Taistelu äkillisen keuhkokuumeen komplikaatioista

Tarttuvien ja toksisten sokkien hoito

Z. Abovskaya (1987) mukaan tarttuva-myrkyllinen sokki kehittyy 10 prosentilla potilaista, joilla on äkillinen keuhkokuume ja 11,9 prosentissa tapauksista voi johtaa kuolemaan. Se havaitaan potilailla, joilla on vaikein taudin kulku, usein legionelloosin etiologialla. Käyttömekanismin - akuutti toksinen verisuonten vajaatoiminta ja etenevä väheneminen laskimopaluun mikroverenkiertoa epäjärjestyksestä, mukana kehitys metabolinen asidoosi, DIC-oireyhtymä, useiden elinten leesioita.

Tärähdys purkautuu myrkytyksen korkeudella, jota edeltää hektisen tyypin kuume, vilunväristykset. Tarttuvalla myrkyllisellä sokkeella verensiirto verisuonissa ja riittävän kudoksen perfuusion rikkominen. Ahdon kehittyminen johtuu bakteerista, harvemmin viruksen myrkytyksestä.

Kun hoidat hoitoa infektio-toksisen sokin sattuessa, sinun on muistettava sen kolmesta vaiheesta.

• Vaihe I alkaa vilunväristyksillä, kehon lämpötila nousee voimakkaasti, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, päänsärky, ahdistus ja hengenahdistus. Verenpaine on normaali tai hieman pienempi, ehkä jopa hieman kasvua ("lämmin verenpainetauti").
• II-vaiheessa on tunnusomaista ihon kalvuminen akrosianosomeilla, hengenahdistus, takykardia, oliguria, valtimoiden hypotensio ("lämmin hypotensio").
• Vaihe III on erilainen siinä, että potilaat ovat ahtaassa tai koomassa, oliguria on voimakkaasti ilmaantunut, iho on kalpea, kylmä, verenpaine on voimakkaasti vähentynyt, sitä ei voida määrittää ("kylmä hypotensio").

Tarttuvalla myrkyllisellä shokilla toteutetaan seuraavat hoitotoimenpiteet.

Kiertävän veren tilavuuden palauttaminen (intravaskulaarinen tilavuus)

Tuotettu solislaskimon kautta katetroinnin mitattu keskus- laskimopaine (CVP), ja annetaan boluksena laskimoon reopoliglyukina nopeudella 10 ml per 1 kg paino nopeudella 15-20 ml per minuutti.

Reopoliglyukiini (dekstraani-40, reomacrodex) on 10-prosenttinen osittain hydrolysoidun dekstraanin liuos, jonka molekyylipaino on 30 000 - 40 000. Lääkeaineella on myös antiaggregaatiovaikutus, parantaa mikrokytkennän, palauttaa transkapillaryn verenvirtauksen. Verenkiertoaika veressä on 4-6 tuntia. Vakavassa iskussa, varsinkin myöhäisessä vaiheessa, hoito alkaa reopolygluksiinin injektiolla ja polygluteenilla.

Polygluusi on 6-prosenttinen liuos, jossa on osittain hydrolysoidun dekstraanin keskimääräinen molekyylifraktio, jonka molekyylipaino on 60 000 (lähellä albumiinin molekyylipainoa). Polyglukini tunkeutuu hitaasti verisuoniseinien läpi ja kun se tulee verenkiertoon, se kiertää sitä pitkään (jopa useita päiviä).

Synteettisten kolloidien lisäksi käytetään myös 100 - 150 ml: n 25-prosenttisen albumiiniliuoksen laskimonsisäistä infuusiota. Koska onkotihapon suhteellisen suurempi nousu johtuu plasman käytöstä, albumiini aktiivisesti houkuttelee solunsisäisen nesteen verenkiertoon (1 ml 25-prosenttista albumiiniliuosta houkuttelee noin 20 ml intravaskulaarista nestettä). Albumiinien puuttuessa voidaan käyttää laskimonsisäistä plasmaa.

Yhdessä injektioita kolloidisen veren korvikkeet, albumiini, plasmaa laskimoon tippainfuusiota kristalloidi plasmankorvikkeita - isotoninen natriumkloridiliuos, Ringerin liuos, 5-10% glukoosiliuoksella. Kiteisten liuosten suonensisäisellä annolla ne pidetään vain osittain vaskulaarisessa kerroksessa, pääasiassa siirtyen välitiloihin, jotka voivat aiheuttaa ylimääräistä vettä ja natriumia niihin.

