Avoimet vammat ja kivespussin ja kiveksen traumat.

Avoimet vammat ja kivespussin ja kiveksen traumat ovat yleisimpiä 15–40-vuotiailla potilailla, mutta noin 5 % potilaista on alle 10-vuotiaita. Suljetut (tylpät) vammat muodostavat 80 % ulkoisten sukupuolielinten vammoista, avovammat (lävistävät) vammat 20 %. Termit "tylpät vammat" ja "lävistävät vammat" ovat tyypillisiä amerikkalaisessa ja eurooppalaisessa ammattikirjallisuudessa. Tylpät vammat syntyvät ulkoisista tylpistä iskuista. Lävistävät haavat ovat minkä tahansa syvyyden haavoja, jotka on aiheutettu terävällä esineellä juuri iskukohtaan, eikä haavan tarvitse lävistää mitään kehon onteloa.

Ulkoisten sukupuolielinten vaurioita havaitaan 2,2–10,3 %:lla sairaalaan erityyppisten vammojen vuoksi joutuneista uhreista, useimmiten iskun, puristuksen, venytyksen jne. seurauksena. Lämpö-, säteily- ja kemialliset vammat sekä sähkötraumat ovat harvinaisia.

On näyttöä siitä, että ulkoisten sukupuolielinten vammoja sairastavia potilaita hoitava lääkintähenkilöstö on alttiimpi B- ja/tai C-hepatiittitartunnalle. On osoitettu, että 38 %:ssa tapauksista, joissa on ulkoisten sukupuolielinten lävistäviä haavoja, potilaat ovat B- ja/tai C-hepatiittivirusten kantajia.

Ulkoisten sukupuolielinten vauriot muodostavat 30–50 % kaikista urogenitaalisen järjestelmän vaurioista, joista 50 % on kivespussin ja sen elinten vaurioita. Tylppissä vammoissa kivespussin elinten molemminpuolisia vaurioita esiintyy 1,4–1,5 %:ssa tapauksista ja lävistävissä vammoissa 29–31 %:ssa. Kivespussin tylppiin vammoihin liittyy repeämä 50 %:ssa tapauksista. Suljetuissa vammoissa kivespussin elinten molemminpuolisia vaurioita esiintyy 1,4–1,5 %:ssa tapauksista ja lävistävissä vammoissa 29–31 %:ssa.

ICD-10-koodit

• S31.3 Kivespussin ja kivesten avohaava.
• S37.3 Munasarjan vamma.

Kivespussin ja kiveksen vammojen syyt

Ulkoisten sukupuolielinten, mukaan lukien kivespussin ja kivesten, vaurioitumisen riskitekijät:

• aggressiiviset urheilulajit (jääkiekko, rugby, kontaktilajit);
• moottoriurheilu;
• mielenterveysongelmat, transsukupuolisuus ja

Näistä yleisimpiä ovat miinojen ja räjähteiden aiheuttamat vammat (43 %). Luoti- ja sirpalevammat, jotka muodostivat suurimman osan aiemmista 1900-luvun sodista, ovat nyt 36,6 % ja 20,4 % tapauksista.

Yksittäiset kivespussin ja sen elinten avovammat ovat sodan aikana melko harvinaisia ja niitä havaitaan 4,1 %:ssa tapauksista. Kivespussin anatominen sijainti määrää sen yleisimmät yhdistelmävammat alaraajoihin, pieneen lantioon ja vatsaan. Miinanräjähdyshaavoissa laaja vaurioalue johtaa yhdistelmävammoihin elimissä ja ruumiinosissa, jotka sijaitsevat kauempana kivespussista.

Tämänkaltaisiin vaurioihin liittyy usein muiden elinten vaurioita. Ammuskeluhaavoissa vaurion suuruus riippuu käytetyn aseen kaliiperista ja luodin nopeudesta. Mitä suurempia nämä parametrit ovat, sitä enemmän energiaa siirtyy kudoksiin ja sitä vakavampi vamma on.

Viimeaikaisten sotien tilastojen mukaan ulkoisten sukupuolielinten vammat muodostavat 1,5 % kaikista vammoista.

