Konvergentti karsastus

Konvergentti strabismus (esotropia, ilmeinen konvergentti strabismus) voi olla samanaikainen tai halvaantunut. Samanaikaisessa konvergentissa strabismuksessa havaitaan poikkeamakulman eroja 5 D:n sisällä eri vaakasuuntaisen katseen asennoissa. Halvaantuneessa konvergentissa strabismuksessa poikkeamakulma eri katseen asennoissa on erilainen heikentyneen hermotuksen tai rajoittumisen seurauksena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Konvergentin strabismuksen tyypit

Akkomodatiivinen konvergentti strabismus

• Taittokykyinen konvergentti strabismus
  • täysin mukautuva
  • osittain mukautuva
• Ei-refraktiivinen konvergentti strabismus
  • ylimääräisen konvergenssin kanssa
  • heikkouden kanssa akkommodaatio
• Sekoitettu konvergentti strabismus

Ei-akkommodatiivinen konvergentti strabismus

• välttämätön infantiili
• mikrotropia
• pääasiallinen
• konvergenssin ylitys
• konvergenssispasmi
• divergenssivaje
• divergenssihalvaus
• aistillinen
• toissijainen
• akuutti alkaminen
• syklinen

Akkomodatiivinen konvergentti strabismus

Lähietäisyydellä katsomisessa mukana ovat molemmat prosessit - akkommodaatio ja konvergenssi. Akkommodaatio on prosessi, jossa silmä tarkentuu lähellä olevaan kohteeseen, mihin liittyy mykiön kaarevuuden muutos. Samanaikaisesti silmät konvergoituvat saavuttaakseen kohteen bifoveaalisen fiksaation. Molemmat prosessit (akkommodaatio ja konvergenssi) liittyvät kvantitatiivisesti kohteen etäisyyteen ja joille on ominaista suhteellisen vakio suhde niiden välillä. AC/A-indeksin muutokset ovat joidenkin konvergentin strabismuksen pääasiallinen syy.

Taittokykyinen akkommodatiivinen konvergentti strabismus

AC/A-indeksi pysyy muuttumattomana, konvergentti strabismus on fysiologinen vaste liialliseen kaukotaittoisuuteen. Yleensä +4,0 ja +7,0 D välillä. Tässä tapauksessa akkommodaatiojännitys, jota tarvitaan tarkentamaan jopa kaukaiseen kohteeseen, liittyy lisääntyneeseen konvergenssiin, joka ylittää potilaan negatiiviset fuusioreservit. Kontrollin menetys ja ilmenee manifesti konvergentti strabismus. Strabismuksen kulman ero läheisiä ja kaukaisia kohteita fiksoitaessa on pieni (yleensä <10 D). Strabismus ilmenee 2,5 vuoden iässä (6 kuukaudesta 7 vuoteen).

1. Täydellinen akkommodatiivinen konvergentti strabismus eliminoidaan kokonaan hyperopian optisella korjauksella.
2. Osittainen akkommodatiivinen konvergentti strabismus vähenee hypermetropian optisella korjauksella, mutta sitä ei poisteta kokonaan.

Ei-refraktiivinen akkommodatiivinen konvergentti strabismus

Korkean AC/L-indeksin aiheuttama ilmiö, jossa lisääntyneeseen akkommodaatioon liittyy suhteettoman suuri konvergenssin kasvu ilman merkittävää kaukotaittoisuutta. On olemassa kahdenlaisia näköhäiriöitä:

Ylimääräinen konvergenssi. Sille on ominaista:

Korkea AC/A-indeksi johtuen lisääntyneestä AC:stä (akkommodaatio on normaali, konvergenssi on parantunut).

• Normaali lähellä majoituspaikkaa.
• Silmien oikea asento kaukaiseen kohteeseen kiinnitettäessä, konvergentti strabismus lähellä olevaan kohteeseen kiinnitettäessä.

Heikentynyt akkommodaatio (hypoakkommodaatio). Sille on ominaista:

• Korkea AC/A-indeksi johtuen A:n heikkenemisestä (heikko akkommodaatio vaatii lisäponnisteluja, joihin liittyy lisääntynyt konvergenssi).
• Etäisyys lähimmästä majoituspaikasta.
• Lähellä olevan kohteen kiinnittämisessä tarvitaan lisää akkommodaatioponnistelua, mikä johtaa liialliseen konvergenssiin.

