiivisen TSH:n endogeenisen stimulaation ja erityksen häiriö.

Yleisin kotimainen lääke on tyreoidiini, jota saadaan kuivatusta naudan kilpirauhasesta 0,1 tai 0,05 g:n dražeina. Tyreoidiinin jodityroniinien määrä ja suhde vaihtelevat merkittävästi lääke-erissä. Noin 0,1 g tyreoidiinia sisältää 8–10 mikrogrammaa T3:a _ja 30–40 mikrogrammaa T4 _:ää. Lääkkeen epävakaa koostumus vaikeuttaa sen käyttöä ja tehon arviointia, erityisesti hoidon alkuvaiheessa, kun tarvitaan tarkkoja minimiannosta. Lääkkeen teho heikkenee ja joskus täysin lakkaa, myös sen heikon imeytymisen vuoksi ruoansulatuskanavan limakalvolla.

Tyreoidiinin lisäksi apteekkiverkostossa on tyroksiinitabletteja 100 mikrog T4 _, trijodityroniinia 20 ja 50 mikrog (Saksa) sekä yhdistelmälääkkeitä: tyreocomb (70 mikrog T4, 10 mikrog T3 _ja 150 mg kaliumjodidia), tyreotom (40 mikrog T4 _, 10 mikrog T3 ₎ ja tyreotom forte (120 mikrog T4 _, 30 mikrog T3 ₎. Yhdistelmälääkkeet estävät TSH:n eritystä tehokkaammin. Kilpirauhasen vajaatoiminnan korvaushoitoa suoritetaan koko elämän ajan, lukuun ottamatta taudin ohimeneviä muotoja, esimerkiksi kilpirauhasen vajaatoiminnan lääkkeiden yliannostuksen yhteydessä myrkyllisen struuman hoidon aikana tai varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa kilpirauhasen kirurgisen poiston jälkeen. Tällä hetkellä kilpirauhaslääkkeitä käytetään myrkyllisen struuman hoidossa yhdessä kilpirauhasen vajaatoiminnan lääkkeiden kanssa niiden struumaa aiheuttavan vaikutuksen ja yliannostuksen poistamiseksi, mutta jälkimmäistä ei aina tehdä riittävän harkitusti; kilpirauhashormoneja määrätään usein ennen myrkyllisten vaikutusten poistamista ja perusteettoman suurina annoksina.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidon pääperiaate on huolellinen ja asteittainen annoksen valinta, erityisesti hoidon alussa, ottaen huomioon potilaiden iän, kilpirauhasen vajaatoiminnan vaikeusasteen, samanaikaisten sairauksien esiintymisen ja lääkkeen ominaisuudet. On virhe ajatella, että potilaiden nuori ikä mahdollistaa kilpirauhaslääkkeiden aktiivisen käytön aivan hoidon alussa. Lääketieteellisen taktiikan määräävä ja rajoittava tekijä ei ole niinkään ikä (vaikka sekin on tärkeä), vaan sairauden vaikeusaste ja kesto ilman hoitoa. Mitä vakavampi kilpirauhasen vajaatoiminta on ja mitä pidempään minkä tahansa ikäiset potilaat ovat olleet ilman korvaushoitoa, sitä suurempi on heidän yleinen herkkyytensä, erityisesti sydänlihaksen alttius kilpirauhaslääkkeille, ja sitä hitaampaa sopeutumisprosessin tulisi olla. Poikkeuksena ovat koomatilat, jolloin tarvitaan kiireellisiä toimenpiteitä.