Eläinten puremien aiheuttamat vauriot ovat alttiita vakaville infektioille. Tällaisissa havainnoissa yleisimmät tartuntatekijät ovat Pasteurella multocida (50 %), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides ja Fusobacterium spp. Valittu lääke on puolisynteettiset penisilliinit, mukaan lukien suojatut, sitten kefalosporiinit tai makrolidit (erytromysiini). Rabies-infektiota on aina pelättävä, joten tällaisissa epäilyissä rokotus on aiheellista (rabies-immunoglobuliini standardin mukaisesti).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kivespussin ja kiveksen avovammojen ja traumojen patogeneesi

Kivespussin vammamekanismin, haavan luonteen ja kudosvaurion mukaan kivespussissa on viilto-, pisto-, viilletty-, mustelma-, murskattu- ja muita haavoja. Niiden tärkein erottava piirre on kudosvaurion erilainen määrä vammahetkellä. Vakavimmat kivespussin ja sen elinten haavat ovat ampumahaavoja. Suuren isänmaallisen sodan aineistojen mukaan kivespussin yhdistelmähaavat olivat paljon yleisempiä kuin yksittäiset haavat ja niiden osuus oli jopa 62 %.

Nykysodissa yhdistelmävammoja havaitaan vielä useammin. Kivespussin sijainti määrää sen yleisimmät yhdistelmävammat alaraajojen kanssa, mutta laaja vaurioalue miinanräjähdyshaavoissa johtaa yhdistelmävammoihin kivespussista kaukana olevissa elimissä ja ruumiinosissa. Virtsaputki, penis, virtsarakko, lantio ja raajat voivat vaurioitua samanaikaisesti kivespussin kanssa. Kivespussin ampumahaavoihin liittyy lähes aina kiveksen vaurio, ja 50 %:lla haavoittuneista se murskaantuu. 20 %:lla haavoittuneista molemmat kivekset vaurioituvat ampumahaavoista.

Siemennuoran ampumahaavoihin liittyy yleensä verisuonten tuhoutuminen, mikä toimii osoituksena orkiektomialle ja verisuonten ligaatiolle.

Kivespussin ja kivesten avovammojen osuus rauhan aikana ei ylitä 1 % kaikista virtsa- ja virtsaelinjärjestelmän vammoista. Yleensä kivespussin ja kiveksen avovammat ovat useimmiten veitsen (pisto) tai luodin (ammuksen) aiheuttamia. Myös teräviin esineisiin putoaminen voi johtaa kivesten vaurioitumiseen, vaikkakin ne ovat paljon harvinaisempia.

Avovammojen ja kivespussin ja kiveksen trauman oireet

Kivespussin ihon rakenteen ja verenkierron erityispiirteet johtavat haavan reunojen voimakkaaseen hajaantumiseen ja sisäänpäin kääntymiseen, verenvuotoon ja laajojen verenvuotojen muodostumiseen, jotka leviävät vatsan etuseinämään, penikseen, välilihaan ja lantion solutiloihin. Verenvuoto ja verenvuodot ovat erityisen merkittäviä kivespussin tyven haavoissa, joissa on vaurioitunut siemennuora. Kivesvaltimon verenvuoto johtaa yleensä merkittävään verenhukkaan ja voi uhata haavoittuneen henkeä. Kivespussin haavoissa esiintyy usein traumaattista kivestulehdusta ja lisäkivestulehdusta, joka johtuu haavoittuneen ammuksen aiheuttamasta elinten ruhjeesta.

Kivespussiin kohdistuneet ampumahaavat johtavat yhden tai molempien kivesten putoamiseen haavaan. Kiveksen itseensä kohdistuneisiin haavoihin voi liittyä sokki, kiveksen parenkyymin menetys, joka johtaa sen surkastumiseen. Kivespussin ja sen elinten haavoilla on kielteinen emotionaalinen ja psyykkinen vaikutus uhriin, joten sairaalaa edeltävästä hoidosta erikoissairaanhoitoon asti on noudatettava vaurioituneiden elinten maksimaalisen anatomisen säilymisen ja toiminnallisen palauttamisen periaatetta.

Kivesvammojen yhteydessä havaitaan kaikissa tapauksissa sokki. Sokin vaihe määräytyy yhdistelmävammojen vakavuuden mukaan. Kivespussin ihon pinnallisissa haavoissa aseptisen sidoksen käyttö oli rajoitettua 36 %:ssa tapauksista, lopuissa tehtiin haavojen primaarinen kirurginen hoito.

