Kaulavaltimon ateroskleroosin hoito

Kaulavaltimon ateroskleroosin konservatiivinen hoito sisältää yleensä seuraavat lääkeryhmät:

• Nikotiinihappo ja siihen perustuvat lääkkeet vähentävät triglyseridien ja kolesterolin määrää verenkierrossa, lisäävät korkean tiheyden lipoproteiinien läsnäoloa, joilla on antiaterogeenisiä ominaisuuksia. Nikotiinihappoa ei tule määrätä maksan vajaatoiminnasta kärsiville.
• Fibriinihappojohdannaiset (fibraatit: Gevilan, Atromid, Miskleron) vähentävät kehon lipidien tuotantoa. Niiden käyttö ei ole toivottavaa maksan vajaatoimintaa ja sappikivitautia sairastaville potilaille.
• Sappihappoja sitovat lääkkeet (kolestyramiini, kolestidi) auttavat poistamaan sappihappoja ja kolesterolia suolistosta, vähentäen niiden määrää soluissa. Tällaisten lääkkeiden sivuvaikutuksia voivat olla ummetus ja turvotus.
• Lipidilääkkeiden, HMG-CoA-reduktaasin estäjien, statiinien (Pravachol, Mevacor, Zocor) – vähentävät "pahan" kolesterolin määrää, estävät sen tuotantoa elimistössä. Statiinit tulisi ottaa illalla, koska kolesterolin tuotanto lisääntyy yöllä. Pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa erilaisia maksan toimintahäiriöitä.

Käyttöaiheiden mukaan on mahdollista käyttää niin sanottuja kehonulkoisia tekniikoita lipidiaineenvaihdunnan parantamiseksi. Tällaiset menetelmät normalisoivat veren ja imusolmukkeiden koostumusta puhdistaen niitä:

• Hemosorptiomenetelmä, jossa veri johdetaan adsorptiosuodattimien läpi - erityisen laitteen kehon ulkopuolella. Suodattimet auttavat "ottamaan" plasman aterogeenisiä lipoproteiineja verestä. Tämän menetelmän haittapuolena on joidenkin veren alkuaineiden ja "hyvän" kolesterolin samanaikainen poistaminen verenkierrosta.
• Immunosorptiomenetelmässä käytetään immunosorbenttia, joka toisin kuin hemosorptio poistaa vain aterogeenisiä lipoproteiineja (LDL).
• Plasmafereesimenetelmässä potilaan veriplasma korvataan veren korvikkeilla tai muilla verituotteilla.
• Plasman sorptiomenetelmään kuuluu potilaan plasman sorbenttipuhdistus ja sen myöhempi palautuminen verenkiertoelimistöön.

Näiden tekniikoiden käyttö auttaa korjaamaan lipidogrammi-indikaattoreita tilapäisesti, mutta usein toistuva tai pitkäaikainen tällainen hoito voi muuttaa veren proteiinikoostumusta ja riistää keholta monia immuunitekijöitä. Toinen haittapuoli on toimenpiteiden lyhyt vaikutus, niiden säännöllisen toistamisen tarve sekä korkeat kustannukset.

Lääkkeet

Statiinilääkkeet auttavat alentamaan kolesterolitasoja ja siten vähentämään sepelvaltimokuolleisuutta. Statiinien käytön vasta-aiheita ovat raskaus, akuutti maksan tai munuaisten vajaatoiminta, allergiat ja lapsuus. Hoidon aikana esiintyviä sivuvaikutuksia voivat olla: ripuli, turvotus, pahoinvointi, haimatulehduksen paheneminen, päänsärky, kouristukset, lihassairaus ja allergiset reaktiot. [ 1 ]

