Gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD): patogeneesi

Terveillä ihmisillä, refluksitauti saattaa esiintyä pääasiassa päiväsaikaan aterian jälkeen (aterianjälkeistä), aterioiden välillä (interprandialno) ja paljon harvemmin yöllä (vaaka-asennossa), mutta näissä tapauksissa intraezofagealny pH laskee alle 4,0 korkeintaan 5% ruokatorven pH: n seurannasta.

Tulokset intrapischevodnogo pH seurannan päivän aikana terveillä vapaaehtoisilla ovat osoittaneet, että gastroesofageaalisen refluksin jaksot ei ole enemmän kuin 50 yhteensä ei ole suurempi kuin 1 tunti. Normaaliolosuhteissa alemmassa kolmannessa ruokatorven pH on 6,0. Aikana gastroesofageaalisen refluksin tai pH lasketaan arvoon 4,0 - nieltynä happamia vatsan sisältö, tai nostetaan 7,0 - nieltynä pohjukaissuolen sisällön sappinesteen ja haiman mehu.

Ruokatorven limakalvon (CO) vaurioitumisen estämiseksi on sisällytetty seuraavat suojamekanismit:

1. Ruoansulatuskanavan rintakehän ja alemman ruokatorven sulkijalihaston antireflux estovaikutus.
2. Ruokatorven puhdistus (puhdistuma).
3. Ruokatorven limakalvon vastustuskyky.
4. Mahalaukun sisällön oikea-aikaista poistoa.
5. Vatsan haponmuodostustoiminnon hallinta.

Ensimmäisten kolmen mekanismin koordinoinnissa esiintyvät rikkomukset ovat tärkeitä refluksi-taudin kehittymisen kannalta.

Useimmiten seuraavat syyt vähentävät antireflux-esteen toimintaa:

1. Kalvon ruokatorven aukon hiljat (yli 94% palaute-esofagiitista kärsivillä potilailla on hiatal-tyrä).
2. Lisääntynyt spontaani rentoutuminen (rentoutuminen).
3. Vähentynyt paine alemman ruokatorven sulkijalihaksissa.

Antireflux-mekanismin vaikutus saadaan seuraavilla tekijöillä:

• ruokatorven vatsaosan pituus;
• Hyis-kulma (ruokatorven akuutti kulma vatsaan, normaalikokoiset vaihtelevat välillä 20-90 astetta riippuen henkilön rakenteesta);
• kalvon jalat;
• kertainen Gubarev, jonka muodostaa limaa limakalvon sydän.

Tärkeä asema ruokatorven kiinnittäminen hiatal vie nivelside-Savvina Morozova (phrenic-ruokatorven nivelside). Hän vastustaa veto cardia ylös, jolloin voit tehdä liikkeitä ruokatorveen, kun niellä, yskä, oksentelu. Ruokatorvi kiinnittäminen edistää myös vatsakalvon: oikea vatsan ruokatorvi pidetään kaksi arkkia vatsakalvon muodostamiseksi hepatogastric nippu, taka - maha haiman kertainen vatsakalvon. Periesophageal rasvakudoksessa, vatsa kaasukuplien ja vasemman koru maksan myös edistää kiinnittymistä ruokatorveen. Johtuvat iästä tai muista syistä surkastuminen lihassyiden hiatal ja pääasiassa Morozova-Savvina nivelside johtaa laajenemisen luivat, muodostumista "hernial rengas" lisää ruokatorven motiliteettia ja altistaa hiatushernia.

Hiatushernia (HH) - krooninen relapsoiva tauti, johon liittyy tilavuus läpi ruokatorven aukon rintaonteloon (posteriorinen välikarsinan) vatsan ruokatorvi, cardia, yläosa mahassa, ja joskus suolen silmukoita. Ensimmäinen kuvaukset HH omistaa ranskalainen kirurgi Pare Ambroise (1579) ja Italian anatomi G. Morgagni (1769). GPOD: n havaitsemisnopeus vaihtelee 3%: sta 33%: iin ja vanhuksille 50%: iin. Ruokatorven aukot muodostavat 98% kaikista kalvon herneista. On tärkeää huomata, että 50% potilaista ei aiheuta kliinisiä ilmenemismuotoja eikä siksi ole diagnosoitu.

