HIV-infektio raskaana olevilla naisilla

Ihmisen immuunikatovirus (HIV) on ihmisen aiheuttama infektio, jolle on ominaista immuunijärjestelmän asteittainen vaurio, joka johtaa hankitun immuunikato-oireyhtymän (AIDS) kehittymiseen ja kuolemaan sekundaarisiin sairauksiin. Taudinaiheuttaja kuuluu retrovirusten (Retroviridae) heimoon, hitaiden virusten (Lentivirus) alaheimoon.

Epidemiologia

Raskaana olevien naisten HIV-tartunnasta on tullut maailmanlaajuinen kansanterveysongelma, jolla on merkittäviä terveydellisiä, taloudellisia ja sosiaalisia seurauksia. Vuonna 2019 arviolta 19,2 miljoonaa HIV-tartunnan saanutta naista eli 52 % kaikista tartunnan saaneista aikuisista. Raskauden aikainen HIV-tartunta on tullut lisääntymisikäisten naisten johtavaksi kuolinsyyksi. [ 1 ] Vaikka raskaus itsessään vaikuttaa vain vähän HIV-tartunnan etenemiseen oireettomilla naisilla tai naisilla, joilla on varhainen tartunta, 4 se aiheuttaa merkittäviä riskejä imeväisille, perheille ja terveydenhuollon työntekijöille. [ 2 ]

Ilman antiretroviraalista hoitoa (ART) tai estohoitoa HIV:n äidistä lapseen tarttumisen riski on noin 15–20 % Euroopassa, 15–30 % Yhdysvalloissa ja 25–35 % Afrikassa ( MTCT Working Group, 1995, Volmink et al., 2007 ). Vaikka nämä tartuntaluvut ovat parantuneet äidistä lapseen tarttumisen (PMTCT) ehkäisevän antiretroviraalisen hoidon käyttöönoton myötä, vain vähemmistö naisista saa PMTCT:n (WHO, 2008).

Synnyssä

HIV-infektio voi tapahtua seuraavilla tavoilla:

• seksuaalinen (heteroseksuaalisten ja homoseksuaalisten yhteyksien aikana);
• injektio (kun lääkkeitä annetaan jaetuilla neuloilla ja ruiskuilla);
• instrumentaalinen (käytettäessä steriloimattomia lääketieteellisiä instrumentteja: endoskooppeja, kirurgisia instrumentteja, gynekologisia peilejä, hammasporakoneita sekä käsineitä jne.);
• hemotransfuusio (tartunnan saaneen luovuttajan veren tai sen komponenttien verensiirron aikana);
• elinsiirto (luovuttajaelinten siirron aikana, keinosiemennys siittiöillä luovuttajalta, joka on seronegatiivisessa "ikkuna" -jaksossa);
• ammattilainen (terveydenhuollon työntekijöiden tartunta vaurioituneen ihon ja limakalvojen kautta kosketuksissa tartunnan saaneen veren tai muiden HIV-tartunnan saaneiden eritteiden kanssa);
• perinataalinen (vertikaalinen - tartunta äidiltä lapselle raskauden ja synnytyksen aikana, vaakasuora - imetyksen aikana sekä HIV:n tartunta tartunnan saaneelta lapselta terveelle naiselle, joka imettää häntä).

Maailman tärkeimmät tartuntareitit ovat seksuaalinen, pistämisen ja perinataalinen tartunta.

Viruksen tarttuminen tartunnan saaneelta äidiltä lapselle voi tapahtua:

• synnytystä edeltävä (transplacentaalinen, lapsivesikalvojen ja lapsiveden läpi, diagnostisten invasiivisten manipulaatioiden aikana);
• synnytyksen aikana (intrapartum);
• synnytyksen jälkeen (imetyksen aikana).