Näin ollen kiertävän veren tilavuuden elpyminen on suositeltavaa aloittaa reopolygluksiinin lisääminen yhdistämällä se polygluteenille käyttäen albumiinivalmisteita, jotka yhdistävät lisäkristalloidiliuoksia.

Plasmasubstituenttien infuusio suoritetaan CVP: n kontrolloimalla ja diuresis-tuntiarvojen tallentaminen. Tarttuvan myrkyllisen sokin infuusionesteen kokonaismäärä ei saisi ylittää 25-30 ml / kg päivässä. Plasmasubstituenttien infuusio pysähtyy, kun CVP nostetaan optimaaliselle tasolle, pulssi ilmenee ääreisverisuonissa, systolinen verenpaine nostetaan 90 - 110 mmHg: ksi. Art.

Infektiokykyisen myrkyllisen sokin myöhäisessä vaiheessa, kun tulenkestävä plasman vaihdettavissa olevien nesteiden laskimonsisäinen annostelu, on osoitettu 800 ml polyglukoosin valtimotukia.

Verisuonen sävy ja verenpaine normalisoidaan

Kiertävän veren määrän täydentämisessä verenpaine voi nousta täyteen normalisointiin.

Kun valtimoiden hypotensio on vakava, tulenkestävyys toteutettuihin toimenpiteisiin on välttämätöntä pistää suonensisäisesti dopamiinia. Tätä tarkoitusta varten 40 mg lääkettä liuotetaan 200 ml: aan 5% glukoosiliuosta (saatu konsentraatio 200 ug / ml) annettiin suonensisäisesti nopeudella 2-3 g / kg minuutissa (eli 15-17 tippaa per minuutti) ja asteittain annostusnopeus valtimopaineen ja pulssin valvonnassa. Verenpaineen normalisoimiseksi sinun on joskus lisättävä infuusionopeutta 20-30 tai enemmän tippaa minuutissa.

Verenpaineen nousun myötä lääke laajentaa munuaisten verisuonia, parantaa verenkiertoa, parantaa sydänlihaksen supistumiskykyä ja stimuloi beeta-1-reseptoreita.

Lisäksi syvän valtimon hypotensiona suositellaan laskimonsisäisesti 120-240 mg prednisolonia. Tulevaisuudessa, jos tarpeen, toistuva käyttöön prednisoloni 2-4 tunnin välein.

Puuttuessa dopmina ja ylläpitää pitkän hypotensiota voi yrittää antaa suonensisäisesti noradrenaliinin (1 ml 0,2% liuosta 250 ml: ssa 5% glukoosiliuoksella), käyttäen aluksi nopeudella 20-40 tippaa per minuutti.

Norepinefriinin antaminen on kuitenkin edullisempaa kuin dopmiini, kun on kyse noradrenaliinin voimakkaasta vasokonstriktiivisesta vaikutuksesta ja mikrokytkennän heikkenemisestä.

Lisääntynyt myokardiaalinen supistumiskyky

Sydänlihaksen supistuminen infektio-toksiselle sokille on tärkeä. Tätä tarkoitusta varten, on suositeltavaa dopmina tiputuslaitteessa nopeudella enintään 10 ug / kg minuutissa, ja hidas laskimoon (aikana 3-5 minuuttia) 0,3 ml: ssa 0,05%: sta fantiini 20 ml: aan 40% glukoosiliuoksella tai isotoninen natriumkloridiliuos.

Oksigenoterapija

Happihoito suoritetaan kostutetun hapen sisäänhengityksessä nenäsatellien avulla.

Proteolyyttisten entsyymien estäjien käyttö

Proteolyyttisten entsyymien estäjät estävät kallikreiiniä, joka on veren ja kudoksen entsyymi, joka katalysoi kinaalien muodostumista niiden esiasteista. Kininy (bradykiniini, kallidiini) ovat polypeptidejä, jotka ovat shokin välittäjiä. Ne aiheuttavat kapillaareja, lisäävät niiden läpäisevyyttä, vähentävät perifeeristä vastustuskykyä ja aiheuttavat verenpaineen laskua. Kallikreiini-kinin-järjestelmä Hageman-tekijän ja yleisten inhibiittoreiden kautta liittyy veren koagulointi- ja antikoagulointijärjestelmiin ja määrittää mikrokytkennän tilan.

