Diabetes mellituksen oireet

Diabetes mellituksen oireet ilmenevät kahdella tavalla. Tämä johtuu akuutista tai kroonisesta insuliinin puutteesta, joka puolestaan voi olla absoluuttinen tai suhteellinen. Akuutti insuliinin puutos aiheuttaa hiilihydraattien ja muun aineenvaihdunnan dekompensaatiotilan, johon liittyy kliinisesti merkittävä hyperglykemia, glukosuria, polyuria, polydipsia, painonpudotus hyperfagian taustalla, ketoasidoosi ja jopa diabeettinen kooma. Krooninen insuliinin puutos alikompensoidun ja jaksoittain kompensoituneen diabeteksen taustalla aiheuttaa kliinisiä oireita, joille on ominaista "myöhäinen diabeettinen oireyhtymä" (diabeettinen retinopatia, neuropatia ja nefropatia), joka perustuu diabeettiseen mikroangiopatiaan ja taudin krooniselle kululle tyypillisiin aineenvaihduntahäiriöihin.

Akuutin insuliinipuutoksen kliinisten ilmentymien kehittymismekanismiin kuuluvat hiilihydraatti-, proteiini- ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöt, jotka aiheuttavat hyperglykemiaa, hyperaminosidemiaa, hyperlipidemiaa ja ketoasidoosia. Insuliininpuutos stimuloi glukoneogeneesiä ja glykogenolyysiä ja estää glykogeneesiä maksassa. Ruoan mukana tulevat hiilihydraatit (glukoosi) metaboloituvat maksassa ja insuliinista riippuvaisissa kudoksissa vähäisemmässä määrin kuin terveillä yksilöillä. Glukagonin stimuloima glukogenees (insuliinipuutoksessa) johtaa aminohappojen (alaniinin) käyttöön glukoosin synteesiin maksassa. Aminohappojen lähde on kudosproteiini, joka hajoaa lisääntyneesti. Koska aminohappo alaniinia käytetään glukoneogeneesin prosessissa, haaraketjuisten aminohappojen (valiini, leusiini, isoleusiini) pitoisuus veressä kasvaa, ja lihaskudoksen käyttö proteiinisynteesiin myös vähenee. Näin ollen potilailla esiintyy hyperglykemiaa ja aminosidemiaa. Lisääntynyt kudosproteiinin ja aminohappojen kulutus liittyy negatiiviseen typpitasapainoon ja on yksi syy potilaiden painonpudotukseen sekä merkittävään hyperglykemiaan - glukosuriaan ja polyuriaan (osmoottisen diureesin seurauksena). Nesteen menetys virtsan mukana, joka voi olla 3-6 l/vrk, aiheuttaa solunsisäistä nestehukkaa ja polydipsiaa. Verenpaineen laskiessa valtimopaine laskee ja hematokriittiarvo kasvaa. Insuliinipuutoksen olosuhteissa lihaskudoksen tärkeimmät energia-substraatit ovat vapaat rasvahapot, joita muodostuu rasvakudoksessa lisääntyneen lipolyysin - triglyseridien (TG) hydrolyysin - seurauksena. Sen stimulaatio hormoniherkän lipaasin aktivaation seurauksena lisää vapaan rasvahapon ja glyserolin virtausta verenkiertoon ja maksaan. Ensimmäiset, jotka hapettuvat maksassa, toimivat ketoaineiden (beetahydroksibutyyri- ja asetoetikkahapot, asetoni) lähteenä, jotka kerääntyvät vereen (lihakset ja keskushermostosolut käyttävät niitä osittain) edistäen ketoasidoosia, pH:n laskua ja kudoshypoksiaa. Osittain maksan vapaat rasvahapot (FFA) käytetään triglyseridien (TG) synteesiin, jotka aiheuttavat rasvaista infiltraatiota maksaan ja pääsevät myös vereen, mikä selittää potilailla usein havaittavan hyperglyseridemian ja lisääntyneen vapaan rasvan (hyperlipidemian).

Ketoasidoosin eteneminen ja lisääntyminen lisäävät kudoskuivumaa, hypovolemiaa ja hemokonsentraatiota, joilla on taipumus kehittää disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio-oireyhtymä, verenkierron heikkeneminen, aivokuoren hypoksia ja turvotus sekä diabeettisen kooman kehittyminen. Munuaisten verenkierron jyrkkä lasku voi aiheuttaa munuaistiehyiden nekroosia ja peruuttamatonta anuriaa.

Diabetes mellituksen kulun ominaisuudet sekä sen kliiniset ilmenemismuodot riippuvat suurelta osin sen tyypistä.

Tyypin I diabetes ilmenee yleensä voimakkaina kliinisinä oireina, jotka heijastavat sille tyypillistä insuliinin puutosta elimistössä. Taudin puhkeamiselle on ominaista merkittävät aineenvaihduntahäiriöt, jotka aiheuttavat diabeteksen dekompensaation kliinisiä ilmenemismuotoja (polydipsia, polyuria, painonpudotus, ketoasidoosi) ja kehittyvät useiden kuukausien tai päivien aikana. Usein tauti ilmenee ensin diabeettisena koomana tai vaikeana asidoosina. Hoidon jälkeen, joka valtaosassa tapauksista sisältää insuliinihoitoa ja diabeteksen kompensaatiota, taudin kulussa havaitaan paranemista. Näin ollen potilailla, jopa diabeettisen kooman jälkeen, päivittäinen insuliinin tarve vähenee vähitellen, joskus jopa kokonaan sen lopettamiseen asti. Monilla potilailla havaitaan glukoositoleranssin lisääntymistä, mikä johtaa mahdollisuuteen lopettaa insuliinihoito taudin alkuvaiheelle tyypillisten voimakkaiden aineenvaihduntahäiriöiden poistamisen jälkeen. Kirjallisuudessa kuvataan melko usein tapauksia tällaisten potilaiden tilapäisestä toipumisesta. Useiden kuukausien ja joskus 2–3 vuoden kuluttua tauti kuitenkin uusiutui (erityisesti aiemman virusinfektion taustalla), ja insuliinihoito tuli tarpeelliseksi läpi elämän. Tätä ulkomaisessa kirjallisuudessa pitkään tunnettua kaavaa on kutsuttu "diabeettiseksi häämatkaksi", jolloin tauti on remissiossa eikä insuliinihoitoa tarvita. Sen kesto riippuu kahdesta tekijästä: haiman beetasolujen vaurioasteesta ja sen kyvystä uusiutua. Yhden näistä tekijöistä vallitsevuudesta riippuen tauti voi välittömästi saada kliinisen diabeteksen luonteen tai remissio tapahtuu. Remission kestoon vaikuttavat lisäksi sellaiset ulkoiset tekijät kuin samanaikaisten virusinfektioiden esiintymistiheys ja vaikeusaste. Havaitsimme potilaita, joilla remission kesto oli 2-3 vuotta, ilman virus- ja samanaikaisia infektioita. Samaan aikaan potilaiden glykeeminen profiili ja glukoosirasituskoe (GTT) eivät poikenneet normista. On huomattava, että useissa tutkimuksissa diabeteksen spontaanin remission tapauksia arvioitiin sulfonamideihin kuuluvien diabeteslääkkeiden tai biguanidien terapeuttisen vaikutuksen seurauksena, kun taas toiset kirjoittajat selittivät tämän vaikutuksen ruokavaliohoidolla.

Pitkittyneen kliinisen diabeteksen kehittymisen jälkeen taudille on ominaista pieni insuliinintarve, joka kasvaa ja pysyy vakaana 1-2 vuotta. Myöhemmin kliininen kulku riippuu insuliinin jäännöserityksestä, joka voi vaihdella merkittävästi C-peptidin normaalia alhaisempien arvojen sisällä. Hyvin alhaisen endogeenisen insuliinin jäännöserityksen myötä havaitaan labiili diabeteksen kulku, jolla on taipumusta hypoglykemiaan ja ketoasidoosiin johtuen aineenvaihduntaprosessien suuresta riippuvuudesta annetun insuliinin määrästä, ravinnon luonteesta, stressistä ja muista tilanteista. Korkeampi insuliinin jäännöseritys varmistaa vakaamman diabeteksen kulun ja pienemmän eksogeenisen insuliinin tarpeen (insuliiniresistenssin puuttuessa).

Joskus tyypin I diabetes mellitus yhdistetään autoimmuunisairauksiin, kuten endokriinisiin sairauksiin ja muihin kuin endokriinisiin sairauksiin, mikä on yksi autoimmuunipolyendokriinisen oireyhtymän ilmentymistä. Koska autoimmuunipolyendokriiniseen oireyhtymään voi liittyä myös lisämunuaisten kuoren vaurioita, verenpaineen laskiessa on tarpeen selvittää niiden toiminnallinen tila, jotta voidaan ryhtyä asianmukaisiin toimenpiteisiin.

Sairauden keston pidentyessä (10–20 vuoden kuluttua) myöhäisen diabeettisen oireyhtymän kliiniset ilmenemismuodot ilmenevät retinopatiana ja nefropatiana, jotka etenevät hitaammin ja diabeteksen hyvä kompensaatio on taudin todellista. Tärkein kuolinsyy on munuaisten vajaatoiminta ja paljon harvemmin ateroskleroosin komplikaatiot.