Lääketieteellisen hoidon vaiheissa 30,8 %:lle haavoittuneista poistettiin vaurioituneiden kivesten elinkelvottomat kudokset ja ompeltiin niiden proteiinikalvo. Orkiektomia tehtiin 20 %:lle haavoittuneista (kahdenpuolisesti 3,3 %:lle loukkaantuneista).

Kivespussin ja kiveksen vammojen luokittelu

Euroopan urologisen yhdistyksen kives- ja kivespussivammojen luokitus (2007) perustuu American Association for the Surgery of Trauma -järjestön elinvammojen luokituskomitean luokitukseen ja mahdollistaa eron tekemisen vakavista vammoista kärsivien potilaiden välillä, joille kirurginen hoito on aiheellista, ja potilaiden, joiden vammoja voidaan hoitaa konservatiivisesti.

Kivespussin vaurion asteet (Euroopan urologisen yhdistyksen protokolla 2006)

Ryhmä	Kuvaus
Minä	Ravista
II	Repeämä <25 % kivespussin halkaisijasta
III	Repeämä >25 % kivespussin halkaisijasta
IV	Kivespussin ihon repeämä (avulsio) <50%
V	Kivespussin ihon repeämä (avulsio) >50%

Kivesvamman vakavuus (Euroopan urologisen yhdistyksen protokolla, 2006)

Ryhmä	Kuvaus
Minä	Aivotärähdys tai hematooma
II	Tunica albuginean subkliininen repeämä
III	Tunica albuginean repeämä, jossa parenkyymin menetys <50 %
IV	Parenkyymin repeämä, jossa parenkyymin menetys >50 %
V	Kiveksen täydellinen tuhoutuminen tai repeäminen (avulsio)

Kiveksen ja kivespussin traumaattiset vammat jaetaan tyypin mukaan suljettuihin eli tylppiin (mustelma, repeämä ja kuristuminen) ja avoimiin eli lävistäviin (repeämä-mustelma, pisto- tai ampumavamma) sekä kivespussin ja sen elinten paleltuma- ja lämpövammoihin. Molemmat voivat olla yksittäisiä ja yhdistettyjä, sekä yksittäisiä ja moninkertaisia, yksi- tai kahdenvälisiä. Vammat jaetaan syntyolosuhteiden mukaan rauhanajan ja sodanajan vammoihin.

Kivespussin ja sen elinten avovammat tai haavat ovat vallitsevia sodan aikana. Rauhan ajan jokapäiväisissä ja teollisissa olosuhteissa niiden tapaturmaiset vammat ovat melko harvinaisia. Suuren isänmaallisen sodan aikana kivespussin ja sen elinten haavat muodostivat 20–25 % urogenitaalielinten haavoista. Kivespussin avovammojen määrän lisääntyminen nykyaikaisissa paikallisissa sodissa verrattuna suuren isänmaallisen sodan ja Vietnamin sodan tietoihin selittyy miinanraivausten yleisyydellä, joiden suhteellinen määrä on kasvanut merkittävästi (90 %). Kivespussin avovammoja Afganistanin tasavallan ja Tšetšenian alueella käytyjen sotatoimien aikana esiintyi 29,4 %:lla urogenitaalielinten vaurioita saaneista haavoittuneista. Yksittäiset kivespussin ja sen elinten vammat ovat melko harvinaisia (4,1 % tapauksista).

Paikallisista sodista saadut nykytiedot osoittavat, että kivespussin puoleisessa vammassa ei ole merkittävää eroa: vammat ilmenivät vasemmalla puolella 36,6 %:lla tapauksista, oikealla 35,8 %:lla; 27,6 % vammoista oli kahdenvälisiä. Siemennuoran vammoja havaittiin 9,1 %:lla haavoittuneista, ja niihin liittyi usein kivesten murskautumista. Kivesten kahdenvälinen murskautuminen tapahtui 3,3 %:lla haavoittuneista.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Avovammojen ja kivespussin ja kiveksen traumojen komplikaatiot

Kivespussin ja sen elinten haavojen yhtäläisiä komplikaatioita ovat märkivä haavatulehdus, nekroottinen kivestulehdus ja kivespussin kuolio. Niiden ehkäisyyn kuuluu huolellinen hemostaasi, haavojen drenaaatio ja bakteerilääkkeiden käyttö. Ammuntahaavojen ja muiden haavojen komplikaatioiden hoito suoritetaan erikoissairaanhoidon vaiheessa.

