Diagnoosi viivästyessä murrosikä

Selvitä perinnöllisten ja synnynnäisten oireiden leikkaus sekä molempien vanhempien ja sukulaisten murrosiän erityispiirteet (I ja II sukulaisuusaste). Perhehistoria on kerättävä keskustelun aikana potilaan sukulaisten, lähinnä äidin kanssa. Arvioida kohdunsisäisen kehityksen, vastasyntyneen ajan, kasvunopeuden ja psykosomaattisen kehityksen ominaisuudet; selvittää tyttöjen elinolosuhteet ja piirteet syntymähetkestä, tiedot fyysisistä, psykologisista ja emotionaalisista kuormituksista; täsmennettävä elämän ikä ja luonne, elämän kulkutautien sairauksien kurssi ja hoito. Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä hedelmättömyyden ja hormonaalisten sairauksien läsnäoloon. Sekä tarttuvia ja somaattisten sairauksien lapsen ensimmäisen elinvuoden, keskushermoston sairaudet, traumaattiset aivovammojen sekä läsnäolo tyttöjen näitä tiloja ja sairauksia merkittävästi lisää todennäköisyyttä heikkoon ennusteeseen palauttaa lisääntymistoimintoja. Useimmat tytöt familiaalinen muodossa viivästynyt murrosikä merkin historiassa myöhemmin menarche äidin ja muiden lähisukulainen ja myöhässä ja hitaan karvankasvu tai seksuaalisen kehityksen sekä ulkoisten sukuelinten isät. Callmanin oireyhtymää sairastavilla potilailla on selvitettävä sellaisten sukulaisten, joilla on vähäinen haju tai täydellinen anosmiami, esiintyminen.

Äiti tyttöjen sukurauhasakselin seksuaalirauhasiin viittaavat usein vaikuttavat niihin raskauden haitallisia kemikaaleja ja fyysiset tekijät, korkeat tai usein säteilyaltistus (röntgen, jotta mikroaaltouuni, laser- ja ultraäänisäteilytystä), metabolinen ja hormonaalisia häiriöitä, myrkytyksen taustalla vastaanoton embryotoksista huumeita ja huumausaineita, jotka välittävät akuutteja tartuntatauteja, erityisesti virusta.

Vuoteen asti murrosikäisten lasten kehittymistä XY-dysgenesisilla ei eroa toisistaan. Riippuvuudella, huolimatta oikea-aikaisesta seksuaalisesta embryologiasta, rintarauhasen kehittyminen on poissa, menarhe ei esiinny.

Fyysinen tarkastelu

Sisältää yleiset tutkimukset, korkeuden ja painon mittaukset. Samanaikaisesti erotetaan ihonalaisen rasvakudoksen jakautumis- ja kehitystrendit, korkeus ja ruumiinpaino verrataan alueellisiin ikäluokkiin; huomata perinnöllisten oireyhtymien merkkejä, arvet siirrettyjen toimenpiteiden jälkeen, myös kallo.

Tyttöjen murrosiän asteita arvioidaan ottamalla huomioon nisäkäslihasten kehittyminen ja seksuaalinen karvaisuus (Tannerin kriteerit vuodelta 1969 nykyaikaisilla muutoksilla).

Ulkoista sukupuolielämää tarkasteltaessa sekä pubikaran kasvulinjojen kanssa arvioidaan klitoriksen muotoa ja kokoa, suuria ja pieniä laikkuja, virtsan rakenteita ja virtsaputken ulkoista avaamista. Kiinnitä huomiota ihon ihon värjäytymiseen, eteisen limakalvon väriin, sukupuolielinten eritteiden luonteeseen. Emättimen ja kohdunkaulan seinämien tarkastus (vaginoskopia) on tehtävä erityyppisten putkien tai erikokoisten lasten peilien avulla, joissa on valaistus. Diagnostiikkavirheiden todennäköisyyden vähentämiseksi on suositeltavaa suorittaa suorakulma-abdominaalinen tutkimus tutkinnan aattona tapahtuvan puhdistusemäärän jälkeen.

Laboratoriotutkimus

Hormonien määrän määrittäminen veressä.