Kohdunsisäinen HIV-infektio voi ilmetä missä tahansa raskauden vaiheessa: HIV:tä on eristetty 10–15 viikon aborttien kudoksista, lapsivedestä raskauden ensimmäisen ja toisen kolmanneksen aikana sekä istukan kudoksesta täysiaikaisten synnytysten jälkeen. Todisteita kohdunsisäisestä tartunnasta (alkaen 8. raskausviikosta) voivat olla HIV-1:n ja virusantigeenien (p24) havaitseminen sikiönäytteistä ja istukan kudoksesta; viruksen eristäminen joillakin tartunnan saaneilla lapsilla syntymän yhteydessä, mikä viittaa sen tarttumiseen ennen syntymää; se, että tauti kehittyy hyvin varhain joillakin tartunnan saaneilla vastasyntyneillä, mikä viittaa siihen, että he ovat saaneet tartunnan kohdussa. Kun alkio saa tartunnan ensimmäisen kolmanneksen aikana, raskaus päättyy useimmiten itsestään, ja jos tartunta tapahtuu myöhemmässä vaiheessa, se pitkittyy. Kohdunsisäinen infektio esiintyy pääasiassa raskauden loppuvaiheessa, vähän ennen synnytystä.

Yleisin HIV-tartunta tapahtuu kuitenkin synnytyksen aikana. Tämä johtopäätös perustuu HIV-infektioon liittyvän dysmorfismioireyhtymän ja HIV-infektion ilmenemismuotojen puuttumiseen syntymän yhteydessä sekä havaintoon, että 50 % lapsista, joilla ei diagnosoida HIV-tartuntaa ensimmäisen elinviikon aikana, ovat itse asiassa tartunnan saaneita myöhemmin tehtävässä testissä. Imetys on syynä noin 20 %:iin kaikista lasten tartuntatapauksista.

Joka vuosi maailmanlaajuisesti noin 600–800 tuhatta vastasyntynyttä saa tartunnan sairailta äideiltä; HIV/AIDS-tartuntojen kokonaismäärä lapsilla on yli 3 miljoonaa; noin 500 tuhatta lasta kuolee HIV/AIDSiin vuosittain.

HIV:n perinataalisen tarttumisen määrä vaihtelee:

• 24 prosentista 40 prosenttiin kehitysmaissa, joissa imetetään eikä muita ehkäiseviä toimenpiteitä ole käytössä;
• 2–10 prosentista kehittyneissä maissa, kun toteutetaan erilaisia ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä.

Syy siihen, miksi HIV-infektion vertikaalinen siirtyminen ei aina tapahdu, on viruksen siirtymiseen äidistä lapseen vaikuttavien tekijöiden monimutkaisuus ja monimuotoisuus. Näitä ovat äidin ja sikiön erilaiset patologiset tilat, istukan suojaavan toiminnan häiriintyminen ja synnytyksen kulun erityispiirteet.

Äidin yleinen terveydentila on tietenkin tärkeä. Huumeiden ja alkoholin käyttö, siveetön seksi raskauden aikana ja huono ravitsemus vaikuttavat negatiivisesti. Perinataalin infektion riski kasvaa HIV-infektion akuutissa vaiheessa ja taudin edetessä, kun havaitaan korkea viremiataso - yli 10 000 kopiota 1 μl:ssa. On osoitettu, että yli puolet naisista tartutti infektion viruskuormalla, joka oli yli 50 000 kopiota 1 μl:ssa. Riski kasvaa CD4-lymfosyyttien määrän laskiessa alle 500:aan 1 μl:ssa verta, sekä äidin ekstragenitaalisen patologian (munuaissairaus, sydän- ja verisuonitauti, diabetes mellitus) ja sukupuolitautien läsnä ollessa.

Viruksen genotyypillä ja fenotyypillä on tietty merkitys. HIV-1-viruksella on useita alatyyppejä, joilla on erilaiset maantieteelliset levinneisyysalueet. HIV-2-infektion tapauksessa vertikaalisen tartunnan esiintymistiheys on merkittävästi pienempi.