• Lovastatiini – auttaa ehkäisemään ensimmäisen sepelvaltimokohtauksen ja epästabiilin angina pectoriksen kehittymistä. Hoidon alkuvaiheessa lääkettä määrätään 20 mg päivittäin illalla. Kuukauden kuluttua annosta voidaan nostaa 40 mg:aan tai enemmän lääkärin harkinnan mukaan.
• Simvastatiini alentaa veren kolesterolitasoja. Yleensä annos aloitetaan 5–10 mg:lla vuorokaudessa iltaisin, ja annosta voidaan suurentaa edelleen.
• Pravastatiini estää kolesterolin biosynteesiä maksassa. Lääkkeen aloitusannos on 10–20 mg vuorokaudessa ennen nukkumaanmenoa. Jos odotettua vaikutusta ei havaita, annosta suurennetaan 40 mg:aan.
• Fluvastatiini on lääke, joka ei läpäise veri-aivoestettä. Terapeuttinen vaikutus havaitaan neljän viikon annon jälkeen. Lääkkeen aloitusannos on 20 mg vuorokaudessa. Jos kolesterolitaso on huomattavasti kohonnut, annosta nostetaan 40 mg:aan vuorokaudessa.
• Atorvastatiini alentaa tehokkaasti kolesterolitasoja, mikä tulee havaittavaksi kahden viikon käytön jälkeen. Maksimaalinen vaikutus havaitaan kuukauden hoidon jälkeen. Lääke otetaan suun kautta 10 mg illalla. Annoksen suurentamisesta keskustellaan lääkärin kanssa.
• Rosuvastatiinia käytetään menestyksekkäästi aikuispotilaiden kaulavaltimon ateroskleroosin hoitoon sukupuolesta ja iästä riippumatta. Aloitusannos on 5–10 mg vuorokaudessa, ja enimmäisvuorokausiannos on 40 mg.

Fibraattilääkkeet pystyvät normalisoimaan triglyseridien määrää vähentämällä niiden synteesiä elimistössä. Fibraatteja ei määrätä potilaille, joilla on maksa- ja munuaissairauksia, eikä naisille raskauden ja imetyksen aikana. Mahdollisia sivuvaikutuksia voivat olla dyspepsia, ihon kutina, turvotus ja sappikivien muodostuminen (erityisesti klofibraatille tai lipamidille tyypillistä).

• Betsafibraattia otetaan useiden vuosien ajan (keskimäärin 2–4 vuotta) annoksella 0,2 g kolme kertaa päivässä tai depotlääkkeenä 0,4 g kerran päivässä. Betsafibraatilla ei ole maksatoksisia vaikutuksia.
• Fenofibraatti alentaa virtsahapon ja "pahan" kolesterolin määrää. Ota 0,1 g aamulla ja illalla tai 0,2 g vain illalla.
• Ciprofibraattia määrätään usein hyperlipoproteinemiaan annoksella 0,1 g 1-2 kertaa päivässä.
• Gemfibrotsiili – alentaa triglyseriditasoja tehokkaasti. Ota 0,3–0,45 g kaksi kertaa päivässä.

Fysioterapiahoito

Veren lasersäteilytyksellä on positiivinen biologinen vaikutus fotoaktivaation muodossa. Säteilytyksen vaikutuksesta sydänlihaksen supistumisaktiivisuus optimoituu, iskeemisten kohtausten voimakkuus ja tiheys vähenevät ja veren lipidikoostumus paranee. Toimenpide voidaan tehdä laskimoon, valtimoon tai ihon alle. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laitteistomenetelmiä – erityisesti tehostettua ulkoista vastapulsaatiota ja iskuaaltoterapiaa – voidaan käyttää. Näitä menetelmiä käytetään menestyksekkäästi ateroskleroosin lisähoitona monissa kardiologian keskuksissa.

Tehostettua ulkoista vastapulsaatiota käytetään potilailla, joilla on vaikea angina pectoris, lääkehoidon teho on riittämätön eikä pallolaajennusta tai ohitusleikkausta voida suorittaa. Toimenpide on vasta-aiheinen, jos potilaalla on hoitamaton verenpainetauti, vaikea sydämen rytmihäiriö, läppävikoja tai tromboflebiitti. [ 6 ]

Iskuaaltohoidossa käytetään matalan intensiteetin iskuaaltoja, jotka syntyvät aaltogeneraattorilla jännittäen verisuonen seinämää. Toimenpide aktivoi verisuonten kasvutekijöiden vapautumisen ja optimoi verenkierron. [ 7 ]

Pienet kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet lupaavia tuloksia ultraäänellä tehostetun trombolyysin mahdollisesta käytöstä akuutissa aivoiskemiassa.[ 8 ] Lisäksi laskimonsisäisten kaasumikropallojen (mikrokuplien) ja ultraäänen yhdistelmä on osoitettu olevan mahdollinen vaihtoehto suonensisäisten trombien uudelleenkanalisaatioon.

