Hysterosalpingografia

Hysterosalpingografia on kohdun ja munanjohtimien röntgentutkimus, jossa niiden ontelot täytetään varjoaineilla. Menetelmää käytetään gynekologisessa käytännössä munanjohtimien läpinäkyvyyden selvittämiseen ja kohdun seinämien anatomisten muutosten havaitsemiseen. Hysterosalpingografian avulla voidaan havaita lantion alueen kiinnikkeiden merkkejä. Hysterosalpingografiassa käytetään vesiliukoisia röntgenpositiivisia aineita (verotrastia, urotrastia, verografiinia jne.). Ominaisuuksiensa ansiosta nämä aineet antavat selkeämmän kuvan kohdun seinämän halkeamista, raoista, pullistumista ja koloista sekä lantion ontelon varjoainekiinnikkeistä.

Munanjohtimien läpinäkyvyyden määrittämiseksi tehtävä hysterosalpingografia on parasta suorittaa kuukautiskierron ensimmäisessä vaiheessa 5.–7. päivänä. Hysterografialla on tietty arvo seksuaalisen infantilismin, kohdun kehityksen poikkeavuuksien, diagnosoinnissa. Normaalisti munanontelon pituuden ja kohdunkaulan kanavan pituuden suhde on 2:1, infantilismissa 1:2, jolloin kohdunkaulan limakalvo on voimakkaasti poimuttunut.

Glosterosalpingografia voidaan suorittaa vain ilman sukupuolielinten tulehdussairauksia.

Hysteroskopian aikana on joskus vaikea arvioida kohdun ontelon muotoa ja kokoa, kohdunsisäisten rakenteiden kokoa ja sijaintia sekä niiden välisiä suhteita. Vaikeuksia voi olla myös kohdun ulkopuolella, myometriumin paksuudessa sijaitsevien patologisten rakenteiden diagnosoinnissa, samoin kuin laajalle levinneiden kohdunsisäisten kiinnikkeiden ja joidenkin kohdun epämuodostumien tapauksessa. Tällaisissa tapauksissa hysterografia antaa arvokasta lisätietoa.

Lantion elinten röntgenkuvaus oli monien vuosien ajan tärkein menetelmä gynekologisen patologian diagnosoinnissa. Hysterosalpingografian ehdotti vuonna 1909 N. M. Nemenov, joka suositteli Lugolin liuoksen lisäämistä kohtuonteloon naisten sisäisten sukupuolielinten kontrastoimiseksi. Rindfleisch toi vismuttiliuoksen kohtuonteloon vuonna 1910. Myöhemmin ehdotettiin öljy- ja vesiliukoisia varjoaineita. Jokaisella niistä on omat etunsa ja haittansa. Tutkimuksen suorittavan lääkärin on tiedettävä niiden ominaisuudet, koska tutkimuksen tekniikka ja saatujen kuvien oikea tulkinta riippuvat tästä. Vesiliukoiset varjoaineet kulkevat kohtuontelon ja munanjohtimien läpi nopeammin, joten tarvitaan suurempi määrä lääkettä. Tutkimus on parasta suorittaa monitorin valvonnassa tarkkailemalla varjoaineen kulkua sen lisäämisen aikana. Öljyvarjoaineita käytettäessä tarvitaan pieni määrä lääkettä; vatsakalvon adheesioiden diagnosoimiseksi tarvitaan viivästetty (24 tunnin kuluttua) tutkimus.

Varjoaineen syöttämiseen käytetään erilaisia kanyylejä, mukaan lukien tyhjiökannuilla varustettuja. Vuonna 1988 Yoder ehdotti ilmapallon käyttöä, joka työnnetään kohdunkaulan kanavaan ja täytetään pumppaamalla siihen 2 ml steriiliä liuosta tai ilmaa. Tällainen luotain on erittäin kätevä munanjohtimien tilan selvittämiseen, mutta samalla osa kohdun alaosan patologiasta voi jäädä huomaamatta. Kirjan kirjoittajat käyttävät Karl Storz -yrityksen kohdun luotain-manipulaattoreita.