Näin ollen kivespussin ja sen elinten haavojen lääketieteellisessä hoidossa on useimmissa tapauksissa perusteltua käyttää kivespussin ja sen elinten avohaavojen hellävaraisinta kirurgista hoitoa. Samanaikaisesti on noudatettava äärimmäistä varovaisuutta, kun haavoittuneiden potilaiden, joilla on vain yksi elossa oleva kives, virtsarakon katetrointi on tarpeen. Niinpä 1,6 %:lla haavoittuneista yhden kiveksen lisäkivestulehduksen syynä oli pitkään (yli 3–5 päivää) asennettu pysyvä katetri. Kivespussin haavan riittämätön drenaaatio, kiveskalvon tiukka ompelu (ilman Bergmannin tai Winkelmannin leikkauksia) ja silkkilankojen käyttö kiveshaavojen ompelussa voivat johtaa märkimiseen, lisäkivestulehdukseen ja vesipöhöön leikkauksen jälkeen, mikä vaatii toistuvia kirurgisia toimenpiteitä.

[ 10 ], [ 11 ]

Avointen vammojen ja kivespussin ja kiveksen traumojen diagnosointi

[ 12 ], [ 13 ]

Kivespussin ja kiveksen avovammojen ja traumojen kliininen diagnostiikka

Kivespussin avovammojen (ampumahaavojen) diagnosointi ei ole diagnostisesti vaikeaa. Yleensä ulkoinen tutkimus riittää. Haavanreiät sijaitsevat lähes aina kivespussin iholla, mutta niiden koko ei määrää vaurion vakavuutta. Hyvin kehittyneen verisuoniverkoston ja löysän sidekudoksen läsnäolo kivespussissa aiheuttaa ulkoisen verenvuodon lisäksi myös sisäistä verenvuotoa, ja jälkimmäinen johtaa merkittävän kokoisten hematoomien muodostumiseen. Kivespussin haavoissa olevia hematoomia esiintyy 66,6 %:lla haavoittuneista nykyaikaisissa taisteluolosuhteissa. 29,1 %:ssa tapauksista kives putoaa kivespussin haavaan, myös pienissä haavoissa ihon supistumisen vuoksi.

Läheisten elinten, kuten virtsaputken, virtsarakon jne., yhdistelmävammojen oikea-aikainen tunnistaminen vaatii enemmän huomiota. Laaja verenvuotoinen infiltraatio yleensä vaikeuttaa tai estää kivespussissa sijaitsevien kivesten tunnustelun. Tällaisissa tapauksissa kivespussin elinten vaurio havaitaan haavojen ensisijaisen kirurgisen hoidon aikana.

[ 14 ], [ 15 ]

Kivespussin ja kiveksen avovammojen ja traumojen instrumentaalinen diagnostiikka

Ampumahaavoissa, erityisesti kivespussin sirpaleiden aiheuttamissa haavoissa, on aiheellista tehdä röntgentutkimus vierasesineiden sijainnin selvittämiseksi.

Läpäisevien haavojen yhteydessä ultraäänitutkimus ja virtsanäytteenotto ovat aina aiheellisia. Lisäksi on tehtävä vatsaontelon tietokonetomografia kystografialla tai ilman.

Kivespussin ja kiveksen avovammojen ja traumojen hoito

Kivespussin ja kiveksen avovammojen ja traumojen yleiset hoitoperiaatteet

Kivespussin ja sen elinten vammojen ensiapu koostuu paineeseptisen sidoksen levittämisestä, yksinkertaisten iskunvaimennustoimenpiteiden suorittamisesta ja antibakteeristen aineiden käytöstä.

Ensiapuvaiheessa tarvittaessa side laitetaan takaisin ja verenvuoto tyrehdytetään sitomalla verisuonet. Potilaalle annetaan kipulääkkeitä, antibiootteja ja tetanustoksoidia.