• Tason määrittämiseksi FSH, LH, estradioli, ja dehydroepiandrosteronisulfaatti (sekä tiedot, -. Testosteroni kortisoli, 17-hydroksiprogesteroni, pregnenoloni, progesteroni, somatotropiini, prolaktiini, TSH, vapaa tyroksiini-vasta-aineita kilpirauhasen peroksidaasi) avulla voidaan määrittää, hormonaalisten häiriöiden hoitoon taustalla viivästynyt murrosikä. Kun perustuslaillinen viivästyneen murrosiän, hypogonadotropic hypogonadismi, ja havaittu pitoisuuden alenemisen LH: n ja FSH: ta. Vuonna Primaarivaurio sukurauhasten vuotiaista tytöistä 11-12 vuosi taso gonadotropiinien monta kertaa yläraja normaalia hedelmällisessä iässä olevia naisia. Kaikilla potilailla, joilla viivästynyt puberteetti estradiolitasot vastaavat dopubertatnogo arvot (vähemmän kuin 60 pmol / l). Pitoisuus dehydroepiandrosteronisulfaatti tytöillä, joilla hypogonadismi hypergonadotropic samanikäisiin, jossa hypogonadotropic hypogonadismi, toiminnalliset, se on alle normi.

• Testaa agonistit (analogit) GnRH (potilailla, joilla on luun iän alle 11 vuotta ei ole informatiivinen). Tutkimus suoritetaan aamulla täydellisen unen jälkeen. Koska gonadotropiinien on pulssi luonne, alkuarvot LH: n ja FSH: n on määritettävä kahdesti - 15 minuutin ajan ja välittömästi ennen GnRH. Basalipitoisuus lasketaan kahden mittauksen aritmeettisena keskiarvona. Valmistamiseksi päivittäiseen käyttöön, joka käsittää GnRH-analogia annettiin kerran nopeasti laskimoon annoksella 25-50 mg / m ² (tyypillisesti 100 g) laskimon verinäytteitä lähtötilanteessa, 30, 45, 60 ja 90 minuuttia. Vertaa gonadotropiinien lähtötasoa millä tahansa kolmella korkeimmalla stimuloidulla arvolla. Maksimointi LH määritetään, yleensä 30 minuuttia antamisen jälkeen, FSH - jälkeen 60-90 min. Lisääminen gonadotropiinien (identtinen LH ja FSH), jolloin arvo on suurempi kuin 5 IU / I osoittaa riittävä varaus ja toiminnallisuus potilailla, joilla on aivolisäkkeen toiminnallinen epäkypsyydestä sairauksien hypotalamuksessa. Nostaa FSH ja 10 IU / l tai enemmän, ja sen etusijaa taso PH voidaan mainita pian menarche (vuositutkimus). Käänteisesti, esiintyvyys stimuloitu LH-tasojen yli sisältö FSH on usein oire osittainen vikoja entsymaattisen synteesin sukupuolihormonien potilailla, joilla on viivästynyt puberteetti. Koska kaiuttimista tai hieman enemmän tason gonadotropiinin stimuloiman (murrosiän arvot alle 5 IU / I) osoittavat, vähentää mahdollisuuksia aivolisäkkeen varaus potilailla, joilla on synnynnäinen hypopituitarismi tai orgaaninen luonteeltaan. Negatiivinen testi ei anna erottaa patologian hypotalamuksen ja aivolisäkkeen. Hyperreaktiivisuus (30-kertaisesti tai enemmän) lisätä LH-tasot vasteena GnRH huono ennuste viittaa siihen, vähentää ei-hormonaalisia hoitoon tyttöä viivästynyt puberteetti. Samalla liikaeritys gonadotropiinien antamiseksi agonistin (analoginen) GnRH (kohonnut LH: n ja FSH: n ja 50 IU / I tai enemmän), mukaan lukien potilaat, joilla aluksi dopubertatnogo taso gonadotropiinien ominaisuus viivästynyt puberteetti, koska synnynnäinen tai hankittu puutos munasarja.
• Estradiolin pitoisuuden arviointi laskimoveressä neljän tunnin kuluttua ja 5-7 päivän kuluttua GnRH-analogin käyttöönotosta. Merkittävää estradiolin lisääntymistä löytyy tytöistä, joilla on virtsatehokkuus ja synnynnäiset virheet GnRH-reseptoreissa.
• LH: n tason määrittäminen 20-30 minuutin välein yöllä tai virtsaan päivittäisen erittymisen. Parantaminen yönä LH eritystä potilailla, joilla on gonadotropiinien sisältävä seerumi dopubertatnogo tasolla diagnosoida perustuslaillisen vaihtoehto VSL, ja eroa yön ja päivän välillä LH tasolla - hypogonadotropic hypogonadismi.
• Sytogeneettinen tutkimus (karyotyypin määritys) suoritetaan Y-kromosomin tai sen fragmenttien oikea-aikainen havaitsemiseksi potilailla, joilla on hypergonadotrooppinen viivästys puberteissa. Molekyyligeneettisessä tutkimuksessa SRY-geenin mutaatioita esiintyy noin 20 prosentilla potilaista.
• Autogeenisten vasta-aineiden määrittäminen munasarjojen antigeeneille, jos epäillään munasarjojen vajaatoiminnan autoimmuuneisuutta.