Vaikeusasteen mukaan tyypin I diabetes jaetaan keskivaikeaan ja vaikeaan muotoon. Keskivaikealle vaikeusasteelle on ominaista insuliinikorvaushoidon tarve (annoksesta riippumatta) komplisoitumattoman diabeteksen tai retinopatian vaiheiden I ja II, nefropatian vaiheen I, perifeerisen neuropatian ilman voimakasta kipuoireyhtymää ja troofisten haavaumien yhteydessä. Vaikeampaan vaikeusasteeseen kuuluvat insuliininpuutosdiabetes yhdistettynä retinopatian vaiheiden II ja III tai nefropatian vaiheiden II ja III kanssa, perifeerinen neuropatia, johon liittyy voimakasta kipuoireyhtymää tai troofisia haavaumia, vaikeasti hoidettava neurodystrofinen sokeus, enkefalopatia, autonomisen neuropatian vaikeat ilmenemismuodot, taipumus ketoasidoosiin, toistuva kooma ja taudin labiili kulku. Näiden mikroangiopatian ilmenemismuotojen yhteydessä insuliinin tarvetta ja verensokeritasoa ei oteta huomioon.

Tyypin II diabeteksen (insuliinista riippumattoman) kliiniselle kululle on ominaista sen asteittainen alkaminen ilman dekompensaation merkkejä. Potilaat konsultoivat useimmiten ihotautilääkäriä, gynekologia tai neurologia sieni-infektioiden, furunkuloosin, epidermofytoosin, emättimen kutinan, jalkojen kivun, parodontiitin ja näköhäiriöiden vuoksi. Tällaisten potilaiden tutkimuksessa havaitaan diabetes. Usein diabetes diagnosoidaan ensimmäisen kerran sydäninfarktin tai aivohalvauksen aikana. Joskus tauti alkaa hyperosmolaarisena koomana. Koska taudin puhkeaminen on useimmilla potilailla huomaamaton, sen kestoa on erittäin vaikea määrittää. Tämä voi selittää retinopatian kliinisten oireiden suhteellisen nopean (5–8 vuoden kuluttua) ilmaantumisen tai sen havaitsemisen jo diabeteksen primaaridiagnoosin aikana. Tyypin II diabeteksen kulku on vakaa, ilman ketoasidoosiin ja hypoglykeemisiin tiloihin taipumusta pelkän ruokavalion tai oraalisten diabeteslääkkeiden yhdistelmän taustalla. Koska tämän tyyppinen diabetes kehittyy yleensä yli 40-vuotiailla potilailla, se yhdistetään usein ateroskleroosiin, jolla on taipumus etenemään nopeasti riskitekijöiden, kuten hyperinsulinemian ja verenpainetaudin, vuoksi. Ateroskleroosin komplikaatiot ovat useimmiten kuolinsyy tässä diabetespotilaiden ryhmässä. Diabeettinen nefropatia kehittyy paljon harvemmin kuin tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla.

Tyypin II diabetes mellitus jaetaan vaikeusasteensa mukaan kolmeen muotoon: lievä, keskivaikea ja vaikea. Lievälle muodolle on ominaista se, että diabetesta voidaan kompensoida vain ruokavaliolla. Se esiintyy todennäköisesti yhdessä vaiheen I retinopatian, vaiheen I nefropatian ja ohimenevän neuropatian kanssa. Keskivaikea diabetes kompensoidaan tyypillisesti suun kautta otettavilla diabeteslääkkeillä. Se voidaan yhdistää vaiheen I ja II retinopatian, vaiheen I nefropatian ja ohimenevän neuropatian kanssa. Vaikeissa muodoissa kompensaatio saavutetaan diabeteslääkkeillä tai säännöllisellä insuliinin annolla. Tässä vaiheessa havaitaan vaiheen III retinopatiaa, vaiheen II ja III nefropatiaa, vakavia perifeerisen tai autonomisen neuropatian ilmenemismuotoja ja enkefalopatiaa. Joskus vaikea diabetes diagnosoidaan potilailla, jotka ovat kompensoituneet ruokavaliolla, edellä mainittujen mikroangiopatian ja neuropatian ilmenemismuotojen läsnä ollessa.

Diabeettinen neuropatia on tyypillinen diabeteksen kliininen ilmentymä; sitä esiintyy 12–70 %:lla potilaista. Sen esiintyvyys potilailla kasvaa merkittävästi viiden tai useamman vuoden diabeteksen jälkeen, tyypistä riippumatta. Neuropatian ja diabeteksen keston välinen korrelaatio ei kuitenkaan ole absoluuttinen, joten on olemassa käsitys, että neuropatian esiintyvyyteen vaikuttaa suurelta osin diabeteksen kompensaation luonne, riippumatta sen vakavuudesta ja kestosta. Selkeiden tietojen puute kirjallisuudessa diabeettisen neuropatian esiintyvyydestä johtuu suurelta osin riittämättömistä tiedoista sen subkliinisistä ilmentymistä. Diabeettinen neuropatia sisältää useita kliinisiä oireyhtymiä: radikulopatia, mononeuropatia, polyneuropatia, amyotrofia, vegetatiivinen (autonominen) neuropatia ja enkefalopatia.

Radikulopatia on melko harvinainen somaattisen perifeerisen neuropatian muoto, jolle on ominaista akuutit vihlovat kivut yhden dermatomin alueella. Tämän patologian perustana on selkäytimen takaraajojen ja -pylväiden aksiaalisten sylinterien demyelinaatio, johon liittyy syvän lihasherkkyyden heikkeneminen, jännerefleksien katoaminen, ataksia ja Rombergin asennon epävakaus. Joissakin tapauksissa radikulopatian kliininen kuva voi yhdistyä epätasaisiin pupilleihin, joita pidetään diabeettisina pseudotabesina. Diabeettinen radikulopatia on erotettava selkärangan osteokondroosista ja deformoivasta spondylooosista.

Mononeuropatia on seurausta yksittäisten ääreishermojen, mukaan lukien aivohermojen, vaurioista. Tyypillisiä oireita ovat spontaani kipu, halvaus, aistihäiriöt, heikentyneet ja kadonneet jännerefleksit vaurioituneen hermon alueella. Patologinen prosessi voi vaurioittaa aivohermojen III, V, VI-VIII parien hermorunkoja. III ja VI parit vaurioituvat huomattavasti useammin kuin muut: noin 1 %:lla diabetes mellitusta sairastavista esiintyy silmän ulkopuolisten lihasten halvaantumista, johon liittyy yläpään kipua, kaksoiskuvia ja ptoosia. Kolmoishermon (V-pari) vaurio ilmenee voimakkaina kipukohtauksina kasvojen toisella puoliskolla. Kasvohermon (VII-pari) patologialle on ominaista kasvolihasten yksipuolinen halvaus ja VIII-parin kuulon heikkeneminen. Mononeuropatiaa havaitaan sekä pitkäaikaisen diabeteksen että heikentyneen glukoosinsietokyvyn taustalla.

Polyneuropatia on yleisin somaattisen perifeerisen diabeettisen neuropatian muoto, jolle on ominaista distaaliset, symmetriset ja pääasiassa aistihäiriöt. Jälkimmäisiä havaitaan "sukka-hansikasoireyhtymänä", ja tämä patologia ilmenee paljon aikaisemmin ja vakavammin jaloissa. Tyypillistä on tärinä-, tunto-, kipu- ja lämpötilaherkkyyden heikkeneminen sekä akillesjänteen ja polven refleksien heikkeneminen ja menetys. Yläraajojen vauriot ovat harvinaisempia ja korreloivat diabeteksen keston kanssa. Objektiivisten neurologisten häiriöiden oireiden ilmaantumista voivat edeltää subjektiiviset tuntemukset, kuten parestesia ja voimakas yökipu. Yöllä voimistuva voimakas kipuoireyhtymä ja hyperalgesia aiheuttavat unettomuutta, masennusta, ruokahaluttomuutta ja vaikeissa tapauksissa merkittävää painon laskua. Vuonna 1974 M. Ellenberg kuvaili "diabeettista polyneuropatiaa kakeksiaa". Tämä oireyhtymä kehittyy pääasiassa iäkkäillä miehillä, ja siihen liittyy voimakasta kipua, ruokahaluttomuutta ja painonpudotusta, joka saavuttaa 60 % kokonaispainosta. Korrelaatiota diabeteksen vaikeusasteen ja tyypin kanssa ei ole havaittu. Samanlainen sairaustapaus iäkkäällä tyypin II diabetesta sairastavalla naisella on julkaistu venäläisessä kirjallisuudessa. Distaalinen polyneuropatia aiheuttaa usein troofisia häiriöitä, kuten hyperhidroosia tai anhidroosia, ihon ohenemista, hiustenlähtöä ja paljon harvemmin troofisia haavaumia, pääasiassa jaloissa (neurotrofisia haavaumia). Niiden tyypillinen piirre on valtimoverenkierron säilyminen alaraajojen verisuonissa. Diabeettisen somaattisen distaalisen neuropatian kliiniset ilmentymät yleensä häviävät hoidon vaikutuksesta useiden kuukausien - 1 vuoden kuluessa.