Sekoitettu akkommodatiivinen konvergentti strabismus

Kaukonäköisyys ja korkea AC/A-indeksi voivat yhdistyä, mikä johtaa konvergenttiin strabismukseen kaukaiseen kohteeseen kiinnitettäessä ja suurentaa merkittävästi poikkeamakulmaa (>10 D) lähellä olevaan kohteeseen kiinnitettäessä. Poikkeama kaukaiseen kohteeseen kiinnitettäessä korjataan yleensä silmälaseilla, mutta läheiseen kohteeseen kiinnitettäessä esiintyvä konvergentti strabismus säilyy, jos sitä ei korjata kaksiteholaseilla.

Akkomodatiivisen konvergentin strabismuksen hoito

Taittovirheet tulee korjata edellä kuvatulla tavalla. Alle 6-vuotiaille lapsille suositellaan täyttä taittovirheen korjausta, joka havaitaan retinoskopialla sykloplegiassa. Akkommodatiivisessa taittovirhekonvergentissa strabismuksessa tällainen korjaus poistaa kulman lähelle ja kaukaa katsottaessa. Kahdeksan vuoden jälkeen retinoskopia tulee suorittaa ilman sykloplegiaa (ilmeistä hyperopiaa) ja määrätä suurin siedetty plus-korjaus.

Kaksiteholasit määrätään akkommodatiiviseen konvergenttiin strabismukseen (korkea AC/A-indeksi). Ne helpottavat akkommodaatiota (ja siten akkommodatiivista konvergenssia), jolloin lapsi voi säilyttää kaksitehoisen fiksaation ja silmien oikean asennon lähellä olevaan kohteeseen kiinnittyessään. Tämä saavutetaan minimaalisella plus-korjauksella. Kätevin kaksiteholasien muoto on sellainen, jossa jakouurre kulkee pupillin alareunaa pitkin. Alempien linssien voimakkuutta tulisi vähentää vähitellen iän myötä: varhaismurrosiässä on suositeltavaa siirtyä yksiteholaseihin. Silmälasikorjauksen päättymisen lopullinen ennuste liittyy AC/A-indeksiin sekä hypermetropian ja astigmatismin asteeseen. Silmälasit voivat olla tarpeen vain lähellä olevien kohteiden kanssa työskenneltäessä.

Mioosihoito voi olla lyhytaikaista lapsilla, joilla on akkommodaatiokonvergentti strabismus korkean AC/A-indeksin vuoksi ja jotka eivät halua käyttää silmälaseja. Aloitusannos on 0,125 % ekotiopaattijodidia tai 4 % pilokarpiinia neljä kertaa päivässä kuuden viikon ajan. Jos hoito on tehokasta, voimakkuutta ja tiheyttä vähennetään vähitellen pienimpään tehokkaaseen annokseen. Ekotiopaatin aiheuttamien iiriksen kystojen muodostumista voidaan estää antamalla samanaikaisesti 2,5 % fenyyliefriiniä kaksi kertaa päivässä. Mioosihoidon mekanismi on "perifeerisen" akkommodaatiolihaksen stimulaatio (ts. sädelihaksen stimulaatio suuremmassa määrin kuin kolmannen aivohermoparin toiminta). Tarvitaan vähemmän akkommodaatiojännitystä, ja akkommodaatiokonvergenssi indusoituu vähemmän. Mahdollinen sivuvaikutus on näön hämärtyminen kaukaiseen kohteeseen kiinnitettäessä.

Amblyopian hoito on erittäin tärkeää ja sen tulisi tapahtua ennen leikkausta.

Kirurginen korjaus on aiheellista amblyopian hoidon jälkeen, jos silmälasit eivät poista poikkeamaa kokonaan. Kirurgisen toimenpiteen periaatteena on heikentää sisäisiä suorasuolilihaksia eli konvergenssista vastaavia lihaksia.

• Sisäisten lihasten kahdenvälinen taantuma suoritetaan potilailla, joilla on symmetrinen näöntarkkuus molemmissa silmissä, kun poikkeama lähellä olevaan kohteeseen kiinnitettäessä on suurempi kuin kaukaiseen.
• Jos lähi- ja kaukokiinnityskulmien välillä ei ole merkittävää eroa ja näkö on yhtä hyvä molemmissa silmissä, jotkut kirurgit suorittavat yhdistelmätoimenpiteen, jossa poistetaan sekä mediaalinen että lateraalinen suoralihas, kun taas toiset suosivat mediaalisen suoralihaksen molemminpuolista taantumista.
• Amblyooppisen silmän resektio-resektio suoritetaan potilaille, joilla on jäljellä oleva amblyopia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Essentiaalinen infantiili konvergentti strabismus

Essentiaalinen infantiili konvergentti strabismus on idiopaattinen ja kehittyy terveillä imeväisillä ensimmäisten kuuden elinkuukauden aikana ilman taittovirheitä ja silmien liikkuvuuden rajoituksia.