Yrttihoito

Monet lääkekasvit auttavat pysäyttämään kaulavaltimoiden ateroskleroosin kehittymisen. Erityisen hyödyllinen on yrttien yhdistelmä - niin sanotut lääkekokoelmat, joilla on monimutkainen vaikutus aivoverisuoniverkostoon ja koko sydän- ja verisuonijärjestelmään. Seuraavat monimutkaiset reseptit ovat osoittautuneet erinomaisiksi:

• Kuivattujen sitruunamelissakasvien [ 9 ], kiinalaisen tai siperian äijäyrän [ 10 ] ja hanhikin [ 11 ] sekoitusta käytetään haudukkeena, jota juodaan useita kulauksia päivän mittaan.
• Ruusunmarjojen [ 12 ], [ 13 ] äitiyrtin, mesiangervon [ 14 ] ja immortellen [ 15 ] seos (1 teelusikallinen kutakin) kaadetaan 0,5 litraan kiehuvaa vettä ja annetaan hautua 8 tuntia. Juo 100 ml lääkettä kolme kertaa päivässä kahden kuukauden ajan.
• Kolme ruokalusikallista puna-apilan, [ 16 ] koiruohon, [ 17 ], [ 18 ] persiljanjuuren [ 19 ] ja majoranin seosta kaadetaan litraan kiehuvaa vettä ja annetaan hautua kannen alla noin 3 tuntia. Juo hauduketta 50 ml kahden tunnin välein viikon ajan. Pidä sitten viikon tauko ja jatka hoitoa uudelleen.
• Valmista seos sitruunaruohon lehdistä, eleutherococcus-kasvista, [ 20 ] mintusta, takiaisesta, [ 21 ] immortelle-kasvista, valkoisesta koivun kuoresta [ 22 ] ja ruusunmarjoista. Kaada kaksi ruokalusikallista seosta 500 ml kiehuvaa vettä päälle ja anna hautua, kunnes seos on jäähtynyt. Ota 100 ml lääkettä kolme kertaa päivässä.

Fytoterapian asiantuntijat suosittelevat kaulavaltimoiden ateroskleroosiin päivittäin juomaan hauduketta, jossa käytetään vähintään yhtä alla luetelluista kasveista:

• Apila – auttaa poistamaan ateroskleroottisia kerrostumia ruokavalion korjauksen taustalla.
• Minttu – auttaa puhdistamaan kehoa. Lehtiä voi lisätä paitsi haudukkeisiin ja teehen, myös salaatteihin ja alkuruokiin.
• Voikukan juuret ja lehdet – Kasvin uute alentaa seerumin triglyseriditasoja, kokonaiskolesterolia ja LDL-kolesterolia sekä lisää HDL-kolesterolia. [ 23 ], [ 24 ]
• Takiaisenlehdet – vahvistavat verisuonia, elvyttävät verenkiertoelimistöä.
• Pellavansiemenet – hypolipideeminen vaikutus, alentaa triglyseriditasoja, alentaa Lp(a)-tasoja 14 % 10 viikon käytön jälkeen. [ 25 ]
• Fenkolinsiemenet – parantavat verenkiertoa, puhdistavat verisuonia.

Edellä mainittujen kasvien lisäksi on välttämätöntä lisätä potilaiden ruokavalioon valkosipulia, sitruunamehua, jauhettua piparjuurta, sipulia ja villivalkosipulia - nämä ovat tunnettuja kansanlääkkeitä ateroskleroosin kehittymisen hidastamiseksi.

Ruokavalio kaulavaltimoiden ateroskleroosiin

Jotkut elämäntapa- ja ruokavaliomuutokset voivat joskus vaikuttaa kaulavaltimon ateroskleroosiin enemmän kuin lääkitys. On tärkeää noudattaa näitä ruokavalio-ohjeita:

• vähennä tyydyttyneiden rasvojen saantia minimiin;
• poistaa transrasvat kokonaan;
• vähennä puhdistettujen hiilihydraattien saantia minimiin;
• lisätä merkittävästi kasviperäisten ruokien ja kuidun osuutta ruokavaliossa;
• rajoittaa alkoholin kulutusta rajusti.

Ilmoitetut ravitsemuksen muutokset mahdollistavat lipiditasojen suhteellisen nopean normalisoinnin missä tahansa taudin vaiheessa.