Neuroartropatia on melko harvinainen polyneuropatian komplikaatio, jolle on ominaista yhden tai useamman jalkanivelen ("diabeettisen jalan") etenevä tuhoutuminen. Ranskalainen neurologi Charcot kuvasi tämän oireyhtymän ensimmäisen kerran vuonna 1868 potilaalla, jolla oli tertiäärinen kuppa. Tätä komplikaatiota havaitaan monissa tiloissa, mutta useimmiten diabetes mellitusta sairastavilla potilailla. Neuropatian esiintyvyys on noin 1 tapaus 680–1000 potilasta kohden. Paljon useammin "diabeettisen jalan" oireyhtymä kehittyy pitkäaikaisen (yli 15 vuotta) diabeteksen taustalla ja pääasiassa iäkkäillä ihmisillä. 60 %:lla potilaista on vaurioita tarsaali- ja tarsometatarsaalinivelissä, 30 %:lla metatarsofalangeaalinivelissä ja 10 %:lla nilkanivelissä. Useimmissa tapauksissa prosessi on yksipuolinen ja vain 20 %:lla potilaista kahdenvälinen. Esiintyy turvotusta, vastaavien nivelten alueen hyperemiaa, jalan, nilkan nivelen muodonmuutoksia ja pohjallisen trofisia haavaumia lähes ilman kipuoireyhtymää. Taudin kliinisen kuvan havaitsemista edeltää usein trauma, jänteen venähdys, kallusmuodostus ja sitä seuraava haavauma, ja nilkkanivelen vaurioituessa jalan alaosan kolmanneksen murtuma. Radiologisesti havaitaan massiivista luun tuhoutumista, johon liittyy luukudoksen sekvestrointia ja imeytymistä, nivelpintojen räikeitä vaurioita ja nivelten ympärillä olevia hypertrofisia muutoksia pehmytkudoksissa, subkondraalista skleroosia, osteofyyttien muodostumista ja nivelen sisäisiä murtumia. Usein voimakas radiologinen tuhoisa prosessi ei liity kliinisiin oireisiin. Iäkkäillä ihmisillä esiintyvän neuroartropatian patogeneesissä polyneuropatian lisäksi iskemiatekijä, joka johtuu mikrokierto- ja pääverisuonten vaurioista. Infektion lisääntymiseen voi liittyä flegmonia ja osteomyeliittiä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Neuroartropaattisen ja iskeemisen jalan kliiniset ilmentymät

Neuroartropaattinen	Iskeeminen jalka
Hyvä verisuonten pulssi Jalan normaalit kudokset Kovettumia paineen alla Heikentynyt tai puuttuva akillesrefleksi Taipumus vasaravarpaaseen "Putoava jalka" (askel) Charcotin epämuodostuma Kivuttomat haavaumat Cheiroarthropathy (kreikaksi cheir - käsi)	Ei pulsaatiota Pehmytkudosten surkastuminen Ohut ja kuiva iho Normaali akillesrefleksi Jalkojen punoitus Jalkojen kalpeus niitä makuuasennossa nostettaessa Kivuliaat haavaumat

Toinen neuroartropatian ilmentymä on diabeettinen keiropatia (neuroartropatia), jonka esiintyvyys on 15–20 % tyypin 1 diabetesta sairastaneista potilaista 10–20 vuotta. Oireyhtymän ensimmäinen merkki on käsien ihon muutos. Se kuivuu, muuttuu vahamaiseksi, tiivistyy ja paksuuntuu. Tämän jälkeen pikkusormen ja myöhemmin muiden sormien oikaiseminen vaikeutuu ja on mahdotonta nivelvaurioiden vuoksi. Neuroartropatia edeltää yleensä diabeteksen kroonisten komplikaatioiden (retinopatia, nefropatia) ilmaantumista. Näiden komplikaatioiden riski neuroartropatian yhteydessä kasvaa 4–8-kertaisesti.

Amyotrofia on harvinainen diabeettisen neuropatian muoto. Oireyhtymälle on ominaista lantiovyön lihasten heikkous ja surkastuminen, lihaskipu, polvirefleksien heikkeneminen ja häviäminen, reisiluun hermoalueen herkkyyden heikkeneminen ja yksittäiset faskikulaatiot. Prosessi alkaa epäsymmetrisesti, muuttuu sitten molemminpuoliseksi ja esiintyy useammin iäkkäillä miehillä, joilla on lievä diabetes. Elektromyografia paljastaa primaarisen lihaspatologian ja hermovaurion. Lihasbiopsia paljastaa yksittäisten lihassyiden surkastumisen, poikittaisen juovituksen säilymisen, tulehduksellisten ja nekroottisten muutosten puuttumisen sekä tumakkeiden kertymisen sarkolemman alle. Samanlainen lihasbiopsiakuva havaitaan alkoholiperäisessä myopatiassa. Diabeettinen amyotrofia tulee erottaa polymyosiitista, amyotrofisesta lateraaliskleroosista, tyreotrooppisesta myopatiasta ja muista myopatioista. Diabeettisen amyotrofian ennuste on suotuisa: toipuminen tapahtuu yleensä 1-2 vuoden kuluessa tai aikaisemmin.

Autonominen hermosto säätelee sileiden lihasten, umpieritysrauhasten, sydämen ja verisuonten toimintaa. Parasympaattisen ja sympaattisen hermotuksen häiriöt ovat taustalla sisäelinten ja sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminnan muutoksissa. Autonomisen neuropatian kliinisiä ilmenemismuotoja havaitaan 30–70 %:lla tapauksista riippuen tutkittavasta diabetes mellitus -potilasryhmästä. Ruoansulatuskanavan patologiaan kuuluvat ruokatorven, mahalaukun, pohjukaissuolen ja suoliston toimintahäiriöt. Ruokatorven toimintahäiriö ilmenee sen peristaltiikan heikkenemisenä, laajenemisena ja alemman sulkijalihaksen sävyn heikkenemisenä. Kliinisesti potilailla esiintyy nielemisvaikeuksia, närästystä ja toisinaan ruokatorven haavaumia. Diabeettinen gastropatia havaitaan potilailla, joilla on pitkä sairaus, ja se ilmenee edellisenä päivänä syödyn ruoan oksentamisena. Radiologisesti havaitaan peristaltiikan heikkenemistä ja halvaantumista, mahalaukun laajenemista ja hidasta tyhjenemistä. 25 %:lla potilaista havaitaan pohjukaissuolen ja sen bulbin laajenemista ja sävyn heikkenemistä. Mahalaukun eritys ja happamuus ovat vähentyneet. Mahalaukun biopsioissa havaitaan diabeettisen mikroangiopatian merkkejä, jotka yhdistetään diabeettisen retinopatian ja neuropatian esiintymiseen. Diabeettinen enteropatia ilmenee ohutsuolen peristaltiikan lisääntymisenä ja ajoittaisena ripulina, useammin yöllä (ulostuksen tiheys on 20–30 kertaa päivässä). Diabeettiseen ripuliin ei yleensä liity painonpudotusta. Diabeteksen tyypin ja sen vaikeusasteen kanssa ei ole yhteyttä. Ohutsuolen limakalvon biopsioissa ei havaittu tulehduksellisia tai muita muutoksia. Diagnoosi on vaikeaa, koska se on erotettava eri etiologioista johtuvasta enteriitistä, imeytymishäiriöistä jne.

Virtsarakon neuropatiaan (atoniaan) liittyy sen supistumiskyvyn heikkeneminen, joka ilmenee hitaana virtsaamisena, virtsaamistarveen vähenemisenä 1–2 kertaan päivässä ja jäännösvirtsan esiintyminen virtsarakossa, mikä edistää sen infektiota. Erotusdiagnoosiin kuuluvat eturauhasen liikakasvu, kasvainten esiintyminen vatsaontelossa, askites ja multippeliskleroosi.

Impotenssi on yleinen autonomisen neuropatian oire ja voi olla sen ainoa ilmenemismuoto, jota havaitaan 40–50 %:lla diabeetikoista. Se voi olla tilapäistä esimerkiksi diabeteksen dekompensaation aikana, mutta myöhemmin siitä tulee pysyvää. Libido heikkenee, vaste on riittämätön ja orgasmi heikkenee. Diabeetikkojen miesten hedelmättömyyteen voi liittyä retrogradista siemensyöksyä, jossa virtsarakon sulkijalihasten heikkous johtaa siittiöiden vapautumiseen virtsarakkoon. Diabeetikoilla impotenssi ei liity aivolisäkkeen gonadotrooppisen toiminnan häiriöihin, plasman testosteronipitoisuus on normaali.

Diabeteksen alkuvaiheessa hikoilun patologia ilmenee sen lisääntymisenä. Taudin keston kasvaessa sen määrä vähenee aina alaraajojen anhidroosiin asti. Samanaikaisesti monilla ihmisillä hikoilu lisääntyy ylävartalossa (pää, kaula, rinta), erityisesti yöllä, mikä muistuttaa hypoglykemiaa. Ihon lämpötilaa tutkittaessa havaitaan oraali-kaudaalisen ja proksimaali-distaalisen kuvion ja reaktion häiriöitä kuumuuteen ja kylmään. Erityinen autonomisen neuropatian tyyppi on makuaistin hikoilu, jolle on ominaista runsas hikoilu kasvoissa, kaulassa ja ylärintakehässä muutaman sekunnin kuluttua tiettyjen ruokien (juusto, marinadi, etikka, alkoholi) syömisestä. Se on harvinaista. Paikallinen lisääntynyt hikoilu johtuu ylemmän kohdunkaulan sympaattisen ganglion toimintahäiriöstä.

Diabeettiselle autonomiselle sydämen neuropatialle (DACN) on ominaista ortostaattinen hypotensio, jatkuva takykardia, heikko terapeuttinen vaikutus siihen, kiinteä sydämen rytmi, yliherkkyys katekoliamiineille, kivuton sydäninfarkti ja joskus potilaan äkillinen kuolema. Posturaalinen (ortostaattinen) hypotensio on autonomisen neuropatian ilmeisin merkki. Se ilmenee huimauksena, yleisenä heikkoutena, silmien tummumisena tai näön heikkenemisenä potilailla seisoma-asennossa. Tätä oireyhtymää pidetään usein hypoglykeemisenä tilana, mutta yhdessä posturaalisen verenpaineen laskun kanssa sen alkuperä on epäilemättä. Vuonna 1945 A. Rundles yhdisti ensimmäisenä posturaalisen hypotension diabeteksen neuropatiaan. Posturaalista hypotensiota voivat pahentaa verenpainelääkkeet, diureetit, trisykliset masennuslääkkeet, fenotiatsiinit, vasodilataattorit ja nitroglyseriini. Insuliinin anto voi myös pahentaa posturaalista hypotensiota vähentämällä laskimopaluuta tai vahingoittamalla kapillaarien endoteelin läpäisevyyttä plasman tilavuuden pienentyessä, kun taas sydämen vajaatoiminnan tai nefroottisen oireyhtymän kehittyminen vähentää hypotensiota. Uskotaan, että sen esiintyminen selittyy plasman reniinivasteen heikkenemisellä seisomaan noustessa, joka johtuu juxtaglomerulaarisen laitteen sympaattisen innervaation heikkenemisestä, sekä perustason ja stimuloidun (seisoma-asennossa) plasman noradrenaliinitasojen laskusta tai baroreseptoriviasta.