Istukan kunto, sen eheys, soluvaurioiden esiintyminen ja solujen herkkyys virukselle ovat erittäin tärkeitä. HIV-tartuntojen lisääntymisen ja suonikalvontulehduksen, istukan vajaatoiminnan sekä istukan ennenaikaisen irtoamisen ja verenvuodon välillä on osoitettu olevan yhteys.

On tarpeen ottaa huomioon sikiön raskausikä syntymän yhteydessä: keskosten tartuntariski on suurempi. HIV-infektio voi olla ennenaikaisen synnytyksen syy, jos kyseessä on synnytystä edeltävä infektio. Synnytyksen aikana keskosvauva on myös alttiina suuremmalle riskille immuunijärjestelmän kypsymättömyyden vuoksi. Vastasyntyneen ihon ja limakalvojen eheyden vauriot ovat lisäriskitekijä.

Synnytyksen poikkeavuudet, yli 12 tunnin synnytyksen kesto, yli 4 tunnin kiehumisaika, suuri määrä emättimen tutkimuksia, lapsivesikatkoksen, episiotomian ja perineotomian käyttö, synnytyspihtien käyttö sekä invasiivisten synnytysmenetelmien käyttö synnytyksen aikana lisäävät viruksen leviämisen todennäköisyyttä.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lomakkeet

HIV-infektion luokittelu

V. I. Pokrovskin luokituksen (luotu vuonna 1989, muutettu vuonna 2001) mukaan HIV-infektion seuraavat vaiheet erotetaan toisistaan:

1. Inkubaatiovaihe on ajanjakso tartuntahetkestä akuutin infektion oireiden ilmaantumiseen ja/tai vasta-aineiden tuotantoon.
2. HIV-infektion varhainen vaihe on elimistön ensisijainen vaste taudinaiheuttajan kulkeutumiseen kliinisten oireiden ja/tai vasta-aineiden tuotannon muodossa. Kurssivaihtoehdot:
   • oireeton serokonversio;
   • akuutti HIV-infektio ilman toissijaisia oireita.
3. Subkliininen vaihe - immuunipuutoksen hidas eteneminen CD4-lymfosyyttien tason asteittaisella laskulla, kohtalaisella viruksen replikaatiolla ja lievällä lymfadenopatialla.
4. Sekundääristen sairauksien vaihe on HIV:n jatkuva lisääntyminen, joka johtaa CD4-lymfosyyttien kuolemaan ja niiden populaation vähenemiseen, sekundaaristen (opportunististen), tarttuvien ja/tai onkologisten sairauksien kehittymiseen immuunipuutoksen taustalla. Sekundääristen sairauksien vakavuudesta riippuen erotetaan vaiheet IVA, IVB, IVB.
5. Terminaalivaihe - toissijaiset sairaudet muuttuvat peruuttamattomiksi, hoito ei tuota tuloksia, potilaat kuolevat muutamassa kuukaudessa. Aikuisilla infektiosta taudin kliinisten oireiden ilmaantumiseen kuluu yleensä 2-4 viikkoa, mutta on kuvattu tapauksia, joissa itämisaika on pidempi - jopa 10 kuukautta.

Serokonversio eli HIV-vasta-aineiden ilmaantuminen tapahtuu 3–12 viikon kuluessa tartunnasta.

Ensisijaisten kliinisten oireiden vaiheen kesto on 5–44 päivää (50 %:lla potilaista 1–2 viikkoa).

Ensisijaisten kliinisten oireiden jälkeinen piilevä vaihe voi kestää useita vuosia (2–20 vuotta tai enemmän).

Yhdysvaltain tautien torjuntakeskuksen määritelmän mukaan AIDS diagnosoidaan potilailla, joilla on HIV-vasta-aineita, CD4-lymfosyyttien määrä on alle 200/1 μl ja joilla on jokin AIDSiin viittaavista sairauksista. Yleisimmät AIDSiin viittaavat sairaudet maassamme ovat:

• tuberkuloosi;
• ruokatorven, henkitorven, keuhkoputkien ja keuhkojen kandidiaasi;
• sytomegalovirusinfektio;
• Kaposin sarkooma;
• Pneumocystis-keuhkokuume;
• toksoplasmoosi.

