Kroonisen tonsilliitin kirurginen hoito

Semi-kirurgiset menetelmät ovat tehokkaita vain silloin, kun ne suoritetaan sopivien indikaatioiden mukaisesti ja ilman merkittäviä patologisia muutoksia mandelien ja metatonsillaaristen komplikaatioiden parenkyymissä. Pohjimmiltaan ne tulisi viitata apumenetelmällä, joka optimoi myöhemmin ei-operatiivinen hoito. Ensinnäkin se on suunnattu paljastumiseen aukkoja ja helpottamaan niiden evakuoinnin sora, kapseloituneet paiseet, ja poistaminen suljetuissa tiloissa kudoksissa risat. Tätä varten aikaisempina vuosina käytettiin galvanokaustista, diathermokoagulaatiota ja haukkojen leviämistä. Tällä hetkellä vain kroonisen tonsilliitin lacunar-muodon puuttuminen on edelleen asiaankuuluva.

Tehdä tämä, käyttää kahdella tavalla - leikkely kuilu käyttämällä erityistä kapea kaareva punosten muodossa leikkausveitsellä (lakunotoma) tai galvanokaustiki. Molemmissa tapauksissa intervention aattona on suositeltavaa pestä laikku ja vapauttaa ne patologisista sisällöistä. Välittömästi ennen intervention aukko jälleen pestiin pienellä määrällä antiseptisellä liuoksella (FRC tai antibiootti), ja levittämisen jälkeen anestesiaa soveltaa yhtä edellä mainituista menetelmistä. Käytettäessä terä lakunotoma pistetään syvälle mitätön, yrittää päästä sen pohjaan, ja sen liike ulospäin leikattiin siten kuin se lohkeaa aikana nielurisojen kryptassa. Samaa manipulaatiota tehdään myös tämän menetelmän muiden aukkojen kanssa. Haavapintojen fuusion välttämiseksi ne voidellaan 5% hopeanitraattiliuoksella useiden päivien ajan. Jos väli ei ole halkeamia jopa pohjaan se, että se asettaa vaarallisen eristäminen nerassechennoy osa arpikudoksen ja muodostumista suljetussa tilassa - suljettu tulisija infektio ja herkistymistä organismin. Näissä tapauksissa kompensoitu tonsilliitti vähitellen hankkii hajonneen luonteen ja potilaan tila pahenee.

Lacunotomia galvanokaustiin toteutetaan seuraavasti. Sen jälkeen, kun edellä mainittu valmiste annetaan rako taivutettu suorassa kulmassa bellied koetin ja sitä, alkaen tulon rakoon, se vähitellen leikellä kuuma Kauther loppuun koettimen. Tarvittaessa galvaaninen cautery siirretään 2-3 mm: n syvyyteen (ei enää!) Päästäksesi kryptin pohjaan.

Kirurgiset menetelmät kroonisen tonsilliitin ja fysiologisen hypertrofian hoidossa.

Tonsillien kroonisten sairauksien kirurgista hoitoa on harjoitettu Hippokrates- ja Celsus-aikaan. Niinpä Aulus Cornelius Celsus, joka asui 1. Vuosisadan lopulla. BC. E. Ja ensimmäisen vuosisadan alkupuoliskolla. N. E., tuotti risojen poisto kynsi etusormi tai leikata ne veitsellä taas "vastustaa" arpi modifioidun kapselia 10-luvulla viime vuosisadan BC. E. Etius (Oetius) pelotti verenvuodon pelastamiseksi vain vapaan osan palatine-tonneista. Hän suositti sen jälkeen, kun risat poistettiin, huuhtele kurkku jäähdytetyllä etikka-vedellä. Paul of Engin (Paul dc Engina), joka harjoitti noin 750 AD. E. Vähennetään minimiin osoitus palatinan rison poistamisesta. Abulkar (Abulkar) alussa II vuosituhannen kuvataan toimintaa poistamalla nielurisat seuraavasti: potilaan pää on puristettu polven leikkaus, avustaja painaa kielen alas, nielurisat ovat kiinni koukkuun ja leikata saksilla tai veitsellä, jossa on terä kaareva. Sushruta - suuri muinainen intialainen lääkäri ja tutkija - leksikografi yksi kerääjiä Ayurveda, ennen Abulkara ehdotti poistamista risat syömällä sen koukun ja leikkaamalla Crescent veitsi.