Syvän laskimotukoksen komplisoimilla diabetes mellitusta sairastavilla potilailla havaitaan levossa sykkeen nousua 90–100:aan ja joskus jopa 130 lyöntiin minuutissa. Jatkuva takykardia, johon diabetespotilailla ei saada hoitoa, johtuu parasympaattisesta vajaatoiminnasta ja voi olla merkki autonomisen hermoston häiriöiden varhaisesta vaiheesta. Sydämen vagaalinen hermotus aiheuttaa kyvyn menettämisen normaalisti vaihdella sykettä diabeettisessa kardiopatiassa ja yleensä edeltää sympaattista denervaatiota. Sydämen sykevälien vaihtelun väheneminen levossa voi toimia osoituksena autonomisen hermoston toiminnallisten häiriöiden asteesta.

Sydämen täydellinen denervaatio on harvinainen sairaus, jolle on ominaista kiinteä, nopea sydämen rytmi. Sydäninfarktin kehittymisen aikana esiintyvät tyypilliset kivut eivät ole tyypillisiä DIC-potilaille. Useimmissa tapauksissa potilaat eivät tunne kipua tai heidän tuntemuksensa on epätyypillinen. Oletetaan, että kivuttomien infarktien syynä näillä potilailla on sydänlihaksen kipuherkkyyttä säätelevien viskeraalisten hermojen vaurio.

M. McPage ja PJ Watkins raportoivat 12 äkillistä "sydän-keuhkopysähdystä" kahdeksalla nuorella henkilöllä, joilla oli diabetes mellitus ja vaikea autonominen neuropatia. Kliinisiä ja anatomisia todisteita sydäninfarktista, sydämen rytmihäiriöistä tai hypoglykeemisestä tilasta ei ollut. Useimmissa tapauksissa kohtauksen syynä oli huumausaineen hengittäminen yleisanestesian aikana, muiden lääkkeiden käyttö tai keuhkokuume (viisi kohtausta ilmeni välittömästi anestesian antamisen jälkeen). Siten sydän- ja hengityspysähdys on autonomisen neuropatian spesifinen merkki ja voi olla kohtalokas.

Diabeettinen enkefalopatia. Nuorten keskushermoston pysyvät muutokset liittyvät yleensä akuutteihin aineenvaihduntahäiriöihin, ja vanhuudessa ne määräytyvät myös aivojen verisuonten ateroskleroottisen prosessin vakavuuden mukaan. Diabeettisen enkefalopatian tärkeimmät kliiniset ilmentymät ovat mielenterveyshäiriöt ja orgaaniset aivo-oireet. Muisti on useimmiten heikentynyt diabeetikoilla. Hypoglykeemiset tilat vaikuttavat erityisen voimakkaasti muistihäiriöiden kehittymiseen. Mielenterveyshäiriöt voivat ilmetä myös lisääntyneenä väsymyksenä, ärtyneisyytenä, apatiana, itkuisuuden lisääntymisenä ja unihäiriöinä. Vaikeat mielenterveyshäiriöt diabeteksessa ovat harvinaisia. Orgaaniset neurologiset oireet voivat ilmetä hajanaisina mikro-oireina, jotka viittaavat aivojen diffuusiin vaurioihin, tai karkeina orgaanisina oireina, jotka viittaavat aivovaurion esiintymiseen. Diabeettisen enkefalopatian kehittyminen määräytyy aivojen hermosolujen degeneratiivisten muutosten kehittymisen, erityisesti hypoglykeemisten tilojen aikana, ja siinä olevien iskeemisten fokusten kehittymisen perusteella, jotka liittyvät mikroangiopatian ja ateroskleroosin esiintymiseen.

Ihopatologia. Diabeettinen dermopatia, lipoidinekrobioosi ja diabeettinen ksantooma ovat tyypillisempiä diabeetikoilla, mutta mikään niistä ei ole täysin spesifinen diabetekselle.

Dermopatia ("atrofiset läiskät") ilmenee symmetrisinä punaruskeina, halkaisijaltaan 5-12 mm olevina papuleina säärien etupinnalla, jotka sitten muuttuvat pigmentoituneiksi atrofisiksi iholäiskiksi. Dermopatiaa esiintyy useammin miehillä, joilla on pitkään ollut diabetes mellitus. Dermopatian patogeneesi liittyy diabeettiseen mikroangiopatiaan.

Lipoidinekrobioosi on paljon yleisempää naisilla ja 90 %:ssa tapauksista se lokalisoituu yhteen tai molempiin sääriin. Muissa tapauksissa sairastumisalueita ovat vartalo, käsivarret, kasvot ja pää. Lipoidinekrobioosin esiintyvyys on 0,1–0,3 % kaikista diabeetikoista. Taudille on ominaista punaruskeiden tai keltaisten ihoalueiden esiintyminen, joiden koko vaihtelee 0,5–25 cm:n välillä ja jotka ovat usein soikeita. Sairastumisalueita ympäröi laajentuneiden verisuonten punoittava reunus. Lipidien ja karoteenin kerrostuminen aiheuttaa sairastuneille ihoalueille keltaisen värin. Lipoidinekrobioosin kliiniset oireet voivat edeltää tyypin I diabeteksen kehittymistä useita vuosia tai ne voidaan havaita sen taustalla. 171 lipoidinekrobioosia sairastavan potilaan tutkimuksessa 90 %:lla heistä havaittiin taudin yhteys diabetekseen: joillakin potilailla nekrobioosi kehittyi ennen diabetesta tai sen taustalla, kun taas toisilla potilailla oli perinnöllinen alttius sille. Histologisesti iholla havaitaan merkkejä obliteroivasta endarteriitista, diabeettisesta mikroangiopatiasta ja sekundaarisista nekrobioottisista muutoksista. Elektronimikroskopiassa havaittiin elastisten kuitujen tuhoutumista, tulehdusreaktion elementtejä nekroottisilla alueilla ja jättiläissolujen esiintymistä. Yhtenä lipoidinekrobioosin syynä pidetään lisääntynyttä verihiutaleiden aggregaatiota erilaisten ärsykkeiden vaikutuksesta, mikä yhdessä endoteelin proliferaation kanssa aiheuttaa pienten verisuonten tromboosia.

Diabeettinen ksantooma kehittyy hyperlipidemian seurauksena, ja pääasiallisena roolina on veren kohonneiden kylomikronien ja triglyseridien pitoisuuksien lisääntyminen. Kellertävät plakit sijaitsevat pääasiassa raajojen, rinnan, kaulan ja kasvojen koukistajapinnoilla ja koostuvat histiosyyttien ja triglyseridien kertymistä. Toisin kuin familiaalisessa hyperkolesterolemiassa havaitut ksantoomat, niitä ympäröi yleensä eryteemainen reunus. Hyperlipidemian poistuminen johtaa diabeettisen ksantooman katoamiseen.

Diabeettinen rakkula on harvinainen ihovaurio diabeteksessa. R. P. Rocca ja E. Peregura kuvasivat tämän patologian ensimmäisen kerran vuonna 1963. Rakkulat ilmestyvät äkillisesti ilman punoitusta sormiin, varpaisiin ja jalkoihin. Niiden koot vaihtelevat muutamasta millimetristä useisiin senttimetriin. Rakkula voi kasvaa useiden päivien aikana. Rakkulan neste on läpinäkyvää, joskus veristä ja aina steriiliä. Diabeettinen rakkula häviää itsestään (avautumatta) 4–6 viikon kuluessa. Diabeettinen rakkula esiintyy useammin potilailla, joilla on diabeettisen neuropatian oireita ja pitkäaikainen diabetes, sekä diabeettisen ketoasidoosin taustalla. Histologisessa tutkimuksessa rakkula lokalisoitui ihonsisäisesti, epidermin alapuolella ja sarveiskalvon alapuolella. Diabeettisen rakkulan patogeneesi on tuntematon. Se on erotettava pemfiguksesta ja porfyriiniaineenvaihdunnan häiriöistä.

Rengasmaista Darierin granulomaa voi esiintyä diabetes mellitusta sairastavilla potilailla ^: iäkkäillä, useammin miehillä. Vartalossa ja raajoissa ihottumat ilmestyvät kolikonmuotoisina, vaaleanpunaisina tai punertavan kellertävinä turvotuksina, jotka ovat alttiita nopealle reunakasvulle, fuusiolle ja renkaiden ja omituisten polysyklisten kuvioiden muodostumiselle, joita reunustaa tiheä ja koholla oleva reuna. Keskeisen, hieman upotetun alueen väri pysyy muuttumattomana. Potilaat valittavat lievää kutinaa tai polttelua. Taudin kulku on pitkä ja toistuva. Yleensä ihottuma häviää 2–3 viikon kuluessa, ja niiden tilalle ilmestyy uusia. Histologisesti havaitaan turvotusta, vasodilataatiota sekä neutrofiilien, histiosyyttien ja lymfosyyttien perivaskulaarisia infiltraatteja. Taudin patogeneesiä ei ole vahvistettu. Allergiset reaktiot sulfanilamidille ja muille lääkkeille voivat toimia provosoivina tekijöinä.

