Hypopituitarismi

Aikaisemmin yhtenä hypopituitarismin pääasiallisista syistä pidettiin aivolisäkkeen iskeemistä nekroosia (aivolisäkkeen nekroosi, joka kehittyi massiivisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon ja verisuonten romahduksen seurauksena - Sheehanin oireyhtymä; aivolisäkkeen nekroosi, joka johtui synnytyksen jälkeisestä sepsiksestä - Simmondsin oireyhtymä; viime aikoina termiä "Simmonds-Sheehanin oireyhtymä" on käytetty usein). Viime vuosikymmeninä synnytyshoidon parantumisen ansiosta tämä hypopituitarismin syy on esiintynyt huomattavasti useammin. Aivolisäkkeen iskeeminen nekroosi voi kehittyä myös sellaisten sairauksien taustalla kuin diabetes mellitus, ajallinen arteriitti, sirppisoluanemia, eklampsia ja vaikea vitamiininpuutos. Näillä potilailla hypopituitarismin ilmiöt kuitenkin yleensä poistuvat ja kehittyvät harvoin.

On myös muistettava sellainen mahdollinen hypopituitarismin aiheuttaja kuin hemokromatoosi, jossa adenohypopyysin toiminta heikkenee lähes puolessa tapauksista ja on seurausta raudan kertymisestä aivolisäkkeeseen. Melko harvoin hypopituitarismin aiheuttaa immunologiset häiriöt, kuten pernisioosi anemia. Yksi yleisimmistä hypopituitarismin syistä on aivolisäkkeeseen vaikuttavat volumetriset prosessit. Nämä ovat primaarikasvaimia, jotka sijaitsevat turkkilaaksossa (kromofobiadenooma, kraniofaryngiooma); parasellaarisia kasvaimia (meningioomat, näköhermon glioomat); sisäisen kaulavaltimon kallonsisäisten haarojen aneurysmat. Siksi lääkärin, joka kohtaa kliinisen kuvan hypopituitarismista, on ensin suljettava pois volumetrinen prosessi ja määritettävä sen luonne. Hypopituitarismin oireiden ilmeneminen on mahdollista myös aivolisäkkeen verenvuodon yhteydessä kasvainprosessin taustalla. Yksi yleisimmistä panhypopituitarismin syistä on aiempi nenänielun ja turkkilaaksoon kohdistunut sädehoito sekä neurokirurgiset toimenpiteet.

Aiemmin klassiset hypopituitarismin syyt, kuten tuberkuloosi ja kuppa, ovat nykyään erittäin harvinaisia. Hypopituitarismia voi esiintyä kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Ne ovat kuitenkin harvinaisia, eivätkä selvästi ilmaistuja ja ilmenevät yleensä vain gonadotropiinien toiminnan vähenemisenä. Usein hypopituitarismin tarkkaa syytä ei voida tunnistaa, ja silloin käytetään termiä "idiopaattinen hypopituitarismi". Näissä tapauksissa esiintyy joskus autosomaalisia tai X-kromosomiin kytkeytyviä resessiivisiä primaarisen hypopituitarismin variantteja, mutta myös satunnaiset tapaukset ovat mahdollisia.

"Tyhjän" turkkilaisen seinämän oireyhtymää pidetään myös primaarisen hypopituitarismin syinä. Mielestämme tällainen tulkinta on kuitenkin liian yksiselitteinen. "Tyhjän" turkkilaisen seinämän oireyhtymässä hormonaaliset muutokset eivät yleensä riipu niinkään aivolisäkkeestä, vaan ovat seurausta hypotalamuksen stimuloivien vaikutusten puutteesta. Meidän näkökulmastamme hypopituitarismi tässä oireyhtymässä voi olla sekä primaarista että sekundaarista.

Toissijaisen hypopituitarismin syyt tulisi jakaa kahteen ryhmään, joista ensimmäinen on harvinaisempi.

