Eksudatiivinen välikorvatulehdus

Välikorvatulehdus (erittävä tai ei-märkivä välikorvatulehdus) on välikorvan limakalvoihin vaikuttava välikorvatulehdus.

Eksudatiiviselle välikorvatulehdukselle on ominaista eritteen esiintyminen ja kuulon heikkeneminen ilman kipua, ehjällä tärykalvolla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Tauti kehittyy useimmiten esikouluiässä, harvemmin kouluiässä. Enimmäkseen pojat ovat poikia. M. Tosin mukaan 80 % terveistä ihmisistä kärsi eksudatiivisesta välikorvatulehduksesta lapsuudessa. On huomattava, että synnynnäistä huuli- ja suulakihalkiota sairastavilla lapsilla tauti esiintyy paljon useammin.

Viimeisen vuosikymmenen aikana useat kotimaiset kirjoittajat ovat havainneet merkittävää sairastuvuuden kasvua. Ehkäpä kyse ei olekaan varsinaisesta kasvusta, vaan diagnostiikan parantumisesta, joka on seurausta audiologian vastaanotoiden ja keskusten varustamisesta surdoakustisilla laitteilla ja objektiivisten tutkimusmenetelmien (impedanssimittaus, akustinen refleksometria) käyttöönotosta käytännön terveydenhuollossa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Syyt eksudatiivinen välikorvatulehdus

Yleisimmät eksudatiivisen välikorvatulehduksen kehittymisen teoriat:

• A. Politzerin (1878) ehdottama "hydrops ex vacuo", jonka mukaan tauti perustuu syihin, jotka edistävät negatiivisen paineen kehittymistä välikorvan onteloissa;
• eksudatiivinen, selittäen eritteiden muodostumista tärykalvon ontelossa tulehduksellisten muutosten kautta välikorvan limakalvossa;
• erittävä, joka perustuu keskikorvan limakalvon liikaeritykseen vaikuttavien tekijöiden tutkimiseen saatuihin tuloksiin.

Taudin alkuvaiheessa litteä epiteeli rappeutuu erittäväksi. Erittävässä vaiheessa (välikorvan eritteen kertymisvaihe) kehittyy patologisesti suuri pikarisolujen ja limakalvojen tiheys. Degeneratiivisessa vaiheessa eritteen tuotanto vähenee niiden rappeutumisen vuoksi. Prosessi on hidas ja siihen liittyy pikarisolujen jakautumistiheyden asteittainen väheneminen.

Esitetyt eksudatiivisen välikorvatulehduksen kehittymisteoriat ovat itse asiassa yhden prosessin linkkejä, jotka heijastavat kroonisen tulehduksen eri vaiheita. Taudin kehittymiseen johtavista syistä useimmat kirjoittajat keskittyvät tulehduksellisten ja allergisten ylähengitysteiden patologiaan. Eksudatiivisen välikorvatulehduksen kehittymisen välttämättömänä edellytyksenä (liipaisumekanismina) pidetään kuuloputken nielun aukon mekaanista tukkeutumista.

[ 14 ], [ 15 ]

Synnyssä

Korvakäytävän toimintahäiriöistä kärsivien potilaiden endoskooppinen tutkimus osoittaa, että eksudatiivisen välikorvatulehduksen syynä on useimmissa tapauksissa eritteen virtausreittien häiriintyminen nenän sivuonteloista, pääasiassa etukammioista (leuan, otsan ja etummaisen etummaisen luukammion) nenänieluun. Normaalisti kuljetus kulkee etummaisen suppilon ja otsaontelon kautta haarakorvan takaosan vapaaseen reunaan, sitten alemman nenän kuorikon mediaalipinnalle ohittaen korvakäytävän aukon edestä ja alapuolelta; ja takaseinämäsoluista ja kiilaluusta putkimaisen aukon takaa ja yläpuolelta, yhdistyen suunielussa painovoiman vaikutuksesta. Vasomotorisissa sairauksissa ja eritteen jyrkästi lisääntyneessä viskositeetissa limakalvojen puhdistuma hidastuu. Tässä tapauksessa havaitaan virtausten fuusiota putkimaiseen aukkoon tai patologisia pyörteitä eritteen kiertäessä kuulokäytävän suun ympärillä ja patologisen refluksin yhteydessä sen nielun aukkoon. Kitarisojen liikakasvun yhteydessä liman virtausreitti siirtyy eteenpäin, myös kuulotorven suulle. Muutoksia luonnollisissa virtausreiteissä voivat aiheuttaa myös nenäontelon, erityisesti keskimmäisen nenäkäytävän ja nenäontelon sivuseinämän, rakenteen muutokset.

Akuutissa märkivässä poskiontelotulehduksessa (erityisesti poskiontelotulehduksessa) eritteen viskositeetin muutosten vuoksi myös luonnolliset poistumisreitit nenän sivuonteloista häiriintyvät, mikä johtaa eritteen valumiseen kuuloputken suuhun.

Eksudatiivinen välikorvatulehdus alkaa tyhjiön ja tärykalvon muodostumisella (hydrops ex vacuo). Kuuloputken toimintahäiriön seurauksena happea imeytyy, paine tärykalvossa laskee ja seurauksena ilmaantuu transudaattia. Myöhemmin pikarisolujen määrä kasvaa, tärykalvon limakalvoon muodostuu limarauhasia, mikä johtaa eritteen määrän kasvuun. Jälkimmäinen poistuu helposti kaikista osista tympanostomin kautta. Pikarisolujen ja limarauhasten suuri tiheys johtaa eritteen viskositeetin ja tiheyden kasvuun, sen muuttumiseen eksudaatiksi, jota on jo vaikeampi tai mahdotonta poistaa tympanostomin kautta. Kuituvaiheessa tärykalvon limakalvolla vallitsevat degeneratiiviset prosessit: pikarisolut ja eritysrauhaset rappeutuvat, liman tuotanto vähenee ja pysähtyy sitten kokonaan, ja limakalvossa tapahtuu kuitumainen muutos, johon kuuloluut osallistuvat. Muodostuneiden elementtien hallitsevuus eritteessä johtaa liimaprosessin kehittymiseen, ja muodottomien elementtien lisääntyminen johtaa tympanoskleroosin kehittymiseen.