Vitiligoa (pigmenttivajeisia symmetrisiä ihoalueita) havaitaan diabeetikoilla 4,8 %:lla tapauksista verrattuna 0,7 %:iin väestössä yleensä, ja naisilla se on kaksi kertaa useammin. Vitiligo yhdistetään yleensä tyypin I diabetekseen, mikä vahvistaa molempien sairauksien autoimmuuniperäisyyden.

Paljon useammin kuin muissa sairauksissa diabetekseen liittyy furunkkeleita ja karbunkkeleita, jotka yleensä esiintyvät taudin dekompensaation taustalla, mutta voivat olla myös piilevän diabeteksen ilmentymä tai edeltää heikentynyttä glukoosinsietoa. Diabeetikkojen suurempi taipumus sienitauteihin ilmenee epidermofytoosin ilmentyminä, joita esiintyy pääasiassa jalkojen varpaiden välitiloissa. Useammin kuin ihmisillä, joilla on ehjä glukoosinsieto, havaitaan kutiavia ihottumia, ekseemaa ja kutinaa sukupuolielinten alueella. Tämän ihosairauden patogeneesi liittyy solunsisäisen glukoosiaineenvaihdunnan häiriintymiseen ja infektioiden vastustuskyvyn heikkenemiseen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Näköelimen patologia diabeteksessa

Erilaisia näköelinten toiminnan häiriöitä, mukaan lukien sokeutta, esiintyy diabetespotilailla 25 kertaa useammin kuin väestössä yleensä. Sokeuksista kärsivistä 7 % on diabetespotilaita. Näköelinten toiminnan häiriöitä voivat aiheuttaa verkkokalvon, iiriksen, sarveiskalvon: linssin, näköhermon, silmän ulkopuolisten lihasten, silmäkuopan kudoksen jne. vauriot.

Diabeettinen retinopatia on yksi tärkeimmistä näkövamman ja sokeuden syistä potilailla. Erilaisia ilmenemismuotoja (20 vuotta kestäneen diabeteksen taustalla) havaitaan 60–80 %:lla potilaista. Tyypin I diabetesta sairastavilla potilailla, joiden sairaus on kestänyt yli 15 vuotta, tätä komplikaatiota esiintyy 63–65 %:lla, joista proliferatiivista retinopatiaa esiintyy 18–20 %:lla ja täydellistä sokeutta 2 %:lla. Tyypin II diabetesta sairastavilla potilailla sen oireet kehittyvät lyhyemmän diabeteksen keston aikana. Merkittävää näkövammaa esiintyy 7,5 %:lla potilaista, ja täydellinen sokeus esiintyy puolella heistä. Diabeettisen retinopatian kehittymisen ja etenemisen riskitekijä on diabeteksen kesto, koska tämän oireyhtymän esiintyvyyden ja tyypin I diabeteksen keston välillä on suora yhteys. V. Kleinin ym. mukaan 995 potilasta tutkittaessa havaittiin, että näkövamman esiintyvyys kasvaa 17 prosentista potilailla, joiden diabeteksen kesto on enintään 5 vuotta, 97,5 prosenttiin, kun diabeteksen kesto on enintään 10–15 vuotta. Muiden kirjoittajien mukaan retinopatian tapaukset vaihtelevat jopa 5 prosentissa taudin ensimmäisten viiden vuoden aikana ja jopa 80 prosentissa, kun diabeteksen kesto on yli 25 vuotta.

Lapsilla retinopatiaa havaitaan paljon harvemmin ja vasta murrosiän jälkeen riippumatta sairauden kestosta ja sen kompensaatioasteesta. Tämä tosiasia antaa aiheen olettaa hormonaalisten tekijöiden (STH, somatomediini "C") suojaavan roolin. Myös näköhermonpään turvotuksen todennäköisyys kasvaa diabeteksen keston myötä: jopa 5 vuoteen asti - sen puuttuminen ja 20 vuoden jälkeen - 21 % tapauksista; keskimäärin se on 9,5 %. Diabeettiselle retinopatialle on ominaista pikkuhiljaisten laajeneminen, mikroaneurysmien, eritteiden, verenvuotojen ja proliferatiivisen retiniitti. Kapillaarien ja erityisesti pikkuhiljaisten mikroaneurysmat ovat spesifisiä muutoksia verkkokalvossa diabeteksessa. Niiden muodostumismekanismi liittyy aineenvaihduntahäiriöiden aiheuttamaan kudoshypoksiaan. Tyypillinen suuntaus on mikroaneurysmien määrän kasvu premakulaarisella alueella. Pitkäaikaiset mikroaneurysmat voivat kadota, mikä johtuu niiden repeämisestä (verenvuodosta) tai tromboosista ja niiden organisoitumisesta hyaliinimaisen materiaalin proteiinien ja lipidien kertymisen seurauksena. Valkoisenkeltaiset, vahamaiset samentumispesäkkeet erittyvät yleensä verenvuotojen alueelle verkkokalvon eri osiin. Noin 25 %:lla diabeettista retinopatiaa sairastavista potilaista ilmenee muutoksia proliferatiivisen retiniitin muodossa. Yleensä mikroaneurysmien, verkkokalvon verenvuotojen ja eritteiden taustalla heillä kehittyy verenvuotoja lasiaiseen, johon liittyy verkkokalvosta lasiaiseen tunkeutuvien sidekudos-verisuoniproliferatiivisten säikeiden muodostuminen. Sidekudoksen myöhempi rypistyminen aiheuttaa verkkokalvon irtaumaa ja sokeutta. Verkkokalvossa tapahtuu myös uusien verisuonten muodostumisprosessia, jolla on taipumus vaurioittaa näköhermonpäätä, mikä aiheuttaa näön heikkenemisen tai täydellisen menetyksen. Prolifieroivalla retiniitillä on suora yhteys diabeteksen kestoon. Sen oireet havaitaan yleensä 15 vuotta diabeteksen havaitsemisen jälkeen nuorilla potilailla ja 6–10 vuotta aikuisilla. Tämän komplikaation merkittävä esiintyvyys havaitaan pitkän taudin keston aikana potilailla, jotka sairastuvat nuorena. Monilla potilailla proliferatiiviseen retiniittiin liittyy diabeettisen nefropatian kliinisiä ilmentymiä.

Nykyisen luokituksen (E. Kohner ja M. Porta) mukaan diabeettisessa retinopatiassa on kolme vaihetta. Vaihe I on ei-proliferatiivinen retinopatia. Sille on ominaista mikroaneurysmien, verenvuotojen, verkkokalvon turvotuksen ja verkkokalvon eksudatiiviset pesäkkeet. Vaihe II on preproliferatiivinen retinopatia. Sille on ominaista laskimopoikkeavuudet (helmiytyneisyys, mutkittelevuus, kahdentuminen ja/tai voimakkaat verisuonten koon vaihtelut), suuri määrä kovia ja "vanulappuisia" eritteitä, verkkokalvon sisäiset mikrovaskulaariset poikkeavuudet ja useat suuret verkkokalvon verenvuodot. Vaihe III on proliferatiivinen retinopatia.

Näköhermon pään ja/tai muiden verkkokalvon osien uudissuonittuminen, lasiaisen verenvuodot ja sidekudoksen muodostuminen preretinaalien verenvuotojen alueelle, joille on ominaista. Sokeuden aiheuttajia diabetes mellitus -potilailla ovat lasiaisen verenvuoto, makulopatia, verkkokalvon irtauma, glaukooma ja kaihi.

Diabeettiselle retinopatialle (mukaan lukien proliferatiivinen retinopatia) on ominaista aaltoileva kulku, jolla on taipumus spontaaneihin remissioihin ja prosessin ajoittaiseen pahenemiseen. Retinopatian etenemistä edistävät diabeteksen dekompensaatio, valtimoverenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta ja merkittävässä määrin raskaus sekä hypoglykemia. Silmäluomien sairaudet (blefariitti, kolasioni, styes) eivät ole spesifisiä diabetekselle, mutta ne yhdistetään usein siihen ja niille on ominaista jatkuva uusiutuva kulku, joka johtuu kudosglukoosiaineenvaihdunnan häiriintymisestä ja elimistön immunobiologisten ominaisuuksien vähenemisestä.

Diabeetikoilla esiintyvien sidekalvon verisuonten muutokset ilmenevät flebopatian (kapillaarien laskimoiden päiden pidentyminen ja laajeneminen, mikroaneurysmat) ja joskus eritteiden läsnä ollessa.

Sarveiskalvon muutokset ilmenevät epiteelin täpläkeratodystrofiana, fibroottisena ja uveaalikeratiittina sekä toistuvina sarveiskalvon haavaumina, jotka eivät yleensä aiheuta merkittävää näön heikkenemistä. Riittämättömän diabeteksen kompensaation yhteydessä havaitaan joskus glykogeenin kaltaisen materiaalin kertymistä iiriksen takapinnan pigmenttiepiteeliin, mikä aiheuttaa degeneratiivisia muutoksia ja vastaavien alueiden depigmentaatiota. Proliferatiivisen retinopatian taustalla 4–6 %:lla potilaista on iiriksen rubeoosi, joka ilmenee uusien verisuonten lisääntymisenä sen etupinnalla ja silmän etukammiossa, mikä voi olla hemorragisen glaukooman syynä.

Kaihi jaetaan metaboliseen (diabeettiseen) ja seniiliin tyyppiin. Ensimmäinen kehittyy huonosti kompensoiduilla insuliiniriippuvaisilla potilailla ja lokalisoituu linssin subkapsulaarisissa kerroksissa. Toinen - iäkkäillä ihmisillä, sekä diabeetikoilla että terveillä ihmisillä, mutta kypsyy paljon nopeammin ensin mainituilla, mikä selittää tarpeen useammin tehtäville kirurgisille toimenpiteille. Diabeettisen kaihin patogeneesi liittyy glukoosin lisääntyneeseen muuttumiseen sorbitoliksi linssin kudoksissa hyperglykemian taustalla. Niiden liiallinen kertyminen aiheuttaa solujen turvotusta, joka muuttaa suoraan tai epäsuorasti myonosiitin aineenvaihduntaa, mikä johtaa kaihin kehittymiseen.

