Dengue-kuume

Denguekuume on akuutti zoonoottinen arbovirustartuntatauti, jonka taudinaiheuttajan leviämismekanismi on yleinen trooppisissa ja subtrooppisissa maissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Tartuntataudin lähde on sairas ihminen ja apinat, joilla tauti voi olla piilevä.

Endeemisillä alueilla on taudin luonnollisia pesäkkeitä, joissa virus kiertää apinoiden, lemurien, oravien, lepakoiden ja mahdollisesti muiden nisäkkäiden keskuudessa. Kantajina ovat Aedes-suvun hyttyset (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), ja on mahdollista, että Anopheles- ja Cilex-sukujen hyttysillä on tietty rooli.

Aedes-suvun hyttyset tulevat tartuttaviksi veren imemisen jälkeen 8–12 päivässä lämpötilaolosuhteista riippuen. Niiden tartuntakyky säilyy koko elämän ajan, eli 1–3 kuukautta. Alle 22 °C:n ilman lämpötilassa virus ei kuitenkaan lisäänny hyttysen elimistössä, joten denguekuumeen levinneisyysalue on pienempi kuin hyttysten kantajien ja rajoittuu 42° pohjoiseen ja 40° eteläiseen pituuteen.

Ihmisen tartunta endeemisillä alueilla on johtanut pysyvien antropogeenisten infektiopesäkkeiden muodostumiseen luonnollisista olosuhteista riippumatta. Näissä pesäkkeissä taudinaiheuttajan lähde on sairastunut henkilö, joka tulee tartuttavaksi lähes vuorokautta ennen taudin puhkeamista ja pysyy tartuttavana taudin ensimmäiset 3–5 päivää.

Taudinaiheuttajan pääasiallinen kantaja ihmispopulaatiossa on hyttynen A. aeguti, joka elää ihmisten asunnoissa. Naarashyttynen puree ihmistä päivän aikana. Hyttynen on aktiivisimmillaan 25–28 °C:n lämpötilassa, samassa lämpötilassa sen määrä saavuttaa maksiminsa ja tarttuvuusaika veren imemisen jälkeen on minimaalinen. Ihminen on erittäin altis denguekuumeelle. Infektio tapahtuu jo yhdellä hyttysen puremalla. Ihmisillä jokainen neljästä virustyypistä pystyy aiheuttamaan klassisen denguekuumeen ja dengue-verenvuotokuumeen. Sairauden jälkeinen immuniteetti on lyhytaikainen, kestää useita vuosia ja on tyyppikohtainen, joten henkilö on taudin jälkeen altis viruksen muille serotyypeille. Suuret epidemiat liittyvät aina sellaisen virustyypin leviämiseen, joka ei ole tyypillinen tietylle alueelle tai alueille (maihin), joissa ei ole endeemistä esiintyvyyttä. Klassinen denguekuume ja dengue-verenvuotokuume eroavat toisistaan merkittävästi. Klassista denguekuumetta esiintyy paikallisilla asukkailla, pääasiassa lapsilla ja kaikenikäisillä vierailijoilla, ja dengue-verenvuotokuume vaikuttaa pääasiassa lapsiin. Huippuesiintyvyys on kahdessa ikäryhmässä: alle 1-vuotiailla, joilla on passiivinen immuniteetti toista virustyyppiä vastaan, ja 3-vuotiailla lapsilla, joilla on ollut klassinen denguekuume. Ensimmäisessä ryhmässä immuunivaste muodostuu primaarityypin mukaan, toisessa sekundaarityypin mukaan. Vaikea dengue-verenvuotokuume - dengue-sokkioireyhtymä - kehittyy useimmiten toisen virustyypin tartunnan yhteydessä, kun lapset, joilla on aiemmin ollut tyypin I, III tai IV virusten aiheuttama denguekuume, saavat tartunnan. Niinpä Kuuban epidemian aikana vuonna 1981 havaittiin, että yli 98 prosentilla potilaista taudin vaikea kulku ja dengue-sokkioireyhtymä liittyivät tyypin II viruksen tartuntaan tyypin I viruksen vasta-aineiden läsnä ollessa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syyt denguekuumeet

