Nielun kurkkumätä

Kurkkumätä on akuutti tartuntatauti, joka ilmenee myrkytyksen oireina, tulehdusprosessina nielussa, kurkussa, harvemmin kurkunpään, henkitorven, nenän ja muiden elinten alueella, jolloin muodostuu plakkia, joka sulautuu sairastuneiden limakalvojen nekroottiseen kudokseen.

Myrkyllisessä muodossa sydän ja ääreishermosto vaurioituvat.

Ensimmäisenä kurkkumädän kliinisiä oireita kuvasi syyrialainen lääkäri Aretaeus Canpadocialainen 1. vuosisadalla jKr., ja useiden vuosisatojen ajan kurkkumätää kutsuttiin "Syyrian taudiksi" tai "Syyrian haavaumiksi". 1600-luvulla kurkkumätää kutsuttiin "garatiloksi" (hirttosilmukaksi), koska tauti usein päättyi kuolemaan tukehtumalla. Italiassa kurkkumätä tunnettiin vuodesta 1618 alkaen "hengitysteiden taudinaiheuttajana" tai "tukehtavana tautina". Trakeostomiaa käytettiin jo potilaiden pelastamiseen. Kurkunpään kurkkumätää alettiin kutsua "kurkunpään taudin" oireeksi 1700-luvulla. Vuonna 1826 ranskalainen lääkäri Bretonneau antoi täydellisen kuvauksen kurkkumädän kliinisistä oireista ja kutsui sitä "kurkkumädäksi", huomauttaen kurkkumädän ja kurkkumädän kalvon identiteetin ja todistaen, että kurkkumädässä tukehtuminen liittyy lapsen kurkunpään ahtauteen. Hän kehitti myös trakeostomian. Hänen oppilaansa A. Trousseau, Pariisissa vuonna 1846 tapahtuneen kurkkumätäepidemian aikana tehtyjen havaintojen perusteella, kutsui tätä tautia "difteriaksi", mikä korosti tämän akuutin tartuntataudin yleisten ilmiöiden merkitystä. Vuonna 1883 E. Klebs löysi kurkkumätätaudin aiheuttajan kurkkumätäfilmin leikkeistä, ja vuonna 1884 F. Loffler eristi sen puhdasviljelmässä. Vuonna 1888 P. Roux ja N. Jersen löysivät spesifisen toksiinin, ja vuonna 1890 I. I. Orlovsky löysi antitoksiinin sairaan henkilön verestä, ja lopulta vuonna 1892 Ya. Yu. Bardakh ja E. Bering saivat itsenäisesti antitoksisen anti-difteria-seerumin, jolla oli valtava rooli tämän taudin ehkäisyssä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nielun kautta tapahtuvan kurkkumädän epidemiologia

Tartunnanaiheuttajan lähde on kurkkumätää sairastava henkilö tai toksiinia aiheuttavan Corynebacterium diphtheriae -bakteerin kantaja. Infektio leviää ilmassa olevien pisaroiden välityksellä: yskimisen, aivastamisen ja puhumisen yhteydessä taudinaiheuttaja pääsee ympäristöön syljen, liman ja liman pisaroiden mukana. Taudinaiheuttaja on erittäin vastustuskykyinen ulkoisessa ympäristössä, joten tartunta voi tapahtua potilaan saastuttamien esineiden (liinavaatteet, astiat, lelut jne.) kautta. Potilas tarttuu itämisajan viimeisinä päivinä ja pysyy tarttuvana koko taudin ajan, kunnes taudinaiheuttaja vapautuu.

Viimeisten 3–4 vuosikymmenen aikana massan ennaltaehkäisevien rokotusten toteuttamisen vuoksi kurkkumätän esiintyvyys ja toksigeenisen bakteerikuljetuksen esiintymistiheys entisen Neuvostoliiton alueella ja Venäjällä ovat jyrkästi vähentyneet, mutta tämän taudin yksittäisiä epidemioita esiintyy edelleen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nielun kurkkumädän syy

Kurkkumädän aiheuttaja on Corynebacterium diphtheriae, joka tuottaa myrkkyä, jolla on voimakas neurotrooppinen vaikutus ja joka vaikuttaa myös eri onttojen elinten limakalvoihin ja submukoosiseen kerrokseen. On myös olemassa ei-toksigeenisiä difteriabakteereja, jotka eivät ole vaarallisia ihmisille.