Ylähengitysteiden tulehduksellinen ja allerginen patologia, paikallisen ja yleisen immuniteetin muutokset vaikuttavat tietenkin taudin kehittymiseen ja niillä on merkittävä rooli kroonisen eksudatiivisen välikorvatulehduksen toistuvan muodon kehittymisessä.

Kuten edellä mainittiin, liipaisumekanismi on kuuloputken toimintahäiriö, joka voi johtua sen nielun aukon mekaanisesta tukkeutumisesta. Tämä tapahtuu useimmiten nielun nielurisojen hypertrofian, juveniilin angiofibrooman, yhteydessä. Tukkeumaa esiintyy myös kuuloputken limakalvon tulehduksen yhteydessä, jonka aiheuttaa ylähengitysteiden bakteeri- ja virusinfektio ja johon liittyy sekundaarinen turvotus.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Oireet eksudatiivinen välikorvatulehdus

Vähäoireinen eksudatiivisen välikorvatulehduksen kulku on syynä myöhäiseen diagnoosiin, erityisesti pienillä lapsilla. Tautia edeltää usein ylähengitysteiden patologia (akuutti tai krooninen). Kuulon heikkeneminen on tyypillistä.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Lomakkeet

Tällä hetkellä eksudatiivinen välikorvatulehdus jaetaan kolmeen muotoon taudin keston mukaan.

• akuutti (enintään 3 viikkoa);
• subakuutti (3–8 viikkoa);
• krooninen (yli 8 viikkoa).

Kun otetaan huomioon vaikeudet taudin puhkeamisen määrittämisessä esikoululaisilla sekä akuutin ja subakuutin eksudatiivisen välikorvatulehduksen hoitotaktiikan identiteetti, pidetään tarkoituksenmukaisena erottaa vain kaksi muotoa - akuutti ja krooninen.

Taudin patogeneesin mukaisesti hyväksytään sen vaiheiden eri luokitukset. M. Tos (1976) tunnistaa eksudatiivisen välikorvatulehduksen kolme kehitysjaksoa:

• limakalvon metaplastisten muutosten ensisijainen tai alkuvaihe (kuuloputken toiminnallisen tukkeutumisen taustalla);
• erittävä (pikarisolujen lisääntynyt aktiivisuus ja epiteelin metaplasia):
• degeneratiivinen (vähentynyt eritys ja liimaprosessin kehittyminen tympanisessa ontelossa).

OV Stratieva ym. (1998) erottavat eksudatiivisen välikorvatulehduksen neljä vaihetta:

• alkuvaiheen eksudatiivinen (alussa oleva katarraalinen tulehdus);
• voimakas erittävä; erityksen luonteen mukaan se jaetaan:
  • herainen;
  • limakalvo (limakalvomainen):
  • seroosi-limakalvo (seroos-limakalvo);
• tuottava eritys (eritysprosessin vallitsevuuden kanssa);
• degeneratiivinen-sekretorinen (jossa on pääasiassa kuitu-skleroottista prosessia);

Lomakkeen mukaan on olemassa:

• fibro-limakalvomainen;
• fibrokystinen;
• kuitu-liimautuva (skleroottinen),

Dmitriev NS ym. (1996) ehdottivat varianttia, joka perustuu samankaltaisiin periaatteisiin (tärykalvon sisällön luonne fysikaalisten parametrien mukaan - viskositeetti, läpinäkyvyys, väri, tiheys), ja ero on potilaiden hoitotaktiikan määrittämisessä taudin vaiheesta riippuen. Patogeneettisesti kurssin IV vaiheet erotetaan toisistaan:

• nuha (enintään 1 kuukausi);
• erittävä (1-12 kuukautta);
• limakalvo (12–24 kuukautta);
• kuituinen (yli 24 kuukautta).

I-vaiheen eksudatiivisen välikorvatulehduksen hoitotaktiikka: ylähengitysteiden sanitaatio; kirurgisen toimenpiteen sattuessa audiometria ja tympanometria suoritetaan kuukauden kuluttua leikkauksesta. Jos kuulonalenema jatkuu ja rekisteröidään C-tyypin tympanogrammi, ryhdytään toimenpiteisiin kuuloputken toimintahäiriön poistamiseksi. Oikea-aikainen hoito nuhavaiheessa johtaa taudin nopeaan paranemiseen, joka tässä tapauksessa voidaan tulkita tubootiitiksi. Hoidon puuttuessa prosessi siirtyy seuraavaan vaiheeseen.

Eksudatiivisen välikorvatulehduksen II vaiheen hoitotaktiikat: ylähengitysteiden sanitarointi (jos sitä ei ole tehty aiemmin); myringostomia tärykalvon etuosaan ventilaatioputken asettamisella. Eksudatiivisen välikorvatulehduksen vaihe varmistetaan leikkauksen aikana: vaiheessa II erite poistuu helposti ja kokonaan tärykalvosta myringostomia-aukon kautta.

Vaiheen III eksudatiivisen välikorvatulehduksen hoitotaktiikka: ylähengitysteiden samanaikainen sanitaatio sunttileikkauksella (ellei sitä ole tehty aiemmin); tympanostomia tärykalvon etuosissa ventilaatioputken asettamisella, tympanotomia tärykalvon revisiolla, paksun eritteen pesu ja poisto tärykalvon kaikista osista. Samanaikaisen tympanotomian indikaatiot - paksun eritteen poistaminen tympanostomin avulla ei ole mahdollista.