1. Aivolisäkkeen varren tuhoutuminen trauman (kallonpohjan murtuman) seurauksena, kun sitä puristaa parasellaarinen kasvain tai aneurysma tai kun se vaurioituu neurokirurgisen toimenpiteen seurauksena.
2. Hypotalamuksen ja muiden keskushermoston osien vauriot.

Kasvainperäiset syyt sekundaariseen hypopituitarismiin (primaarinen, metastaattinen, lymfoomat, leukemia) ovat melko harvinaisia, mutta ne tulisi ensin sulkea pois. On myös pidettävä mielessä sellaiset harvinaiset sairaudet kuin sarkoidoosi, hypotalamuksen infiltratiiviset leesiot lipidikertymäsairaudessa, traumaattiset leesiot - vakavat päävammat; yleensä potilailla, joilla on pitkittynyt kooma; toksiset leesiot (vinkristiini). Paljon useammin lääkäri kohtaa hypopituitarismin, joka johtuu aiemmasta hormonaalisten lääkkeiden käytöstä, ensisijaisesti pitkäaikaisesta glukokortikoidi- ja sukupuolisteroidihoidosta, pitkäaikaisesta ehkäisypillereiden käytöstä.

Idiopaattisia sekundaarisen hypopituitarismin muotoja havaitaan, usein synnynnäisiä tai perinnöllisiä, usein vaikuttaen yhden tai kahden hormonin eritykseen, usein ohimeneviä. Todennäköisimmin tällaisissa melko yleisissä tapauksissa on hypotalamus-aivolisäkealueen perustuslaillinen biokemiallinen vika, joka dekompensoituu erilaisten ympäristövaikutusten vaikutuksesta. Usein hypotalamuksen hypopituitarismin kliininen kuva voi olla seurausta sekä akuutista että kroonisesta stressistä ja olla palautuva. Yksi kroonisen stressin muunnelmista voi olla yksi tai toinen neuroottinen tila, joka usein ilmenee painon laskun ja anoreksisten reaktioiden yhteydessä. Merkittävän painonmuutoksen myötä ilmenee yleensä hypopituitarismin merkkejä. Tämä havaitaan myös hermostollisen anoreksian kakektisessa vaiheessa. Kuitenkin hypotalamuksen toimintahäiriön merkit, jotka olivat läsnä ennen taudin puhkeamista tai ilmenivät ennen merkittävää painonpudotusta, sekä kuukautiskierron palautumattomuus useilla potilailla painon normalisoitumisen jälkeen, viittaavat siihen, että hermostollisessa anoreksiassa jotkut hypopituitarismin ilmentymät eivät liity painonpudotukseen, vaan niillä on erilainen alkuperä. Ehkä tällaisilla potilailla on perustuslaillinen alttius hypotalamuksen toimintahäiriöille.

Hypotalamuksen hypopituitarismin ilmenemismuodot lihavuudessa eivät myöskään liity yksinomaan ylipainoon. Erityisesti amenorrea ei aina korreloi painonnousun kanssa ja usein edeltää lihavuutta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hypopituitarismin patogeneesi

Primaarinen hypopituitarismi, joka on seurausta aivolisäkkeen hormonaalisten solujen erityksen puutteesta tai heikkenemisestä, ja sekundaarinen hypopituitarismi, joka johtuu hypotalamuksen stimuloivien vaikutusten puutteesta aivolisäkkeen hormonien erittymiseen.

Aivolisäkkeen stimuloivien vaikutusten häiriintyminen tapahtuu aivojen verisuoni- tai hermostollisten yhteyksien häiriintymisen seurauksena aivolisäkkeen varren, hypotalamuksen tai keskushermoston ekstrahypotalamusalueiden tasolla.