Hoidossa infektio- ja toksisen sokin suositellaan tiputuslaitteessa +100,000-+200,000 IU trasylolia tai 50,000-100,000 IU kontrikala 300-500 ml 5% glukoosiliuosta, pääasiassa alkuvaiheessa shokki.

Metabolisen asidoosin korjaaminen

Metabolisen asidoosin korjaus suoritetaan veren pH: n säätelyssä, puskuriaineiden puutteessa. Annettiin suonensisäisesti tippa 200-400 ml: aan päivässä 4% natriumbikarbonaattiliuosta.

"Sokki-keuhko"

Jos näkyviin tulee "sokki-keuhko", tulisi aloittaa intubointi ja keuhkojen keuhkoista tuuletusta positiivisella uloshengityspaineella.

Akuutin hengitysvajauksen hoito

Akuutti hengitysvajaus (ODN) on akuutin keuhkokuumeen vaikea komplikaatio. On 3 astetta akuutti hengitysvajaus.

I akuutin hengitysvajauksen aste. Sillä on tunnusomaisia valituksia ilmaa, ahdistusta ja euforiaa kohtaan. Ihon kostea, kalpea, kevyellä akrocyanoosilla. Lisääntyy hengenahdistusta - 25-30 hengitystä minuutissa, kohtalaisen verenpaineen nousu. RaO ₂ pienenee 70 mmHg: ksi. St, Razo ₂ - jopa 35 mm Hg. Art. Ja alla.

II akuutin hengitysvajauksen aste. Potilas on innoissaan, hölynpölyä, hallusinaatiota. On runsas hiki, syanoosi (joskus hyperemia), voimakas hengenahdistus (hengityksen määrä minuutissa 35-40), takykardia, valtimotauti. RaO ₂ pienenee 60 mmHg: ksi. Art.

III akuutin hengitysvajeen aste. Comaan tulee kloonisia ja tonisia kramppeja, oppilaat ovat leveät, syanoosi on ilmaantunut, hengitys on pinnallista, usein (yli 40 minuuttia minuutissa), ennen kuin sydän pysähtyy hengittämään. Verenpaine pienenee voimakkaasti. PaO _{2 on} alle 50 mm Hg. , RaCO ₂ lisättiin 100 mmHg: ksi. Art.

Akuutti hengitysvajaus johtuu keuhkojen perfuusion vähenemisestä, jota helpottaa:

• useimpien keuhkojen sulkeutuminen ilmanvaihdosta;
• veren komponenttien aggregaation lisääminen;
• vasoaktiivisten välittäjien vapautuminen: serotoniini vapautuu verihiutaleiden aggregaation aikana ja aiheuttaa jälkikapillaaristen (venulaisten) sfinkterien kouristuksia; histamiini, bradykiniini, katekoliamiinit aiheuttavat vaso- ja bronkokonstriktiota, alveolaarisen kapillaarikalvon läpäisevyyden muutos;
• rentoutuminen tulevissa arteriolaarisissa sulkijalihasissa ja verisuonisairauksien kouristusten säilyminen, joka aiheuttaa veren pysähtymistä keuhkoissa;
• hypoksian ja maitohappoasidoosin lisääntyminen;
• vaskulaarisen seinämän läpäisevyyden rikkominen ja veren stagnaation aiheuttamat hydrostaattiset paineet edesauttavat nesteen vapautumista vaskulaarisesta kerroksesta välitilaan, nestettä kerääntyy keuhkoihin;
• johtuen perivaskulaarisesta turvotuksesta ja perfuusion vähenemisestä, pinta-aktiivisen aineen tuotanto vähenee, alveolit vähenevät;
• interstitiaalinen neste puristaa terminaalisia keuhkoputkia, mikä edelleen vähentää keuhkojen määrää.

Akuutti hengitysvajaus vaikeuttaa Croupous-keuhkokuumeen, fokusoidun polttovälin, virus-bakteerin, usein legionelloosin ja muuntyyppisen keuhkokuumeen.