Ennen hysterosalpingografian suorittamista on tarpeen tutkia kohdunkaulan kanavan irtosolunäytteitä bakteerikannan varalta. Tutkimuksen vasta-aiheena on irtosolunäytteen III puhtausaste.

Väärien positiivisten tulosten (proksimaalisten munanjohtimien kouristus) poissulkemiseksi annetaan kouristuslääkkeitä ja rauhoittavia lääkkeitä 2 tuntia ennen toimenpidettä.

Hysterosalpingografian ajankohta riippuu tutkimuksen tarkoituksesta, mutta useimmiten se suoritetaan kuukautiskierron 7.-8. päivänä. Isthmisen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan diagnosoimiseksi hysterografia suoritetaan ennen kuukautisia, kun kohdun alemman segmentin laajeneminen on maksimaalinen.

Tutkimus suoritetaan varustellussa röntgenhuoneessa, mieluiten monitorin ohjauksessa. Potilas makaa röntgenpöydällä jalat polvista ja lonkista koukussa.

Kun emättimen on käsitelty alkoholilla, kohdunkaula kiinnitetään luotipihdeillä, kanyyli asetetaan kohdunkaulan kanavaan, jonka läpi ruiskutetaan vähitellen 10-20 ml varjoainetta. Ennen sen lisäämistä on tarpeen poistaa ilmakuplat kanyylistä ja varmistaa hermeettinen kontakti kanyylin ja kohdunkaulan välillä.

Monitorin valvonnassa tarkkaillaan varjoaineen kulkua ja kohdunontelon täyttymistä, ja röntgenkuvaukseen valitaan optimaalisimmat tallennushetket. Jos varjoaineen kulkua ei voida visuaalisesti hallita, ensin lisätään pieni määrä varjoainetta (5–10 ml), otetaan röntgenkuva, minkä jälkeen kohdunontelo täytetään tiheämmin varjoaineella (15–20 ml) ja otetaan uudelleen röntgenkuva.

Vesiliukoista varjoainetta käytettäessä on suositeltavaa ottaa röntgenkuva heti lääkkeen annon yhteydessä, koska se virtaa nopeasti ulos kohtuontelosta, jos munanjohtimet ovat kuljettavissa. Anteroposteriorinen projektioröntgenkuvaus on tarpeen täytevaurion tarkan sijainnin määrittämiseksi. Kohdunkaulan kanavan tutkimiseksi on suositeltavaa ottaa ylimääräinen röntgenkuvaus heti kanyylin poistamisen jälkeen. Hedelmättömille potilaille tehdään viivästetty röntgenkuvaus (20 minuutin kuluttua vesiliukoista varjoainetta käytettäessä ja 24 tunnin kuluttua öljypohjaista varjoainetta käytettäessä) varjoaineen jakautumisen arvioimiseksi pienessä lantiossa.

Normaalisti kohtuontelo on kolmionmuotoinen ja sen reunat ovat sileät ja tasaiset. Yläreuna (kohdun pohja) voi olla soikea, kovera tai satulanmuotoinen, ja kohdun kulmat ovat terävien kulmien muotoisia. Normaalisti alareunassa on sileät ja tasaiset reunat. Jos potilaalla on ollut keisarileikkaus, arven alueella voi havaita kapseloituneita onteloita tai kiilamaisia divertikkeleitä. Kohdunkaulan kanavan patologiassa täyttymisvirheet ja liiallinen laajeneminen ovat mahdollisia, ja kanavalla voi olla sahalaitainen muoto.

Kohdunsisäisen patologian tapauksessa kohdun varjo hysterogrammissa on epämuodostunut. Muutoksista erotetaan suoria ja epäsuoria merkkejä.

Suoria oireita ovat täyttövirheet ja ääriviivojen varjot, epäsuoria oireita ovat kohdun ontelon kaarevuus, sen laajeneminen tai pieneneminen. Näiden oireiden perusteellinen analyysi mahdollistaa patologian tyypin määrittämisen suurella tarkkuudella.