Patogeneesi ja patologinen anatomia

Taudinaiheuttajien sisäänpääsykohta on yleensä ylähengitysteet, mutta ne voivat tunkeutua ihon, sukupuolielinten, silmien jne. kautta. Difteriacorynebacteriumin sisäänpääsykohdassa ilmestyy fibriininen tulehduskeskus, josta taudinaiheuttajan vapauttama toksiini pääsee elimistöön. Prosessiin osallistuvat lähellä olevat imusolmukkeet, jotka kasvavat kooltaan. Myrkyllisessä muodossa ilmenee ihonalaisen kudoksen turvotusta. Difteriasta kärsimisen jälkeen kehittyy spesifinen immuniteetti.

Nielun kurkkumätän oireet

Inkubointiaika on 2-10 päivää, useammin 5 päivää. Prosessin lokalisoinnista riippuen havaitaan laaja valikoima taudin kliinisiä muotoja. On tapana erottaa nielun, nenän, kurkunpään, henkitorven, keuhkoputkien, silmien, ulkoisten sukupuolielinten jne. kurkkumätä.

Nielun kurkkumätä on taudin yleisin muoto. Se voi olla paikallinen, laajalle levinnyt ja myrkyllinen.

Nielun paikalliselle kurkkumädälle on ominaista lievät myrkytysoireet. Eri kirjoittajien mukaan tämän tyyppisen kurkkumädän esiintyvyys 1900-luvun alkupuoliskolla oli 70–80 %. Tauti alkaa yleisellä huonovointisuuden tunteella, heikkoudella, ruokahaluttomuudella ja ruumiinlämmön nousulla jopa 38 °C:seen. Paikallisen prosessin vakavuuden mukaan nielun paikalliset kurkkumädät jaetaan kalvomaiseen, saarekkeelliseen ja katarraaliseen muotoon.

Kalvomaisessa muodossa havaitaan lievää nielurisojen (ylempien kaulan imusolmukkeiden) suurenemista, jotka ovat kohtalaisen kivuliaita tunnusteltaessa. Nielun limakalvo on hieman tai kohtalaisesti hyperemia, pääasiassa nielurisojen alueella. Jälkimmäiset ovat suurentuneita, myös hieman hyperemiaa, nieltäessä on vain vähän tai ei lainkaan kipua. Nielurisoihin ilmestyy pinnoite, joka taudin ensimmäisinä tunteina muistuttaa paksua hämähäkinverkkoa. Ensimmäisen tai toisen päivän loppuun mennessä pinnoite saa kurkkumätälle ominaisia ominaisuuksia: se muuttuu harmahtavanvalkoiseksi tai likaisenharmaaksi, harvemmin keltaiseksi, sileällä, kiiltävällä pinnalla ja selkeästi määritellyillä reunoilla, sijaitsee pääasiassa nielurisojen kuperilla pinnoilla, työntyy limakalvon pinnan yläpuolelle, on tiiviisti kiinni alla olevassa kudoksessa, poistuu vaikeasti, sen tilalle ilmestyy pienipisteistä verenvuotoa (verinen kasteoire), on aina fibriininen.

Saarellisessa muodossa plakkia, joka on tiiviisti kiinnittynyt alla olevaan kudokseen, löytyy hieman hyperemisistä nielurisoista.

Paikallisen nielun kurkkumädän katarraalinen muoto ilmenee nielurisojen kohtalaisena suurentumisena ja niitä peittävän limakalvon lievänä hyperemiana. Tässä tapauksessa yleisen myrkytyksen oireet ovat merkityksettömiä tai puuttuvat kokonaan, ruumiinlämpö on alhainen. Usein tämä kurkkumädän muoto sekoitetaan vulgaariseen katarriiniseen tonsilliittiin ja tunnistetaan vasta nielurisojen pinnalta otetun sivelynäytteen bakteriologisen tutkimuksen perusteella tai kurkkumädän kliinisten oireiden edetessä.

Nielun paikalliseen kurkkumätään tarkoitettuun seerumiin aloittamisen jälkeen potilaan yleistilanne paranee nopeasti 24 tunnin kuluessa, ruumiinlämpö palautuu normaaliksi, plakki irtoaa ja nielu tyhjenee 2–3 päivässä. Ilman seerumin käyttöä paikallinen nielun kurkkumätä voi edetä: plakki lisääntyy, ja tämä kliininen muoto voi siirtyä seuraavaan – laajalle levinneeseen tai toksiseen. Lievimmissä nielun kurkkumätämuodoissa (katarri ja saareke) voi esiintyä spontaania paranemista. Kalvomuodossa komplikaatioita kehittyy usein hoitamattomissa tapauksissa (lievät sydän- ja verisuonitaudit, yksittäinen toksinen pareesi, kuten pehmeän kitalaen pareesi, joskus lievä polyradikuloneuriitti).