Näin ollen sekundaarisessa hypopituitarismissa aivolisäkkeen etulohkon hormonien erityksen riittämättömyys johtuu vapauttavien tekijöiden puuttumisesta tai vastaavasta vähenemisestä, ja aivolisäkkeen takalohkon hormonien erityksen väheneminen johtuu hormonin synteesin ja aksonaalisen kuljetuksen puuttumisesta niiden muodostumispaikasta hypotalamuksen etulohkossa.

Hypopituitarismin oireet

Hypopituitarismin oireet ovat erittäin moninaiset ja vaihtelevat piilevistä muodoista, joilla ei käytännössä ole selviä kliinisiä ilmenemismuotoja, voimakkaaseen panhypopituitarismiin. Hypopituitarismin puitteissa on muotoja, joissa on yksi tai toinen hormoni erillään puutoksesta, mikä heijastuu vastaavasti kliinisissä oireissa.

Panhypopituitarismin oireet määräytyvät gonadotropiinin puutteen ja hypogonadismin perusteella; kilpirauhasen vajaatoiminnan, joka johtuu TSH:n erityksen vähenemisestä; ACTH:n puutoksen, joka ilmenee lisämunuaisten kuoren toiminnan heikkenemisenä; STH:n toiminnan heikkenemisenä, joka ilmenee hypoinsulinemian ja lasten kasvun hidastumisen aiheuttamana heikentyneenä hiilihydraattien sietokyvyn ja hypoprolaktinemian seurauksena; hypoprolaktinemian, joka ilmenee synnytyksen jälkeisen imetyksen puuttumisena.

Kaikki luetellut panhypopituitarismin ilmentymät esiintyvät samanaikaisesti. Ensimmäisenä havaitaan STH:n toiminnan heikkeneminen, sitten hypogonadismi. ACTH:n ja TSH:n puutos kehittyy taudin myöhemmissä vaiheissa. Aikaisemmin uskottiin, että panhypopituitarismin johtava oire on kakeksia. Nyt on osoitettu, että kakeksia ei ole ainoastaan pääasiallinen, vaan myös ei välttämättä esiintyvä oire.

On muistettava, että panhypopituitarismi voi esiintyä normaalin ja jopa hieman lisääntyneen painon taustalla (vaikeassa kakeksiassa on tarpeen sulkea pois somaattiset sairaudet, primaaristen umpieritysrauhasten sairaudet ja nuorilla potilailla hermostunut anoreksia). Kliiniselle kuvalle on ominaista potilaiden seniili ulkonäkö, kasvojen mongoloidinen luonne herättää huomiota, iho menettää turgoriaan, pään hiukset harmaantuvat aikaisin ja putoavat nopeasti; häpykarvat ja kainalokarvoitukset vähenevät merkittävästi tai katoavat kokonaan. Havaitaan kynsien hauraus, usein kehittyy akrosyanoosi. Taipumus bradykariaan ja verenpaineen laskuun havaitaan, ja ortostaattisen hypotension tapaukset eivät ole harvinaisia.

Sisäelimiä tutkittaessa havaitaan splanknomykoosi, joten maksaa ja pernaa ei yleensä tunnustella. Sukurauhaset ja ulkoiset sukupuolielimet surkastuvat molemmilla sukupuolilla. Miehillä surkastuu eturauhanen ja naisilla rintarauhaset. Tyypillisiä oireita ovat amenorrea, impotenssi miehillä ja seksuaalisen halun väheneminen molemmilla sukupuolilla.

Usein kehittyy kohtalaista anemiaa, yleensä normosyyttistä, mutta joskus hypokromista tai makrosyyttistä. Suhteellista leukopeniaa havaitaan usein. Kehitysvammaisuus, apatia ja motivaation heikkeneminen ovat tyypillisiä mielenterveysalueen muutoksille. Taipumusta hypoglykeemisiin reaktioihin on havaittu. Panhypopituitarismin yhteydessä havaitaan usein diabetes insipiduksen kliininen kuva.