IV vaiheen eksudatiivisen välikorvatulehduksen hoitotaktiikka: ylähengitysteiden sanitaatio (jos sitä ei ole tehty aiemmin): tympanostomia tärykalvon etuosissa ventilaatioputken asettamisella; yksivaiheinen tympanotomia tympanoskleroottisten pesäkkeiden poistamisella; kuuloluun ketjun mobilisointi.

Tämä luokittelu on algoritmi diagnostisia, terapeuttisia ja ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä varten.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostiikka eksudatiivinen välikorvatulehdus

Varhainen diagnoosi on mahdollista yli 6-vuotiailla lapsilla. Tässä iässä (ja vanhemmilla) esiintyy todennäköisesti korvan tukkoisuutta ja kuulon vaihteluita. Kivuliaat tuntemukset ovat harvinaisia ja lyhytaikaisia.

Lääkärintarkastus

Tutkittaessa tärykalvon väri vaihtelee - valkeasta vaaleanpunaiseen sinertävään lisääntyneen verisuonituksen taustalla. Täydekalvon takana voidaan havaita ilmakuplia tai eritettä. Jälkimmäinen on yleensä sisäänvedetty, valokartio on epämuodostunut ja vasaran lyhyt haarake työntyy jyrkästi ulkoisen korvakäytävän luumeniin. Sisäänvedetyn tärykalvon liikkuvuus eksudatiivisessa välikorvatulehduksessa on jyrkästi rajoittunut, mikä on melko helppo määrittää pneumaattisella Zigls-suppilolla. Fysikaaliset tiedot vaihtelevat prosessin vaiheesta riippuen.

Nuhavaiheessa tehtävän otoskopian aikana havaitaan tärykalvon vetäytyminen ja rajoittunut liikkuvuus, sen värin muutos (sameasta vaaleanpunaiseksi) ja valokartion lyheneminen. Täydekalvon takana oleva erite ei ole näkyvissä, mutta pitkittynyt alipaine ontelon heikentyneen ilmastuksen vuoksi luo olosuhteet transudaatin muodossa olevan sisällön esiintymiselle nenän limakalvon verisuonista.

Otoskopian aikana eritysvaiheessa havaitaan tärykalvon paksuuntumista, sen värin muutosta (sinertäväksi), yläosan vetäytymistä ja alaosan pullistumaa, mitä pidetään epäsuorana merkkinä eritteen ja tärykalvon läsnäolosta. Limakalvolla ilmenee ja lisääntyy metaplastisia muutoksia erittävien rauhasten ja pikarisolujen määrän lisääntymisen muodossa, mikä johtaa limaeritteen muodostumiseen ja kertymiseen sekä tärykalvoon.

Limakuumevaiheelle on ominaista jatkuva kuulon heikkeneminen. Otoskopiassa havaitaan tärykalvon jyrkkä vetäytyminen rentoutuneessa osassa, sen täydellinen liikkumattomuus, paksuuntuminen, syanoosi ja pullistuma alemmissa neljänneksissä. Tärykalvon sisältö paksuuntuu ja viskoosiutuu, johon liittyy kuuloluun ketjun rajoittunut liikkuvuus.

Kuituvaiheessa tehtävän otoskopian aikana tärykalvo ohenee, surkastuu ja on kalpea. Pitkäaikainen eksudatiivinen välikorvatulehdus johtaa arpien ja atelektaasin muodostumiseen, jotka ovat myringoskleroosin pesäkkeitä.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Instrumentaalinen tutkimus

Perustavanlaatuinen diagnostinen menetelmä on tympanometria. Tympanogrammien analysoinnissa käytetään B. Jergerin luokitusta. Jos normaalisti toimivassa kuuloputkessa ei ole välikorvan patologiaa, tärykalvon paine on yhtä suuri kuin ilmakehän paine, joten tärykalvon maksimaalinen joustavuus mitataan, kun ulkoiseen korvakäytävään luodaan ilmakehän paineen suuruinen paine (jota pidetään lähtöpaineena). Tuloksena oleva käyrä vastaa A-tyypin tympanogrammia.

Kuuloputken toimintahäiriön yhteydessä välikorvan paine on negatiivinen. Tärykalvon maksimaalinen joustavuus saavutetaan luomalla ulkoiseen korvakäytävään negatiivinen paine, joka on yhtä suuri kuin tärykalvon paine. Tällaisessa tilanteessa tympanogrammi säilyttää normaalin muotonsa, mutta sen huippu siirtyy kohti negatiivista painetta, mikä vastaa C-tyypin tympanogrammia. Jos tärykalvossa on eritettä, paineen muutos ulkoisessa korvakäytävässä ei johda merkittävään muutokseen joustavuudessa. Tympanogrammi esitetään tasaisena tai vaakasuoraan nousevana viivana kohti negatiivista painetta ja vastaa B-tyypin tympanogrammia.

Eksudatiivisen välikorvatulehduksen diagnosoinnissa otetaan huomioon tonaalisen kynnysaudiometrian tiedot. Potilaiden kuulotoimintojen heikkeneminen kehittyy induktiivisen tyypin mukaan, äänen havaitsemiskynnykset ovat 15-40 dB:n välillä. Kuulon heikkeneminen on luonteeltaan vaihtelevaa, joten eksudatiivisen välikorvatulehduksen omaavan potilaan dynaamisessa havainnoinnissa tarvitaan toistuvaa kuulotestiä. Audiogrammin ilmajohtavuuskäyrän luonne riippuu eritteen määrästä tärykalvon ontelossa, sen viskositeetista ja tärykalvon sisäisen paineen arvosta.