Denguekuumeen aiheuttaa arbovirus, joka kuuluu Flavivirus-sukuun, Feaviviridae-heimoon. Genomi koostuu yksijuosteisesta RNA:sta. Virionin koko on 40–45 nm. Sillä on lisäksi superkapsidikalvo, jolla on antigeenisiä ja hemagglutinoivia ominaisuuksia. Sen stabiilius ympäristössä on keskimääräinen, se säilyy hyvin alhaisissa lämpötiloissa (-70 °C) ja kuivatussa tilassa: se on herkkä formaliinille ja eetterille, se inaktivoituu proteolyyttisillä entsyymeillä käsiteltäessä ja 60 °C:seen kuumennettaessa. Dengueviruksesta tunnetaan neljä antigeenista serotyyppiä: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Denguevirus tarttuu ihmisiin hyttysten puremien kautta ja kuuluu siksi arbovirusten ekologiseen ryhmään. Kliinisen kuvan selkeää riippuvuutta viruksen serotyypistä ei ole vahvistettu. Viruksella on heikko sytopaattinen aktiivisuus. Sen replikaatio tapahtuu sairastuneiden solujen sytoplasmassa. Apinoilla se aiheuttaa oireettoman infektion, johon liittyy vahvan immuniteetin muodostuminen. Virus on patogeeninen vastasyntyneille valkoisille hiirille, kun se infektoidaan aivoihin tai vatsaontelonsisäisesti. Virus lisääntyy apinan munuaisten, hamsterien ja kivesten kudosviljelmissä sekä HeLa- ja KB-solulinjoissa ja ihmisen iholla.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Synnyssä

Infektio tapahtuu tartunnan saaneen hyttysen pureman kautta. Viruksen ensisijainen replikaatio tapahtuu alueellisissa imusolmukkeissa ja verisuonten endoteelisoluissa. Itämisajan lopussa kehittyy viremia, johon liittyy kuumetta ja myrkytystä. Viremian seurauksena useissa elimissä ja kudoksissa ilmenee vaurioita. Elinvaurioon liittyy toistuva kuumeaalto. Toipuminen liittyy komplementtia sitovien ja virusta neutraloivien vasta-aineiden kertymiseen vereen, jotka säilyvät useita vuosia.

Samanlainen patogeneesimalli on tyypillinen klassiselle denguekuumeelle, joka kehittyy ilman aiempaa aktiivista tai passiivista immuniteettia.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Oireet denguekuumeet

Denguekuumeen oireet voivat olla poissa tai ne voivat ilmetä erilaistumattomana kuumeena, denguekuumeena tai dengue-verenvuotokuumeena.

Kliinisesti ilmeisissä tapauksissa denguekuumeen itämisaika kestää 3–15 päivää, useammin 5–8 päivää. Denguekuumeesta erotetaan klassinen ja epätyypillinen verenvuotoinen denguekuume (ilman denguesokkioireyhtymää ja siihen liittyvä).

Klassinen denguekuume alkaa lyhyellä prodromaalijaksolla. Sen aikana esiintyy huonovointisuutta, sidekalvotulehdusta ja nuhaa. Useimmiten prodromaalijakso kuitenkin puuttuu. Denguekuumeen oireet alkavat vilunväristyksillä, nopealla lämpötilan nousulla 38–41 °C:seen, joka kestää 3–4 päivää (taudin alkuvaihe). Potilaat valittavat voimakasta päänsärkyä, kipua silmämunissa, erityisesti liikkuessa, lihaksissa, suurissa nivelissä, selkärangassa ja alaraajoissa. Tämä johtaa vaikeuksiin liikkua ja lamauttaa potilaan (taudin nimi tulee englannin sanasta "dandy" – lääketieteellinen paari). Vaikeissa taudintapauksissa voimakkaan päänsäryn lisäksi voi esiintyä oksentelua, deliriumia ja tajunnan menetystä. Uni on häiriintynyt, ruokahalu pahenee, suussa on katkeruutta, heikkous ja yleinen huonovointisuus korostuvat.

