Krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus: syyt ja patogeneesi

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen etiologiset tekijät. On tupakointi (aktiivinen ja passiivinen), ilmansaasteet (ympäristön aggressio), teollisuuden (kauppa) haittaa, vakava synnynnäinen a1-antitrypsiinin, hengitysteiden virusinfektiot, keuhkoputken hyperreaktiivisuus. Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkitulehduksen kehittymiselle on ehdottomia ja todennäköisiä riskitekijöitä.

Tärkein etiologinen tekijä on tupakointi. On kuitenkin huomattava, että tupakointi ei yksin riitä COB: n kehittämiseen. On tunnettua, että COPD esiintyy vain 15 prosentilla pitkäaikaisista tupakoitsijoista. Alankomaiden hypoteesin mukaan kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen kehittyminen tupakoinnissa vaatii geneettisen alttiuden vahingoittaa hengitysteitä.

Kroonisen obstruktiivisen bronkiitin riskitekijät

Pääasiallinen riskitekijä COPD: lle 80-90 prosentissa tapauksista on tupakointi. "Tupakoitsijoiden" krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus kehittyy 3-9 kertaa useammin kuin ei-tupakoivilla. COPD: n kuolleisuus määrittää tupakoinnin aloittamisen, savukkeiden määrän ja tupakoinnin keston. On huomattava, että tupakoinnin ongelma on erityisen tärkeä Ukrainassa, jossa tämän haitallisen tavan yleisyys on miesten keskuudessa 60-70 prosenttia ja naisilla 17-25 prosenttia.

Tässä tapauksessa, altistuminen tupakansavulle pas valo on merkittävä paitsi yksi tärkeimmistä tekijöistä, jotka haittaavat toiminto Mukosiliaarisen liikennejärjestelmän, puhdistus ja suojaava funktio keuhkoputkien, mutta myös tekijä esiintyminen krooninen tulehdus keuhkojen limakalvolla. Tupakansavun pitkäaikainen ärsyttävä vaikutus alveolaariseen kudokseen ja pinta-aktiivisen aineen systeemiin vaikuttaa osaltaan keuhkokudoksen elastisuuden ja emfyseeman kehittymiseen.

Toinen riskitekijä COPD: lle ovat työperäiset vaarat, erityisesti työpaikalla työskentelevät, jotka liittyvät kadmiumia, piitä ja muita aineita sisältävän pölyn hengittämiseen.

Ammattiryhmiin, joilla on suurempi riski kehittää kroonista obstruktiivista keuhkosairautta, ovat:

• kaivostyöläisten;
• rakentajat;
• metallurgisten yritysten työntekijät;
• rautatie;
• viljan, puuvillan ja paperin jalostukseen osallistuvat työntekijät ja muut.

Kolmas riskitekijä toistetaan akuutti hengitysteiden virusinfektiot (ARVI) myös edistää häiriöitä ja puhdistamalla suojaava tehtävä keuhkoputki, keuhkoputken limakalvolle kolonisaatio patogeenisten ja opportunistisia patogeenisten mikro-organismien, aloitetaan krooninen tulehduksellinen prosessi keuhkoputkien. Potilailla, joilla on jo kehittynyt COPD toistuvan nopeuttaa syntymistä SARS rikkomisesta ilmanvaihdon ja muodostumista keuhkoputkien ahtauma ja hengitysvajeeseen.

Olennaista roolia esiintyy myös perinnöllinen alttius kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden puhkeamiseen. Tällä hetkellä ainoa todistettu ja hyvin tutkittu geneettisesti määräytyvä häiriöt, jotka johtavat esiintyminen COPD on a1-antitrypsiinin puutos, joka johtaa kehitystä keuhkoemfyseeman ja kroonisten obstruktiivisten oireyhtymä. Tämä geneettinen alijäämä potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus ja COPD, esiintyy kuitenkin alle prosentissa tapauksista. Todennäköisesti on olemassa muita geneettisiä vikoja, joita ei ole vielä tutkittu, mikä edistää keuhkoputkien obstruktiivisen oireyhtymän muodostumista, keuhkojen emfyseemaa ja hengitysvajausten kehittymistä. Tämä johtuu erityisesti siitä, että kaukana kaikista tupakoitsijoista tai ammatillisista haitoista on muodostunut keuhkoahtaumatauti.