Saike, McNichol ja Campbell (1974) tunnistavat neljä peräkkäistä hoitovaihetta akuutin hengitysvajeen akuutin keuhkokuumeen aikana:

1. Infektioiden supistuminen ja trakeobronkiläisen läpäisevyyden palauttaminen hengitysteiden kuivatuksella ja aktiivisten bronkodilaattoreiden käyttöönotto.
2. Riittävä happihoito.
3. Hengityksen stimulaatio.
4. Endotrakeaalinen intubaatio tai trakeostomia, siirtyminen keinotekoiseen tuuletukseen.

Infektioiden supistuminen ja trakeobronchial-läpäisevyyden palauttaminen

Kehittämisen kanssa akuutti hengityksen vajaatoiminta potilaalla on akuutti keuhkokuume pitäisi jatkaa tehokasta antibioottihoito, koska tukahduttaminen tarttuvan-tulehduksellinen prosessi keuhkoissa, tietenkin parantaa perfuusio ja kaasun vaihtoa keuhkoissa.

On välttämätöntä jatkaa aktiivisten bronkodilaattoreiden laskimoon annostelua. Yleisimmin käytetty euphyllin on tippa (10-20 ml 2,4-prosenttista liuosta 150 ml: ssa isotonista natriumkloridiliuosta).

Jotta keuhkoputkien kuivatus tarkoituksenmukaista laskimoon 10 ml 10%: ista liuosta natriumjodidia (yskänlääke aktiivinen) ambroksolin on 15-30 mg laskimonsisäisesti (valmiste stimuloi pinta nesteytetyn yskös, helpottaa sen expectoration), että alkuvaiheessa akuutti hengityksen vajaatoiminta voidaan käyttää inhalaation yskänlääkkeet. Käytetään myös mukosolvin - 2 ml 5%: ista liuosta lihaksensisäisesti, 2 kertaa päivässä.

Edellä mainittujen toimenpiteiden vaikutuksen puuttuessa suoritetaan lääketieteellinen bronkoskopia trakeobronkipuun pesemällä, mikä mahdollistaa keuhkoputkien ruuhkautumisen purulentti- tai muukupululaattisillä eritteillä.

Riittävä happihoito

Vastaava happihoito on tärkein keino akuutin hengitysvajeen hoidossa akuutin keuhkokuumeen aikana. PaO _{2: n} väheneminen _on alle 50 mmHg. Art. Uhkaavat potilaan elämää, joten RaO _{2: n} nostaminen tämän kriittisen tason yläpuolelle on hapen hoito. PaO _2: n nousua on kuitenkin vältettävä yli 80 mmHg. St, koska se ei lisää happipitoisuutta veressä, mutta aiheuttaa vaaran sen myrkyllisestä vaikutuksesta.

Yleinen menetelmä hengitysvajeen monimutkaisessa hoidossa on happihoito kostutetulla hapella nenäkameroiden tai erikoisnaamioiden kautta.

M. M. Tarasyuk (1989) suosittelee, että hapen läpäisevyys laitteen läpi Bobrov täynnä lämmintä liemet expectorants (timjami, piharatamo, äiti leskenlehti, salvia) täydennettynä muko- ja keuhkoputkia lääkkeitä. Yrttien puuttuessa Bobrovin laite voidaan täyttää natriumvetykarbonaatin 1%: n liuoksella, lämpimällä kivennäisvedellä. Happea syötetään seoksessa, jossa ilma on 1: 1 nopeudella 5-6 l / min.

Viime vuosina vaikeaa keuhkokuumetta sairastavien potilaiden hoidossa käytetään happihoidon menetelmää jatkuvalla positiivisella hengitysteiden paineella. Menetelmän ydin on se, että potilas ilmaa ilmaa laitteen läpi, joka aiheuttaa painetta uloshengitykseen. Spontaanin hengityksen jatkuvasti paineilmalaitetta käytetään, "I Nimbus- ^".

Tämä menetelmä johtaa alveolaarisen paineen lisääntymiseen ja nukkumalveolien laajenemiseen estää hengitysteiden uloshengityksen sulkemisen. Tämän seurauksena ilmanvaihdos paranee, keuhkojen diffuusiopinta kasvaa, keuhkojen vaihtuminen vähenee ja veren hapettuminen paranee.