Vuoden alussa keskiajalla, kunnes XIV c., Oli taipumusta tukku nielurisojen poisto ihmelääke monia sairauksia (muuten jotkut terapeutit elvytetty jälkipuoliskolla XX vuosisadan.). Noin 1550 ranskalainen lääkäri Dzh.Giyemo (J.Guillemeau) ehdotti ensimmäisenä poistamiseksi hypertrofista nielurisat käyttää lanka silmukan, jonka periaate selviää tänään. Noin 1900, tämä menetelmä on täydennetty Italian Ficano ja ranskalainen Vacher.

Palatinan risonsirurgia. Kryosykliikka on menetelmä paikalliselle altistukselle matalille lämpötiloille patologisesti muutettujen kudosten hävittämiseksi ja poistamiseksi. Kuten E.I.Kandel toteaa (1973), yksi perustajista kansallisen Kryokirurgian yrittää käyttää kylmää tuhota kudosta otettiin 40s XX vuosisadan., Kun Yhdysvaltain kirurgi T.Frey pitkä jäähdytetään syöpiä käyttökelvottoman potilaiden ja sai, vaikka väliaikainen, mutta kasvu hidastui huomattavasti, ja jopa tuhota kasvaimia.

Menetelmän avulla voidaan täysin tuhota tietty määrä kudoksia sekä kehon pinnalla että minkä tahansa elimen syvyydestä; ei aiheuta vaurioita ympäröiville terveille soluille. Kylmäsäilytyslihakset yleensä parantavat ilman bruttohaavoja, suuria kosmeettisia vikoja. Korurenkaaressa käytetään kryokirurgiaa kurkunpään riskien ja kasvainten poistamiseen. Solujen kuolema lämpötilan vaikutuksesta on paljon pienempi kuin 0 ° C seuraavista syistä:

1. solujen dehydraatio jääkiteiden muodostumisen aikana, johon liittyy elektrolyyttien pitoisuuden voimakas lisääntyminen ja johtaa "osmoottiseen shokkiin";
2. solukalvojen fosfolipidien denaturointi;
3. mekaaninen vaurio solukalvoon laajenemisen seurauksena, kun intrasellulaarinen neste jäätyy, samoin kuin akuutit ulko- ja solunsisäiset jääkiteet;
4. lämpöshokki;
5. veren kasaantuminen jäädytysvyöhykkeessä ja mikrokytkennän häiriö kapillaareissa ja arterioleissa, mikä johtaa iskeemiseen nekroosiin. Tällä hetkellä sovelletaan kolmea paikallisen jäädytysmenetelmää: sovellus (kryoprobe asennetaan hajotettavaksi alueelle); interstitiaali (kryoprobeen terävä kärki ruiskutetaan syvälle kudososioille); Kylmäaineen jäätymisalue kylmäaine.

Kriokirurgisten toimintojen yhteydessä on luotu laitteita ja laitteita, jotka ovat sekä universaaleja että kapea funktionaalista tarkoitusta itsenäisille ja paikallaan toimiville sovelluksille. Ne käyttävät erilaisia kylmäaineita - nestemäistä typpeä, typpioksidia, hiilidioksidia, freonia. Freonin ja muiden kylmäaineiden kokeilu osoitti, että nestemäinen typpi on sopivin kriokirurgiassa (-195,8 ° C).

Kriosurgista menetelmää käytetään laajalti aivojen toimintaan. Vuonna 1961 sitä käytettiin Yhdysvalloissa stereotaktisissa operaatioissa luoden tiukasti paikallisen tuhoutumiskohdan 7-9 mm aivojen syvälle subkorttisissa rakenteissa.