Lisäksi näiden tekijöiden tietty arvo on ilmeisesti miessukupuoli, ikä 40-50 vuotta, rikkomuksia paikallisten ja yleisten immuunijärjestelmään, ilmatiehyeiden yliherkkyyttä erilaisia ärsyttävää ja haitallista tekijät, ja toiset, vaikka rooli monet näistä tekijöistä esiintyminen COPD: tä ei ole vielä osoitettu.

Luettelo riskitekijöistä keuhkoahtaumataudin (COPD) kehittymiselle, joka on annettu Euroopan hengitysoireyhtymän standardeissa (ERS, GOLD, 2000).

COPD-riskitekijät (ERS, GOLD, 2000)

Todennäköisyys tekijöiden tärkeydestä	Ulkoiset tekijät	Sisäiset tekijät
Asennetut	Tupakointi. Ammattimaiset vaarat (kadmium, pii)	Vaikeus α1-antitrypsiini
Korkea	Ympäristöilman saastuminen (erityisesti SO2, NJ2, 03). Muut työtapaturmat, köyhyys, alhainen sosioekonominen asema. Passiivinen tupakointi lapsuudessa	Keskosten. Korkea IgE-taso. Keuhkoputkien hyperreaktiviteetti. Taudin perhettä
Mahdollinen	Adenovirusinfektio. C-vitamiinin puutos	Geneettinen alttius [veriryhmä A (II), IgA puuttuminen]

Tärkeimmät patogeeniset tekijät kroonisen keuhkoputkentulehduksen - rikkoo järjestelmän toiminnot paikallisten bronkopulmonaaristen puolustukseen, rakenneuudistus keuhkoputken limakalvon (liikakasvu limakalvojen ja seroosi rauhaset, korvaa värekarvaepiteelin pikarisoluissa), kehittäminen klassisen patogeenisten kolmikko (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) ja jakaa tulehduksellisten välittäjäaineiden ja sytokiinien .

Lisäksi keuhkoputkien tukkeumekanismit sisältyvät. Ne on jaettu kahteen ryhmään: käännettävä ja peruuttamaton.

Ryhmä I - keuhkoputkien tukkeutuvat kääntyvät mekanismit:

• bronkospasmi; se johtuu ei-adrenergisen, ei-kolinergisen hermoston m-kolinergisten reseptoreiden ja reseptoreiden virittämisestä;
• tulehduksellinen turvotus, limakalvon limakalvon ja submukoosin infiltraatio;
• Hengityselinten obstruktio lonkalla johtuen yskän rikkomisesta. Taudin etenemisen myötä tämä mekanismi muuttuu voimakkaammaksi, koska keuhkoputkien jauhojen epiteeli muunnetaan limaksi (pikaritasoluiksi). Lukumassojen määrä 5-10 vuoden kuluessa sairaudesta kasvaa 10 kertaa. Lihan päivittäisen kerääntymisen nopeus keuhkoputkessa ylittää asteittain sen poistamisen.

Ryhmä II - peruuttamattomat keuhkoputkien tukkeumekanismit (nämä mekanismit perustuvat morfologisiin häiriöihin):

• stenoosin, muodonmuutoksen ja kouristuksen lumen vaurioitumisen;
• keuhkoputkien seinämän fibroblastiset muutokset;
• pienien keuhkoputkien eksiteraalinen romahdus pinta-aktiivisen aineen tuotannon vähenemisen ja vähitellen kehittämällä emfyseema;
• henkitorven membraanisen osan ja laajojen keuhkoputkien ekspatiivinen prolapsi niiden lumenissa.

Juonittelu obslrukgivnyh keuhkosairaudet on, että ilman järjestelmällistä hoitoa huomaamatta potilaan ja lääkärin palautuvia mekanismit korvataan ja peruuttamaton tautia 12-15-vuotias karkaamassa käsistä.