Tehokas antiretroviraalinen hoito voi pysäyttää infektion luonnollisen etenemisen. Parantamalla immuunijärjestelmää opportunistisia infektioita voidaan ehkäistä tai parantaa, ja potilaiden elinajanodote pidentyy. Kaikki antiretroviraalista hoitoa saavat potilaat eivät kuitenkaan reagoi hoitoon: heillä tauti voi edetä ja kehittyä toissijaisia ja opportunistisia sairauksia.

HIV- infektio voi tapahtua seuraavilla tavoilla:

• seksuaalinen (heteroseksuaalisten ja homoseksuaalisten yhteyksien aikana);
• injektio (kun lääkkeitä annetaan jaetuilla neuloilla ja ruiskuilla);
• instrumentaalinen (käytettäessä steriloimattomia lääketieteellisiä instrumentteja: endoskooppeja, kirurgisia instrumentteja, gynekologisia peilejä, hammasporakoneita sekä käsineitä jne.);
• hemotransfuusio (tartunnan saaneen luovuttajan veren tai sen komponenttien verensiirron aikana);
• elinsiirto (luovuttajaelinten siirron aikana, keinosiemennys siittiöillä luovuttajalta, joka on seronegatiivisessa "ikkuna" -jaksossa);
• ammattilainen (terveydenhuollon työntekijöiden tartunta vaurioituneen ihon ja limakalvojen kautta kosketuksissa tartunnan saaneen veren tai muiden HIV-tartunnan saaneiden eritteiden kanssa);
• perinataalinen (vertikaalinen - tartunta äidiltä lapselle raskauden ja synnytyksen aikana, vaakasuora - imetyksen aikana sekä HIV:n tartunta tartunnan saaneelta lapselta terveelle naiselle, joka imettää häntä).

HIV-infektio raskaana olevilla naisilla - epidemiologia

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostiikka HIV-infektio raskaana olevilla naisilla

HIV-infektion diagnoosi sisältää kaksi vaihetta:

• HIV-tartunnan todellisen tosiasian toteaminen;
• taudin vaiheen, kulun luonteen ja ennusteen määrittäminen.

Diagnoosi tehdään epidemiologisten tietojen, kliinisen tutkimuksen tulosten ja laboratoriokokeiden kattavan arvioinnin perusteella.

Laboratoriotutkimus

• Entsyymi-immunomääritys on seulontatesti, joka havaitsee HIV-vasta-aineita veriseerumista. Se suoritetaan vapaaehtoisen testauksen yhteydessä, potilaiden diagnostisten testien yhteydessä ja myös kliinisten syiden mukaan. Positiivisen tuloksen tapauksessa laboratorioanalyysi tehdään kahdesti (samalla seerumilla), ja jos saadaan vähintään yksi positiivinen tulos lisää, seerumi lähetetään varmistustestiin.
  • Vasta-aineita havaitaan aikaisintaan kahden viikon kuluttua tartunnasta.
  • 90–95 prosentilla potilaista vasta-aineita ilmaantuu kolmen kuukauden kuluessa.
  • 5–9 %:lla potilaista – 6 kuukauden kuluttua.
  • 0,5–1 %:lla potilaista – myöhemmin.
• On tärkeää muistaa, että negatiivinen entsyymi-immunomääritystulos havaitaan äskettäin tartunnan saaneilla henkilöillä, jotka ovat niin sanotussa "ikkuna" -vaiheessa, mutta ovat jo tartunnan lähde.
• Immunoblottaus on menetelmä entsyymi-immunomäärityksen tulosten spesifisyyden tarkistamiseksi. Menetelmän periaatteena on havaita vasta-aineita tietyille virusproteiineille. Henkilöä pidetään terveenä, kunnes saadaan positiivinen tulos ja negatiivinen testitulos.
• Polymeraasiketjureaktiota (PCR) käytetään HIV-infektion ennusteen ja vaikeusasteen selvittämiseen. Sen avulla voidaan määrittää viruskuorma – HIV-ribonukleiinihapon (RNA) kopioiden määrä veressä seerumissa.