Patomorfologiset muutokset. Kuten V.Pogosov et ai. (1983) paikallisen jäädytyksen seurauksena muodostuu jääalue, joka on selkeästi rajattu ympäröivästä kudoksesta. Jäänrakentamisvyöhykkeessä esiintyy kudoksen nekroosi, mutta rikastuskeskus on aina pienempi kuin jäätymisalue. Kryonykoroosi kehittyy vähitellen useiden tuntien ajan ja saavuttaa maksimaalisen kehityksen 1-3 päivässä. Nektorivyöhykkeen histologisella tutkimuksella soluelementtien ääriviivat on jäljitetty siinä pitkään. Prosessi päättyy lempeän arven muodostamiseen. Jos yhden kryo-altistustilaisuuden tuloksena kudoksen tuhoutumista ei saavuteta, suoritetaan toistetut kryo- vaikutukset. Vuonna 1962 Neuvostoliiton tutkijat AI Shalnikov, EI Kandel ja muut loivat välineen syvien aivojen muodostumien kryogeeniselle tuhoutumiselle. Sen pääosa on ohut metalliputki (kanu), jossa on itsenäinen säiliö, johon varastoidaan nestemäistä typpeä, joka varastoidaan Dewar-astioon.

Eri kudoksilla on erilainen herkkyys kylmäsuojaukseen. Herkin kudoksia, jotka sisältävät suuren määrän vettä (peruskudoksesta elimet, lihas- ja aivokudoksen ;. Matala herkkyys on sidekudoksen (luu, rusto, arpikudoksen) elimet ja kudokset ovat hyvin mukana veren, mukaan lukien verisuonet, ovat vähemmän herkkiä on kriovozdejstvie kuin kangas alhaisempi veren läpi kulkevan. Kuten V.S.Pogosov et ai. (1983), paikallisen jäädyttäminen turvallinen, verettömiä, mukana ei ole merkittävää refleksi reaktiot serdech mutta verenkiertoelimistön siis paikallinen kylmähoito tulee ohjata lempeä ja fysiologisia menetelmiä. Tekijöiden mukaan tämän menetelmän, se on huume joissakin sairauksien ylähengitysteiden ja joissakin tapauksissa sitä voidaan menestyksellisesti käyttää vasta-leikkaus, lisäksi , tätä menetelmää voidaan käyttää yhdessä jälkimmäisen kanssa.

Kriittisiä lähteitä on useita, jotka on luotu yleiskäyttöön ja erityisesti kryosäilytykseen tietylle alueelle tai elimelle. Kalaattirikasten kryokirurgiaa voidaan käyttää itsenäisinä kryoapplikaattorina ja applikaattoreina, jotka työskentelevät stationaarisessa tilassa. Ero niiden välillä on se, että autonomiset krioapplikator yhdistää eristetystä tankista, joka sisältää jäähdytysnestettä, jonka kapasiteetti on 120 ml, jossa on kiinnitettävissä siihen kasholi-johtimen kylmäaine työskentelevät kärki on kytketty kanyylin avulla saranan. Kärjen jäähdytys kryoksoittimissa kosketuksiin joutuvien kryoaltistusten kanssa saavutetaan jäähdytysnesteen kiertämisen ansiosta.