Oireet

• Kulma on yleensä suuri (>30 D) ja vakio.
• Useimmilla potilailla vuorotteleva kiinnitys tapahtuu ensisijaisessa asennossa ja ristikkäisessä kiinnityksessä oikeaan silmään katsottaessa vasemmalle (kuva 16.63b) ja vasempaan silmään katsottaessa oikealle (kuva 16.63a). Tämä voi antaa virheellisen vaikutelman molemminpuolisesta abduktiovajauksesta, kuten molemminpuolisessa kuudennen aivohermon halvauksessa. Abduktio voidaan kuitenkin yleensä osoittaa "nuken pää" -toimenpiteellä tai kiertämällä lasta. Jos tämä on vaikeaa, yksipuolinen tukos useiden tuntien ajan paljastaa toisen silmän kyvyn abduktoida.
• Manifestinen nystagmus on yleensä horisontaalinen; jos se on manifestinen, se voi olla latentti tai manifestoitu-latentti.
• Taittovirhe vastaa lapsen ikää (noin +1,5 D).
• Optokineettisen nystagmuksen epäsymmetria.
• Alaselän vinon lihaksen liikatoiminta voi olla läsnä aluksi tai kehittyä myöhemmin.
• Dissosioitunut vertikaalinen poikkeama esiintyy 80 %:lla potilaista 3 vuoden ikään mennessä.
• Binokulaarisen näön kehittymisen potentiaali on alhainen.

Differentiaalidiagnostiikka

• Kuudennen aivohermiparin synnynnäinen molemminpuolinen halvaus, joka voidaan sulkea pois aiemmin mainittujen menetelmien perusteella.
• Sensorinen konvergentti strabismus näköelimen orgaanisesta patologiasta johtuen.
• Nystagmusblokkioireyhtymä, jossa konvergenssi tukahduttaa horisontaalisen nystagmuksen.
• Duanen oireyhtymä tyypit I ja III.
• Möbiuksen oireyhtymä.
• Kiinteä strabismus.

Hoidon ensimmäiset vaiheet

Ihannetapauksessa silmämunien oikea asento tulisi saavuttaa kirurgisesti 12 kuukauden ikään mennessä tai hieman myöhemmin, 2 vuoden ikään mennessä, vasta amblyopian tai merkittävien taittovirheiden korjauksen jälkeen. Ensin tehdään sisempien suorasilmälihasten molemminpuolinen taantuma. Suurilla kulmilla taantuma voi olla 6,5 mm tai enemmän. Myös alemman vinon lihaksen yhdistetty hyperfunktio on otettava huomioon. Hyväksyttävä tulos on 10 D:n jäännöskonvergentti strabismus, johon liittyy perifeeristä luutumista (torjuu kaksoiskuvia) ja sentraalista suppressiota (torjuu sekavuutta). Tällainen jäännöspieni kulma on melko vakaa, vaikka lapsella ei olisi bifoveaalista luutumista.

Jatkohoito

1. Alikorjaus voi vaatia mediaalisen suoralihaksen uudelleen vetäytymistä tai toisen tai molempien lateraalisten suoralihasten resektiota.
2. Alavinolihaksen liikatoimintaa voi kehittyä myöhemmin, useimmiten kahden vuoden ikään mennessä. Siksi vanhempia tulisi varoittaa, että myöhempi kirurginen hoito voi olla tarpeen, vaikka aluksi olisi hyvä tulos. Aluksi kirurginen hoito on yksipuolista, mutta usein 6 kuukauden kuluessa tarvitaan leikkaus myös toiseen silmään. Alavinolihaksen heikentämiseen tähtääviä toimenpiteitä ovat myotomia, myektomia ja resektio.
3. Dissosioitunut vertikaalinen poikkeama voi ilmetä useita vuosia alkuperäisen kirurgisen korjauksen jälkeen, erityisesti lapsilla, joilla on nystagmus. Sille on ominaista seuraavat:
   • Ylöspäin ajautuva silmä, jossa on ekssyklopoikkeama sulkimen alla tai heikentynyt tarkkaavaisuus.
   • Kun läppä poistetaan, sairastunut silmä liikkuu alaspäin ilman, että vastakkainen silmä liikkuu samalla alaspäin.

Näin ollen VDD ei noudata Heringin lakia. Poikkeama on yleensä molemminpuolinen ja voi olla epäsymmetrinen. Kirurginen hoito on aiheellista kosmeettisista syistä. Ylemmän suoralihaksen taantuma Faden-leikkauksella tai ilman ja/tai alemman vinon lihaksen uudelleenasento ovat usein käytettyjä toimenpiteitä VDD:ssä, vaikka täydellistä korjausta saavutetaan harvoin.