Eristetty ACTH-puutos ilmenee lisämunuaisten kuoren toiminnan heikkenemisen oireina. Yleistä heikkoutta, posturaalista hypotensiota, nestehukkaa, pahoinvointia ja taipumusta hypoglykeemisiin tiloihin ilmenee. Potilailla, joilla on eristetty ACTH-puutos, hypoglykemia voi olla ainoa taudin merkki. Toisin kuin primaarisessa lisämunuaisten vajaatoiminnassa, hyperpigmentaatio on erittäin harvinaista. Lisäksi tyypillistä on depigmentaatio ja auringonsäteilyn aiheuttama ruskettumisen väheneminen. ACTH:n eritys ei yleensä katoa kokonaan, ja taudin vastaavat oireet taudin alussa voivat ilmetä vain erilaisten stressitekijöiden aikana. Libido laskee, hiukset irtoavat kainaloista ja häpyluusta.

Tyreotropiinia stimuloivan hormonin erillinen puutos (TSH:n puutoksessa - sekundaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta, tyreotropiinia vapauttavan tekijän alkuvaiheen puutoksessa - tertiäärinen kilpirauhasen vajaatoiminta). Kliiniset oireet: kilpirauhasen vajaatoiminnan kuva, joka ilmenee kylmänsietokyvyn heikkenemisenä, ummetuksena, kuivana ja kalpeana ihona, henkisten prosessien hidastumisena, bradykariana ja käheytenä. Todellinen myksedeema on erittäin harvinainen; sekä kuukautisvuodon lisääntyminen että väheneminen ovat mahdollisia. Pseudohypoparatyreoosia havaitaan joskus.

Eristetty gonadotropiinin puutos ilmenee naisilla amenorreana, rintarauhasten surkastumisena, kuivana ihona, vähentyneenä emättimen erityksenä, libidon heikkenemisenä; miehillä kivesten kutistumisena, libidon ja potenssin heikkenemisenä, hitaana karvankasvuna vastaavilla kehon alueilla, lihasvoiman heikkenemisenä ja eunuhoidisena ulkonäkönä.

Eristyksissä olevaan kasvuhormonin puutokseen aikuisilla ei liity merkittäviä kliinisiä oireita. Havaitaan vain heikentynyt hiilihydraattien sietokyky. Kasvuhormonin puutokseen lapsilla liittyy kasvun hidastumista. Paastotilan hypoglykemian kliiniset ilmenemismuodot ovat yleisiä missä tahansa iässä, ja samanaikaisen ACTH-puutoksen yhteydessä siitä tulee pysyvä oireyhtymä.

Eristetylle prolaktiinin puutteelle on ominaista yksi kliininen ilmentymä - synnytyksen jälkeisen imetyksen puuttuminen.

Eristetylle vasopressiinin (ADH) puutteelle on ominaista diabetes insipiduksen kliininen kuva.

Erotusdiagnoosi suoritetaan ensisijaisesti hormonaalisessa puutteessa, joka johtuu perifeeristen umpieritysrauhasten primaarisesta vajaatoiminnasta. Tässä tapauksessa tietyn trooppisen hormonin erityksen alkutasojen määrittäminen, erityksen stimulointi- ja estotestien suorittaminen ovat erittäin tärkeitä. Nuorella iällä erotusdiagnoosi on erittäin tärkeä hermostollisen anoreksian yhteydessä. Hermostolliselle anoreksialle on ominaista dysmorfofobisten kokemusten esiintyminen ja painonpudotukseen tähtäävät toimenpiteet. Hermostollisessa anoreksiassa potilaat ovat yleensä aktiivisia merkittävän ajan (ennen vaikeaa kakeksiaa), heillä ei ole astenisia vaivoja, he ovat erittäin liikkuvia, energisiä ja tehokkaita. Heillä on karvoja kainaloissa ja häpyluissa. Sydämentykytys, lisääntynyt hikoilu ovat tyypillisiä, havaitaan erilaisia autonomisia kohtauksia, mukaan lukien sympatoadrenaalisia. Kakeksian vaiheessa on merkittäviä vaikeuksia erotusdiagnoosissa. Taudin kulun perusteellinen analyysi ja sen vaiheiden tunnistaminen auttavat kuitenkin diagnoosin tekemisessä. Useimmissa tapauksissa vaikeassa kakeksiassa ja primaarisen somaattisen kärsimyksen ja perifeeristen umpieritysrauhasten vajaatoiminnan poissulkemisessa psykiatrin konsultaatio on tarpeen.