Nuhavaiheessa tehdyssä tonaalisen kynnyksen audiometriassa ilmajohtavuuden kynnysarvot eivät ylitä 20 dB:tä, luujohtavuus pysyy normaalina. Kuuloputken ilmanvaihtotoiminnon rikkoutuminen vastaa C-tyypin tympanogrammia, jonka huippupoikkeama negatiiviseen paineeseen on enintään 200 mm H2O. Transudaatin läsnä ollessa määritetään B-tyypin tympanogrammi, joka useimmiten sijaitsee C- ja B-tyyppien välissä: positiivinen polvi toistaa C-tyyppiä, negatiivinen polvi - B-tyyppiä.

Sekretorisessa vaiheessa tehtävässä sävykynnysaudiometriassa havaitaan ensimmäisen asteen konduktiivista kuulonalenemaa, jossa ilmajohtavuuskynnykset nousevat 20–30 dB:iin. Luujohtavuuskynnykset pysyvät normaaleina. Akustisessa impedanssimetriassa voidaan saada C-tyypin tympanogrammi, jossa tärykalvon alipaine on yli 200 mm H2O, mutta useammin rekisteröidään B-tyyppi ja akustisten refleksien puuttuminen.

Limakalvovaiheelle on ominaista ilmajohtavuuskynnysten nousu 30–45 dB:iin tonaalisen kynnysaudiometrian yhteydessä. Joissakin tapauksissa luujohtavuuskynnykset nousevat 10–15 dB:iin korkeataajuusalueella, mikä viittaa sekundaarisen NST:n kehittymiseen, pääasiassa johtuen labyrintti-ikkunoiden tukkeutumisesta viskoosilla eritteillä. Akustisessa impedanssimittauksessa tallennetaan B-tyypin tympanogrammi ja akustisten refleksien puuttuminen vaurioituneella puolella.

Kuituvaiheessa kuulonalenema etenee sekamuotoisena: ilmajohtavuuskynnykset nousevat 30–50 dB:iin ja luujohtavuuskynnykset 15–20 dB:iin korkeataajuusalueella (4–8 kHz). Impedanssianalyysissä tallennetaan B-tyypin tympanogrammi ja akustisten refleksien puuttuminen.

On tarpeen kiinnittää huomiota otoskooppisten löydösten ja tympanogrammin tyypin mahdolliseen korrelaatioon. Täydekalvon vetäytyessä, valoheijastuksen lyhentyessä ja tärykalvon värin muuttuessa havaitaan useammin tyyppiä C. Valorefleksin puuttuessa, tärykalvon paksuuntuessa ja syanoosissa, alempien neljännesten pullistuessa ja eritteen läpikuultavuuden yhteydessä havaitaan tyyppiä B oleva tympanogrammi.

Korvatorven nielun aukon tähystys voi paljastaa hypertrofisen granulaatio-obstruktiivisen prosessin, joskus yhdessä alakuorikkojen hyperplasian kanssa. Tämä tutkimus tarjoaa kattavimmat tiedot eksudatiivisen välikorvatulehduksen syistä. Endoskopialla voidaan havaita melko laaja valikoima patologisia muutoksia nenäontelossa ja nenänielussa, jotka johtavat kuulotorven toimintahäiriöihin ja ylläpitävät taudin kulkua. Nenänielun tutkimus tulisi suorittaa taudin uusiutuessa eksudatiivisen välikorvatulehduksen syyn selvittämiseksi ja riittävien hoitotaktiikoiden kehittämiseksi.

Klassisten projektioiden ajallisten luiden röntgenkuvaus eksudatiivista välikorvatulehdusta sairastavilla potilailla on epäinformatiivinen eikä sitä käytännössä käytetä.

Ohimoluiden TT on erittäin informatiivinen diagnostinen menetelmä; se tulisi suorittaa eksudatiivisen välikorvatulehduksen uusiutuessa sekä taudin vaiheissa III ja IV (N. S. Dmitrievin luokituksen mukaan). Ohimoluiden TT mahdollistaa luotettavan tiedon saamisen kaikkien välikorvan onteloiden ilmavuudesta, limakalvon kunnosta, labyrintin ikkunoista, kuuloluiden ketjusta ja kuuloputken luisesta osasta. Jos välikorvan onteloissa on patologista sisältöä, sen lokalisointi ja tiheys.

Differentiaalinen diagnoosi

Eksudatiivisen välikorvatulehduksen erotusdiagnostiikka suoritetaan korvasairauksissa, joihin liittyy johtava kuulonalenema ehjällä tärykalvolla. Näitä voivat olla:

• kuuloluun kehityksen poikkeavuuksia, joissa joskus havaitaan B-tyypin tympanogrammi, merkittävä ilmanjohtavuuskynnysten nousu (jopa 60 dB) ja syntymästä lähtien esiintynyt kuulonalenema. Diagnoosi vahvistetaan lopullisesti monitaajuisen tympanometrian jälkeen;
• otoskleroosi, jossa otoskooppinen kuva vastaa normia, ja tympanometria tallentaa tyypin A tympanogrammin, jossa tympanometriakäyrä on litistynyt.

Joskus on tarpeen erottaa eksudatiivinen välikorvatulehdus tärykalvon glomuskasvaimesta ja kuuloluun ketjun repeämästä. Kasvaimen diagnoosi vahvistetaan röntgenkuvauksella, kohinan katoamisella kaulan verisuonikimpun puristuessa ja sykkivällä tympanogrammikuvalla. Kun kuuloluun ketju repeää, tallennetaan E-tyypin tympanogrammi.

Hoito eksudatiivinen välikorvatulehdus

Eksudatiivisen välikorvatulehduksen hoitotaktiikka: korvakäytävän toimintahäiriön syiden poistaminen ja sitten terapeuttisten toimenpiteiden toteuttaminen kuulon toiminnan palauttamiseksi ja välikorvan pysyvien morfologisten muutosten estämiseksi. Jos korvakäytävän toimintahäiriö johtuu nenän, nenän sivuonteloiden ja nielun patologiasta, hoidon ensimmäisenä vaiheena on ylähengitysteiden saneeraus.