Lisäksi ruokavalioon kuuluu rasvaa sisältävien tuotteiden (eli eläinrasvan) kulutuksen vähentäminen - enintään 10% ruoan päivittäisestä kalorimäärästä. Myös kilokalorien kokonaismäärää tulisi rajoittaa - enintään 2500 kcal / vrk (jos potilas on lihava, ravitsemusterapeutti laskee päivittäisen kalorimäärän).

On tärkeää, että pieni rasvaisten ruokien määrän väheneminen ei vaikuta ateroskleroosin kulkuun: tilan vakautuminen ja patologisen prosessin hidastuminen tapahtuu vasta, kun rasvan kulutus on rajoitettu 20 grammaan päivässä, mukaan lukien 6–10 grammaa monityydyttymättömiä rasvoja omega-6- ja omega-3-rasvahappojen kera. Transrasvat tulisi sulkea kokonaan pois.

Suuri määrä yksinkertaisia hiilihydraatteja ruokavaliossa lisää triglyseriditasoja ja vähentää veren seerumin korkean tiheyden triglyseridien määrää. Käy ilmi, että kalorien puutetta ei tulisi korvata hiilihydraattipitoisilla elintarvikkeilla, vaan proteiinipitoisilla elintarvikkeilla, joissa on riittävästi tyydyttymättömiä rasvoja. On myös suositeltavaa kiinnittää huomiota korkealaatuisiin monimutkaisiin hiilihydraatteihin: viljoihin, jyviin ja vihanneksiin.

Kasvisruoat, kuten hedelmät ja vihannekset, tulisi sisällyttää viiteen päivittäiseen ateriaan. Vitamiinit, kasvikuidut ja flavonoidit – tummissa viinirypäleissä ja mustassa teessä olevat aineet – suojaavat verisuonia hyvin.

Lääkärit suosittelevat vähintään 5–10 g liukoisen kuidun (leseet, palkokasvit, soija) nauttimista päivittäin: jo niin pieni määrä alentaa "pahan" kolesterolin määrää 5 %. Liukenemattomalla kuidulla on vähemmän voimakas vaikutus kolesterolitasoihin, mutta sillä on myös useita hyödyllisiä ominaisuuksia – esimerkiksi se vähentää suolistosyöpään sairastumisen riskiä. [ 26 ] Äskettäin tehty kolmen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen meta-analyysi osoitti, että geeliä muodostavan viskoosin liukoisen kuidun lisääminen ruokaan kaksinkertaistaa statiinien tehon. [ 27 ]

Pienillä määrillä alkoholijuomilla on myös verisuonia suojaava vaikutus, mutta tämä koskee todella pieniä annoksia – enintään 30 ml alkoholia viisi kertaa viikossa.

Eräässä prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 14 629 45–64-vuotiasta aikuista, tutkijat havaitsivat, että osallistujilla, jotka joivat jopa 7 annosta viikossa, oli pienempi sydämen vajaatoiminnan riski verrattuna niihin, jotka eivät juoneet alkoholia. Laskettaessa kulutetun alkoholin määrää (g/viikko), 118 ml viiniä sisälsi 10,8 g, 355 ml olutta 13,2 g ja 44 ml viinaa 15,1 g etanolia. Etanoligrammat muunnettiin sitten viikoittaisiksi alkoholijuomiksi (14 g alkoholia = 1 annos). [ 28 ]

Suuremmilla annoksilla on päinvastainen vaikutus ja ne johtavat lisäterveysongelmiin.

Kirurginen hoito

Jos potilaalla diagnosoidaan pitkälle edennyt kaulavaltimon ateroskleroosi eikä lääkehoito tuota positiivisia tuloksia, voidaan harkita kirurgista hoitoa, jonka aikana voidaan suorittaa seuraavat toimenpiteet:

• Kaulavaltimon endarterektomialeikkauksessa poistetaan ateroskleroottista plakkia sairaasta suonesta. [ 29 ]
• Pallolaajennus voi olla aiheellista, jos kaulavaltimon endarterektomialle on vasta-aiheita tai jos ateroskleroottisiin kerrostumiin ei ole riittävästi pääsyä.
• Stenttileikkauksessa kaulavaltimoon asetetaan erityinen stentti – pieni metallinen laite, joka laajentaa verisuonen luumenia ja palauttaa normaalin verenkierron. [ 30 ]

Kirurgisen toimenpiteen määräminen on perusteltua, jos on olemassa kaulavaltimon tukkeutumisen riski tai kehittyminen ateroskleroottisten kerrostumien tai trombin vuoksi. Sallittu on avoleikkaus (endarterektomia) tai endovaskulaarinen toimenpide valtimoiden laajentamisella verisuonten ahtauma-alueella.