Viime vuosina painekammiossa on käytetty ylipaineista hapetusta 1,6 - 2 atm: n paineessa. Käytä päivittäin 1-3 istuntoa, jotka kestävät 40-60 minuuttia. Menetelmä johtaa veren happikapasiteetin lisääntymiseen.

Happihoitoa on suositeltava yhdistää verenpainelääkkeiden (aivo-hypoksia) vähentämiseen: natriumoksibutyraatti suonensisäisesti, sytokromi C laskimoon jne.

Hengityksen stimulaatio

Vaikka Sikes ja tekijät pitävät hengityselementtien käyttöä perustelluina ja tarpeellisina akuutin hengitysvajeen kannalta, useimmat tekijät sulkevat nämä lääkkeet pois akuutin hengitysvajauksen hoitomenetelmien arseenikseen.

Useimmat perusteltua käyttää lääkkeitä, jotka stimuloivat hengitysteiden keskustan sortoa, että on olemassa, pääsääntöisesti alle vakavin akuutti hengitysvajaus, kooma, kun lasku hengitys voi osoittaa lähestyvän kuoleman.

Tunnetuin hengityselimiä stimuloiva aine on cordiamiini, jota annetaan laskimonsisäisesti 4 ml: n annoksena hengityksen pysähtymisen uhalla.

Siirrä keinotekoiseen tuuletukseen

Merkintöjen käännös mekaanista ventilaatiota (AV): voimakas magnetointi tai tajunnan menetys, vaihtelu oppilaiden, kasvava sinerrys, aktiivista osallistumista ylimääräisiä hengitys lihaksia keskellä hypoventilation, hengityselinten suurempi kuin 35 minuutissa, PaCO ₂ on suurempi kuin 60 mm Hg. , PaO ₂ alle 60 mm Hg. PH on alle 7,2.

Tehokkain ilmanvaihto ja positiivinen paine loppuun asti 3-8 cm vettä. Art.

Jos kyseessä on äärimmäisen vaikea mutta palautuva keuhkosairaus ja ilmanvaihdon puuttuminen, veren ekstrakorporaalinen kalvo hapetetaan käyttämällä membraanioksidantteja ("keinotekoiset keuhkot"). Laite on hapetinta, joka on varustettu monimutkaisella selektiivisellä puoliläpäisevällä membraanisysteemillä, jonka kautta happi hajoaa veren kautta ja varmistaa sen happisoitumisen.

Keuhkopöhön hoito

Keuhkopöhö ilmenee hikoilemalla veren nestemäistä osaa pienten ympyrän kapillaareista ja keräämällä se ensin keuhko-interstitioon ja myöhemmin alveoliin. Kun alveolaarinen turvotus kehittyy, alveolaarinen putoaa ja romahtaa. Yleensä alveolit peitetään sisältä sisältäen pinta-aktiivista ainetta, joka vähentää alveolien pintajännitystä ja vakauttaa niiden rakenteen. Edeten kehittymisen myötä pinta-aktiivinen aine pestään pois alveoleista, mikä johtaa niiden romahtamiseen. Lisäksi pinta-aktiivisen aineen siirtyminen verenlaskuun nostaa vaahtokuplia, jotka estävät kaasujen kulkeutumisen alveolaarisen kalvon läpi stabiilina ja hypoksemia pahenee.

Keuhkopöhön potilaille, joilla on akuutti keuhkokuume voi johtua hyvin keuhkokuume, tulehduksellinen prosessi keuhkokudoksessa, jossa varattujen vasoaktiivisten aineiden, jotka suuresti lisäävät verisuonten läpäisevyyttä (gipertoksikoz keuhkopöhöä). Näissä olosuhteissa nesteen voimakas läpäisy alveoliin tapahtuu keuhkojen kapillaarien erittäin läpäisevän seinän läpi. Tämä pätee erityisesti vakavan influenssan aiheuttamaan keuhkokuumeeseen.

Pitkästä turvotuksesta voi aiheutua akuutti vasemman kammion vajaatoiminta johtuen diffuusi myokardiitin kehittymisestä potilailla, joilla on äkillinen keuhkokuume.

Interstitiaalisen keuhkopöhön faasille on ominaista kohonnut dyspnea, syanoosi, rintakehän puristus, ilman puute ja ahdistuneisuus.