Nielun yleistynyt kurkkumätä muodosti 3–5 % kaikista nieluvaurioista viime vuosisadalla. Yleisen myrkytyksen oireet ovat voimakkaampia kuin paikallisessa nielun kurkkumädässä: yleinen heikkous lisääntyy apatian oireiden ilmaantuessa, ruokahalu katoaa, spontaani kipu ja nielemiskipu ovat kohtalaisia, nielun limakalvo on hypereminen kuin paikallisessa nielun kurkkumädässä, sen turvotus on merkittävämpää. Tyypilliset kalvomaiset plakit leviävät nielun, kurkunpään ja kitakielekkeen muihin osiin.

Hoitamattomissa tapauksissa tai seerumin myöhäisen annon yhteydessä havaitaan useammin kurkkumädän tyypillisiä komplikaatioita. Tällä hetkellä nielun laajalle levinnyt kurkkumätä on harvinainen.

Nielun myrkyllinen kurkkumätä kehittyy joskus paikallisesta nielun kurkkumädästä, mutta useammin se ilmenee alusta alkaen, jolloin ilmenee voimakkaita yleisen myrkytyksen merkkejä. Se vaikuttaa useimmiten 3–7-vuotiaisiin lapsiin. Vakavimmat muodot esiintyvät tässä iässä. Nielun myrkyllisen kurkkumädän yhteydessä esiintyvä kurkkumätä esiintyy pääasiassa 1–3-vuotiailla lapsilla, mutta sen esiintymistä ei voida sulkea pois vanhemmalla iällä ja jopa aikuisilla.

Nielun kurkkumädän kliininen kulku

Nielun myrkyllinen kurkkumätä saavuttaa täyden kehitysvaiheen yleensä 2.–3. päivänä, ja oireet voivat pahentua vielä 1–2 päivää, vaikka annettaisiin suuria annoksia antidifteria-seerumia, minkä jälkeen oireet alkavat helpottaa. Se alkaa voimakkaasti korkealla ruumiinlämmöllä (39–40 °C), ja toistuvaa oksentelua voi esiintyä. Pulssi on nopea, langankaltainen, hengitys on nopeaa ja pinnallista, kasvot ovat kalpeat. Havaitaan yleistä heikkoutta, letargiaa, apatiaa, harvemmin levottomuutta ja deliriumia. Nielurisojen imusolmukkeet ovat merkittävästi suurentuneet ja kivuliaat; niiden ympärille ilmestyy ihonalaisen kudoksen turvotusta, joka joskus leviää merkittävän matkan päähän (nänneihin, selkään yläselkään, poskille). Turvotus on pehmeää, taikinaista, kivutonta ja muodostaa 2–3 tai useampia paksuja poimuja kaulaan. Turvotuksen yläpuolella oleva iho pysyy muuttumattomana.

Yksi varhaisimmista ja tyypillisimmistä nielun myrkyllisen kurkkumädän oireista on nielun pehmytkudosten turvotus, jota ei koskaan esiinny yhtä voimakkaasti mauttomassa nielutulehduksessa ja tonsilliitissa. Joskus tällaisessa turvotuksessa nielurisojen ja pehmeän kitalaen kudokset sulkeutuvat jättäen lähes kokonaan tilaa; hengitys muuttuu äänekkääksi, muistuttaen kuorsausta unen aikana, ääni on nenän kaltainen, sävy muuttunut, syöminen on jyrkästi vaikeaa. Nielun limakalvon hyperemia on usein luonteeltaan tukkoista ja voimakkaasti sinertävää, mutta voi olla myös kirkkaampi. Plakki on ensimmäisten tuntien aikana ohut, hämähäkinseittimäinen, sitten tiheämpi, likaisenharmaa, leviäen nopeasti nielurisojen ulkopuolelle pehmeään ja kovaan kitalaeseen, nielun sivuseiniin. Usein prosessi leviää nenänieluun; tässä tapauksessa suu on auki, hengitys muuttuu kuorsaukseksi ja nenästä tulee runsaasti seroottista, lasimaista vuotoa, joka ärsyttää ihoa nenän eteisen ja ylähuulen alueella.