Kryogeeniset kroonisen nielurisatulehdus. Kryogeeniset kohtelu nielurisa annetaan potilaille, joilla on krooninen tonsilliitti Vasta poistaa risat kirurgisesti. Ottaen huomioon käytännöllisesti katsoen ei-invasiivinen jäädyttää nielurisat ja ilman kipua ja patologisten refleksien aikana syntyvät kirurginen menetelmä nielurisojen poisto, paikallinen jäädyttämällä niitä voidaan käyttää potilailla, joilla on vakavia sairauksia kardiovaskulaarisen järjestelmän kuten korkean verenpaineen II-III tasolla, eri etiologia sydänsairaudet ilmaisi aivojen ateroskleroosin ja sydän on kliinisesti ilmennyt oireita sairauden. Kirjoittajat osoittavat, että käyttö kryokirurgisesta vaikutuksien mittaamiseksi risat sallittu klo liittyvien sairauksien vuotohäiriötä (trombosytopeeninen purppura tauti, Henoch - Schönleinin purppura, hemofilia ja muut.), Munuaisten sairaudet, hormonitoimintaa järjestelmä, yleensä neuroosi kardiovaskulaariset reaktiot vaihdevuodet. Lisäksi, cryotherapy risat voi olla valittu menetelmä vanhuksilla, jos ne ovat atrofinen ilmiöitä ylähengitysteiden, läsnäolo epänormaalin jäämien nielurisojen poistamisen jälkeen niitä aikaisemmin ja muut.

Menetelmä kryosysteemiselle interventiolle palatinevissileille suoritetaan stationaarisissa olosuhteissa. 2 päivää ennen leikkausta potilaalle on määrätty rauhoittavia lääkkeitä tai rauhoittavien tarvittaessa korjausta verenkiertoa veren hyytymisjärjestelmän ym. Preoperatiivisen sama kuin nielurisojen. Leikkaus suoritetaan paikallispuudutuksessa (2 ml asetin 1% tetrakaiini liuoksen tunkeutuminen edestä sakkelin zamindalikovoe tilaa 10 ml 1%: ista liuosta lidokaiinia tai novokaiini).

Cryotherapy kirurginen krioapplikatorom kanssa putken kautta, joka distaalisen putken pään, on mitoitettu nielurisat, syötetään putken, jonka läpi pää sarana salpa on kiinnitetty kärki kiinnitetty krioapplikatoru. Putken lumen täytyy kulkea vapaasti kanyylille kiinnitettyyn kärkeen. Tässä tilassa koottu laite on valmis kryosäiliöön. Kärjen tulee vastata amygdalan jäädytyspintaa ja varmistaa tiiviin kosketuksen amygdalan kanssa. Välittömästi ennen kryogeenitoimenpidettä kryokäyttösäiliö täytetään nestemäisellä typellä. Toimenpide alkaa, kun kärki jäähdytetään lämpötilaan 196 ° C; Tämä hetki vastaa läpinäkyvien nestemäisten pisaroiden muodostumista kärjen pinnalle. Paikallinen jäädyttämällä mantelit suoritettiin kahden jakson, eli. E. Jokaisen käytön amygdalassa jäädytettiin ja sulatettiin kahdesti. Koko menettely koostuu 6 vaiheesta:

1. kun kärjen lämpötila saatetaan haluttuun, putki tuodaan amygdalan pinnalle ja kiinnitetään siihen;
2. työnnä kanyyli kärjellä pitkin putkea amygdalaon ja paina sitä tiukasti jälkimmäiseen;
3. jäädyttää amygdala 2-3 minuuttia;
4. applikaattorin poistaminen kärjellä suun kautta;
5. Tonsillien sulatus;
6. putken poisto.

Kirjanpitoarvo krioapplikatsii hoitoja kroonisen nielurisatulehdus vaatii erityistä osaamista ja taitoja, ei vähemmän kehittyneitä ja tarkkoja kuin nielurisojen. Ennen menettelyn krioapplikatsii pinta nielurisojen huolellisesti kuivataan sideharso pallo, toisin kärjen ja amygdala jääkerros on muodostettu, joka estää lämmön siirtyminen nielurisa kärki. Kryokappaleen ja putken asema jäädyttämisen aikana palatinanotoksin pinnalla pysyy muuttumattomana. Koska amygdalan ja kärjen välillä ei ole tiivistä kosketusta, tapahtuu vain pinnallinen jäädytys; Liiallisen paineen asetin johtaa syvään jäähdytetään immersiosuutin amygdala ja "kaapata" se kudosjääleikkeeseen. Tässä tapauksessa toiminto tulee hallitsemattomaksi, koska altistumisen jälkeen jäädyttämällä (2-3 min), on mahdotonta poistaa kärjen (4 vaiheessa toiminta) ja välittömästi lopettaa kriovozdejstvie. Tämä johtaa merkittäviin muutoksiin reagoiva nielurisat, nielu sivupinta ja suunielun ja reaktio ilmaistaan yleisen rungon (vakava kurkkukipu, pareesi pehmeä suulaki ja kieli, merkittävästi kehon lämpötilan nousu, jne.). Löysä putki kiinnittäminen pintaan nielurisojen johtaa sisäänpääsyn syljen cryoexposure primorazhivaniyu vyöhykkeellä ja kärki amygdala, sekä levinnyt jäädytysvyöhykkeeseen nielurisat.

