Ei-tarttuva endokardiitti: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Ei-infektioperäinen endokardiitti (ei-bakteerinen tromboendokardiitti) on sairaus, johon liittyy steriilin verihiutale- ja fibriinitrombin muodostuminen sydänläppiin ja viereiseen endokardiin trauman, verenkierrossa olevien immuunikompleksien, vaskuliitin tai lisääntyneen veren hyytymisen seurauksena. Ei-infektioperäisen endokardiitin oireita ovat systeemisen valtimoembolian ilmenemismuodot. Diagnoosi perustuu sydämen kaikukuvaukseen ja negatiivisiin bakteriologisiin verikokeihin. Hoitona käytetään antikoagulantteja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikä aiheuttaa ei-infektiivisen endokardiitin?

Vegetaatiot johtuvat pikemminkin fyysisestä traumasta kuin infektiosta. Ne voivat olla oireettomia tai altistaa infektioperäiselle endokardiitille, embolialle tai aiheuttaa läppävikaa.

Katetrien asettaminen sydämen oikean puolen läpi voi vaurioittaa trikuspidaali- tai keuhkoläppää, mikä johtaa verihiutaleiden ja fibriinin kiinnittymiseen vauriokohtaan. Sairauksissa, kuten SLE:ssä, verenkierrossa olevat immuunikompleksit voivat aiheuttaa irtonaisten verihiutale- ja fibriinikasvainten kehittymistä läppäläppävihreiden appositioalueille (Liebman-Sachsin endokardiitti).

Mikrobilääkeprofylaksiaa vaativat toimenpiteet endokardiitin hoidossa

Hammashoidon toimenpiteet ja suuontelon manipulaatiot

Lääketieteelliset kirurgiset toimenpiteet

Hampaan poisto. Paikkojen tai kruunujen asennus, jo paikattujen hampaiden hoito. Paikalliset puudutusainepistokset. Parodontologiset toimenpiteet, mukaan lukien kirurginen hoito, poisto, juurihoito ja diagnostinen kanavatutkimus. Hampaiden tai implanttien ennaltaehkäisevä puhdistus, jos on verenvuotoriski. Hampaan juurihoidon instrumentaalinen hoito tai kirurginen hoito hampaan kärjen ulkopuolella. Oikomiskojeiden, mutta ei oikomiskojeiden, ientaskujen sijoitus

Kirurgiset toimenpiteet sappiteissä. Jäykkä bronkoskopia. Kystoskopia. ERCP sappitietukoksen hoitoon. Ruokatorven ahtaumien laajeneminen. Kirurginen toimenpide suoliston limakalvolla. Eturauhasen leikkaus. Hengitysteiden limakalvojen toimenpiteet. Skleroterapia ruokatorven suonikohjuille. Nielurisojen tai kitarisojen poisto. Virtsaputken laajentuminen

Suositeltu endokardiitin estohoito suun, hammaslääketieteen, hengitysteiden tai endoskooppisten toimenpiteiden aikana

Lääkkeen antotapa	Lääke aikuisille ja lapsille	Lääke penisilliiniallergikoille
Suun kautta (1 tunti ennen toimenpidettä)	Amoksisilliini 2 g (50 mg/kg)	Klindamysiini 600 mg (20 mg/kg). Kefaleksiini tai kefadroksiili 2 g (50 mg/kg). Atsitromysiini tai klaritromysiini 500 mg (15 mg/kg)
Parenteraalinen (30 minuuttia ennen toimenpidettä)	Ampisilliini 2 g (50 mg/kg) i.m. tai i.v.	Klindamysiini 600 mg (20 mg/kg) laskimoon Kefatsoliini 1 g (25 mg/kg) lihakseen tai laskimoon

* Keskivaikean ja korkean riskin potilaat.