Instrumentaaliset menetelmät

• Sonografoitaessa sisäsynnyttimet tytöillä, joilla on toiminnallinen viivästynyt puberteetti antaa mitan kohtu ja munasarjat, mukaan lukien tunnistamisen kasvua halkaisija vatsan munarakkuloiden vasteena testi GnRH-agonisteja. Jolloin perustuslaillinen muoto viivästynyt murrosikä kohtu ja sukurauhaset hyvin visualisoida, on dopubertatnogo koko, suurin osa potilaista munarakkuloiden on päättänyt yksittäisiä. In hypogonadotropic hypogonadismi, munasarjat ja kohtu ovat kehittymättömät jyrkästi, kun taas hypergonadotropic hypogonadismi sijasta munasarjat tai kivekset näytteille bändejä, vailla follikkelien laitteen edestä taaksepäin koko on pienempi kuin 1 cm (kasvaimia ei ollut, sukurauhasissa).
• Kilpirauhasen ja sisäelinten ekografia (indikaatioiden mukaan) potilailla, joilla on krooniset somaattiset ja endokriiniset sairaudet.
• Maitorauhasetekniikka. Kuva vastaa aika-adjektiivisen iän tytöille tyypillistä suhteellista lepotilaa.
• Vasemman ranteen ja ranteen radiografia luun iän ja kasvun ennustamiseksi. Kun murrosikä, perustuslaillinen viivyttely, luun ikä, kasvu ja murrosikä vastaavat toisiaan. Epäyhtenäisen gonadotrooppisen tai gonadi-viivytyksen ollessa puberteissa luun aikakauteen kuluu huomattavasti kalenterivuoden takaa, ei kuitenkaan yli 11,5-12 vuotta puberttikauden fysiologisen loppuun mennessä.
• Aivojen mahdollistaa selventää tilan hypotalamuksen aivolisäkkeen alueen hypogonadotropic muodon viivästynyt murrosikä. Skannaus aivolisäkkeen alue ja hypotalamuksen pieni piki, mukaan lukien suurennettu vastoin verisuoniston avulla voidaan todeta kasvaimen halkaisija on suurempi kuin 5 mm, synnynnäinen ja hankittu hypoplasia tai aplasia aivolisäkkeen ja hypotalamuksen, poikkeavuuksia aivosuonten ectopia neurohypophysis, puuttuminen tai merkitty hypoplasia hajukäämissä potilailla, joilla on Kallmann oireyhtymä.
• Radiografia kallon - informatiivinen kasvainten luotettavaa diagnoosia hypotalamus-aivolisäke-alueen muotoaan ephippium (input laajennus, tuhoaminen takaisin, koko kasvaa, muodonmuutos ja ohenemista seinät ja pohja polku).
• Densitometria (röntgensäteilyabsorptiometria) osoitetaan kaikille tytöille, joilla on viivästyminen murrosikässä luun mineraalitiheyden puutteen varhaisen diagnosoinnin vuoksi.
• Ophthalmoscopy on diagnostista arvoa diagnosoimiseksi tietyn pigmenttisurkastuma potilailla, joilla oireyhtymää Laurence-Moon-Bardet-Biedlin, vikoja värinäkö ja verkkokalvon coloboma potilailla, joilla oireyhtymää Kallmann, retinopatian potilailla, joilla viivästynyt murrosikä sokeritautiin, krooninen maksan ja munuaisten vajaatoiminta, ja määrittely näkökentät - asteen arvioimiseksi vahinkoa optiikasta chiasma aivokasvaimia.
• Kuulontatesti epäillyn eristetyn gonadotropiinipuutoksen tai Turnerin oireyhtymän hoidossa minimaalisilla kliinisissä oireissa.
• Hajuherkkyyden tutkiminen Callmanin oireyhtymän epäilemättä potilailla, joilla on hypogonadotrooppinen hypogonadismi.