Viruskuorman indikaattoria käytetään antiretroviraalisen hoidon tehokkuuden nopeaan arviointiin. Merkittäväksi muutokseksi HIV-RNA-pitoisuudessa katsotaan vähintään kolminkertainen ero. Tehokkaalla antiretroviraalisella hoidolla HIV-RNA-taso laskee 3–5-kertaisesti 4.–8. viikkoon mennessä. 12.–16. viikkoon mennessä HIV-RNA-taso on useimmilla potilailla havaitsematon.

PCR-menetelmää käytetään onnistuneesti HIV-infektion diagnosointiin HIV-tartunnan saaneille äideille syntyneillä lapsilla, koska entsyymi-immunosorbenttimäärityksellä määritetyt äidin vasta-aineet kiertävät alle 18 kuukauden ikäisillä lapsilla.

PCR-menetelmän etuna on, että se mahdollistaa viruksen havaitsemisen itämisvaiheessa ja kliinisen vaiheen alkuvaiheessa, jolloin vasta-aineita ei välttämättä ole vielä läsnä.

Spesifisten diagnostisten menetelmien lisäksi immunologisia menetelmiä käytetään taudin vaiheen määrittämiseen seuraavien perusteella:

• lymfosyyttien kokonaismäärä;
• T-auttajasolujen (CD4) lukumäärä;
• T-suppressorien lukumäärä (CD8);
• immunosäätelyindeksi - CD4/CD8-suhde.

Useimmilla terveillä aikuisilla CD4-lymfosyyttien vähimmäismäärä on noin 1400/μl.

• T-auttajasolujen määrän väheneminen 500:aan 1 μl:ssa osoittaa immunosuppression kehittymistä, ja AIDS-vaiheessa niitä voi olla alle 200.
• T-auttajasolujen pitoisuus on tärkeä ennustearvo: AIDSin kehittymisen ja kuoleman riski seuraavien 24 kuukauden aikana potilailla, joiden CD4-lymfosyyttien määrä on alle 500 1 μl:ssa, on 5 %, ja henkilöillä, joiden määrä on alle 50 1 μl:ssa - 70 %.
• T-auttajasolujen taso auttaa arvioimaan antiretroviraalisen hoidon tarvetta, ja T-auttajasolujen pitoisuuden nousua kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta pidetään sen tehokkuuden kriteerinä.
• Terveillä ihmisillä CD4/CD8-suhde on 1,8–2,2, ja tämän suhteen pieneneminen viittaa immuunipuutokseen.

HIV-infektiota diagnosoitaessa ilmoitetaan aina taudin vaihe ja annetaan yksityiskohtainen selvitys toissijaisista sairauksista.

Hyväksyttyjen lääketieteellisen hoidon standardien mukaan raskaana oleville naisille tehdään ensimmäinen testi heidän ilmoittautuessaan raskaudeksi (ensimmäisellä käynnillä) ja toinen kerta 30–32 raskausviikolla. Joissakin synnytyssairaaloissa kolmas testi tehdään synnytyksen yhteydessä.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Kaksinkertainen entsyymi-immunomääritys ja sen jälkeen tuloksen vahvistaminen immunoblottauksella mahdollistavat HIV-infektion diagnoosin lähes 100 %:n varmuudella.

Hoito HIV-infektio raskaana olevilla naisilla

HIV-infektion hoidon päätavoitteena on pidentää elämää säilyttäen sen laatu mahdollisimman hyvin.