Kaulavaltimon leikkaus ateroskleroosin hoidossa

Nykyään ei ole olemassa "taikalääkkeitä", jotka voisivat sitoa ja poistaa ateroskleroottisia kertymiä kaulavaltimoista. Lääkkeiden ansiosta on mahdollista vain hidastaa ateroskleroosin kehittymistä ja vähentää trombin muodostumisen riskiä. Ainoa tapa laajentaa valtimon luumenia ja poistaa kertymiä on leikkaus, joka ei kuitenkaan ole aiheellinen kaikille potilaille. Kirurgiselle toimenpiteelle on tiukat käyttöaiheet, kun valtimo on kriittisesti ahtautunut eikä lääkehoidolla ole tarvittavaa positiivista vaikutusta.

Kaulavaltimoiden ateroskleroosissa yleisin toimenpide on eversion kaulavaltimon endarterektomia, joka suoritetaan vaiheittain:

1. Lääkäri antaa anestesian (usein tämä on johtopuudutusta) ja tekee sitten noin 5 cm:n viillon kaulan alueelle kaulavaltimon projektioalueelle.
2. Kirurgi erottaa valtimot viereisistä rakenteista (laskimosuonet, hermot jne.) kolminkertaista suurennusta ja erikoisinstrumentteja käyttäen.
3. Testaa aivojen vastustuskykyä valtimon tilapäistä tukkeutumista vastaan. Tähän on useita tapoja. Jos testi osoittaa, että aivot eivät ole valmiita sietämään verenkierron tukkeutumista, lääkäri suorittaa erityisen tilapäisen ohitusleikkauksen varmistaakseen verenkierron kaulavaltimoon, jolle leikkaus tehdään. Tämän jälkeen lääkäri puristaa tarvittavat suonet.
4. Leikkaa sisäisen kaulavaltimon poikittain, kääntää verisuonen ulkopuolen nurinpäin ja poistaa ateroskleroottisen plakin seinämästään yhdessä sisäkerroksen kanssa.
5. Poistaa varovasti kaikki muut "vapaat" kerrokset palauttaen valtimon ulkokerroksen edelliseen asentoonsa.
6. Palauttaa kaulavaltimon eheyden jatkuvilla ompeleilla käyttäen ohuita, imeytymättömiä lankoja.
7. Poistaa ilman valtimosta ja palauttaa verenkierron. Tarkistaa ompeleiden tiiviyden ja verenvuodon puuttumisen, ompelee haavan kerros kerrokselta kosmeettisella ompeleella.

Koko toimenpiteen ajan potilas on tajuissaan, ja kirurgi tarkistaa säännöllisesti näkö- ja puhevuorovaikutusta. Yleensä leikkaus voi kestää 1–2 tuntia. Leikkauksen jälkeisen ajan kesto vaihtelee riippuen tietystä organismista.

Kovettuminen kaulavaltimoiden ateroskleroosissa

Asteittaiset karkaisutoimenpiteet ja säännöllinen liikunta vähentävät riskitekijöiden kielteisen vaikutuksen todennäköisyyttä: on hyödyllistä ottaa ilmakylpyjä ja kontrastisuihkuja, kävellä 30–40 minuuttia päivässä ja uida. Aktiivisen ja terveellisen elämäntavan ja ateroskleroosin etenemisen hidastumisen välillä on selkeä syy-seuraussuhde. [ 31 ]