Taudin ensimmäisestä päivästä lähtien potilaan ulkonäkö muuttuu: kasvot ovat kirkkaan punaisat, kovakalvon verisuonet ovat voimakkaasti punoittavat ja sidekalvon hyperemia on läsnä. Pehmeässä kitalaessa esiintyy usein enanteemaa. Kieli on peittynyt. Silmät ovat kiinni valonarkuuden vuoksi. Maksa on suurentunut, mutta keltaisuutta ei havaita. Perifeeristen imusolmukkeiden suureneminen on tyypillistä. Kolmannen päivän loppuun mennessä tai neljäntenä päivänä lämpötila laskee kriittisesti normaaliksi. Kuumeisuuden heikkeneminen kestää yleensä 1-3 päivää, minkä jälkeen lämpötila nousee jälleen korkeiksi. Joillakin potilailla taudin pahimman vaiheen kuumeisuuden heikkenemistä ei havaita. Tyypillinen oire on eksanteema. Ihottuma ilmenee yleensä taudin 5.-6. päivänä, joskus aiemminkin, ensin rinnassa, hartioiden sisäpinnalla, leviää sitten vartaloon ja raajoihin. Tyypillinen on makulopapulaarinen ihottuma, johon usein liittyy kutinaa ja jättää jälkeensä kuoriutumista.

Kuumeen kokonaiskesto on 5–9 päivää. Alkuvaiheessa hemogrammissa havaitaan kohtalaista leukosytoosia ja neutrofiliaa. Myöhemmin leukopeniaa, lymfosytoosia. Proteinuria on mahdollinen.

Epätyypillisessä denguekuumeessa havaitaan kuumetta, ruokahaluttomuutta, päänsärkyä, lihaskipua, lyhytaikaista ihottumaa, polyadenopatiaa ei ole. Taudin kesto ei ylitä 3 päivää.

Dengue-verenvuotokuumeella on tyypillisiä oireita, joita on neljä pääasiallista: korkea kuume, verenvuoto, hepatomegalia ja verenkierron vajaatoiminta.

Dengue-verenvuotokuume alkaa äkillisellä ruumiinlämmön nousulla 39–40 °C:seen, voimakkailla vilunväristyksillä, päänsäryllä, yskällä ja nielutulehduksella. Toisin kuin klassisessa denguekuumeessa, lihas- ja nivelkivut ovat harvinaisia. Vaikeissa tapauksissa uupumus kehittyy nopeasti. Tyypillisiä piirteitä ovat kasvojen huomattava hyperemia ja turvotus, silmänlumeet ja kaikkien näkyvien kalvojen hyperemia. Usein havaitaan koko kehon tulirokkomaista punoitusta, jota vasten ilmestyy pistemäinen ihottuma, pääasiassa kyynär- ja polvinivelten ojennuspinnoille. Seuraavien 3–5 päivän aikana tauti ilmenee tuhkarokkoa muistuttavana makulopapulaarisena tai tulirokkomaisena ihottumana vartaloon ja sitten raajoihin ja kasvoihin. Havaitaan kipua ylävatsan alueella tai koko vatsassa, johon liittyy toistuvaa oksentelua. Maksa on kivulias ja suurentunut.

2–7 päivän kuluttua ruumiinlämpö laskee usein normaaliksi tai alhaiseksi, denguekuumeen oireet voivat hävitä ja toipuminen tapahtuu. Vaikeissa tapauksissa potilaan tila huononee. Yleisin verenvuoto-oire on positiivinen puristussidekoe (useimmille potilaille kehittyy mustelmia pistoskohtiin). Iholle ilmestyy petekioita, ihonalaisia verenvuotoja ja verenvuotoa. Verihiutaleiden määrä vähenee merkittävästi, hematokriitti nousee 20 % tai enemmän. Hypovoleeminen sokki on tyypillinen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Vaiheet

Tutkinto			Kliiniset oireet
Gld		Minä	Kuume, johon liittyy epäspesifisiä oireita, ainoa verenvuodon ilmentymä on positiivinen tulos kiristyssiteessä (turnistustesti)
		II	Asteen III oireet + spontaani verenvuoto (ihonsisäinen, ikenistä, ruoansulatuskanavasta)
	Dengue-sokkioireyhtymä	III	Vaiheen II + verenkiertohäiriön oireet, joita ilmentävät tiheä ja heikko pulssi, alentunut pulssipaine tai hypotensio, kylmä ja nihkeä iho sekä levottomuus
		IV	Vaiheen III + syvän sokin oireet, joissa verenpainetta ei voida määrittää (BP - 0),

Vaikeissa tapauksissa potilaan tila huononee äkillisesti useiden päivien korkean kuumeen jälkeen. Lämmön laskun aikana (sairauspäivän 3. ja 7. välillä) ilmenee verenkiertohäiriöiden merkkejä: iho muuttuu kylmäksi, turvonneeksi, peittyy läiskiin, suun ympärillä oleva iho muuttuu syanoosiksi ja pulssi kiihtyy.