Trijodityroniinilla on 5–10 kertaa suurempi biologinen aktiivisuus kuin tyroksiinilla. Ensimmäiset vaikutuksen merkit ilmenevät 4–8 tunnin kuluttua, suurimmillaan 2–3 päivänä, ja täydellinen eliminaatio 10 päivän kuluttua. Suun kautta otettuna imeytyy 80–100 % otetusta annoksesta. Vaikutuksen nopeus mahdollistaa lääkkeen käytön kriittisissä tilanteissa, kuten kilpirauhasen vajaatoiminnassa tai sen uhan alla. Sitä vastoin trijodityroniini ei sovellu monoterapiaan, koska vakaan veren pitoisuuden luomiseksi tarvitaan usein ja pieninä annoksina. Tässä tapauksessa negatiivisten kardiotrooppisten vaikutusten riski kasvaa, erityisesti iäkkäillä potilailla. On suositeltavaa käyttää tyroksiinia ja sen puuttuessa yhdistelmälääkkeitä tai pieniä T3-annoksia _yhdessä tyreoidiinin kanssa. Koska 80 % verenkierrossa olevasta T3:sta _muodostuu tyroksiinin perifeerisen metabolian seurauksena ja vain 20 % on kilpirauhasperäistä, tyroksiinihoito tarjoaa suuren todennäköisyyden saavuttaa todella fysiologiset suhteet. Lääke, kuten trijodityroniini, imeytyy hyvin ruoansulatuskanavaan, mutta hitaamman vaikutuksensa vuoksi (puoliintumisaika on 6–7 päivää) sillä ei ole monia T3:n negatiivisia ominaisuuksia _sekä suun kautta että laskimonsisäisesti annettuna. T3:n aloitusannoksen _tulisi olla 2–5 mikrogrammaa ja tyreoidiinin 0,025–0,05 g. T3-annoksia lisätään aluksi 3–5 päivän välein 2–5 mikrogrammaa ja tyreoidiinin 0,025–0,05 g 7–10 päivän välein. Yhdistelmälääkkeitä käytettäessä aloitusannos on 1/4–1/8 tablettia. Lisäannos tehdään vielä hitaammin – 1–2 viikon välein, _kunnes optimaalinen annos saavutetaan.

Ulkomaiset tutkijat suosittelevat tyroksiinin käyttöä alkaen 10–25 mikrog:lla ja lisäämällä annosta 25 mikrog:lla neljän viikon välein (jopa 100–200 mikrog:aan). Vertailevissa tutkimuksissa 25 mikrog T3:a vastaa 100 mikrog T4:ää pääasiassa sisäelimiin (sydänlihakseen) kohdistuvan vaikutuksen osalta, mutta ei TSH:n erityksen tasoon, joka on vähemmän riippuvainen T3:sta _. Lipidihäiriöiden poistuminen T4:n vaikutuksesta tapahtuu rinnakkain TSH-tason normalisoitumisen kanssa ja usein jopa ennen sitä. Ehdotetut hoito-ohjelmat ovat puhtaasti ohjeellisia. Kilpirauhasen vajaatoiminnan ja raskauden yhdistelmätapauksessa on tarpeen suorittaa täysimittainen korvaushoito keskenmenon ja synnynnäisten epämuodostumien ehkäisemiseksi sikiöllä.

Kuten jo mainittiin, takykardian ja/tai valtimoverenpainetaudin ei pitäisi estää hormonien antoa, mutta kilpirauhashoidon alkaessa sydänlihaksen beeta-adrenergisten reseptorien herkkyys endogeenisille katekoliamiineille lisääntyy, mikä aiheuttaa tai voimistaa takykardiaa. Tässä suhteessa beetasalpaajien käyttö pieninä annoksina (10–40 mg/vrk) yhdessä kilpirauhashormonien kanssa on välttämätöntä. Tällainen lääkeyhdistelmä vähentää sydän- ja verisuonijärjestelmän herkkyyttä kilpirauhashoidolle ja lyhentää sopeutumisaikaa. Beetasalpaajia käytetään kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla vain yhdessä kilpirauhashormonien kanssa.

Sekundaarisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa, usein yhdistettynä hypokortismiin, kilpirauhashormonien annoksen nopea nousu voi aiheuttaa akuutin lisämunuaisten vajaatoiminnan. Tässä suhteessa kortikosteroidikorvaushoito tulisi määrätä samanaikaisesti kilpirauhashoidon kanssa tai hieman ennen sitä. Pienet glukokortikoidiannokset (25–50 mg kortisonia, 4 mg polkortolonia, 5–10 mg prednisolonia) voivat olla hyödyllisiä kilpirauhashormoneihin sopeutumisessa ensimmäisten 2–4 viikon aikana potilailla, joilla on vaikea kilpirauhasen vajaatoiminta. Kortikosteroidien erityisen suotuisa vaikutus yleiseen tilaan ja immunobiokemiallisiin indekseihin havaittiin potilailla, joilla on spontaani kilpirauhasen vajaatoiminta. Samanaikaiset sairaudet eivät vaadi kilpirauhashoidon keskeyttämistä. "Tuoreen" sydäninfarktin tapauksessa kilpirauhashormonit lopetetaan useita päiviä ennen ja määrätään uudelleen pienemmällä annoksella. On tarkoituksenmukaisempaa käyttää tyroksiinia tai tyreoidiinia trijodityroniinin sijaan. Tässä tapauksessa on otettava huomioon kilpirauhashormonien kyky tehostaa antikoagulanttien vaikutusta.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan kooman hoidon monimutkaisuus määräytyy paitsi potilaan kriittisen vaikeusasteen ja monimutkaisten hoitotoimenpiteiden tarpeen mukaan, myös potilaiden usein iäkkään iän vuoksi, joilla sydänlihaksen korkea herkkyys kilpirauhaslääkkeille rajoittaa niiden käyttöä suurina annoksina. Alhaisen aineenvaihdunnan tasapainon myötä sydänglykosidien, diureettien, rauhoittavien lääkkeiden jne. yliannostuksia esiintyy helposti. Kilpirauhasen vajaatoiminnan kooman hoito perustuu suurten kilpirauhashormonien ja glukokortikoidien annosten yhteiskäyttöön. On suositeltavaa aloittaa hoito laskimonsisäisellä tyroksiinilla annoksella 250 mikrog 6 tunnin välein, mikä johtaa hormonitason nousuun ja kyllästymiseen ääreiskudoksissa 24 tunnin kuluessa. Sitten siirrytään ylläpitoannoksiin (50-100 mikrog/vrk). Koska tyroksiinin vaikutus ilmenee kuitenkin myöhemmin ja on ajallisesti pidempi, useimmat kirjoittajat suosittelevat hoidon aloittamista trijodityroniinilla, joka osoittaa huomattavasti nopeammin yleisen metabolisen vaikutuksensa ja tunkeutuu nopeammin keskushermostoon veri-aivoesteen läpi. T3:n aloitusannos _, 100 mikrog, annetaan mahaletkun kautta, minkä jälkeen lisätään 100-50-25 mikrog 12 tunnin välein vaihdellen annosta ruumiinlämmön nousun ja kliinisten oireiden dynamiikan mukaan. Hidas imeytyminen ruoansulatuskanavan limakalvon läpi edellyttää trijodityroniinin laskimonsisäistä antamista. Valmiiden lääkkeiden puuttuessa ne yhdistetään tableteista. AS Efimov ym. antavat kirjallisuusanalyysiin perustuvassa yksityiskohtaisessa kuvauksessa kilpirauhasen vajaatoiminnasta erityisiä suosituksia trijodityroniinin valmistamiseksi parenteraalista antoa varten.

Samanaikaisesti kilpirauhashormonien kanssa annetaan 10–15 mg prednisolonia tai 25 mg vesiliukoista hydrokortisonia tiputuksena tai mahaletkun kautta 2–3 tunnin välein ja 50 mg hydrokortisonia lihaksensisäisesti 3–4 kertaa päivässä. 2–4 päivän kuluttua annosta pienennetään vähitellen.

Sokkilääkkeisiin kuuluvat 5 % glukoosin, plasman korvikkeiden ja angiotensiinin antaminen. Noradrenaliinia ei tule käyttää, koska se pahentaa sepelvaltimoiden vajaatoimintaa yhdessä kilpirauhaslääkkeiden kanssa. Nesteen antoa tulee rajoittaa (enintään 1000 ml/vrk) sydämen ylikuormituksen ja pahenevan hyponatremian estämiseksi. Jälkimmäinen korjataan kuitenkin riittävällä glukokortikoidiannoksella. Sydänglykosidit ovat aiheellisia, mutta sydänlihaksen lisääntyneen herkkyyden vuoksi niiden yliannostuksen oireet ilmenevät helposti. Hapettuminen on aiheellista asidoosin poistamiseksi ja keuhkojen ventilaation parantamiseksi, ja vaikeissa tapauksissa kontrolloitu hengitys. Lisälämmönhukan estämiseksi suositellaan passiivista eristystä käärimällä huopiin ja nostamalla huoneenlämpötilaa hitaasti (1 °C tunnissa) enintään 25 °C:een. Aktiivista pintalämmitystä (lämpötyynyt, heijastimet) ei suositella, koska perifeerinen vasodilataatio heikentää sisäelinten hemodynamiikkaa. Tajunnan palautumisen jälkeen yleistila paranee ja syke ja hengitys palautuvat normaaliksi, kilpirauhaslääkkeiden tarvittava annos säilyy ja glukokortikoidit lopetetaan vähitellen.