Nielun myrkyllinen kurkkumätä, riippuen ihonalaisen turvotuksen laajuudesta (joka toimii luokittelukriteerinä) ja korreloi suuruudeltaan taudin vakavuuden kanssa, jaetaan kolmeen asteeseen turvotuksen leviämisen mukaan: I - toiseen kaulan poimuun, II - solisluuhun ja III - solisluun alapuolelle. Vakavimmat yleisen myrkytyksen merkit, jotka saavuttavat uneliaisuuden, havaitaan nielun III asteen myrkyllisessä kurkkumädässä.

Myrkytysoireyhtymän vakavuudesta ja patomorfologisten muutosten ilmentymisasteesta riippuen nielun myrkyllinen difteria jaetaan subtoksisiin, hypertoksisiin ja hemorragisiin muotoihin.

Subtoksisessa muodossa edellä kuvatut oireet ilmenevät lievempänä. Hypertoksinen difteria alkaa rajusti korkealla ruumiinlämmöllä, toistuvalla oksentelulla, deliriumilla ja kouristuksilla. Samanaikaisesti difterian paikalliset ilmenemismuodot voivat olla lieviä. Tässä muodossa yleisen myrkytyksen ilmiöt ovat vallitsevia morfologisiin muutoksiin nähden; havaitaan adynamiaa, tajunnan hämärtymistä, voimakasta sydämen toiminnan heikkoutta hemodynaamisten häiriöiden kera, tokkuraisuutta ja koomaan kääntymistä. Kuolema tapahtuu 2–3 ensimmäisen päivän kuluessa.

Verenvuotoiselle muodolle on ominaista verenvuotoilmiöiden lisääminen myrkyllisen kurkkumädän (yleensä vaihe III) kliiniseen kuvaan. Plakit saavat verenvuotoisen sävyn, kastuvat lyysatun veren sisään, esiintyy ihonalaisia verenvuotoja, nenän, nielun, ruokatorven, mahalaukun, suoliston, kohdun ja muita verenvuotoja. Yleensä tässä muodossa tauti päättyy kuolemaan, vaikka hoito olisi aloitettu oikea-aikaisesti ja oikein.

Nielun kurkkumädän komplikaatioita esiintyy pääasiassa sen myrkyllisessä muodossa. Näitä ovat sydänlihastulehdus (sydämen toiminnan heikkous, muutokset EKG:ssä, PCG:ssä jne.), mono- ja polyneuriitti, joka ilmenee pehmeän kitalaen ajoittaisena halvauksena (avoin nenän ääni, nestemäisen ruoan joutuminen nenään), silmälihasten (strabismus, diplopia), raajojen ja vartalon lihasten sekä nefrotoksisen oireyhtymän (proteiinia virtsassa, uremia, munuaisödeema) aikana. Usein vaikeissa kurkkumätämuodoissa kehittyy keuhkokuume, yleensä streptokokkiperäinen.

Aikuisilla kurkkumätä etenee usein epätyypillisesti ja muistuttaa lakunaarista nielurisatulehdusta, mikä usein johtaa hoitavaa lääkäriä harhaan ja vaikeuttaa diagnoosia. Aikuisilla voi esiintyä myös kurkkumädän myrkyllistä muotoa.

[ 10 ], [ 11 ]

Nielun kurkkumätän diagnoosi

Diagnoosi tehdään kliinisen kuvan (yleiset ja paikalliset oireet) perusteella, ja kaikissa mauttomissa angina pectoriksen tapauksissa tehdään bakteriologinen tutkimus difteria corynebakteerin esiintymisen varalta tahranäytteissä ja filmeissä. Sen havaitseminen, jopa tyypillisessä banaalissa angina pectoriksessa (mahdollisesti bakteerien kantajuus), pakottaa tulkitsemaan jälkimmäisen nielun kurkkumätäksi kaikkine siihen liittyvine epidemian vastaisine ja terapeuttisine toimenpiteineen. Nielusta otetaan näyte steriilillä vanupuikolla sairastumisalueen ja terveen limakalvon rajalta tyhjään mahaan tai 2 tuntia ruokailun jälkeen. Kun difteria corynebakteeri eristetään, määritetään sen toksisuus.