Pulssi on nopea, potilaat ovat levottomia ja valittavat vatsakipuja. Jotkut potilaat ovat lamaantuneita, mutta sitten heistä tulee levottomia, minkä jälkeen tulee shokin kriittinen vaihe. Tila pahenee asteittain. Otsalle ja distaalisiin raajoihin ilmestyy petekkiaalinen ihottuma, valtimopaine laskee jyrkästi, sen amplitudi pienenee, pulssi on langanvärinen, takykardia ja hengenahdistus lisääntyvät. Iho on kylmä ja kostea, syanoosi lisääntyy. 5.–6. päivänä esiintyy veristä oksentelua, melenaa ja kouristuksia. Shokin kesto on lyhyt. Potilas voi kuolla 12–24 tunnin kuluessa tai toipua nopeasti asianmukaisten shokkilääkkeiden jälkeen. Dengue-verenvuotokuumeesta toipuminen sokilla tai ilman sitä tapahtuu nopeasti ja etenee ilman komplikaatioita. Suotuisa ennuste on ruokahalun palautuminen.

Verikokeissa havaitaan trombosytopeniaa, korkeaa hematokriittia, pidentynyttä protrombiiniaikaa (kolmasosalla potilaista) ja tromboplastiiniaikaa (puolella potilaista), hemofibrinogenemiaa, fibriinin hajoamistuotteiden esiintymistä veressä ja metabolista asidoosia. Hemokonsentraatiota (joka viittaa plasman menetykseen) havaitaan lähes aina, myös potilailla, joilla ei ole sokkia. Leukosyyttien määrä vaihtelee leukopeniasta lievään leukosytoosiin. Usein havaitaan lymfosyyttien aiheuttamaa epätyypillistä lymfosyyttiä.

Joillakin potilailla esiintyy denguekuumeen oireita, kuten keskushermoston vaurioita, nimittäin kouristuksia, lihasjännitystä ja pitkittynyttä (yli 8 tuntia) tajunnan heikkenemistä.

Denguekuumeeseen voi liittyä myös sokki, keuhkokuume, enkefaliitti, aivokalvontulehdus, psykoosi ja polyneuriitti.

[ 20 ], [ 21 ]

Lomakkeet

Taudilla on kaksi kliinistä muotoa: klassinen ja hemorraginen (dengue-sokkioireyhtymä).

Klassiselle denguekuumeelle (synonyymit: dengue, luumurtumakuume) on ominaista kaksiaaltokuume, nivelkipu, lihaskipu, eksanteema, polyadeniitti, leukopenia ja taudin hyvänlaatuinen kulku.

Dengue-verenvuotokuumeelle (ferbis hemorragka dengue, synonyymi - dengue-sokkioireyhtymä) on ominaista trombohemorragisen oireyhtymän, sokin ja korkean kuolleisuuden kehittyminen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostiikka denguekuumeet

Denguekuumeen diagnoosi WHO:n kriteerien mukaan perustuu seuraaviin oireisiin:

• nopea lämpötilan nousu 39–40 °C:seen, joka kestää 2–7 päivää;
• trombohemorragisen oireyhtymän oireiden (petekiat, purppura, verenvuodot, verenvuoto) ilmaantuminen:
• suurentunut maksa;
• trombosytopenia (alle 100x109 ^/ l), hematokriitin nousu 20 % tai enemmän;
• shokin kehittyminen.

Kaksi ensimmäistä kliinistä kriteeriä yhdessä trombosytopenian ja hemokonsentraation tai kohonneen hematokriitin kanssa riittävät dengue-verenvuotokuumeen diagnoosin tekemiseen.

On myös tarpeen ottaa huomioon epidemiologinen historia (pysyminen endeemisellä alueella).

Denguekuumeen (klassinen muoto) diagnoosi perustuu tyypillisten oireiden esiintymiseen: nivel- ja lihaskipu, kaksiaaltokuume, ihottuma, imusolmukkeiden vaurioituminen, silmänpohjan alueen turvotus ja päänsärky.

Klassisessa denguekuumeessa voi esiintyä lieviä verenvuototaipumuksen oireita, jotka eivät täytä WHO:n kriteerejä. Näissä tapauksissa diagnosoidaan denguekuume verenvuoto-oireyhtymällä, mutta ei dengue-verenvuotokuumetta.