Hoidon perusperiaatteet

• Suojaavan psykologisen järjestelmän luominen.
• Tehokkaan antiretroviraalisen hoidon oikea-aikainen aloittaminen ja toissijaisten sairauksien ehkäisy.
• Vaadittujen lääkkeiden vähimmäismäärän huolellinen valinta.
• Toissijaisten sairauksien varhainen diagnosointi ja oikea-aikainen hoito. HIV-infektion ja AIDSin hoitoon käytetään seuraavien ryhmien lääkkeitä:
  • HIV-käänteiskopioijaentsyymin estäjät;
  • HIV-proteaasin estäjät;
  • interferonin indusoijien ryhmän lääkkeet, joilla on epäspesifinen antiviraalinen aktiivisuus.

Antiretroviraalisen hoidon ominaisuudet raskauden aikana

Raskaana oleville naisille on olemassa kaksi pääasiallista käyttöaiheryhmää antiretroviraaliselle hoidolle:

• HIV-infektion antiretroviraalinen hoito;
• HIV:n perinataalisen tarttumisen kemoprofylaksia.

Tämä on perustavanlaatuisen tärkeää, koska HIV-infektion antiretroviraalista hoitoa tulisi pitää elintärkeisiin tarkoituksiin annettavana hoitona. Sen antamisesta päätettäessä on noudatettava periaatetta, jonka mukaan äidin hengen säilyttäminen on etusijalla sikiön hengen säilyttämiseen nähden.

Perinataalin infektion tarttumisen kemoprofylaksia suoritetaan sikiön edun mukaisesti, koska äidin tila ei tällä hetkellä vaadi antiretroviraalisten lääkkeiden käyttöä.

Joissakin tapauksissa äidin HIV-infektion hoito toimii myös sikiön tartunnan ehkäisynä.

Hoitovaihtoehdot naisen HIV-statuksesta riippuen

1. Kun HIV-infektio havaitaan raskauden alkuvaiheessa (ensimmäinen raskauskolmannes), jos nainen aikoo jatkaa raskautta, hoidon aloittamiskysymys on erittäin vaikea alkiotoksisten ja teratogeenisten vaikutusten todennäköisyyden vuoksi, mutta korkean viruskuorman vuoksi antiretroviraalisen hoidon määräämisen viivästyminen pahentaa äidin taudin ennustetta ja lisää sikiön infektioriskiä. Siksi tällaisissa tapauksissa on suositeltavaa tarjota naiselle raskaudenkeskeytys.

Antiretroviraalisen hoidon indikaatiot määritetään ottaen huomioon:

• HIV-infektion vaiheet;
• CD4-lymfosyyttitaso;
• viruskopioiden määrä;
• raskausaika.

Jos raskausaika on enintään 10 viikkoa, hoito tulee aloittaa:

• IIA-, IIB- ja IIB-vaiheissa, joissa viruskuorma on yli 100 000 kopiota 1 ml:ssa;
• vaiheissa III ja IVA, kun CD4-solujen määrä on alle 100 1 μl:ssa, viruskuorma yli 100 000 kopiota 1 ml:ssa;
• vaiheessa IVB, riippumatta CD4-solujen määrästä ja viruskuormasta.

Jos hoito suoritetaan raskauden ensimmäisten 14 viikon aikana, suositaan didanosiinia ja fosfatsidia sisältäviä hoitoja - lääkkeitä, jotka ovat vähiten vaarallisia sikiölle tänä aikana.

Proteaasinestäjistä nelfinaviiri on ensisijainen. Teoriassa kaikki nykyisin tunnetut proteaasinestäjät voivat lisätä diabeteksen tai ainakin hyperglykemian riskiä raskaana olevilla naisilla. Siksi proteaasinestäjiä saavia raskaana olevia naisia tulisi opastaa hyperglykemian oireista. Verensokeriarvoja tulisi seurata vähintään kahden viikon välein.

Jos raskaus tapahtuu hoidon ollessa jo käynnissä, on suositeltavaa jatkaa sitä, jos HIV-infektio on vaiheissa IIB, IIB, IVB tai IVB.