Kun keuhkoödeeman siirtyminen alveolaariseen vaiheeseen näyttää orthopnea, voimakas syanoosi, potilas peitetään kylmällä hikellä. Potilasta häiritsee voimakas yskä, jossa erittyy suuri määrä vaahtomaista vaaleaa yskää, verenpainehäviöitä, pulssin lankamaisuus, märät hengitysvaikeudet ovat kuuloisia keuhkoissa. Sydämen sävyt ovat kuuroja, usein kuullut rytmimusiikkia.

Keuhkoödeeman tärkeimmät lääketieteelliset toimenpiteet:

• verenkierron verenkierron pienentäminen sydämeen: potilaan puolisuolainen asento jalat alaspäin; kiertokäynnistys, raajojen laskimoiden puristaminen; puuttuessa hypotension - tiputuslaitteessa nitroglyseriinin (2 ml 1%: ista liuosta 200 ml: ssa 5% glukoosia nopeudella 10-20 tippaa per minuutti valvonnassa verenpaineen); laskimonsisäinen, nopeasti vaikuttava diureetti - 60 - 80 mg furosemidia (Lasix);
• leptoanalgesia. Se poistaa sekoittaen vähentää hengenahdistusta: laskimonsisäisesti 1 ml 0,005% liuosta analgeettinen fentanyyliä, ja 1 ml 0,25%: ista liuosta neuroleptisen droperidoli 10 ml: aan isotonista natriumkloridiliuosta valvonnassa verenpaineen natrium (mahdollisesti sen vähentäminen);
• hinnoittelun vähentäminen hengitysteissä. Tätä tarkoitusta varten "hapen sisäänhengitys läpäisee 70%: n alkoholin tai antifosilaanin 10% alkoholiliuoksen;
• paineen aleneminen pienessä verenkierrospiirissä. Tämä saavutetaan käyttämällä nitroglyseriiniä laskimoon ja lisäämällä 10 ml 2,4-prosenttista eufylliinin liuosta 10 ml: ssa isotonista natriumkloridiliuosta valtimonpaineen säätelyyn laskimoon;
• alveolaarisen kapillaarin läpäisevyyden vähenemistä lisätään laskimonsisäisesti 90-120 mg prednisolonia, ilman vaikutusta, anto voidaan toistaa 2-4 tunnin kuluttua;

Hengityslaitteella, jolla on suurempi resistanssi pistorasiassa, syntyy, kun edellä mainitut toimenpiteet eivät vaikuta, ts. Joilla on voimakkain keuhkoödeema. Tuuletuksen aikana vaahto poistetaan myös hengityselimestä sähköpumpun avulla.

ICE-oireyhtymän hoito

DIC-oireyhtymän hoito olisi suoritettava ottaen huomioon hyytymisindikaattorit.

Hyperkoagulaation vaiheessa 10 000 yksikköä hepariinia injektoidaan suonensisäisesti ja sitten 500-1000 yksikköä tunnissa. Hoito suoritetaan myös tuoreella jäädytetyllä plasmalla, se annetaan 37 ° C: n läm- mittämisen jälkeen laskimoon stronaalisesti 600-800 ml: n annoksella ja sitten 300-400 ml 6-8 tunnin välein.

Jokaisen verensiirron yhteydessä injektiopulloon injektoidaan 2500 U hepariinia aktivoimaan plasmassa käyttöön otettu antitrombiini III. Seuraavina päivinä injektoidaan 400-800 ml plasmaa kolviin.

Hyvin käytettyjen proteolyyttisten entsyymien estäjät estävät kallikreiini-kinin-järjestelmän aktiivisuutta samoin kuin liiallista fibrinolyyttistä aktiivisuutta. Transylolien proteolyysin estäjä imeytyy suonensisäisesti suurina annoksina - jopa 80 000 - 100 000 yksikköä päivässä 3-4 kertaa päivässä.

Hyperkoagulaation vaiheessa käytetään myös verihiutaleita lisääviä aineita: curantyyli 100-300 mg 3 kertaa päivässä, aspiriinia 0,160-0,3 g kerran päivässä.

Akuutin hemostaasi-puutteen kehittymisen myötä tuoreen jäädytetyn plasman laskimoinfuusio, proteolyysin inhibiittorit, hepariini ja antiaggregaatit poistetaan.

[1], [2], [3], [4], [5],