Suositeltu endokardiitin estohoito invasiivisten ruoansulatuskanavan tai virtsateiden toimenpiteiden aikana

Riskitaso*	Lääke ja annostus	Lääke penisilliiniallergikoille
Korkea	Ampisilliini 2 g lihakseen tai laskimoon (50 mg/kg) ja gentamisiini 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - älä ylitä 120 mg:n annosta - laskimoon tai lihakseen 30 minuuttia ennen toimenpidettä; ampisilliini 1 g (25 mg/kg) lihakseen tai laskimoon tai amoksisilliini 1 g (25 mg/kg) suun kautta 6 tuntia toimenpiteen jälkeen	Vankomysiini 1 g (20 mg/kg) laskimoon vähintään 1–2 tuntia ennen toimenpidettä ja gentamisiini 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) – älä ylitä 120 mg:n annosta – laskimoon tai lihakseen 30 minuuttia ennen toimenpidettä
Kohtalainen	Amoksisilliini 2 g (50 mg/kg) suun kautta 1 tunti ennen toimenpidettä tai ampisilliini 2 g (50 mg/kg) lihakseen tai laskimoon 1–2 tuntia ennen toimenpiteen alkua	Vankomysiini 1 g (20 mg/kg) 1–2 tunnin ajan, lopeta 30 minuuttia ennen toimenpidettä

* Riskinarviointi perustuu seuraaviin olosuhteisiin:

Suuri riski - keinotekoinen sydänläppä (bioproteesi tai allograftti), endokardiitin historia, syanoottiset synnynnäiset sydänviat, kirurgisesti rekonstruoidut systeemiset keuhkoshuntit tai anastomoosit;

Kohtalainen riski - synnynnäiset sydänviat, hankittu läppävuoto, hypertrofinen kardiomyopatia, mitraaliläpän prolapsi kohinalla tai paksuuntuneet läppäläppät.

Nämä leesiot eivät yleensä aiheuta merkittävää läppätukosta tai vuotoja. Fosfolipidivasta-aineoireyhtymä (lupusantikoagulantti, toistuvat laskimotromboosit, aivohalvaus, keskenmenot, livedo reticularis aestivalis) voi myös johtaa steriiliin endokardiaaliseen vegetaatioon ja systeemiseen emboliaan. Joskus Wegenerin granulomatoosi johtaa ei-infektiiviseen endokardiittiin.

Maranttinen endokardiitti. Potilailla, joilla on krooninen laihtumissairaus, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio, musiinia tuottava metastaattinen syöpä (keuhko-, maha- tai haimasyöpä) tai kroonisia infektioita (kuten tuberkuloosi, keuhkokuume, osteomyeliitti), läppiin voi muodostua suuria tromboottisia kasvaimen muotoja, jotka aiheuttavat laajalle levinneitä emboleja aivoihin, munuaisiin, pernaan, suoliliepeeseen, raajoihin ja sepelvaltimoihin. Nämä kasvaimen muodot ovat usein synnynnäisesti epämuodostuneisiin sydänläppiin tai reumakuumeen vaurioittamiin läppiin.

Ei-infektiivisen endokardiitin oireet

Kasvillisuus itsessään ei aiheuta kliinisiä oireita. Oireet ovat seurausta emboliasta ja riippuvat vaurioituneesta elimestä (aivot, munuainen, perna). Joskus havaitaan kuumetta ja sydämen sivuääniä.

Ei-infektiivistä endokardiittia tulee epäillä, kun kroonisesta potilaasta kehittyy valtimoemboliaan viittaavia oireita. Sarjaveriviljelyjä ja sydämen kaikukuvausta tehdään. Negatiiviset viljelyt ja läppävegetaatioiden (mutta ei eteismyksooman) tunnistaminen tukevat diagnoosia. Myös embolisten fragmenttien tutkiminen embolektomian jälkeen auttaa diagnoosin tekemisessä. Erotusdiagnoosi infektioisen endokardiitin kanssa, johon liittyy negatiivisia veriviljelyjä, on usein vaikeaa, mutta tärkeää, koska ei-infektiiviseen endokardiittiin määrätyt antikoagulantit ovat vasta-aiheisia infektioperäisessä endokardiitissa.

Ei-infektiivisen endokardiitin ennuste ja hoito

Ennuste on yleensä huono, enemmänkin taustalla olevan sairauden vakavuuden kuin sydänvaivojen vuoksi. Hoitoon kuuluu antikoagulanttihoito natriumhepariinilla tai varfariinilla, vaikka tällaisten hoitojen tuloksia arvioivia tutkimuksia ei ole tehty. Perussairauden hoito on aiheellista, jos mahdollista.