Tässä tapauksessa on otettava huomioon sikiölle aiheutuva riski ja mukautettava hoito-ohjeita. Naiselle on selitettävä alkionkehityksen alkuvaiheessa käytettyjen lääkkeiden teratogeenisten vaikutusten suuri todennäköisyys. Paras vaihtoehto tässä tilanteessa on harkita raskauden keskeyttämistä.

Jatkettaessa aiemmin määrättyä hoitoa on suositeltavaa korvata tsidovudiini tai stavudiini fosfatsidilla ja tsalsitabiini tai lamivudiini didanosiinilla.

Hoidon intensiteetti määritetään käytettävissä olevien kliinisten, immunologisten ja virologisten indikaatioiden sekä lääkkeiden erityisiä vaikutuksia raskaana olevan naisen ja sikiön kehoon koskevien tietojen perusteella.

Taudin suotuisammissa vaiheissa, jos CD4-lymfosyyttien taso on vähintään 200 1 μl:ssa, hoito tulee keskeyttää ennen 13. raskausviikon loppua. Jos tauti kuitenkin etenee tänä aikana, hoito tulee aloittaa uudelleen.

On tärkeää pitää mielessä, että suunnitellun raskauden yhteydessä antiretroviraalisten lääkkeiden käyttö tulee lopettaa ennen naisen hedelmällisen kuukautiskierron alkua alkiotoksisten vaikutusten välttämiseksi. Lääkkeiden lopettaminen kuukautisten väliin jäämisen jälkeen on vähemmän tehokasta, koska varhaisen alkionkehityksen prosessit ovat jo päättyneet.

Äidistä lapseen tapahtuvan HIV-tartunnan kemoprofylaksia

Äidistä lapseen tapahtuvan HIV-tartunnan riskin vähentämiseksi synnytyksen aikana on kehitetty useita kemoprofylaksiahoitoja:

1. Tsidovudiinihoito: kemoprofylaksi aloitetaan 28. raskausviikolla. Jos raskaana olevan naisen HIV-infektio havaitaan myöhemmin, kemoprofylaksi aloitetaan mahdollisimman varhain (diagnoosin tekohetkestä lähtien):
   • zidovudiinia suun kautta 200 mg 3 kertaa päivässä koko raskauden ajan;
   • intoleranssin tapauksessa - fosfatsidi 200 mg 3 kertaa päivässä koko raskauden ajan.
2. Nevirapiinin käyttöohje: 0,02 g tabletti kerran synnytyksen alkaessa (jos potilas sai tsidovudiinia raskauden aikana, sitä ei lopeteta ennen synnytyksen loppua).

Tsidovudiinin laskimonsisäisen annon kaavio: laskimonsisäisenä liuoksena se määrätään synnytyksen alkaessa. Tunnin kuluessa sitä annetaan nopeudella 0,002 g / kg, sitten (tarvittaessa) nopeudella 0,001 g / (kg × h) synnytyksen loppuun asti.

Nevirapiinihoito on yksinkertaisempi ja halvempi. Lisäksi uuden lääkkeen, nevirapiinin, lisääminen auttaa voittamaan tsidovudiiniresistenssin, joka voi kehittyä pitkäaikaisen käytön aikana raskauden aikana. Laskimonsisäistä tsidovudiinihoitoa suositellaan ensisijaisesti potilaille, jotka eivät saaneet lääkettä raskauden aikana, sekä potilaille, jotka ovat aiemmin saaneet nevirapiinia.

Lisäksi ehdotetaan niin sanottuja varajärjestelmiä. Niitä suositellaan, jos jostain syystä on mahdotonta käyttää jotakin pääjärjestelmistä.

Suun kautta otettava tsidovudiinihoito: 0,3 g synnytyksen alussa, sitten 0,3 g 3 tunnin välein synnytykseen asti.

Fosfatsidihoito: 0,6 g suun kautta synnytyksen alkaessa, sitten 0,4 g 4 tunnin välein. Jos potilas sai tsidovudiinia raskauden aikana, sen käyttö on lopetettava.