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkitulehduksen patomorfologia

Suurimmissa keuhkoputkissa on tyypillisiä muutoksia:

• lisääntynyt submukosaaliset rauhaset;
• pikari-solujen hyperplasia;
• mononukleaaristen solujen limakalvolle ja netrofileille;
• atrofiset muutokset taudin etenemisen rustossa.

Pienet keuhkoputket ja keuhkoputket läpikäy myös ominaisia morfologisia muutoksia:

• ulkonäkö ja lukumäärän lisääntyminen;
• lisääntyy liman määrää keuhkoputkien lumessa;
• tulehdus, lihasten lisääntyminen, fibroosi, karvanpoisto, lumen kaventuminen.

COPD: n muodostuminen

Alkuvaiheessa taudin kuvatut vaikutukset tekijöiden, joista osa voi johtua etiologinen (tupakointi, teollisuuden ja kotitalouksien pöly, infektiot ja muut.) Kun keuhkojen limakalvolla, välitilaan ja keuhkorakkuloihin johtaa muodostumista krooninen tulehduksellinen prosessi, joka kaappaa kaikki rakenteen. Tällöin tapahtuu neutrofiilien, makrofagien, syöttösolujen, verihiutaleiden jne. Kaikkien soluelementtien aktivoituminen.

Pääosassa esiintyminen tulehdus annetaan neutrofiilit, joiden pitoisuus keuhkoputkien limakalvon kroonista ärsytystä kasvaa useita kertoja. Sitten tunkeutumaan solun ulkopuoliseen tilaan, neutrofiilit erittävät sytokiineja, prostaglandiineja, leukotrieenien ja muiden pro-inflammatoristen aineiden, jotka edistävät muodostumista krooninen tulehdus keuhkojen limakalvolla, Pikarisoluliikakasvun myös paikoissa, jotka eivät ole tunnusomaisia niiden lokalisointi, ts distaalisissa (pienissä) keuhkoputkissa. Toisin sanoen, nämä prosessit johtavat muodostumista yleinen vasteen kehon - krooninen tulehdus keuhkoputkien limakalvon ärsytystä.

Täten taudin kehityksen alkuvaiheissa sen patogeneettiset mekanismit muistuttavat kroonisen ei-obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen muodostumismekanismeja. Tärkein ero on, että COPD:

1. tulehdus kaappaa eri kalibereiden keuhkot, mukaan lukien pienimmät keuhkoputket ja
2. tulehduksen toiminta on huomattavasti korkeampi kuin kroonisessa ei-obstruktiivisessa keuhkoputkitulehduksessa.

Emfyseeman muodostuminen

Emfyseeman muodostuminen on avainkysymys keuhkoahtaumataudin puhkeamisen ja taudin ominaispiirteiden vuoksi. Ratkaisevaa merkitystä tässä prosessissa on, kuten tiedetään, tuhoaminen joustavien kuitujen keuhkokudoksen, joka kehittää johtuu pääasiassa patogeenisen vaikutuksen neutrofiilien kertyminen suuria määriä solujen väliseen tilaan.

Taustalla pitkä ärsyttävää savua ja muita haihtuvia epäpuhtauksia, virus saastumisen limakalvon ja / tai bakteereita neutrofiilien distaaliosien hengitysteiden kasvaa 10 kertaa. Lisää samalla voimakkaasti valinta neutrofiilien proteaasien (elastaasi) ja vapaiden happiradikaalien, joilla on voimakas haitallinen (tuhoava) vaikutus kaikkiin molekyyli- komponentit ja kudoksen sytopaattisen vaikutuksen. Samalla nopeasti loppuun paikallisia antiproteazny ja antioksidanttien, joka johtaa tuhoaminen keuhkorakkuloihin rakenteellisten elementtien ja muodostumista keuhkolaajentuma Lisäksi, eri komponenttien tupakansavun inaktivoimaan alfa-1-antiproteazny estäjä, mikä vähentää mahdollisia antiproteazny kudoksiin.