Differentiaalinen diagnostiikka

ZPS: n perustuslaillinen muoto

Tyttöjen vanhempien, joilla on viivyttely murrosiässä, ovat samanlaisia murrosiän ja kasvun tasoja (kaksi kertaa niin usein kuin äiti). Potilailla kasvun viivästyminen ja ruumiinpaino on merkitty 3-6 kuukauden elinaikana, mikä johtaa fyysiseen kehitykseen kohtalaisesti viiveellä 2-3 vuoden iässä. Kyselyn aikana tyttöjen kasvu vastaa pääsääntöisesti terveitä tyttöjä 3-25-senttisiä indikaattoreita. Mahdollista pienentää suhdetta ylemmän ja alemman kehon osien vuoksi enää alaraajan aikana hidas kasvu luutuminen epifyysit pitkien luiden. Lineaarisen kasvunopeus tämän murrosiän viivästymisellä on vähintään 3,7 cm / g. Kuukautisten kasvu on harvinaisempaa ja esiintyy 14-18-vuotiaana. Potilaiden ruumiinpaino vastaa ikästandardeja, mutta luku on lapsenkengissä, koska ihon ja pihoilla on heikko ihonalaiskertymä. Biologinen ikä on jäljessä 1,6-4 kronologisessa puuttuminen somaattisen poikkeavuuksia, kehittää kaikkien elinten ja järjestelmien takana sama numero vuosia (hidastuminen). Tyypillistä konstitutiivinen muoto viivästynyt puberteetti - Matching fyysinen (kasvu) ja seksuaalinen (rinta ja häpykarvat kasvua) ennen kypsymistä biologinen kypsyys (luu ikä) ja sama viive nämä parametrit kalenterissa iän. Gynekologinen tutkimus määritti riittämätön kehityksen suuria ja pieniä häpyhuulten, ohut limakalvojen vulva, emättimen ja kohdunkaulan, kohdun hypoplasia.