Hoidon tavoitteena on palauttaa kuulotoiminto.

Sairaalahoidon indikaatiot

• Kirurgisen toimenpiteen tarve.
• Konservatiivisen hoidon mahdottomuus avohoidossa.

Lääkkeetön hoito

Kuuloputken täyttö:

• kuuloputken katetrointi;
• Politzer-puhallus;
• Valsalvan manööveri.

Eksudatiivisen välikorvatulehduksen hoidossa käytetään laajalti fysioterapiaa - intraauraalista elektroforeesia proteolyyttisillä entsyymeillä, steroidihormoneilla. Edullisinta on asetyylikysteiinin endauraalinen fonoforeesi (8-10 toimenpidettä hoitojaksoa kohden vaiheissa I-III), samoin kuin mastoidilisäkkeessä hyaluronidaasilla (8-10 hoitojaksoa hoitojaksoa kohden vaiheissa II-IV).

Lääkehoito

Viime vuosisadan jälkipuoliskolla osoitettiin, että eksudatiivisen välikorvantulehduksen aiheuttama välikorvan tulehdus on 50 %:ssa tapauksista aseptista. Loput olivat potilaita, joilta eristettiin eritteestä Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus ja Streptococcus pyogenes, joten yleensä suoritetaan antibakteerinen hoito. Käytetään saman sarjan antibiootteja kuin akuutin välikorvatulehduksen hoidossa (amoksisilliini + klonulaanihappo, makrolidit). Kysymys antibioottien sisällyttämisestä eksudatiivisen välikorvatulehduksen hoitoon on kuitenkin edelleen keskustelunaihe. Niiden vaikutus on vain 15 %, ja niiden ottaminen yhdessä tablettimuotoisten glukokortikoidien kanssa (7–14 päivän ajan) lisää hoidon tulosta vain 25 %:iin. Useimmat ulkomaiset tutkijat pitävät kuitenkin antibioottien käyttöä perusteltuna. Antihistamiinit (difenhydramiini, kloropyramiini, kvifenadiini), erityisesti yhdessä antibioottien kanssa, estävät rokotteen aiheuttaman immuniteetin muodostumista ja tukahduttavat epäspesifisen anti-infektiivisen resistenssin. Monet kirjoittajat suosittelevat akuutin vaiheen hoitoon tulehdusta estävää (fenspiridi), turvotusta lievittävää, epäspesifistä kompleksista hyposensitisoivaa hoitoa ja vasokonstriktorien käyttöä. Lapsille, joilla on vaiheen IV eksudatiivinen välikorvatulehdus, annetaan hyaluronidaasia rinnakkain fysioterapian kanssa annoksella 32 U 10-12 päivän ajan. Jokapäiväisessä käytännössä käytetään laajalti jauheiden, siirappien ja tablettien muodossa olevia mukolyyttejä (asetyylikysteiini, karbosyteiini) välikorvan eritteen nesteyttämiseen. Hoidon kesto on 10-14 päivää.

Eksudatiivisen välikorvatulehduksen konservatiivisen hoidon olennainen edellytys on välittömän hoidon tulosten arviointi ja hallinta kuukauden kuluttua. Tätä varten suoritetaan kynnysaudiometria ja akustinen impedanssimetria.

Kirurginen hoito

Jos konservatiivinen hoito on tehotonta, kroonista eksudatiivista välikorvatulehdusta sairastaville potilaille tehdään kirurginen hoito, jonka tarkoituksena on poistaa eritettä, palauttaa kuulo ja estää taudin uusiutuminen. Otokirurginen toimenpide suoritetaan vasta ylähengitysteiden sanitaation jälkeen tai sen aikana.

Myringotomia

Menetelmän edut:

• tärykalvon paineen nopea tasaantuminen;
• eritteen nopea poistuminen.

Puutteet:

• kyvyttömyys poistaa paksua eritettä;
• myringotomia-aukon nopea sulkeminen;
• korkea uusiutumisprosentti (jopa 50 %).

Edellä esitetyn perusteella menetelmää pidetään väliaikaisena hoitomuotona. Käyttöaihe - eksudatiivinen välikorvatulehdus ylähengitysteiden desinfiointiin tähtäävän kirurgisen toimenpiteen aikana. Tympanopunktiolla on samat haitat kuin myringotomialla. Menetelmien käyttö tulisi lopettaa niiden tehottomuuden ja suuren komplikaatioriskin (kuuloluuiden, labyrintti-ikkunoiden trauma) vuoksi.

Tympakostoma, johon on asetettu ventilaatioputki

Tympanostomia-ajatuksen esittivät ensimmäisenä P. Politzer ja Delby 1800-luvulla, mutta vasta A. Armstrong otti käyttöön sunttileikkauksen vuonna 1954. Hän käytti suoraa, keihäänmuotoista polyeteeniputkea, jonka halkaisija oli 1,5 mm, ja jätti sen paikalleen kolmeksi viikoksi potilaalle, jolla oli eksudatiivinen välikorvatulehdus, joka ei parantunut konservatiivisen hoidon ja myringotomian jälkeen. Myöhemmin otologit paransivat ventilaatioputkien suunnittelua käyttämällä parempia materiaaleja niiden valmistuksessa (teflon, silikoni, silastinen materiaali, teräs, kullattu hopea ja titaani). Kliiniset tutkimukset eivät kuitenkaan paljastaneet merkittäviä eroja hoidon tehokkuudessa eri materiaaleja käytettäessä. Putkien suunnittelu riippui hoitotavoitteista. Alkuvaiheessa käytettiin lyhytaikaiseen ventilaatioon (6-12 viikkoa) tarkoitettuja putkia, joiden valmistajat olivat A. Armstrong, M. Shepard ja A. Reiter-Bobbin. Näillä putkilla (ns. pistosputkilla) hoidetut potilaat, joille on aiheellista toistuva tympanostomia, soveltuvat leikkaukseen K. Leopoldin ja V. McCaben pitkäaikaisilla putkilla (ns. pitkäaikaisputkilla). Tähän potilasryhmään kuuluu myös lapsia, joilla on kallon ja kasvojen poikkeavuuksia tai nielun kasvaimia kitalaen resektion tai sädehoidon jälkeen.