Tärkein syy hajoamisen elastisen luuranko keuhkokudoksen on selvästi epätasapaino "proteaasi-antiproteaasin" ja "hapettimien antioksidantti" järjestelmät, joita patogeeniset toiminta neutrofiilien kertyy suuria määriä distaaliseen keuhkoon.

Lisäksi vahinko- ja korjausprosessien suhde on tärkeä, mikä tunnetaan useiden proinflammatoristen ja anti-inflammatoristen välittäjien kautta. Näiden prosessien tasapainon rikkominen vaikuttaa myös keuhkokudoksen elastisen kehon tuhoamiseen.

Lopuksi, heikentynyt värekarvapuhdistumaa, limaa dyscrinia giperkriniya ja luoda edellytykset kolonisaatiota mikroflooran, aktivoimalla edelleen neutrofiilien, makrofagien, lymfosyyttien, mikä myös lisää tuhoava potentiaalia soluelementtien tulehdus.

Kaikki kroonisen tulehduksen kuvatut elementit johtavat alveolaaristen seinämien ja interalveolaaristen septien hävittämiseen, lisääntyneen keuhkoverenvuodon ja emfyseeman muodostumiseen.

Kuten COPD tulehdus vaikuttaa ensisijaisesti päätteen ja hengityselinten bronchioles, tuhoaminen keuhkorakkuloihin ja lisätä ilmavuutta keuhkokudoksen ovat usein polttoväli merkki, paikallinen pääasiassa keskiosat acinus, joita ympäröivät makroskooppisesti maloizmenennoy keuhkojen parenkyymiin Tämä tsentroatsinarnaya muodossa emfyseema on tyypillinen potilaille bronhiticheskim tyyppi krooninen ahtauttava keuhkoputkentulehdus. Muissa tapauksissa, on muodostettu panatsinarnaya muodossa emfyseema, joka on ominainen potilaille, joilla emphysematous tyyppi krooninen ahtauttava keuhkoputkentulehdus.

Bronkoobstruktiivinen oireyhtymä

Keuhkoputken supistuminen, joka on tunnusomainen ja pakollinen piirre kroonisen obstruktiivisen bronkiitin ja COPD on muodostettu, kuten on tunnettua, koska palautuva ja palautumaton komponenttien keuhkoputken supistuminen. Taudin kehityksen alkuvaiheissa vallitsee keuhkoputkien tukkeutumisen kääntyvä komponentti, joka johtuu kolmesta perusmekanismista:

• keuhkoputken limakalvon tulehduksellinen turvotus;
• liman ylieritys;
• pienten keuhkoputkien sileiden lihasten kouristus.

COPD potilaiden, erityisesti taudin akuutissa vaiheessa, on paljastanut lausutaan kaventumista pienten keuhkoputkien ja ilmatiehyiden halkaisija on pienempi kuin 2 mm jopa tukkeuman yksittäisten oheislaitteiden hengitysteiden limakalvojen tulpat. On myös liikakasvu sileän lihaksen keuhkoputkien ja niiden taipumus spastinen vähentämiseen, mikä edelleen vähentää kokonaispuhdistuma hengitysteiden ja edistää kasvua koko hengitysteiden virtausvastusta.

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkitulehduksen, keuhkoastman tai muun hengitysteiden sairauden bronkospasmin syyt ja mekanismit ovat erilaisia. Kuitenkin pidettävä mielessä, että itse bakteeri- ja virus- ja bakteeri-infektio ja krooninen tulehdus keuhkoputkien mukana, yleensä, vähentynyt herkkyys ja menetys beeta2-adrenergisten reseptorien stimulaatio, joka, kuten tunnettua, se on mukana bronkodilataation vaikutus.

Lisäksi potilailla, joilla on COPD siellä kasvaa vagaalisten sävy pippuria taipumus bronkospasmi on tyypillistä potilaille, joilla on astma. Kuitenkin potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus, pienten hengitysteiden hyperresponsiivisuus myös tietty merkitys patogeneesissä keuhkoputkien ahtauma oireyhtymä, vaikka se on yleisesti käytetty aiemmin, termi "pihinä" keuhkoputkentulehdus tai keuhkoputkentulehdus "astmoidpym komponentti" ei tällä hetkellä suositeltavaa käyttää aikaa.