Pätevä lääketieteellinen hoito koostuu jatkuvasta verenvuodosta kärsivien haavoittuneiden henkilöiden nopeasta hoidosta.

Kivespussin ja kiveksen avovammojen ja traumojen kirurginen hoito

Vamman vakavuudesta ja muista vammoista riippuen leikkaukset suoritetaan paikallispuudutuksessa tai yleisanestesiassa. Kivespussin haavojen ensisijaisessa kirurgisessa hoidossa poistetaan ilmeisesti elinkelvottomat kudokset ja vierasesineet leikkaamalla haavan reunat taloudellisesti. Lopuksi verenvuoto tyrehdytetään ja vuotanut veri ja sen hyytymät poistetaan. Kivespussin elimet tarkastetaan. Haavaan pudonnut ehjä kives puhdistetaan kontaminaatiosta pesemällä se lämpimällä isotonisella natriumkloridin, vetyperoksidin tai nitrofuraalin (furasiliini) liuoksella. Haavan hoidon jälkeen kives upotetaan kivespussiin.

Kivespussin haava tyhjennetään ja ommellaan. Jos haavaan pudonnut kives ei jostain syystä uponnut nopeasti kivespussiin, se upotetaan arpien poistamisen, ylimääräisten granulaatioiden ja elinkelpoisuuden määrittämisen jälkeen tylpänmuotoiseen kuoppaan kivespussissa. Kivespussin ampumahaavoon tehdyn alkukirurgisen hoidon jälkeen haavaan ei laiteta ompeleita. Jos haavan reunat ovat merkittävästi erillään, se ommellaan harvoilla ohjausompeleilla. Kaikki toimenpiteet viimeistellään kivespussin haavojen huolellisella tyhjentämisellä. Laajojen repeytyneiden haavojen tapauksessa, kun kivekset roikkuvat paljaiden siemenjuovien päällä, kivespussin ihon jäljellä olevat läpät tulee "mobilisoida" ja ommella kivesten yläpuolelta.

Täydellisen kivespussin irtoamisen yhteydessä suoritetaan yksi- tai kaksivaiheisia kivespussin muodostusleikkauksia. Kaksivaiheisen leikkauksen ensimmäinen vaihe suoritetaan pätevän lääketieteellisen hoidon vaiheessa ja koostuu kunkin kiveksen upottamisesta reisien etu-sisäpinnan haavan puolelle tehtyihin ihonalaisiin taskuihin ja haavan ensisijaisesta kirurgisesta hoidosta pakollisella drenaamisella. Kivespussin muodostuksen toinen vaihe suoritetaan 1-2 kuukauden kuluttua. Reiden ihosta kivekset sisältävien ihonalaisten taskujen yläpuolelta leikataan kielenmuotoiset läpät, joissa on syöttävä varsi. Kivespussi muodostetaan näistä läpistä.

Yhdessä vaiheessa tapahtuva muodostus on mahdollista kahdesta kielenmuotoisesta iho-rasvaläpästä, jotka leikataan reisien taka-sisäpinnalle. Läppien tyveen ja yläosaan tehdyt lisäviillot parantavat siemennuorien ja kivesten istuvuutta ja sulkevat reisien haavaumia paremmin. Kivespussin muodostusleikkaukset suoritetaan erikoissairaanhoidon vaiheessa.

Vamman vakavuus kasvaa merkittävästi, jos samanaikaisesti kivespussin vamman kanssa vaurioituu yksi tai jopa useampi molemmat kivekset tai muut kivespussin elimet. Kiveksen lävistävissä vammoissa tehdään lähes aina kirurginen toimenpide, jossa pienet proteiinikalvon haavat ilman kiveskudoksen laskeumaa ommellaan katkovilla katkovilla ompeleilla, ja vakavammissa vammoissa poistetaan elinkelvoton kudos, tyhjennetään olemassa olevat hematoomat ja tyrehdytetään aktiivinen verenvuoto. Useimmissa tapauksissa kivespussin ja kivesten palauttaminen on mahdollista, mutta sekä sotilaallisissa että rauhallisissa olosuhteissa orkiektomialeikkausten määrä voi olla 40–65 %.