Altistuksen jälkeen nielun jäätymisen poistettiin vain asettimen (kanyyli kärki kiinnitetty), ja kiinnitetty putki jätetään mantelitumakkeessa (molemmat jäätymisen aikana) ja sulje ontelon sienellä tai puuvilla. Amygdala, eristetty putkesta ympäröivästä lämpimästä ilmasta ja kudoksista, sulaa 4-5 minuutin ajan. Oikeanpuoleisen krysoteaktion ensimmäisen syklin päättymisen jälkeen sama sykli suoritetaan vasemmalla mandoniin. Sitten samassa järjestyksessä toista toinen jäädytysjakso ensin oikealle ja sitten vasemmanpuoleiset riselit.

Sen jälkeen, kun rison altistus risonsisällölle on, seuraavat visuaaliset ja rakenteelliset muutokset tapahtuvat. Välittömästi pakastamisen jälkeen amygdala muuttuu valkoiseksi ja vähenee ja tulee tiheäksi. Sulatuksen jälkeen - turvonnut, esiintyy alkaalinen laajeneminen, mikä luo vaikutelman, että amygdala on täynnä verta. Huuhtelusta ilmenee kattava purkaus. Lähikuukausina hyperemia kasvaa, ja amygdala saa syanoottisen-violetin värin. Päivästä myöhemmin pinnalle ilmestyy ohut valkoinen nekroottinen plakki, jolla on selvä rajausraja. 2-3 päivän jälkeen amygdalan tuhovoima katoaa, nekroottinen plakin paisuu ja tulee harmaaksi. 12-21 päivän kuluttua amygdalan pinta puhdistetaan. Täydellisen tuhoutuessa palatina tonsiliaa niissä, muodostuu ohut, herkkä, huomaamaton arpi, joka ei vääristele kaaria ja pehmeää kitalaa. Osittaista tuhoutumista palatinoonsonsilla arpikudosta ei ole määritetty. Positiivisen terapeuttisen vaikutuksen aikaansaamiseksi V.Pogosov et ai. (1983) suosittelevat kryoeksposed-istunnon toistamista 4-5 viikossa suurimman osan amygdalan kudoksen hävittämisestä.

Kriohirurgian tehokkuus kroonisessa tonsilliitissa riippuu useista tekijöistä. Ensinnäkin se määräytyy amygdalan tuhoutumisen syvyyden mukaan. Kun patologisesti muutetut osat ovat riittävän täydellisiä, kroonisen tonsilliitin kliiniset oireet, mukaan lukien relapsien, pahenemisten ja tonsillokardielisten oireiden merkit, häviävät tai heikkenevät. Nivelreuman, sydän-, munuais-, jne. Merkitsevät metatoniittiset komplikaatiot lakkaavat etenemästä ja niitä hoidetaan tehokkaammin sopivalla erityisellä hoidolla.

Asiantuntijat, jotka tutkivat kryosäilytyksen ongelmaa palatine-tonneissa, eivät suosittele tämän menetelmän käyttöä suurikokoisissa mandulaareissa ja voimakkaan, kolmikulmion kanssa amygdalan kanssa taivutettuna. Jos tonsillectomiaa ei ole vasta-aiheita, kroonisen tonsilliitin hoidossa on annettava etusija tähän menetelmään.

[1], [2], [3], [4]