Hoidon tehokkuuden arviointi

Kemoprofylaksian tehokkuuden kriteeri on infektion ehkäisy lapsella.

Kemoprofylaksialla voidaan vähentää lapsen tartunnan todennäköisyyttä 3–4 kertaa. Tällä hetkellä on kuitenkin mahdotonta suojata lasta HIV-tartunnalta kokonaan.

Kemoprofylaksian suorittamisessa tarvitaan kontrollitutkimuksia, joiden tarkoituksena on:

• arvioida, kuinka hyvin raskaana oleva nainen noudattaa lääkitysohjelmaa;
• arvioida turvallisuutta (tunnistaa kemoterapia-lääkkeiden sivuvaikutukset);
• arvioida HIV-infektion kulkua;
• tunnistaa antiretroviraalisen hoidon määräämisen indikaatiot.

Ensimmäinen suunniteltu tutkimus suoritetaan kahden viikon kuluttua, toinen neljän viikon kuluttua kemoprofylaksin aloittamisesta ja sen jälkeen neljän viikon välein. Kaikkiin tutkimuksiin kuuluu potilasohjaus ja fyysinen tutkimus. Jokaisessa kontrollitutkimuksessa on tarpeen tehdä verikoe hemoglobiinin, punasolujen, verihiutaleiden ja valkosolujen määrän määrittämiseksi. CD4-lymfosyyttien taso määritetään 4., 8., 12. ja 20. hoitoviikon lopussa sekä neljä viikkoa ennen odotettua synnytysaikaa.

Viruskuorma määritetään 4 ja 12 viikon kemoprofylaksin jälkeen ja 4 viikkoa ennen odotettua synnytysaikaa. Jos CD4-lymfosyyttien taso on alle 300 1 ml:ssa tai viruskuorma on yli 30 000 kopiota 1 ml:ssa, on suositeltavaa toistaa nämä tutkimukset 2 viikon kuluttua ja, jos saadaan samat tulokset, aloittaa tehokas antiretroviraalinen hoito. Se tulisi aloittaa myös kliinisten oireiden mukaan, jos potilaalla kehittyy HIV-infektioon liittyviä toissijaisia sairauksia.

Hoidon sivuvaikutukset

Useimpien antiretroviraalisten lääkkeiden turvallisuutta sikiölle ei ole osoitettu raskauden ensimmäisten 13 viikon aikana.

Eläinkokeissa on osoitettu, ettei didanosiinilla, tsidovudiinilla, lamivudiinilla, nevirapiinilla, nelfinaviirilla ja sakinaviirilla ole havaittu sikiölle aiheutuvia toksisia vaikutuksia, mutta kliinisiä tutkimuksia ei ole tehty.

Eläinkokeet ovat osoittaneet, että indinaviiri ja efavirentsi voivat olla vaarallisia sikiölle raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana. Efavirentsi on sikiölle myrkyllisin.

Yleisimmät vakavat tsidovudiinihoidon komplikaatiot ovat anemia, granulosytopenia ja (harvemmin) trombosytopenia.

Koska sikiölle aiheutuu voimakasta myrkyllistä vaikutusta, naisille, jotka aikovat jatkaa raskautta, ei tule määrätä efavirentsiä ja indinaviiria sisältäviä hoito-ohjelmia. Jos hoitoa jo tehdään näillä lääkkeillä, ne tulee korvata analogeilla.

Ennuste

Tähän mennessä HIV-tartunnan saaneille potilaille ei ole mahdollista täysin parantua. Taudin keskimääräinen kesto HIV-1-tartunnasta kuolemaan on 11–13 vuotta. Jotkut potilaat, erityisesti epäsosiaalista elämäntapaa elävät, kuolevat paljon aikaisemmin, kun taas jotkut elävät 15 vuotta tai kauemmin tartunnan saamisesta.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]