Glaukoomaa esiintyy 5 %:lla diabetesta sairastavista potilaista verrattuna 2 %:iin terveistä ihmisistä. Silmänpaineen nousu yli 20 mmHg:lla voi vahingoittaa näköhermon toimintaa ja aiheuttaa näkövammaa. Diabetes mellitus yhdistetään usein erilaisiin glaukoomatyyppeihin (avoin kulma, ahdaskulma ja proliferatiivisesta retinopatiasta johtuva). Avoin kulma on tyypillinen potilaille, jolle on ominaista kammion kosteuden poistumisen vaikeus silmän drenaažilaitteiston tukkeutumisen vuoksi. Muutokset siinä (Schlemmin kanava) ovat samanlaisia kuin diabeettisen mikroangiopatian ilmentymät.

Silmän liikehermojen heikentynyt toiminta (oftalmoplegia) johtuu kallon silmän liikehermojen III, IV ja VI parin vaurioista. Tyypillisimmät oireet ovat kaksoiskuvat ja kaksoiskuvat, jotka ovat yleisempiä tyypin I diabetesta sairastavilla potilailla. Joissakin tapauksissa ptoosi ja kaksoiskuvat voivat olla kliinisen diabeteksen ensimmäisiä oireita. Oftalmoplegian syynä on diabeettinen mononeuropatia.

Ohimenevää näöntarkkuuden heikkenemistä havaitaan diabetespotilailla insuliinihoidon alkuvaiheessa merkittävien glykemian vaihteluiden vuoksi ja myös yhtenä kaihin kehittymistä edeltävänä merkkinä. Kompensoimattomaan diabetekseen, johon liittyy merkittävästi voimakas hyperglykemia, liittyy lisääntynyt taittokyky linssin taittokyvyn lisääntymisen vuoksi. Yleensä likinäköisyys kehittyy ennen kaihin kehittymistä. Edellä mainitut näöntarkkuuden muutokset voivat johtua suurelta osin sorbitolin ja nesteen kertymisestä linssiin. On tunnettua, että hyperglykemia lisää glukoosin muuttumista sorbitoliksi linssissä, jolla on voimakas osmolaarisuus, joka edistää nesteen kertymistä. Tämä puolestaan voi aiheuttaa muutoksia linssin muodossa ja sen taittokyvyssä. Glykemian lasku, erityisesti insuliinihoidon aikana, usein myötävaikuttaa taittumisen heikkenemiseen. Näiden häiriöiden patogeneesissä on myös mahdollista vähentää nesteen eritystä etukammiossa, mikä myötävaikuttaa linssin asennon muutokseen.

Silmäkuopan kudosvauriot ovat harvinaisia ja johtuvat bakteeri- tai sieni-infektioista. Sekä silmäkuopan että silmäkuopan ympärillä olevat kudokset ovat osallisina prosessissa. Potilailla esiintyy silmämunan proptoosia, oftalmoplegiaa (katseen keskipisteeseen kiinnittymiseen asti), näön heikkenemistä ja kipuoireyhtymää. Kavernoottisen poskiontelon vaurioituminen prosessissa on suuri hengenvaara. Hoito on konservatiivista - antibakteerisilla ja antifungaalisilla lääkkeillä.

Näköhermon surkastuminen ei ole suora seuraus diabeteksesta, mutta sitä havaitaan potilailla, joilla on pitkä sairaus diabeettisen proliferatiivisen retinopatian ja glaukooman yhteydessä.

Näköelimen patologian diagnosoimiseksi on tarpeen määrittää sen tarkkuus ja näkökentät silmän etuosan biomikroskopialla, jotta voidaan tunnistaa sidekalvon, limbusalueen ja iiriksen verisuonimuutokset sekä linssin samentumisaste. Suora oftalmoskopia ja fluoresoiva angiografia mahdollistavat verkkokalvon verisuonten tilan arvioinnin. Diabetes mellitusta sairastavat potilaat tarvitsevat toistuvia silmälääkärin tutkimuksia 1–2 kertaa vuodessa.

Sydänvaurio diabeteksessa

Sydän- ja verisuonisairaudet ovat tärkein korkean kuolleisuuden aiheuttaja diabetes mellitusta sairastavilla potilailla. Sydänvaurioita taudissa voivat aiheuttaa diabeettinen mikroangiopatia, sydänlihaksen dystrofia, autonominen diabeettinen sydämen neuropatia ja sepelvaltimoiden ateroskleroosi. Lisäksi diabetes mellitusta sairastavilla potilailla on paljon suurempi todennäköisyys kuin potilailla, joilla ei ole diabetesta, kehittää bakteeriperäisen endokardiitin, sydänlihaspaiseita sepsiksen taustalla, perikardiitin kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa ja hypokaleemisen sydänlihastulehduksen ketoasidoosissa.

Diabetes mellitukseen ominainen mikroverenkierron verisuonten vaurio - diabeettinen mikroangiopatia - esiintyy myös sydänlihaksessa. Histologisesti tälle prosessille on ominaista kapillaarien, pikkulaskimoiden ja arteriolien tyvikalvon paksuuntuminen, endoteelin proliferaatio ja aneurysmien esiintyminen. PAS-positiivisten aineiden liiallinen kertyminen, perisyyttien ennenaikainen vanheneminen ja kollageenin kertyminen osallistuvat tyvikalvon paksuuntumisen patogeneesiin. Sydänlihaksessa esiintyvä diabeettinen mikroangiopatia häiritsee sen toiminnallista toimintaa.

Idiopaattista mikrokardiopatiaa sairastavilla potilailla diabetes mellitusta sairastavien potilaiden suhteellinen esiintyvyys on merkittävästi kohonnut. Tässä tapauksessa havaitaan pienten verisuonten vaurioita (muuttumattomien suurten sepelvaltimoiden kanssa), kollageenin, triglyseridien ja kolesterolin ekstravaskulaarista kertymistä myofibrillien väliin, johon ei liity hyperlipidemiaa. Kliinisesti myokardiopatialle on ominaista vasemman kammion ejektioajan lyheneminen, rasitusajan pidentyminen ja diastolisen tilavuuden kasvu. Myokardiopatialle ominaiset muutokset voivat edistää sydämen vajaatoiminnan yleisyyttä sydäninfarktin akuutin vaiheen aikana ja korkeaa kuolleisuutta. Diabeettisen sydänlihasdystrofian patogeneesi johtuu aineenvaihduntahäiriöistä, joita ei ole terveillä yksilöillä ja hyvin kompensoiduilla diabetespotilailla. Absoluuttinen tai suhteellinen insuliinipuutos häiritsee glukoosin kuljetusta solukalvon läpi, joten suurin osa sydänlihaksen energiankulutuksesta täydennetään lisääntyneellä vapaiden rasvahappojen käytöllä, joita muodostuu lisääntyneen lipolyysin aikana (insuliinipuutoksen olosuhteissa). Vapaiden rasvahappojen riittämätön hapettuminen liittyy triglyseridien kertymisen lisääntymiseen. Glukoosi-6-fosfaatin ja fruktoosi-6-fosfaatin kudospitoisuuden nousu aiheuttaa glykogeenin ja polysakkaridien kertymistä sydänlihakseen. Diabeteksen kompensointi auttaa normalisoimaan sydänlihaksen aineenvaihduntaprosesseja ja parantamaan sen toiminnallisia indeksejä.

Diabeettinen autonominen sydämen neuropatia on yksi diabeettisen vegetatiivisen neuropatian kliinisistä ilmentymistä, johon kuuluvat myös gastropatiaoireyhtymä, enteropatia, virtsarakon atonia, impotenssi ja hikoiluhäiriöt. Diabeettinen autonominen sydämen neuropatia ilmenee useilla erityisillä oireilla, kuten jatkuvalla takykardialla, epäsäännöllisellä sydämen rytmillä, ortostaattisella hypotensiolla, yliherkkyydellä katekoliamiineille, kivuttomalla sydäninfarktilla ja "sydän-keuhkopysähdyksen" oireyhtymällä. Se johtuu keskushermoston parasympaattisen ja sympaattisen osaston vaurioista. Aluksi sydämen parasympaattinen hermotus on heikentynyt, mikä ilmenee aiemmin mainittuna takykardiana jopa 90–100 lyöntiä minuutissa, ja joissakin tapauksissa jopa 130 lyöntiä minuutissa, mikä on huonosti hoitovastetta. Vagushermon toiminnan heikkeneminen on myös syynä sydämen rytmin säätelyn häiriintymiseen, joka ilmenee sydänvälien hengitysvaihteluiden puuttumisena. Tuntohermokuitujen vaurio selittää myös suhteellisen yleiset sydäninfarktit näillä potilailla, joilla on epätyypillisiä kliinisiä oireita, joille on ominaista kipuoireyhtymän puuttuminen tai heikko ilmeneminen. Diabeteksen keston pidentyessä parasympaattisiin häiriöihin liittyy muutoksia ääreisverenkierron sileiden lihaskuitujen sympaattisessa hermotuksessa, mikä ilmenee potilailla ortostaattisen hypotension esiintymisenä. Tässä tapauksessa potilaat tuntevat huimausta, silmien tummumista ja "kärpästen" välkkymistä. Tämä tila menee ohi itsestään, tai potilas joutuu ottamaan alkuperäisen asennon. AR Olshanin ym. mukaan ortostaattinen hypotensio potilailla johtuu baroreseptorien herkkyyden vähenemisestä. N. Oikawa ym. uskovat, että ylösnousemuksen seurauksena plasman adrenaliinitaso laskee.