Tällä hetkellä pitkäaikaiset putket on valmistettu silastisesta materiaalista, ja niissä on suuri mediaalinen laippa ja joustavat kölit helpottamaan asettamista (J. Per-lee, T-muotoinen, valmistettu hopeasta ja kullasta, titaanista). Pitkäaikaisten putkien spontaani menetys on erittäin harvinaista (Per-lee-modifikaatiossa - 5 %:ssa tapauksista), ja niiden käyttöaika on jopa 33-51 viikkoa. Menetyksen tiheys riippuu tärykalvon epiteelin migraationopeudesta. Monet otosurgit suosivat tympanostomiaa etu-alaneljänneksessä, kun taas K. Leopold ym. totesivat, että Shepard-modifikaation putket on parempi asettaa etu-alaneljännekseen ja Renter-Bobbin-tyyppiset putket etu-alaneljännekseen. I. B. Soldatov (1984) ehdottaa tärykalvon siirtämistä ulkoisen korvakäytävän ihoon tehtävän viillon kautta sen posteroinferior-seinämän rajoitetulle osalle erottamalla se yhdessä tärykalvon kanssa ja asentamalla polyeteeniputki tämän aukon läpi. Jotkut kotimaiset kirjoittajat muodostavat myringostomia-aukon tärykalvon posteroinferior-neljännekseen hiilidioksidilaserenergialla. Heidän mielestään aukko, jonka koko pienenee vähitellen, sulkeutuu kokonaan 1,5–2 kuukauden kuluttua ilman karkean arpeutumisen merkkejä. Myringotomiassa käytetään myös matalataajuista ultraääntä, jonka vaikutuksesta viillon reunoissa tapahtuu biologista koagulaatiota, minkä seurauksena verenvuotoa ei käytännössä ole ja infektion todennäköisyys pienenee.

Myringotomia, johon liittyy ventilaatioputken asettaminen etummaiseen yläneljännekseen

Laitteet: leikkausmikroskooppi, korvasuppilot, suorat ja kaarevat mikroneulat, mikroraspatori, mikroseptori, imukärjet, joiden halkaisijat ovat 0,6:1,0 ja 2,2 mm. Leikkaus suoritetaan lapsille yleisanestesiassa, aikuisille paikallispuudutuksessa.

Leikkausalue (korvasylkirauhanen, korvalehti ja ulkoinen korvakäytävä) käsitellään yleisesti hyväksyttyjen sääntöjen mukaisesti. Epidermis dissektoidaan kaarevalla neulalla kahvan edestä tärykalvon etu-yläneljänneksessä ja kuoritaan pois keskimmäisestä kerroksesta. Tärykalvon pyöreät kuidut dissektoidaan ja säteittäiset kuidut siirretään erilleen mikroneulalla. Jos näitä ehtoja noudatetaan oikein, myringotomia-aukko saa muodon, jonka mitat säädetään mikrorespatorilla hengitysputken kaliiperin mukaisesti.

Mningotomian jälkeen erite poistetaan tärykalvosta imemällä: nestemäinen komponentti - vaivattomasti kokonaan; viskoosi komponentti - nesteyttämällä se lisäämällä entsyymi- ja limaa irrottavia liuoksia (trypsiini/kymotrypsiini, asetyylikysteiini) tärykalvoon. Joskus tämä toimenpide on tarpeen toistaa, kunnes erite on poistettu kokonaan tärykalvon kaikista osista. Jos limaista eritettä ei voida poistaa, asennetaan ventilaatioputki.

Putki otetaan laipasta mikropihdeillä, tuodaan vinosti myringotomia-aukkoon ja toisen laipan reuna työnnetään myringostomian luumeniin. Mikropihdit poistetaan ulkoisesta korvakäytävästä ja kaareva mikroneula painaa putken lieriömäistä osaa tärykalvon ulkopuolella sijaitsevan toisen laipan rajalla ja kiinnittää sen myringotomia-aukkoon. Toimenpiteen jälkeen ontelo huuhdelaan 0,1-prosenttisella deksametasoniliuoksella, jota ruiskutetaan 0,5 ml ruiskulla. Painetta ulkoisessa korvakäytävässä nostetaan kumipumpulla. Jos liuos kulkeutuu vapaasti nenänieluun, toimenpide on valmis. Jos kuuloputki on tukossa, lääke imetään ulos ja ruiskutetaan vasokonstriktorilääkkeitä. Painetta ulkoisessa korvakäytävässä nostetaan jälleen kumipumpulla. Tällaisia toimenpiteitä toistetaan, kunnes kuuloputki on avoin. Tällä tekniikalla putkea ei poisteta spontaanisti ja ennenaikaisesti, koska se sopii tiiviisti tärykalvon keskikerroksen säteittäisten kuitujen laippojen väliin.