Hypogonadotrooppinen hypogonadismi

• Kliinisten oireiden merkittävä viive murrosiän yhdistettynä merkkejä Kromosomihäiriöiden, neurologiset oireet (irtotavarana, post-traumaattinen ja post-inflammatoriset sairaudet, keskushermoston), tunnusomaiset henkisen tilan muutos (anoreksia ja bulimia), erityisiä merkkejä hormonaalisten ja vaikea krooninen somaattisten sairauksien.
• Tyttöjen syndrooma Kallmann fyysisen kehityksen ei poikkea ikään liittyvä alueellisia määräyksiä. Viivästyminen murrosikäisillä on selkeä merkki. Yleisimpiä oireyhtymän merkkejä ovat anosmiat tai hyposmiat. On kuulonalenema, aivojen ataksia, silmävärve, epilepsia ja epämuodostumia (huuli- tai kitalaen, parittomat yläleuan etuhampaan, aplasia tai hypoplasia polttimo näköhermon ja munuaisissa, lyhentämällä kämmenluiden).
• Prader-Willin oireyhtymä varhaislapsuudessa osoittavat tällaiset oireet lihasten hypotoniaa vauvoilla, uneliaisuus hyökkäyksiä, ylensyöminen, lyhytkasvuisuus, koon pienentämiseen kädet ja jalat, ja lyhentäminen sormien, bulimia ja sairaalloisen lihavuuden, lievä kehitysvammaisuus, ilmaisi itsepäisyys ja tediousness. Tytöt ovat tunnusomaisia kasvojen piirteitä (Mantelinmuotoiset lähekkäin olevat silmät, kapea kasvot, kolmion suuhun).
• Lorenz-Muna-Barde-Biddle-oireyhtymässä merkittävin merkki kääpiön ja varhaisen lihavuuden lisäksi on retinitis pigmentosa ja coloboma-verkkokalvo. Muun taudin oireista mainittakoon vastasyntyneiden spastinen paraplegia, polydaktisesti, kystinen munuaisen dysplasia, mielenterveyshäiriö, diabetes mellitus.
• Tyttöjen oireyhtymä Russellin muistion ilmaisi ruuhkaa fyysistä kehitystä (lyhytkasvuisuus) ja puute murrosikä, luuston epäsymmetriaa, kuten kasvojen luut kallo, ominaisuus kolmiopinnalle vuoksi jälkeenjääneisyyden alaleuan (gipognatii) ja tummia pisteitä kahvin värinen iho takakonttiin.
• Oireyhtymä Henda-Shyullera-Christian johtua monesta ectopia ja lisääntymistä histiosyytit aivoissa, mukaan lukien hypotalamus, varsi ja taka koru aivolisäkkeen, ihon, sisäelimet ja luita, ja se koostuu suma kasvun ja viivästynyt murrosikä, diabetes insipidus ja oireita osoitus niistä eri elimissä ja kudoksissa. Kun tunkeutuminen exophthalmos havaittu kiertoradalla, luut leuan - hampaiden irtoamista, ajallisen ja mastoid luut - Krooninen välikorvatulehdus ja kuulon menetys, raajojen luita ja kylkiluut - eosinofiilinen granulooman ja luunmurtumia, sisäelimet valita useita kasvain oireita.
• Läsnäolo synnynnäinen GnRH geenimutaatio, voidaan olettaa tytöillä, joilla ei ole muita syitä viivästynyt murrosikä, mutta tutkimus, joka osoitti lausutaan ilmentymiä puutos estrogeenia vaikutteita. Normaaleja tai kohtalaisesti alentuneita LH- ja FSH-tasoja (tavallisesti alle 5 IU / l), muiden aivolisäkkeiden hormonien pitoisuuden normin ja kehityspoikkeamien puuttuessa.
• Toisin kuin murrosiän perustuslaillinen viivästyminen, hypogonadotrooppisen hypogonadismin oireet eivät katoa iän myötä.