Hypopituitarismin hoito

Terapeuttisen lähestymistavan taktiikan tulisi ensisijaisesti määräytyä primaarisen tai sekundaarisen hypopituitarismin aiheuttaneen patologisen prosessin luonteen perusteella. Hormonikorvaushoito määrätään endokrinologien pakollisen konsultaation jälkeen; se suunnitellaan kliinisesti havaitun tietyn aivolisäkkeen trooppisen hormonin puutoksen perusteella. Niinpä ACTH-puutoksen yhteydessä käytetään glukokortikoideja - kortisonia ja hydrokortisonia. Prednisolonia tai prednisonia voidaan käyttää. Joskus hormonikorvaushoito on tarpeen vain stressin aikana. Glukokortikoidihoidon määräämisen tarkoituksenmukaisuus ratkaistaan kortisolin lähtötason laskun asteen tai sen stimulaatiovasteen rikkomisen perusteella.

Diabetes insipiduksen hoito. TSH-puutosta sairastavia potilaita tulee hoitaa samalla tavalla kuin primaarista kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavia potilaita. Yleensä käytetään trijodityroniinia ja tyroksiinia. TRH:n anto voi olla hyvä terapeuttinen vaikutus. Estrogeenihoitoa käytetään hypogonadismiin.

Kasvuhormonin puutosta hoidetaan vain lasten vaikeassa kasvun hidastumisessa murrosiässä, yleensä somatotropiinilla.

Sädehoitoa käytetään vain silloin, kun taudin kasvainperäisyys on todistettu; se korvaa tai täydentää kirurgista hoitoa.

Latenttien ja hyvänlaatuisten hypopituitarismin muotojen hoitoa ei tule aloittaa hormonikorvaushoidolla. Hoidon alkuvaiheessa on suositeltavaa määrätä lääkkeitä, jotka vaikuttavat välittäjäaineiden kautta hypotalamuksen vapauttavien ja estävien tekijöiden tasoon vähentäen kehon stressinsietokykyä. Tähän kuuluvat esimerkiksi nootropiili, obzidani ja klonidiini. On raportteja fenobarbitaalin ja neuroleptien normalisoivasta vaikutuksesta hypotalamus-aivolisäkejärjestelmään. Ei pidä unohtaa, että neuroottisiin häiriöihin, jotka ovat pääasiassa ahdistuneisuus-masennusta, voi liittyä ruokahaluttomuutta, pahoinvointia ja oksentelua; tämä johtaa joskus merkittävään painon laskuun. Yleensä näiden potilaiden anamneesissa voidaan havaita hypotalamuksen vajaatoiminnan merkkejä. Merkittävä painonpudotus ja psykopatologisen oireyhtymän kehittyminen voivat johtaa täydellisen tai osittaisen hypopituitarismin kehittymiseen, jonka taustalla oleva neuroottinen sairaus ilmenee. Tällaisissa tapauksissa hoitoa ei tule aloittaa hormonihoidolla, koska psykopatologisten häiriöiden normalisoituminen ja painonnousu psykotrooppisen hoidon seurauksena voivat johtaa hypopituitarismin ilmiöiden merkittävään vähenemiseen. Psykotrooppinen hoito tulee valita yksilöllisesti; lääkkeen valintakriteerinä tulee olla psykopatologisen oireyhtymän luonne.