Toinen melko harvinainen parasympaattisen vajaatoiminnan ilmenemismuoto on M. McPagen ja PJ Watkinsin kuvaama sydän- ja keuhkojen vajaatoiminta tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla, jolle on ominaista sydämen toiminnan ja hengityksen äkillinen pysähtyminen. Kuvatuista kahdeksasta potilaasta kolme kuoli tässä tilassa. Useimmissa tapauksissa kuolinsyynä on narkoottisen kipulääkkeen hengittäminen leikkauksen aikana tehtävän kivunlievityksen aikana. Ruumiinavauksessa sen syytä ei vainajalla vahvistettu. Kirjoittajien mukaan sydän- ja keuhkopysähdyksellä on ensisijainen keuhkoperäinen alkuperä johtuen hengityskeskuksen herkkyyden heikkenemisestä ja hypoksiasta autonomista neuropatiaa sairastavilla potilailla, koska kaulavaltimot ja kemoreseptorit hermottavat kieli-nielu- ja vagushermot. Hypoksian seurauksena esiintyy hypotensiota, aivoverenkierto vähenee ja tapahtuu keskushermoston hengityspysähdys, minkä vahvistaa potilaiden nopea vaste hengitystä stimuloiville aineille. Parasympaattisen järjestelmän häiriöitä paljastavat testit perustuvat aiemmin kuvattujen hermokudoksen muutosten aiheuttaman sydänvälien vaihtelun vähenemiseen (hengitysrytmihäiriöiden vähenemiseen). Yleisimmin tähän tarkoitukseen käytetyt testit ovat ne, jotka tallentavat sydämen rytmin muutoksia normaalin ja syvän hengityksen aikana, muunneltu Valsalvan testi, Ewingin testi ja jotkut muut. Sydämen sympaattisen hermotuksen häiriöt havaitaan ortostaattisella testillä ja muilla testeillä. Kaikki luetellut diagnostiset menetelmät ovat suhteellisen helppoja suorittaa, ei-invasiivisia ja melko informatiivisia. Niitä voidaan suositella käytettäväksi sekä sairaaloissa että avohoidossa.

Sepelvaltimoiden ateroskleroosi. Sepelvaltimoiden ateroskleroosin lokalisaatio diabetespotilailla on sama kuin potilailla, joilla ei ole diabetesta, ja se ilmenee proksimaalisten sepelvaltimoiden pääasiallisena osallisuutena. Ainoa ero on sepelvaltimoiden ateroskleroosin esiintyminen diabetespotilailla nuorella iällä, ja oireet ovat vakavampia. Ilmeisesti diabeteksessa sivuvaltimoita on huomattavasti vähemmän, koska tärkeimpien sepelvaltimoiden angiografiatiedot sepelvaltimoiden skleroosipotilailla sekä diabeteksen läsnä ollessa että ilman sitä ovat samat. Kokeellisten tutkimusten mukaan uskotaan, että endogeeninen tai eksogeeninen hyperinsulinemia on johtavassa roolissa ateroskleroosin nopeassa etenemisessä diabetespotilailla: insuliini, joka estää lipolyysiä, lisää kolesterolin, fosfolipidien ja triglyseridien synteesiä verisuonten seinämissä. Insuliiniresistenttien endoteelisolujen läpäisevyys muuttuu katekoliamiinien vaikutuksesta (glykeemisten vaihteluiden taustalla), mikä edistää insuliinin kosketusta valtimoiden seinämien sileiden lihassolujen kanssa, mikä stimuloi näiden solujen lisääntymistä ja sidekudoksen synteesiä verisuonten seinämässä. Lipoproteiinit tarttuvat sileisiin lihassoluihin ja tunkeutuvat solunulkoiseen tilaan, jossa ne muodostavat ateroskleroottisia plakkeja. Tämä hypoteesi selittää verensokeritasojen ja ateroskleroosin välisen kynnyssuhteen sekä sen, että riskitekijät vaikuttavat yhtä lailla ateroskleroosin kehittymiseen sekä diabeetikoilla että terveillä ihmisillä. Tiedetään, että tyypin II taudille on ominaista insuliinin perustason nousu sekä ateroskleroosin ja sepelvaltimotaudin (CHD) ilmaantuvuuden lisääntyminen. Verrattaessa diabetesta ja iskeemistä sydänsairautta sairastavia potilaita diabetesta sairastamattomiin potilaisiin havaittiin insuliinivasteen lisääntyminen suun kautta otettavalle glukoosille ja insuliinierityksen voimakkaampi lisääntyminen suun kautta annetun tolbutamidikokeen jälkeen. Tyypin II diabeteksessa yhdistettynä ateroskleroosiin insuliini/glukoosi-suhde on kohonnut. Tutkittaessa sepelvaltimo-, aivo- ja ääreisvaltimoiden ateroskleroosipotilaita, joilla ei ole diabetesta, havaittiin myös insuliinivasteen lisääntyminen suun kautta otettavalle glukoosikuormalle. Lihavuuteen liittyy hyperinsulinemia sekä ilman diabetesta että sen yhteydessä. Iskeemisen sydänsairauden riski on merkittävästi suurempi androidilihavuuden yhteydessä.

Sydäninfarkti. Verrattuna sen esiintyvyyteen väestössä, sitä esiintyy samanikäisillä diabeetikoilla kaksi kertaa useammin. Sepelvaltimotauti on tyypin II diabetesta sairastavien potilaiden tärkein kuolinsyy. Sydäninfarktin aiheuttama kuolleisuus näillä potilailla on erittäin korkea ja saavuttaa 38 % ensimmäisten päivien aikana sen ilmaantumisen jälkeen ja 75 % seuraavien 5 vuoden aikana. Diabeetikkojen infarktin kliiniseen kuluun liittyy seuraavia piirteitä: laajojen infarktien esiintyminen, usein havaitut sydämen vajaatoiminnan tromboemboliset komplikaatiot, toistuvien infarktien esiintyvyys ja lisääntynyt kuolleisuus akuutissa vaiheessa sekä usein epätyypillinen infarktin kliininen kuva lievänä tai ilman kipuoireyhtymää. Tämän komplikaation esiintyvyys korreloi suoraan diabeteksen keston (erityisesti tyypin I potilailla), potilaiden iän, lihavuuden, verenpainetaudin, hyperlipidemian ja vähäisemmässä määrin diabeteksen vaikeusasteen ja hoidon luonteen kanssa. Monissa tapauksissa tyypin II diabetes alkaa sydäninfarktilla.

Suurimmat vaikeudet sen diagnosoinnissa ovat epätyypilliset ilmenemismuodot. Noin 42 %:lla sydäninfarktin aikana sairastuneista potilaista ei ole kipuoireyhtymää (verrattuna 6 %:iin potilaista, joilla ei ole diabetesta) tai se on epätyypillinen ja lievästi ilmentynyt. Diabeetikoilla infarktin oireita voivat olla äkillinen yleinen vajaatoiminta, keuhkopöhö, motivoimaton pahoinvointi ja oksentelu, diabeteksen dekompensaatio kohonneella verensokerilla ja tuntemattoman alkuperän ketoasidoosi sekä sydämen rytmihäiriöt. Sydäninfarktiin kuolleiden diabetespotilaiden tutkimukset osoittivat, että 30 %:lla heistä oli aiemmin ollut diagnosoimaton infarkti, ja 6,5 %:lla oli muutoksia, jotka viittasivat kahteen tai useampaan aiemmin sairastettuun kivuttomaan infarktiin. Framinghamin tutkimuksen tiedot osoittavat, että satunnaisella EKG-tutkimuksella havaittu infarkti havaittiin 39 %:lla diabeetikoista ja 22 %:lla potilaista, joilla ei ole diabetesta. Kivuttomien sydäninfarktien esiintyminen diabeteksessa liittyy nykyään usein autonomiseen sydämen neuropatiaan ja afferenttien hermojen sensoristen kuitujen vaurioihin. Tämä hypoteesi vahvistettiin tutkimalla kivuttoman infarktin aikana kuolleiden potilaiden hermokuituja. Kuolleiden kontrolliryhmässä (potilaat, joilla oli ja ei ollut kivuliasta infarktia, diabetesta tai ei) ei havaittu samanlaisia muutoksia ruumiinavauksessa.

Sydäninfarktin akuutissa vaiheessa 65–100 %:lla potilaista esiintyy basaalista hyperglykemiaa, joka voi johtua katekoliamiinien ja glukokortikoidien vapautumisesta stressitilanteessa. Tässä tapauksessa havaittu merkittävä endogeenisen insuliinierityksen lisääntyminen ei poista hyperglykemiaa, koska se lisää vapaiden rasvahappojen pitoisuutta veressä ja heikentää insuliinin biologista vaikutusta. Heikentynyt hiilihydraattien sietokyky sydäninfarktin akuutissa vaiheessa on usein ohimenevää, mutta lähes aina viittaa diabetes mellituksen kehittymisen riskiin. Myöhempi tutkimus (1–5 vuoden kuluttua) potilailla, joilla oli ohimenevä hyperglykemia infarktin akuutissa vaiheessa, osoittaa, että 32–80 %:lla heistä diagnosoitiin myöhemmin NTG eli kliininen diabetes.

Munuaisvauriot diabeteksessa

Diabeettinen nefropatia (Kimmelstiel-Wilsonin oireyhtymä, kapillaarien välinen glomeruloskleroosi) on myöhäisen diabeettisen oireyhtymän ilmentymä. Se perustuu useisiin prosesseihin, mukaan lukien nodulaarinen ja diffuusi glomeruloskleroosi, glomerulaaristen kapillaarien tyvikalvon paksuuntuminen, arterio- ja arterioloskleroosi sekä tubulus-interstitiaalinen fibroosi.