Edelleen taudin eteneminen johtaa yhä hallitseva komponentti peruuttamaton ilmavirtauksen tukkeutuminen, joka määritellään muodostamalla emfyseema ja hengitysteiden rakenteellisia muutoksia, ensisijaisesti peribronkiaalisessa fibroosi.

Tärkein syy peruuttamaton ilmavirtauksen ahtauma potilailla kroonista keuhkoputkentulehdusta ja emfyseema, on varhainen sulkeminen keuhkoputkien uloshengityksen tai uloshengityksen romahdus pienten hengitysteiden. Tämä johtuu pääasiassa keuhkojen parenkyynnin tukitoiminnan vähenemisestä, joka on menettänyt kimmoisuuden ja pienet hengitysteiden keuhkoputket. Viimeinen, koska se upotettiin keuhkokudoksessa, ja seinät niiden tiiviissä yhteydessä keuhkorakkuloihin, elastisen kimmoisuuden joka normaalisti pitää hengitysteiden auki koko sisään- ja uloshengityksen. Näin ollen, vähentää elastisuus keuhkokudoksen sairastavien potilaiden emfyseema johtaa romahtaa (romahtaa) ja keuhkoputkien keskellä tai jopa alussa uloshengityksen, kun vähentynyt keuhkojen tilavuus ja laskee nopeasti elastisen kimmoisuuden keuhkokudoksen.

Lisäksi bronchoalveolaarisen pinta-aktiivisen aineen puutos on tärkeä, jonka synteesi on merkittävästi pienentynyt potilailla, joilla on keuhkoahtaumatauti, joka käyttää tupakointia väärin. Pinta-aktiivisen aineen puute johtaa, kuten tiedätte, alveolaarisen kudoksen pintajännityksen lisääntymiseen ja pienempien hengitysteiden suurempaan "epästabiiliuteen".

Lopuksi, peribronkiaalisessa fibroosi, COPD: hen potilailla tuloksena krooninen tulehdus, ja muut rakenteelliset muutokset hengitysteiden (tiiviste seinät ja keuhkoputkien kanta), ovat myös tärkeitä kehityksen ja etenemisen keuhkoputken supistuminen, mutta niiden rooli muodostumista peruuttamattoman tukkeuma komponentti on pienempi kuin emfyseeman rooli.

Yleensä keuhkoahtaumataudin peruuttamattoman komponentin merkittävä osuus COPD-potilailla tarkoittaa tavallisesti taudin viimeisen vaiheen alkamista, jolle on tyypillistä hengitys- ja keuhkosyövän nopea eteneminen.

Hengitysvajaus

Hengitysvaikeuksien hidas eteneminen on COPD: n kolmas pakollinen merkki. Krooninen hengitystoiminnan häiriö obstruktiivisen tyypin mukaan johtaa viime kädessä vakaviin häiriöihin kaasunvaihdossa ja se on tärkein syy liikunnan toleranssin, suorituskyvyn ja kuoleman vähenemiseen COPD-potilailla.

Muistathan, että käytännön näkökulmasta hengitysvaikeuksista on kaksi päämuotoa:

Parenkymaalinen (hypoksemia) kehitetään pääasiassa terävä ilmanvaihto-perfuusion keuhkoissa ja oikea suuremman levoserdechnogo keuhkonsisäistä sydänpuoliskosta verta, joka johtaa valtimon hypoksemia (PaO2 <80 mm. Hg. V.).

Vent (hypercapnic) muodostavat hengitysvajaus, joka tapahtuu seurauksena rikkoo ensisijainen tehokas keuhkojen tuuletus (alveolaarinen hypoventilaatio), mukana väheneminen CO2 poistamiseksi rungosta (hyperkapnia), ja heikentynyt veren hapetuksen (hypoksemia).