Kiveksen tunica albuginean vika voidaan korvata emättimen kalvosta otetulla läpällä. Jos tunica albuginea ja kiveksen parenkyymi ovat merkittävästi vaurioituneet, selvästi elinkelvottomat kudokset poistetaan, minkä jälkeen tunica albuginean eheys palautetaan jäljellä olevan kiveskudoksen päälle katguttiompeleilla. Jos kives on merkittävästi vaurioitunut, suositellaan hellävaraisinta kirurgista hoitoa. Jos kives murskataan useiksi paloiksi, ne kääritään lämpimään prokaiini- (novokaiini-) bioottiliuokseen, minkä jälkeen kives palautetaan ompelemalla tunica albuginea harvinaisilla katguttiompeleilla.

Kives poistetaan, kun se on täysin murskattu tai repeytynyt siemennuorasta. Yhden kiveksen menetys ei johda umpierityshäiriöihin. Kosmeettisista ja psykoterapeuttisista syistä kiveksen poiston jälkeen on mahdollista asettaa kivespussiin proteesi, joka jäljittelee kivestä. Jos molemmat kivekset ovat repeytyneet tai murskatut, poisto on tarpeen. Ajan myötä (3-5 vuotta) loukkaantuneen seksuaalinen toimintakyky heikkenee, ilmenee ja lisääntyy henkistä masennusta, feminisaation merkkejä, joiden hoitoon on tarpeen antaa miespuolisia sukupuolihormoneja, mieluiten pitkävaikutteisia.

On todistettu, että jopa molemminpuolisissa kiveksiin kohdistuneissa ampumavammoissa varhainen kirurginen toimenpide voi 75 %:ssa tapauksista auttaa säilyttämään hedelmällisyyden. Jos kivekset on poistettava molemmin puolin, siittiöiden säilyttäminen on aina aiheellista. Tähän tarvittava materiaali saadaan kiveksistä tai mikrokirurgisella siittiöiden poistolla.

Tutkimusten mukaan murrosiän jälkeisillä henkilöillä kivesten korjausmenetelmällä ei ole merkitystä, spermogrammi-indeksit laskevat vaihtelevassa määrin, ja korjatussa tai konservatiivisesti hoidetussa kiveksessä kehittyy epäspesifinen tulehdusprosessi, tubuluksinen surkastuminen ja spermatogeneesin heikkeneminen. Vastakkaisen kiveksen biopsia ei paljasta patologisia muutoksia, mukaan lukien autoimmuuniperäisiä muutoksia.

Ensimmäisten tuntien aikana vamman jälkeen on mahdotonta määrittää tarkasti elinten tuhoutumisen laajuutta ja rajoja. Näissä tapauksissa kivesten resektio ei ole tarkoituksenmukainen. On tarpeen poistaa selvästi murskatut kudokset erittäin säästeliäästi, sitoa vuotavat verisuonet ja ommella proteiinikalvo harvinaisilla katguttiompeleilla, jotta parenkyymin nekroottiset alueet voidaan hylkiä vapaasti. Pitkäaikainen avoin fisteli, joka liittyy nekroottisen kivestulehduksen kulkuun, voi vaatia kiveksen myöhempää poistoa.

Siemennuoran vammojen sattuessa on tarpeen paljastaa ja tarkastaa se pituussuunnassa, jolloin kivespussin haava dissekoidaan. Vuotanut veri poistetaan, vuotavat suonet etsitään ja ligoidaan erikseen. Siemenjohtimen ligaatiosta tai ompelusta päätetään yksilöllisesti. Pienten vaurioiden sattuessa se on mahdollista palauttaa päästä päähän -anastomoosilla, mutta siemennuoran täydellisen vaurioitumisen (repeämisen) tapauksessa sen palauttaminen on mahdollista ilman vasovasostomiaa.

Itsekastraatio, joka on melko harvinainen ja jonka yleensä suorittavat mielisairaat tai transseksuaalit, on myös vaikea tehtävä andrologisille kirurgeille. Tässä tarkastellaan kolmea taktista vaihtoehtoa vamman tyypistä ja potilaan henkisestä ja seksuaalisesta taipumuksesta riippuen:

• Jos kivesten uudelleenistutus tehdään ajoissa, se voi johtaa loistavaan tulokseen;
• androgeenikorvaushoidon määrääminen;
• siirtyminen estrogeenilääkkeiden käyttöön - transseksuaali.