Hypergonadotropiinin hypogonadismi

• Turnerin oireyhtymä ja sen variantit kaikkein ladattu patologisia merkkejä potilailla, joilla on ns tyypillinen muoto gonadidysgeneesi ottaa rakenteellisia poikkeavuuksia vain X-kromosomin (monosomia X), erityisesti sen lyhyt varsi. Syntyessään näillä lapsilla on alhainen syntymäpaino ja imusuonten turvotus käsissä ja jaloissa (Bonnevie-Ullriha oireyhtymä). Kasvuvauhdin jopa 3 vuotta suhteellisen vakaina ja hieman erilainen kuin normi, mutta luustoikä potilailla 3 vuotta jäljessä 1 vuosi. Tulevaisuudessa kasvuvauhdin hidastuminen etenee, ja luun aikakausi on jäljessä. Murrosiän kasvupyrähdys siirtynyt 15-16vuosi ja enintään 3 cm Tyypillisiä oireita Turnerin oireyhtymä: suhteettoman suuri kilpi-muotoinen rinnassa etäällä toisistaan nännit kehittymättömät maitorauhasiin ;. Kyynärpään ja polvinivelien valguspoikkeama; useita synnytysaineita tai vitiligo; sormien ja kynsien terminaalien IV ja V hypoplasia; lyhyt "kaula Sphinx" ja siipimäisen taittuu ihon käynnissä korvan olkapää harjanteen ( "flipper" niska); karvojen muodonmuutos ja alhainen hiusten kasvuluku kaulassa. Kasvonpiirteet muuttaa seurauksena Kierossiläisyyden, Mongoloid silmä viilto (epicanthus), ptoosin ylemmän silmäluomen (ptosis), muodonmuutos hampaat, alaleuan hypoplasia (mikro- ja retrognatiya) on goottilainen maku. Turnerin oireyhtymää sairastavilla potilailla usein raportti korvatulehduksia ja kuulon heikkenemistä, sokeus, sikiövaurioita sydämen aortta (aortan ahtauma) ja virtsaelimet (hevosenkenkämunuainen, virtsanjohtimen retrokavalnoe sijainti, niiden kaksinkertaistuminen, yksipuolinen munuaisten aplasia). Myös katsella hypotyreoosi, autoimmuunityreoidiitti ja diabetes. Kun poistetaan useimmat muodot leimautumisen ei proyavlyaetsya.Odnako huolellinen tarkastus jopa normaalin kasvun potilaat voivat havaita epäsäännöllinen muoto korvat, Gothic tai korkea suulaki, alhainen hiusten kasvua kaulan ja hypoplasia päätelaitteen falangit IV ja V sormet ja varpaat. Rakenteen sisäisen ja ulkoisen naisen sukupuolielimet, mutta suuret ja pienet häpyhuulet, emättimen ja kohdun dramaattisesti kehittymätön. Tullessa pieni allas raja määräytyy epäkypsä Sukurauhassyövän kuin ehonegativnoe säikeitä. Noin 25% tytöistä Turnerin oireyhtymää sairastavilla spontaani murrosikä ja menarche johtuen säilymistä ajan syntymän riittävä määrä varhaismunasolujen. Kuukautisten aikana kuukautiset sairastavat potilaita luonteenomaisesti kohdun verenvuotoa.
• Gonadi dysgenesis "puhdas" muoto ilmaantuu voimakas seksuaalinen infantilismi ilman poikkeamia lihasten, luuston ja muiden järjestelmien kehityksessä. Yleensä potilailla on normaali kasvu ja naaraspuolinen fenotyyppi kuin karyotyypillä 46.XX. Lihaksen dysgenesis "puhdas" muotoisten potilaiden luunikä on myöhäisempi kuin kalenterivuosi, mutta tämä viive on vähemmän kuin Turnerin oireyhtymä.
• 46, XY kehityshäiriö sukurauhasten tulee erottaa keskeinen muotista viivästynyt puberteetti, gonadidysgeneesi puhtaassa muodossa naaraspuoliseen joukko sukupuolikromosomeissa ja muita XY-palautuvaa kerroksessa. Keskushallinnolta muodot viivästynyt murrosikä potilaalla on XY-kehityshäiriö ominaista korkea pitoisuus gonadotropiinia vapauttavan hormonin veressä, pienempiä Sukurauhassyövän (mukaan ultraäänikuvasignaalin tutkimuksiin) ja jos munarakkuloiden yksikön heissä suuri suma biologisen iän kalenteri (3 vuotta tai enemmän) Koska CNS-tauti. "Puhtaalla" muodon gonadidysgeneesi, mukana ei ole sukupuolen kääntyminen, potilailla, joilla on sukurauhasten eri XY-negatiivinen seksuaalinen kromatiinin ja läsnäolo Y-kromosomien karyotyyppi. Nämä potilaat voivat virilization sekä ulkoisten sukuelinten. Potilaista, joilla on väärä uros hermaphroditism jossa ja sukurauhasten ja hormonaaliset seksi miespotilas, XY-sukurauhasakselin johdannaiset eroavat läsnäolo Mullerian, joka sijaitsee disgenetichnyh sukurauhasten vatsan gipergonadotropinemiey alhaisilla tausta estradiolin ja testosteroni.

Ohjeet muiden asiantuntijoiden kuulemiselle

Kuuleminen geenitekijällä hypergonadotrooppisessa viivästyneessä pubertiesissä sukututkimukseen ja sytogeneettisiin tutkimuksiin.

Potilaille, joilla on viivästynyt murrosikä tulisi neuvotella endokrinologian edelleen diagnoosia, virtausominaisuudet ja diabeteksen, Cushingin oireyhtymä, kilpirauhasen, lihavuus, sekä selvittämään syitä lyhytkasvuisuus ja päätöksen mahdollisuudesta hoidon rekombinanttikasvuhormonia.

Hypogonadotrooppisen hypogonadismilla potilailla neurokirurgia antaa neuvontaa kirurgisen hoidon ongelman ratkaisemiseksi havaitessaan aivojen volumetrisiä muodostumia.

Neuvottelu kapeiden pediatristen asiantuntijoiden kanssa ottaen huomioon systeemiset sairaudet, jotka aiheuttivat puberttia viivästyessä.

Kuuleminen psykoterapeutin kanssa hermoston ja psykologisen anoreksiaa ja bulimiaa hoidettaessa.

Kuuleminen psykologin kanssa tyttöjen psykososiaalisen sopeuttamisen parantamiseksi viivyttelemällä puberteilla.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],