Ateroskleroosia, verenpainetautia, angina pectorista ja sydäninfarktia sairastavilla potilailla kilpirauhasen vajaatoiminnan täydellistä kompensaatiota ei pitäisi saavuttaa: lievän kilpirauhasen vajaatoiminnan ylläpitäminen takaa jossain määrin lääkkeen yliannostuksen välttämisen. Kilpirauhasta stimuloivien ja kilpirauhashormonien tason normalisointi veressä ei myöskään ole itsetarkoitus, vaikka TSH:n alenemisen nopeus ja aste voivat viitata kompensaation nopeuteen ja annoksen riittävyyteen.

Useat tutkimukset osoittavat, että sydänlihasreseptorit ovat paljon herkempiä kilpirauhashormoneille, erityisesti T3:lle _, kuin aivolisäkkeen reseptorit. Siksi kliinisen yliannostuksen oireet ilmenevät paljon aikaisemmin kuin veren TSH-tasojen normalisoituminen. Riittävää annosta valittaessa ja tehokkuutta arvioitaessa tulee keskittyä kliinisten oireiden dynamiikkaan, EKG:hen, lipidispektrin paranemiseen ja akillesjänteen refleksiajan normalisoitumiseen. Kunnes annos on vakiintunut, EKG-seuranta suoritetaan jokaisen annoksen lisäyksen jälkeen. Tarvittaessa käytetään sepelvaltimoita laajentavia lääkkeitä ja sydänglykosideja. On kuitenkin muistettava, että kilpirauhashormonit vähentävät sydänlihaksen herkkyyttä sydänglykosideille ja että kilpirauhasen vajaatoiminnassa niiden yliannostuksen oireet ilmenevät helposti hitaan aineenvaihdunnan vuoksi. Kompensaatio tulisi arvioida uudelleen vähintään kerran vuodessa, erityisesti iäkkäillä potilailla. On otettava huomioon useita tekijöitä, jotka muuttavat kompensaation vakautta. Niinpä talvella kilpirauhaslääkkeiden tarve kasvaa, mutta iän myötä (yli 60 vuotta) se päinvastoin vähenee. Kompensaation saavuttamiseen tarvitaan 3–6 kuukautta. Tyroksiinin vuorokausiannos on 1-2 tablettia, tyroksiiniyhdistelmä - 1,5-2,5 tablettia, tyroksiini - 2-4 tablettia. Potilailla, joilla on perifeerinen resistenssi kilpirauhashormoneille, vuorokausiannos on huomattavasti tavallista suurempi.

Elämänennuste on suotuisa. Kilpirauhashoidon tehokkuuden ensimmäiset oireet ilmenevät jo ensimmäisen viikon lopussa kylmyyden vähenemisenä, joskus diureesin lisääntymisenä. Nesteen kertyminen voi kuitenkin jatkua myös eutyreoidisen tilan palautumisen jälkeen ja viitata vasopressiinin riittämättömään tuotantoon. Työkyvyn palautuminen 50 %:iin ja lipolyyttiset vaikutukset fyysiseen aktiivisuuteen ja noradrenaliinin laskimonsisäinen anto tapahtuvat ensimmäisten 6–9 viikon aikana tyroksiiniannoksella 80–110 mikrog, useimmiten ei lopullisella annoksella.

Nämä tiedot tulisi ottaa huomioon arvioitaessa potilaiden työkykyä eikä pakottaa paluuta työhön vakavissa tapauksissa. Kompensoidussa kilpirauhasen vajaatoiminnassa työkyky yleensä säilyy.