COPD-potilailla taudin tietyssä vaiheessa yleisin valtimon hypoksemia ja hyperkapsnia, ts. Sekamuoto hengitysvajaus. On olemassa useita päämekanismeja, jotka määräävät kaasunvaihdon ja ilmanvaihdon rikkomisen COPD-potilailla:

1. Keuhkoputkien ärsykkeen, bronkospasmin, liman yliherkkyys ja pienten keuhkoputkien eksyymaalinen rappeuma, joka johtuu keuhkoihin liittyvästä keuhkoputkitulehduksesta. Ilman hengitysteiden tukkeutuminen johtaa gipovoptiliruemyh- tai jopa ilmanvaihtohäiriöiden muodostumiseen, minkä seurauksena niiden läpi virtaava veri ei ole riittävästi hapetettu, jolloin seurauksena on PaO2, ts. Kehittää valtimon hypoksemia. Siten broncoobstruktiivinen oireyhtymä sinänsä heikentää huomattavasti alveolaarista tuuletusta, jota edelleen pahentaa mikro-teloktaasin kehittyminen keuhkoputkien kriittisen supistumisen paikoissa.
2. Alveolaarisen kapillaarikalvon kokonaispinta-alan pienentäminen potilailla, joilla on vaikea keuhkotemfysema. Samanaikaisesti interalveolaarisen septan tuhoutumisen seurauksena alveolien tilavuus kasvaa ja niiden kokonaispinta vähenee merkittävästi.
3. Vähentynyt ilmanvaihdunta, joka johtuu siitä, että inspiraation varaustilavuuden väheneminen johtuu konfiguraation muutoksesta johtuen emfyseemapotilailla, rintakehän tilavuuden lisääntymisestä ja sen jäykkyyden lisääntymisestä.
4. Ilmeinen väsymys hengityselimistä, pääasiassa kalvosta, joka johtuu hengityselinten kuormituksen huomattavasta lisääntymisestä potilailla, joilla on keuhkoahtaumatauti ja keuhkoemfyseema.
5. Kalvon toiminnan heikkeneminen sen litistymisen seurauksena, joka on ominaista potilaille, joilla on keuhkolaajentuma,
6. Häiriöiden aiheuttamat kaasut alveolaarisen kapillaarikalvon pinnalla, johtuen sen sakeutumisesta, mikroverenkierron häirinnästä ja ääreisverenkierron häviämisestä.

Joidenkin näiden mekanismien toteuttamisen seurauksena tuuletus- ja perfuusiosuhdetta keuhkoissa rikotaan, mikä johtaa keuhkoissa ole- van liian hapetetun veren virtaukseen, johon liittyy PaO2: n väheneminen. Itse asiassa hengitysteiden tuhoutuminen johtaa hypoventiloitujen tai ei-tuuletetuvien alueiden syntymiseen, minkä seurauksena niiden kautta virtaava veri ei ole riittävästi hapetettu. Tämän seurauksena PaO2 laskee ja valtimon hypoksemia kehittyy.

Etenemisen rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia keuhkoissa johtaa laskuun keuhkojen tuuletus tehokkuus (esim., Seurauksena hengityslihasten toimintahäiriöt), mukana kasvu ilmanvaihto, lomakkeet hengityselinten vajaatoiminta hyperkarbiaa (lisäys PaCO2 suurempi kuin 45 mm. Hg. V.).

Sekamuoto hengityksen vajaatoiminta on erityisen voimakas ajan taudin pahenemista, kun toisaalta, tämä häiritsee suuresti keuhkoputken läpäisevyys, ja toisen - lisääntynyt heikkous (väsymys) hengityslihakset (kalvo), joka näkyy taustalla jyrkkä nousu kuormituksen niitä.

Muista, että hengitysvajauksen vakavuus arvioidaan yleensä valtimoiden veren hapettumisasteella (PaO2) ja hiilidioksidilla (PaCO2).

Hengitysvaurion vakavuuden arviointi (valtimoveren kaasujen jännite ilmaistaan mmHg: na)

Nam	Parenkymaattinen DNA	Ilmanvaihto DN
Kohtalainen	Ра0 2 > 70	Pac0 2 <50
Keskinkertainen painovoima	Ra0 2 = 70-50	RA0 2 = 50-70
Paino	Ра0 2 <50	Pac0 2 > 70 Hypercapnia-kooma

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]