Denguekuumeen diagnostiikka perustuu virologisiin ja serologisiin tutkimuksiin. Denguekuumeen diagnostiikassa on kaksi päämenetelmää: viruksen eristäminen ja denguevirusta vastaan kohdistuvien vasta-aineiden lisääntyneen pitoisuuden havaitseminen (parillisissa veriseerumeissa RSK-, RTGA- ja RN-viruksissa). Viruksen eristäminen antaa tarkempia tuloksia, mutta tämäntyyppinen tutkimus vaatii erityisesti varustellun laboratorion. Serologiset testit ovat paljon yksinkertaisempia ja niiden valmistelu vie vähemmän aikaa. Ristireaktiot muiden virusten kanssa ovat kuitenkin mahdollisia. Tämä voi olla väärien positiivisten tulosten syynä.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Denguekuumeen (klassinen muoto) differentiaalinen diagnostiikka suoritetaan influenssan, tuhkarokon ja flebotomian yhteydessä.

Denguekuume (verenvuototauti) erotetaan meningokokkemiasta, sepsiksestä, trooppisesta malariasta, chikungunyakuumeesta ja muista verenvuotokuumeista.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Shokin kehittyessä - konsultaatio elvyttäjän kanssa, neurologisten komplikaatioiden (tajunnan häiriöt, kohtaukset) sattuessa - konsultaatio neurologin kanssa.

Hoito denguekuumeet

Denguekuumeeseen ei ole etiotrooppista hoitoa. Korkea kuume ja oksentelu aiheuttavat janoa ja nestehukkaa, joten potilaiden tulisi juoda mahdollisimman paljon nestettä. Jos verenvuotoisessa denguekuumeessa ei ole sokkia, annetaan nesteytyshoitoa, pääasiassa suun kautta. Potilaita on seurattava tarkasti shokin varhaisten oireiden varalta.

Potilaat on vietävä välittömästi sairaalaan, jos heillä ilmenee jokin seuraavista shokin oireista:

• levottomuus tai esto;
• kylmät raajat ja syanoosi suun ympärillä;
• nopea ja heikko pulssi;
• alentunut pulssipaine tai hypotensio;
• hematokriitin jyrkkä nousu.

Kohonnut hematokriitti ja asidoosin kehittyminen ovat indikaatioita emäksisten ja polyionisten liuosten parenteraaliselle antamiselle. Sokissa on aiheellista antaa plasmaa tai plasman korvikkeita. Useimmissa tapauksissa on tarpeen antaa enintään 20–30 ml plasmaa painokiloa kohden. Nesteen antoa tulee jatkaa vakionopeudella (10–20 ml/kg tunnissa), kunnes hengitys, pulssi ja lämpötila paranevat selvästi. Dekstraani 40 on tehokas plasman korvike. Happihoito on aiheellista. Glukokortikoidien ja hepariinin teho on kyseenalainen. Denguekuumeen korvaushoito lopetetaan, kun hematokriitti laskee 40 %:iin. Verensiirtoa ei ole aiheellista. Antibiootteja määrätään bakteeri-komplikaatioiden yhteydessä. Suotuisissa olosuhteissa tapahtuu täydellinen toipuminen.

Arvioidut työkyvyttömyysajat

Se määritetään yksilöllisesti kliinisen kuvan ja komplikaatioiden esiintymisen mukaan.

[ 32 ], [ 33 ]

Kliininen tutkimus

Denguekuume ei vaadi lääkärin tarkkailua taudista toipuneilta.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Ennaltaehkäisy

Denguekuumetta ehkäistään toimenpiteillä, joihin kuuluu hyttysten tuhoaminen ja niiden lisääntymisalueiden neutralointi. Käytä henkilökohtaisia suojavarusteita hyttysiä vastaan. Seulo ikkuna- ja oviaukkoja. Denguekuumeen hätäennaltaehkäisyyn kuuluu spesifisen immunoglobuliinin tai endeemisillä alueilla asuvien luovuttajien plasmasta peräisin olevan immunoglobuliinin käyttö.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Ennuste

Klassisen denguekuumeen ennuste on yleensä suotuisa, kuolleisuus verenvuotoisessa denguekuumeessa on jopa 40 %, riittävällä hoidolla 5–10 %. Korkein kuolleisuus on alle 1-vuotiailla lapsilla.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]