Asentamalla drenaarin tärykalvon etu-ylemmälle puolelle on mahdollista paitsi saavuttaa tärykalvon optimaalinen ilmanvaihto, myös välttää kuuloluun ketjun mahdollinen vaurioituminen, joka on mahdollista kiinnitettäessä putki taka-ylemmälle neljännekselle. Lisäksi tämän tyyppisellä asetuksella atelektaasin ja myringoskleroosin kaltaisten komplikaatioiden riski on pienempi, ja itse putkella on minimaalinen vaikutus äänen johtumiseen. Ventilaatioputki poistetaan käyttöaiheiden mukaan eri aikoina riippuen kuuloputken avoimuuden palautumisesta tympanometrian tulosten perusteella.

Myringostomia-viillon sijainti voi vaihdella: 53 % otolaryngologeista asettaa tympanostomin posteroinferioriin neljännekseen, 38 % anteroinferioriin neljännekseen, 5 % anterosinferioriin neljännekseen ja 4 % posterosinferioriin neljännekseen. Jälkimmäinen vaihtoehto on vasta-aiheinen kuuloluun vaurioitumisen, retraktiotaskun muodostumisen tai perforaation suuren todennäköisyyden vuoksi tällä alueella, mikä johtaa voimakkaimman kuulon heikkenemisen kehittymiseen. Alaneljännekset ovat parempia tympanostomin asettamiseen, koska niissä niemenseinämän vaurioitumisriski on pienempi. Yleistyneen atelektaasin tapauksissa ainoa mahdollinen paikka ventilaatioputken asettamiseen on anterosinferioriin neljännekseen.

Tärykalvon shuntti eksudatiivisessa välikorvatulehduksessa on erittäin tehokas eritteen poistamisessa, kuulon parantamisessa ja uusiutumisen estämisessä vain vaiheessa II (serious) (NS Dmitriev et al.:n luokituksen mukaan), jota apteekissa tarkkaillaan 2 vuoden ajan.

Tympanotomia

Kun tärykalvon antero-ylemmäs neljännekseen on tehty tympanostomia, ruiskutetaan 1 % lidokaiinia ulkoisen korvakäytävän takaosan yläseinämän reunaan liha-tärykalvon läpän irrottamisen helpottamiseksi. Leikkausmikroskoopin suurennoksella varustetulla jauhatusveitsellä leikataan ulkoisen korvakäytävän ihoa 2 mm taaksepäin tärykalvon renkaasta takaosan yläseinämää pitkin kellotaulun kaavan mukaisesti kello 12:sta 6:een. Kuulo- ja tärykalvon läppä erotetaan mikroraspatoriolla ja tärykalvon rengas tärykalvoineen eristetään kaarevalla neulalla. Koko muodostunut kokonaisuus vedetään taaksepäin, kunnes labyrintti-ikkunoihin, niemenseinämään ja kuuloluuhun saadaan hyvä näkymä; päästään myös hypotympanumiin ja epitympaniseen syvennykseen. Erite poistetaan imemällä, tärykalvo pestään asetyylikysteiinillä (tai entsyymillä), minkä jälkeen erite imetään uudelleen pois. Erityistä huomiota kiinnitetään tärykalvon syvennykseen ja siinä sijaitsevaan laakerin ja suupielen niveleen, koska juuri tässä kohdassa havaitaan usein muhvimainen eritekerros. Manipulaation päätteeksi tärykalvo pestään deksametasoniliuoksella. Liha-tärykalvon läppä asetetaan takaisin paikoilleen ja kiinnitetään kirurgisen käsineen kuminauhalla.

Lisähallinta

Jos potilaaseen asennetaan hengitysputki, potilasta varoitetaan tarpeesta suojata leikattu korva vedeltä. Letkun poistamisen jälkeen potilasta informoidaan eksudatiivisen välikorvatulehduksen uusiutumisen mahdollisuudesta ja tarpeesta käydä audionomin-otorinolaryngologin vastaanotolla minkä tahansa nenän ja ylähengitysteiden tulehdussairauden jälkeen.

Audiologinen seuranta suoritetaan kuukauden kuluttua kirurgisesta hoidosta (otoskopia, otomikroskopia ja tarvittaessa kuuloputken läpinäkyvyyden arviointi). Kun kuulotarkkuus ja kuuloputken toiminta normalisoituvat, ventilaatioputki poistetaan 2–3 kuukauden kuluttua.

Hoidon jälkeen tarvitaan korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin ja audiologin pitkäkestoista, huolellista ja pätevää seurantaa osastolla, koska taudilla on taipumus uusiutua. Vaikuttaa järkevältä eritellä potilaiden seuranta eksudatiivisen välikorvatulehduksen vaiheen mukaan.

Vaiheessa I ensimmäisen hoitovaiheen jälkeen ja vaiheessa II ensimmäinen audiometrinen tutkimus tulisi suorittaa kuukauden kuluttua ylähengitysteiden saneerauksesta. Lapsilla havaittavista ominaisuuksista voidaan havaita puolikuun muotoisen täplän esiintyminen tärykalvon etummaisissa neljänneksissä ja C-tyypin tympanogrammin rekisteröinti akustisella impedanssimetrialla. Lapsia tulisi jatkossa seurata 3 kuukauden välein 2 vuoden ajan.

Tärykalvon sunttauksen jälkeen potilaan ensimmäinen tutkimus tulisi suorittaa myös kuukauden kuluttua sairaalasta kotiuttamisesta. Otoskopia-indikaattoreista tulisi kiinnittää huomiota tärykalvon infiltraation asteeseen ja sen väriin. Kuuloputken läpinäkyvyyttä tutkivan tympanometrian tulosten perusteella voidaan arvioida sen palautumisastetta. Tulevaisuudessa audiologinen seuranta suoritetaan kerran kolmessa kuukaudessa kahden vuoden ajan.

Potilailla, joilla on eksudatiivisen välikorvatulehduksen vaiheet II ja III, voi esiintyä myringoskleroosia hengitysputkien asetuskohdissa.