Submukoosinen kohdun myooma. Monet tutkijat ovat käyttäneet hysterografiaa (metrografiaa) submukoosisen kohdun myooman diagnosointiin. Heidän tietojensa mukaan radiologisten ja histologisten diagnoosien yhtäaikaisuus vaihtelee 58–85 %:n taajuudella.

Radiologisia myoomien oireita ovat kohdun varjon laajeneminen ja kaarevuus.

Submukoottisissa myomatoosisolmukkeissa on näkyvissä selkeiden ääriviivojen omaavia täyttövirheitä, usein leveällä pohjalla.

Useimmat kirjoittajat osoittavat, että submukoosisen myooman röntgenkuvissa näkyvät oireet eivät ole patognomonisia, vaan niitä esiintyy myös muissa kohdun patologisissa prosesseissa: suurissa endometriumin polyypeissä, nodulaarisessa adenomyoosissa ja kohdun syövässä. Metrografian diagnostista arvoa heikentää jossain määrin sen mahdottomuus pitkittyneen verisen vuodon sattuessa. Tällä hetkellä ultraäänilaitteiden korkean tason ja ominaisuuksien sekä hysteroskopian laajan käyttöönoton vuoksi metrografiaa käytetään harvoin submukoosisten imusolmukkeiden diagnosointiin.

Adenomyoosia kuvataan radiologisesti varjoisilla ääriviivoilla, pienillä kystisillä onteloilla. Jotkut niistä ovat yhteydessä kohtuonteloon pienien käytävien kautta. Joskus nämä ontelot näkyvät pieninä viinirypäleen kaltaisina divertikkeleinä, jotka päättyvät kohdun ääriviivoihin. Lisäksi adenomyoosiin liittyy lihasten hypertrofiaa ja fibroosia, mikä johtaa kohdun seinämän, erityisesti sen kulmikkaiden ääriviivojen, jäykistymiseen, joten ne ovat kuvassa laajentuneet ja munanjohtimet suoristuneet.

Metrografialla adenomyoosin havaitsemisen tiheys vaihtelee 33,14 ja 80 %:n välillä. Tämä johtuu siitä, että radiologisesti havaitaan vain kohdun onteloon yhteydessä olevat pesäkkeet. Adenomyoosin nodulaarisen muodon radiologinen diagnostiikka on vaikeaa; E. E. Rotkinan (1967), T. V. Lopatinan (1972) ja A. I. Volobuevin (1972) mukaan sitä havaitaan 5,3–8 %:ssa tapauksista. Adenomyoosin nodulaarisella muodolla on yhteisiä radiologisia oireita kuten submukoosilla kohdun myoomilla.

Monet adenomyoosin diagnosointiongelmaan osallistuvat asiantuntijat ovat huomanneet, että metrografia on nykyäänkin yksi tärkeimmistä menetelmistä adenomyoosin diagnosoimiseksi yhdessä ultraäänen ja hysteroskopian kanssa.

Kohdun limakalvon polyypit. 1960- ja 1970-luvuilla metrografiaa käytettiin laajalti kohdun limakalvon hyperplastisten prosessien diagnosointiin. Kohdun limakalvon polyypit määritellään röntgenkuvissa pyöreiksi tai soikeiksi, selkeiksi ääriviivoiksi täytevaurioiksi; yleensä kohtuontelo ei ole kaareva tai laajentunut. Polyyppien liikkuvuus voidaan havaita peräkkäisillä röntgenkuvilla. Useiden erikokoisten ja selkeiden ääriviivojen täyttämien vaurioiden esiintyminen on ominaista polypoidille kohdun limakalvon hyperplasialle; tässä tapauksessa kohdun ääriviivat voivat olla epäselvät kohdun limakalvon merkittävän paksuuden vuoksi.

Kohdun limakalvon syöpä. Röntgenkuvissa näkyy epätasaisen rakenteen ja epäsäännöllisten muotojen omaavia täytevaurioita.

Tällä hetkellä hysteroskopian laajan käytön vuoksi, joka tarjoaa paljon tietoa endometriumin patologisista prosesseista, metrografiaa ei käytännössä käytetä endometriumin hyperplastisten prosessien diagnosointiin.