Amblyopia kehittyy ajan myötä 50 prosentissa tapauksista.

Akkommodaatiokomponenttia voidaan epäillä, jos leikkauksen jälkeen silmän asento on oikea tai lähes oikea ja sitten tapahtuu uudelleenkonvergenssi. Siksi kehittyvän akkommodaatiokomponentin korjaamiseksi on tarpeen tutkia uudelleen kaikkien lasten taittokyky.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Peruskonvergentti strabismus

Oireet

• Merkittäviä taittovirheitä ei ole.
• Sama kulma lähellä ja kaukana olevia kohteita kiinnitettäessä.

Hoito on kirurginen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Konvergenssin ylimäärä

Oireet

• Merkittäviä taittovirheitä ei ole.
• Ortoforia tai lievä esoforia kaukaiseen kohteeseen kiinnitettäessä.
• Esoforia kiinnitettäessä katse läheiseen kohteeseen, jonka AC/A-indeksi on normaali tai matala.
• Lähin normaali majoituspaikka.

Hoito: sisäisen suorasuolen lihasten molemminpuolinen taantuma.

Syklinen silmän liikehermospasmi

Se on ajoittainen ilmiö, yleensä hysteerinen, mutta voi olla myös orgaanista alkuperää (takaisen kallonpohjan trauma tai kasvain).

Oireita hyökkäyksen aikana:

• Esotropia tuetun konvergenssin vuoksi.
• Väärä likinäköisyys akkommodaatiospasmin vuoksi.
• Kahdenvälinen mioosi.

Hoito sykloplegisilla lääkkeillä ja kaksiteholaseilla.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Divergenssin riittämättömyys

Vaikuttaa terveisiin nuoriin.

Oireet

• Ajoittainen tai jatkuva esotropia kiinnitettäessä kaukaiseen kohteeseen.
• Minimaalinen tai ei lainkaan poikkeamaa lähellä olevaa kohdetta kiinnitettäessä.
• Täydellinen molemminpuolinen sieppaus.
• Negatiivisten fuusioreservien vähentäminen.
• Neurologisten sairauksien puuttuminen.

Hoito: prismakorjaus spontaaniin toipumiseen asti ja epäonnistumisen sattuessa - ulkoisten suoralihasten kahdenvälinen resektio.

Divergenssihalvaus

Voi ilmetä missä iässä tahansa. Kuudennen aivohermiparin yksi- tai molemminpuolisen halvauksen erotusdiagnoosi on välttämätön. Divergenssihalvaukselle on ominaista:

• Konvergentti strabismus, joka ei muutu tai voi vähentyä ulospäin katsottaessa, toisin kuin kuudennen aivohermojen parin halvaus.
• Negatiiviset fuusioreservit ovat merkittävästi pienentyneet tai puuttuvat.
• Voi liittyä neurologisia häiriöitä, kuten pään trauma, kallonsisäisiä avaruutta miehittävät vauriot ja aivoverisuonitapaturmat.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Aistillinen konvergentti strabismus

Sensorinen konvergentti strabismus johtuu näöntarkkuuden yksipuolisesta heikkenemisestä, joka häiritsee tai estää fuusion, kuten kaihissa, näköhermon surkastumisessa tai hypoplasiassa, toksoplasmisessa retinokoroidiitissa tai retinoblastoomassa.

Silmänpohjan tutkiminen mydriaasin alla on tarpeen lapsilla, joilla on strabismus.

Toissijainen konvergentti strabismus

Toissijainen konvergentti strabismus seuraa eksodeviaation liiallista korjausta. Jos poikkeama ei ole kovin suuri, kirurginen korjaus on lykättävä useiksi kuukausiksi, koska spontaania paranemista voi tapahtua.

Akuutti konvergentti strabismus

Akuutti konvergentti strabismus ilmenee konvergentin strabismuksen tai mikrotropian äkillisen dekompensaation yhteydessä. Potilas valittaa kaksoiskuvia. On tärkeää sulkea pois kuudennen aivohermoperin halvaus tai divergenssihalvaus.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Syklinen konvergentti strabismus

Syklinen konvergentti strabismus - CEOS on hyvin harvinainen sairaus, jolle on ominaista vuorotellen ilmeinen konvergentti strabismus ja 24 tuntia kestävä ortoforia. Tila voi kestää kuukausia tai vuosia ja lopulta johtaa pysyvään konvergenttiin strabismukseen, joka vaatii leikkaushoitoa.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]