Liikunnan optimaalinen kesto, tiheys, intensiteetti ja tyyppi sekä karkaisumenetelmien vaihtoehdot määritetään yksilöllisesti. Tällaiset toiminnot auttavat vahvistamaan verisuonia ja normalisoimaan painoa. Tärkeää: ennen karkaisun tai fyysisen aktiivisuuden aloittamista kaulavaltimoiden ateroskleroosin hoidossa, sinun tulee ensin käydä perusteellisessa asiantuntijan tutkimuksessa. Lisäksi karkaisumenetelmät tulisi rakentaa vähitellen ja niillä tulisi olla tietty ja jatkuva ohjelma. Potilaan tulee olla varautunut pitkään ja välttää äkillisiä lämpötilan muutoksia, jotka ovat stressaavia keholle. Asteittainen aloittaminen ja tuloksen säännöllinen ylläpitäminen on tärkeää. Ateroskleroosista kärsivän henkilön tulisi ymmärtää, että reaktio kylmän veden äkilliseen vaikutukseen on sama jyrkkä verisuonten supistuminen. Tapahtuu kompensoiva reaktio, jossa veri virtaa sisäelimiin ja sydämen on pumpattava suurempia määriä verta nopeammin. Kaulavaltimoiden ateroskleroosissa verisuonet eivät pysty reagoimaan lämpötilan muutoksiin yhtä nopeasti ja tasaisesti, ja tulos voi olla epäsuotuisa. Esimerkiksi jos iäkäs potilas ei ole koskaan harjoitellut karkaisua ja päättää jossain vaiheessa kastella itsensä jäävedellä, tällaisesta toimenpiteestä ei ole hyötyä.

Normaali kovettuminen on asteittaista alkua minimaalisilla lämpötilan muutoksilla ja säännöllisillä käytännöillä. On suositeltavaa aloittaa ilmakylvyillä, hieronnoilla ja kontrastisuihkuilla. Kaulavaltimoiden ateroskleroosin yhteydessä on tarpeen neuvotella lääkärin kanssa etukäteen ja tehdä täydelliset tutkimukset.

Voimistelu kaulavaltimoiden ateroskleroosiin

Kaulavaltimon ateroskleroosin kehittymisen estämiseksi on erittäin tärkeää tarjota kaikki edellytykset aivojen verenkierron parantamiseksi. Tätä varten asiantuntijat neuvovat usein kävelemään raittiissa ilmassa ja tekemään säännöllisesti voimistelua kohtuullisella fyysisellä aktiivisuudella. Seuraavia harjoituksia pidetään sopivimpina:

1. Kävely keskivauhtia, kesto – jopa 3 minuuttia: 2 askelta – sisäänhengitys, 3 askelta – uloshengitys.
2. Alkuasento: potilas seisoo, jalat yhdessä, kädet vyötäröllä, selkä suorana, hartiat ulospäin. Uloshengityksessä vatsa vedetään sisään, sisäänhengityksessä työnnetään ulos niin paljon kuin mahdollista. Toistetaan 4 kertaa.
3. Potilas istuu tuolilla. Puristaa ja löysää käsiensä sormia nostaen niitä vähitellen ylös. Toistaa neljä kertaa hidastetusti. Lopuksi kättelee.
4. Potilas istuu tuolilla, jalat ojennettuna edessään hartioiden leveydellä. Hän pyörittää nilkan niveliä 10 kertaa kumpaankin suuntaan keskivauhdilla.
5. Potilas istuu tuolilla, taivuttaa ja suoristaa käsivarsia ja jalkoja synkronisesti kyynärpäistä, hartioista ja polvista (kävelyn jäljitelmä). Suorittaa 10 kertaa keskimääräisellä vauhdilla.
6. Potilas istuu tuolilla, jalat lattialla, kädet polvilla. Aseta toinen käsi pään taakse ja toinen vyötärön taakse ja sitten päinvastoin. Vuorottelee liikkeitä oikealla ja vasemmalla kädellä, toistaen neljä kertaa.
7. Suorittaa kävelyä paikallaan kolmen minuutin ajan.
8. Suorittaa jopa 5 kyykkyä kohtuullisella vauhdilla tukea (tuolia) käyttäen.
9. Tukea käyttäen siirrä vasen käsi ja oikea jalka sivulle ja sitten päinvastoin. Toista 4 kertaa.
10. Vatsallaan makaavasta asennosta koukista selkä (kädet pään takana). Toista 3–5 kertaa.
11. Nostaa oikean, polvinivelestä koukussa olevan jalan ja koskettaa sitä vasemman käden kyynärpäällä ja sitten päinvastoin. Suorittaa 3–4 toistoa.
12. Potilas seisoo kädet vartaloa pitkin. Hän taivuttaa vartaloaan oikealle ja vasemmalle, neljä kertaa kummallekin puolelle.