Tämä komplikaatio on yksi diabetes mellitusta sairastavien potilaiden kuolleisuuden pääasiallisista syistä, ja se lisää kuolleisuutta 17-kertaisesti väestöön verrattuna. Noin puolessa kaikista tapauksista diabeettinen nefropatia kehittyy potilailla, joilla diabetes kehittyi ennen 20 vuoden ikää. Sen kliiniset oireet havaitaan 12–20 vuoden kuluttua sairauden alkamisesta. Munuaisten toiminnassa tapahtuu kuitenkin muutoksia ja anatomisia häiriöitä paljon aikaisemmin. Niinpä jo diabeteksen alkaessa munuaisten koko, tubulusten luumen ja glomerulaarinen suodatusnopeus kasvavat. Diabeteksen kompensoinnin jälkeen munuaisten koko normalisoituu, mutta glomerulaarinen suodatusnopeus pysyy koholla jopa 2–5 vuoden kuluttua, jolloin punktiokoe paljastaa glomerulaaristen kapillaarien tyvikalvon paksuuntumisen, mikä viittaa diabeettisen nefropatian alkuvaiheen (histologiseen) vaiheeseen. Kliinisesti potilailla ei havaita muita muutoksia 12–18 vuoden aikana, anatomisten häiriöiden etenemisestä huolimatta.

Diabeettisen nefropatian ensimmäinen oire on ohimenevä proteinuria, jota esiintyy yleensä fyysisen rasituksen tai ortostaasin aikana. Sen jälkeen se muuttuu vakioksi normaalin tai hieman hidastuneen glomerulussuodatusnopeuden ollessa. Merkittävä proteinurian lisääntyminen, joka ylittää 3 g/vrk ja joskus saavuttaa 3 g/l, liittyy dysproteinemiaan, jolle on ominaista hypoalbuminemia, IgG:n väheneminen, hypergammaglobulinemia ja alfa2-makroglobuliinien lisääntyminen. Samanaikaisesti 40–50 %:lla Volnykhista kehittyy nefroottinen oireyhtymä, jossa ilmenee Friedrichsenin tyypin IV hyperlipidemia. 2–3 vuoden jatkuvan proteinurian jälkeen ilmenee atsotemia, veren urea- ja kreatiniinipitoisuus nousee ja glomerulussuodatus vähenee.

Taudin eteneminen johtaa 2–3 vuoden kuluttua munuaisten vajaatoiminnan kliinisen oireyhtymän kehittymiseen puolella potilaista. Erityisen nopeaa määrän kasvua havaitaan potilailla, joilla on huomattava proteinuria yhdessä nefroottisen oireyhtymän kanssa. Munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä glomerulaarisen suodatuksen nopeus laskee jyrkästi, jäännöstypen (yli 100 mg%) ja kreatiniinin (yli 10 mg%) pitoisuudet nousevat, havaitaan hypo- tai normokrominen anemia. 80–90 %:lla potilaista tässä taudin vaiheessa valtimopaine nousee merkittävästi. Valtimoverenpainetaudin synnyn aiheuttavat pääasiassa natriumin kertymistä elimistöön ja hypervolemia. Vaikea valtimoverenpainetauti voi yhdistyä oikean kammion tyyppiseen sydämen vajaatoimintaan tai siihen voi liittyä keuhkopöhö.

Munuaisten vajaatoimintaan liittyy yleensä hyperkalemia, joka voi nousta 6 mmol/l:aan tai enemmän, mikä ilmenee tyypillisinä EKG-muutoksina. Sen patogeneesi voi johtua sekä munuaisten ulkopuolisista että munuaismekanismeista. Ensin mainittuihin kuuluvat insuliinin, aldosteronin ja noradrenaliinin pitoisuuden lasku ja hyperosmolaarisuus, metabolinen asidoosi ja beetasalpaajat. Jälkimmäisiin kuuluvat glomerulaarisen suodatuksen väheneminen, interstitiaalinen nefriitti, hyporenineminen hypoaldosteronismi, prostaglandiinin estäjät (indometasiini) ja aldaktoni.

Diabeettisen nefropatian kliinistä kulkua vaikeuttaa virtsatieinfektio, krooninen pyelonefriitti, joka edistää interstitiaalisen nefriitin kehittymistä. Krooninen pyelonefriitti on usein oireeton ja ilmenee diabeettisen nefropatian kliinisen kulun heikkenemisenä tai diabeteksen dekompensaationa. Jälkimmäinen (ruumiinavaustietojen mukaan - 110%) liittyy nekroottiseen papilliittiin, joka voi ilmetä vaikeassa muodossa (1%) ruumiinlämmön nousuna, makrohematuriana, munuaiskoliikkina, sekä piilevässä muodossa, usein diagnosoimattomana, koska sen ainoa ilmenemismuoto on mikrohematuria. Joillakin munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla diabeteksen kulku muuttuu, mikä ilmenee insuliinin päivittäisen tarpeen vähenemisenä potilaiden ruokahalun heikkenemisen vuoksi pahoinvoinnin ja oksentelun vuoksi sekä insuliinin hajoamisen vähenemisen yhteydessä munuaisissa ja sen puoliintumisajan pidentymisenä.

Diabeettisen nefropatian kliininen kulku ja ilmenemismuodot tyypin I ja tyypin II diabetesta sairastavilla potilailla eroavat merkittävästi. Tyypin II diabeteksessa nefropatia etenee paljon hitaammin eikä ole tärkein kuolinsyy.

Diabeettisen nefropatian kliinisen ilmentymisen erityispiirteet erityyppisissä diabeteksessa johtuvat ilmeisesti munuaiskudoksen palautuvien tai peruuttamattomien muutosten vaihtelevasta osallistumisasteesta sen patogeneesissä.

Diabeettisen nefropatian patogeneesi D'Elian mukaan.

Palautuvat muutokset

1. Lisääntynyt glomerulaarinen suodatus ilman munuaisplasman virtauksen lisääntymistä.
2. Proteinuria hyperglykemian kanssa, insuliinin puutos, lisääntyy fyysisen rasituksen ja ortostaasin myötä.
3. Immunoglobuliinien, proteiinien hajoamistuotteiden ja mesangiaalisen hyperplasian kertyminen mesangiumiin.
4. Distaalisten tubulusten kyvyn heikkeneminen erittää vetyioneja.

Peruuttamattomat muutokset

1. Lisääntynyt kollageenin synteesi tyvikalvossa.
2. Arteriolien hyaliiniskleroosi, johon liittyy juxtaglomerulaarisen laitteen vaurioita.
3. Valtimoiden ateroskleroosi, johon liittyy munuaisvaurioita.
4. Papillenekroosi.

Kliinisen kulun luonteen mukaan diabeettinen nefropatia jaetaan piilevään, kliinisesti ilmenevään ja terminaaliseen muotoon. Jälkimmäiselle on ominaista uremia. Nefropatian jakamisessa vaiheisiin käytetään Mogensenin luokitusta (1983), joka perustuu laboratorio- ja kliinisiin tietoihin.

1. Hyperfunktionaalinen vaihe ilmenee diabetes mellituksen alussa, ja sille on ominaista hyperfiltraatio, hyperperfuusio, munuaisten hypertrofia ja normoalbuminuria (<30 mg/vrk).
2. Munuaisten alustavien muutosten vaihe. Ominaista on glomerulaarisen tyvikalvon paksuuntuminen, mesangiumin laajeneminen, hyperfiltraatio ja normoalbuminuria (<30 mg/vrk). Näitä muutoksia esiintyy, kun diabetes mellitus kestää yli 5 vuotta.
3. Alkava neuropatia (DN) kehittyy viiden vuoden tai sitä pidemmän ajan kuluttua. Sille on ominaista mikroalbuminurian ilmaantuminen (30–300 mg/vrk), normaali tai kohonnut nestekertymä.
4. Liukas DN-vaihe ilmenee 10–15 vuoden diabeteksen jälkeen. Tyypillisiä oireita ovat proteinuria (yli 0,5 g proteiinia päivässä), valtimoiden hypertensio ja alentunut nesteytys. Nämä oireet johtuvat 50–70 %:n glomerulusten skleroosista.
5. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaihe (uremia). Tässä tapauksessa SCF laskee (<10 ml/min). Munuaisten muutokset vastaavat täydellistä glomeruloskleroosia, joka kehittyy 15–20 vuoden diabeteksen keston aikana.

Diabeettisen nefropatian vaiheet I-III edustavat taudin prekliinisiä muotoja.

Diabeettisen nefropatian vaiheen IV tyypillisiä oireita ovat proteinuria, munuaisten keskittymiskyvyn heikkeneminen, hypoisostenuria, turvotus, jatkuva hypoproteinemia, hyperlipidemia ja kohonnut verenpaine. Samalla typen erityskyky heikkenee.

Diabeettisen nefropatian V vaihe on nefroskleroottinen vaihe, joka ilmenee III asteen kroonisena munuaisten vajaatoimintana (turvotus, hypertensio, hypoisostenuria, sylindruria, erytrosyturia, kreatininemia, atsotemia, kohonnut veren ureapitoisuus, uremia). Diabetes mellituksen kulun "paraneminen" on tyypillistä: glukosuria, hyperglykemia ja päivittäinen insuliinintarve vähenevät, mikä johtuu insuliinientsyymin aktiivisuuden vähenemisestä munuaisissa, joka normaalisti hajottaa insuliinia. Nefropatia (vaiheet IV-V) yhdistetään yleensä II ja III asteen diabeettiseen retinopatiaan.