Nielun kurkkumädän erotusdiagnostiikka on poikkeuksellisen tärkeää, koska sen perusteellisuudesta riippuu paitsi potilaan myös muiden terveys. Nykyaikaisissa väestön suunnitellun immunisoinnin olosuhteissa kurkkumätä ei yleensä esiinny klassisissa muodoissa, vaan usein "naamioituu" banaaleiksi tonsilliitin muodoiksi, ollessa samalla kurkkumätäkorynebakteriumin massiivisen leviämisen lähde. Kurkkumätä erotetaan valekalvoisesta tonsilliitista, erityisesti difteriasta (difterioidit ovat suuri joukko Corynebaclerium-sukuun kuuluvia mikro-organismeja, jotka ovat morfologisilta ja kulttuurisilta ominaisuuksiltaan samanlaisia kuin kurkkumädän aiheuttaja; ihmisillä ne eristetään useimmiten nenän limakalvolta, jolla ne yhdessä valkoisen stafylokokin kanssa ovat hallitseva mikrobiota) ja pneumokokin etiologiasta; Simanovsky-Plaut-Vincentin angina pectoriksesta, herpeksisestä angina pectoriksesta haavaumavaiheessa, lakunaarisesta angina pectoriksesta, nielumuutoksista tulirokko-infektiossa taudin ensimmäisten 2-3 päivän aikana ennen eksantematoottisten ihottumien ilmaantumista tai nielumuutoksista tulirokko-infektion myrkyllisessä muodossa, angina pectoriksesta veritaudeissa, syfilitisistä muutoksista nielussa, nieluinfektioista jne.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nielun kurkkumätän hoito

Nielun kurkkumädän hoito suoritetaan tartuntatautisairaalassa. Sen pääasiallinen menetelmä on kurkkumätää vastaan suunnatun antitoksisen seerumin antaminen. V. P. Lebedev (1989) suosittelee seerumin antamista muunnetulla Bezredka-menetelmällä: ensin 0,1 ml ruiskutetaan ihon alle, 30 minuutin kuluttua 0,2 ml ja 1-1 minuutin/h kuluttua loput annoksesta lihakseen (pakaran ulompaan yläneljännekseen tai reisilihasten etummaiseen osaan). Seerumi annostellaan antitoksisissa yksiköissä (AU). Annetun lääkkeen määrä riippuu taudin vakavuudesta ja taudin alkamisesta kuluneesta ajasta (kokonaisannos 2-4 päivän aikana): 10 000-30 000 AU paikallisessa muodossa; 100 000-350 000 AU toksisessa muodossa. Myrkyllisessä muodossa määrätään vieroitushoitoa (laskimonsisäinen plasma, hemodeesi yhdessä 10-prosenttisen glukoosiliuoksen, reopoliglukiinin kanssa) sekä sydämen toimintaa parantavia lääkkeitä, kokarboksylaasia, B-vitamiineja ja kortikosteroideja. Kurkunpään ja nielun turvotuksen yhteydessä, joka uhkaa tukehtumista, on suositeltavaa suorittaa ennaltaehkäisevä henkitorven intubaatio tai trakeotomia odottamatta tukehtumista. Tällä hetkellä näiden toimenpiteiden tarve on erittäin harvinainen, mutta on tarpeen luoda edellytykset niiden kiireelliselle toteuttamiselle.

Antibiootteja määrätään lapsille, joilla on keuhkokuumeen, välikorvatulehduksen ja muiden eri mikrobiotan aiheuttamien komplikaatioiden aiheuttama lantio.

Nielun kurkkumädän ehkäisy

Kurkkumätän ehkäisy kehittyneissä maissa on suunniteltua ja toteutetaan kaikkien lasten pakollista rokottamista koskevan voimassa olevan asetuksen mukaisesti. Difterian korynebakteerin erittäjien (kantajien) tunnistamiseksi lasten laitoksiin (orpokodit, sisäoppilaitokset, keskushermoston sairauksia sairastavien lasten erityislaitokset, tuberkuloosimyrkytyspotilaiden parantolat) tuleville henkilöille ja lapsille (hakijoille) tehdään bakteriologinen tutkimus. Difterian korynebakteerin kantajien ja kurkkumätää sairastavan kanssa tekemisissä olleiden henkilöiden osalta toteutetaan terveysministeriön asiaankuuluvien ohjeiden mukaiset toimenpiteet. Lopullinen desinfiointi suoritetaan difteriaepidemian aikana.

Nielun kurkkumädän ennuste

Difterian lopputulos riippuu taudin vakavuudesta, potilaan iästä, anti-difteria-antitoksisen seerumin antamisen ajoituksesta ja hoidon oikeellisuudesta. 1900-luvun loppuun mennessä difterian kuolleisuus on massarokotusten ansiosta laskenut jyrkästi, ja ne difteriatapaukset, joita esiintyy spesifisen, antibakteerisen ja yleisen terapeuttisen nykyaikaisen hoidon ansiosta, esiintyvät lievissä ja subtoksisissa muodoissa.