IV vaiheen eksudatiivista välikorvatulehdusta sairastavilla potilailla tehtävän otoskopian aikana voidaan odottaa tärykalvon atelektaasia, perforaatioita ja sekundaarista NST:tä. Näiden komplikaatioiden esiintyessä on suoritettava imeytymistä, mikroverenkiertoa simuloivaa ja parantavaa hoitoa: hyaluronidaasin, FiBS:n ja lasiaisen injektiot lihakseen ikätasoisesti sopivalla annoksella sekä fonoforeesi hyaluronidaasilla endauraalisesti (10 toimenpidettä).

Kaikissa parantuneen eksudatiivisen välikorvatulehduksen vaiheissa potilasta tai hänen vanhempiaan varoitetaan pakollisesta audiologisesta seurannasta pitkittyneen nuhan jälkeen, jolla on jokin etiologia tai välikorvan tulehdus, koska nämä sairaudet voivat aiheuttaa taudin pahenemista, jonka ennenaikainen diagnoosi johtaa vakavamman vaiheen kehittymiseen.

Amerikkalaiset otolaryngologit suosittelevat eksudatiivisen välikorvatulehduksen potilaiden seurantaa säilyneellä B-tyypin tympanogrammilla enintään 3–4 kuukauden ajan. Sitten on aiheellista tehdä tympanostomia.

Taudin uusiutuessa ennen toistuvaa leikkausta on suositeltavaa suorittaa ohimoluiden CT-kuvaus kuuloputken tilan arvioimiseksi, eritteen esiintymisen varmistamiseksi kaikissa välikorvan onteloissa, kuuloluiden ketjun eheyden varmistamiseksi ja tärykalvon arpihaarakkeen poissulkemiseksi.

Arvioidut työkyvyttömyysajat riippuvat taudin vaiheesta ja vaihtelevat 6–18 päivästä.

Ennaltaehkäisy

Eksudatiivisen välikorvatulehduksen ehkäisy on ylempien hengitysteiden oikea-aikainen puhdistus.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Ennuste

Taudin I vaiheen dynamiikka ja asianmukainen hoito johtavat potilaiden täydelliseen toipumiseen. Eksudatiivisen välikorvatulehduksen primaaridiagnostiikka II vaiheessa ja myöhemmin ja sen seurauksena hoidon myöhäinen aloittaminen johtavat epäsuotuisien tulosten määrän asteittaiseen kasvuun. Alipaine ja tärykalvon limakalvon uudelleenjärjestely aiheuttavat muutoksia sekä tärykalvon että limakalvon rakenteessa. Näiden primaariset muutokset luovat edellytyksiä retraktioiden ja atelektaasien, mukosiitin, kuuloluun liikkumattomuuden ja labyrinttisten ikkunoiden tukkeutumisen kehittymiselle.

• Atelektaasi on tärykalvon vetäytyminen taaksepäin kuuloputken pitkäaikaisen toimintahäiriön seurauksena.
• Atrofia on tärykalvon ohenemista, johon liittyy sen toiminnan heikkeneminen tai lakkaaminen tulehduksen vuoksi.
• Myringoskleroosi on yleisin eksudatiivisen välikorvatulehduksen seuraus: sille on ominaista tärykalvon valkoisten muodostumien esiintyminen epidermiksen ja jälkimmäisen limakalvon välissä ja ne kehittyvät eritteen organisoitumisen seurauksena kuitukerroksessa. Kirurgisen hoidon aikana leesiot irtoavat helposti limakalvosta ja epidermiksestä ilman verenvuotoa.
• Tärykalvon vetäytyminen. Tapahtuu tärykalvon pitkittyneen alipaineen seurauksena, voi sijaita sekä venyttämättömässä osassa (panflaccida) että venytetyssä osassa (pars tensa), ja voi olla rajoittunut ja diffuusi. Atrofinen ja vetäytynyt tärykalvo roikkuu. Vetäytyminen edeltää vetäytymistaskun muodostumista.
• Tärykalvon rei'itys.
• Liimautuva välikorvatulehdus. Sille on ominaista tärykalvon arpeutuminen ja sidekudoksen lisääntyminen tärykalvossa, kuuloluiden ketjun liikkumattomuus, mikä johtaa jälkimmäisen atrofisiin muutoksiin, jopa incus-lisäkkeen pitkän oksan nekroosiin.
• Tympanoskleroosi on tympanoskleroottisten pesäkkeiden muodostumista tärykalvoon. Ne sijaitsevat useimmiten epitympanumissa, kuuloluuiden ympärillä ja vestibulaarisen ikkunan syvennyksessä. Leikkauksessa tympanoskleroottiset pesäkkeet erotetaan ympäröivistä kudoksista ilman verenvuotoa.
• Kuulon heikkeneminen. Ilmenee konduktiivisena, sekamuotoisena ja neurosensorisena muotona. Konduktiivisen ja sekamuotoisen kuulon heikkenemisen aiheuttavat yleensä kuuloluun ketjun liikkumattomuus arpien ja tympanoskleroottisten pesäkkeiden vuoksi. HCT on seurausta sisäkorvan myrkyttymisestä ja labyrinttisten ikkunoiden tukkeutumisesta.

Luetellut komplikaatiot voivat esiintyä erillään tai eri yhdistelminä.

Potilaille eksudatiivisen välikorvatulehduksen vaiheesta riippuvan hoitoalgoritmin kehittäminen mahdollisti kuulon palautumisen useimmilla potilailla. Samaan aikaan 15 vuoden ajan tehtyjen eksudatiivista välikorvatulehdusta sairastavien lasten havaintojen perusteella 18–34 %:lla potilaista tauti uusiutuu. Merkittävimpiä syitä ovat nenäontelon limakalvon kroonisen sairauden oireiden pitkittyminen ja hoidon myöhäinen aloittaminen.

[ 43 ], [ 44 ]