Kohdunsisäiset kiinnikkeet. Röntgenkuva riippuu kiinnikkeiden luonteesta ja niiden esiintyvyydestä. Ne ilmenevät yleensä yksittäisinä tai usennettuina täytevaurioina, ovat epäsäännöllisen, aukon kaltaisia ja kooltaan vaihtelevia. Tiheät, useat kiinnikkeet voivat jakaa kohdun ontelon useisiin erikokoisiin kammioihin, jotka on yhdistetty pienillä tiehyillä. Tällaisia kohdun patologioita ei voida tunnistaa yksityiskohtaisesti hysteroskopialla, joka visualisoi vain kohdun ontelon alaosan ensimmäiset senttimetrit.

Hysterografiatietojen perusteella on mahdollista määrittää kohdunsisäisten adheesioiden luokitteluominaisuudet, valita hoitotaktiikka ja hystroskooppisen leikkauksen menetelmä.

Kohdun epämuodostumat. Metrografia on erittäin arvokas kohdun epämuodostumien diagnosoinnissa. Hysterografialla voidaan selvästi määrittää kohdun väliseinän koko (pituus, paksuus) ja pituus; kaksisarvisen kohdun kunkin sarven koko ja sijainti; sekä kohtuonteloon kiinnittyneen alkeellisen sarven olemassaolo. On tärkeää muistaa, että leveän kohdun väliseinän tapauksessa voi tapahtua diagnostinen virhe kaksisarvisen kohdun erottamisessa. Hysteroskopia ei aina anna kattavia tietoja tämän patologian diagnosoinnissa.

Kohdun epämuodostuman tyypin määrittämiseksi tehdään metrografia ennen hysteroskopiaa.

Siegler (1967) ehdotti hysterografisia diagnostisia kriteerejä kohdun epämuodostumille.

• Kaksisarveis- ja kaksinkertaisessa kohdussa onteloiden puoliskoilla on kaareva (kupera) keskiseinä, ja niiden välinen kulma on yleensä yli 90°.
• Kohdunsisäisessä väliseinässä mediaaniseinät ovat suoristetut (suorat) ja niiden välinen kulma on yleensä alle 90°.

J. Burbotin (1975) mukaan kohdun epämuodostumien diagnostinen tarkkuus hysteroskopian aikana on 86% ja hysterografian aikana 50%.

Monimutkaisemmissa tilanteissa on mahdollista diagnosoida tarkasti kohdun epämuodostuman tyyppi täydentämällä hysteroskopiaa laparoskopialla.

Kohdun arpi. Hysterografia on ensisijainen menetelmä kohdun arven kunnon arvioimiseksi myomektomian, keisarileikkauksen ja kohdun perforaation jälkeen. Arven riittämättömyys määritetään muotoillun sakkulaarisen divertikkelin perusteella - varjona, joka avautuu ulospäin kohdun ontelon ääriviivoista. Hysteroskopialla voidaan määrittää vain tuoreen kohdun arven kunto keisarileikkauksen jälkeen.

Hysteroskopia ja hysterografia ovat siis toisiaan täydentäviä, eivät kilpailevia diagnostisia menetelmiä. Hysterografia on lisätutkimusmenetelmä tapauksissa, joissa hysteroskopia ei ole riittävän informatiivinen. Hysterografia on pakollinen lapsettomuustapauksissa ja kohdun arven kunnon arvioinnissa. Kohdunsisäisten kiinnikkeiden tapauksessa hysterografia tehdään lisäksi, kun kohdun onteloa ei voida tutkia täydellisesti hysteroskopian aikana. Myös hedelmättömyys yhdistettynä kohdunsisäisiin kiinnikkeisiin katsotaan hysterografian indikaatioksi. Jos hysteroskopian aikana havaitaan tai epäillään adenomyoosia, on suositeltavaa suorittaa metrografia diagnoosin selventämiseksi. Kohdun epämuodostuman epäily vaatii myös hysterografian.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]