Jakaa synnynnäinen tyrä muodostuminen liittyy ei-yhtenäinen kehittäminen lihaksia ja kalvon reikien, epätäydellinen laiminlyönti vatsa vatsaonteloon, suoliston tuhoutumisen ilmataskuja, sidekudoksen heikkous ruokatorven ja aortan aukon reunoissa. Useimmilla aikuisilla HH hankitaan ja ne on muodostettu seurauksena yhdistetyt vaikutukset eri tekijöistä, joista tärkein tehtävä annetaan side- rakenteiden heikkous ja atrofia lihaksen muodostavien kuitujen luivat, lisääntynyt vatsan paine ja ylöspäin veto ruokatorven on ruoansulatuskanavan dyskinesiaan ja häiriöt ruokatorveen.

N. Bellmannin et ai. (1972), GVAP on usein merkki sidekudoksen yleistymisestä (pieni kollagenaasi). Oletetaan, että synnyssä johtuu riittämättömästä rinnastaminen askorbiinihappoa ja rikkoo kollageenin. Havainnot osoittavat usein yhdistelmä HH tyrä muiden lokalisointi: imusolmukkeet, navan, valkoinen viiva vatsan, suonikohjut, Divertikuloosi maha-suolikanavan, vahvistaa tämän hypoteesin.

Lisääntynyt vatsaonteloon paine havaitaan lausutaan ilmavaivat, jatkuva ummetus, raskaus, erityisesti toistuva, pernisioosi oksentelu, vahva ja jatkuva yskä (tiedetään, että 50% potilaista, joilla on krooninen ahtauttava keuhkoputkentulehdus, jolla on pitkä historia tauti todetaan HH), askites, läsnä vatsan suuria kasvaimia, joilla on vaikea lihavuus. Usein tyrä muodostuminen jälkeen raskaita fyysisiä suorituksia, erityisesti kouluttamattomia henkilöitä. Kehittymismekanismi hernias havaittu nuoria. Myös patogeneesissä välilevytyrä, jotkut kirjoittajat pitävät tärkeänä henkilövahinkoihin, vatsaleikkaus, erityisesti mahalaukun resektio.

Toiminnalliset häiriöt (dyskinesia) ruokatorven tapahtuu usein mahahaava ja 12 pohjukaissuolihaava, krooninen kolekystiitti, krooninen haimatulehdus ja muut sairaudet ruuansulatuselimille. Ruokatorven hypermodekaaninen dyskinesia, sen pituussuuntaiset supistukset aiheuttavat ruokatorven vetämistä ylöspäin ja edistävät GAP: n kehittymistä. Tunnetut kolmikko Kasten (HH, krooninen sappirakkotulehdus, mahahaava 12 pohjukaissuolihaava) ja triadi Saynta (HH, krooninen sappirakkotulehdus, diverticulosis paksusuoli). AL Grebenev paljasti kroonista kolekystiittiä ja kolelitiasairautta HFAP-potilailla 12%: lla tapauksista ja pohjukaissuolihaavan 23%: lla.

Yhdenmukaisen luokittelun HH ei ole olemassa. Luokituksen mukaisesti, joka perustuu anatomiset ominaisuudet HH, erotettava toisistaan liukuva (aksiaalinen, aksiaalinen) tyrä, tunnettu siitä, että vatsan osa ruokatorven ja cardia osa mahan pohjukan voi vapaasti tunkeutumaan rintaonteloon kautta suurennettu ruokatorven aukon ja palata takaisin vatsaonteloon. Ja paraesophageal, jossa päätelaite osa ruokatorven ja mahansuuta jää alle kalvon, ja osa mahanpohjukassa tulee rintaonteloon ja sijaitsee vieressä rintakehä ruokatorveen. Kun sekoitettu variantti HH havaittu yhdistelmä aksiaalisen ja paraesophageal hernias.

Röntgenilmoitusten tietojen mukaan mahalaukun prolapsen (tapahtuman) koosta riippuen rintaonteloon. Tager ja A.A. Lipko (1965) erottaa kolme LVI-astetta.

Ensimmäisen asteen GVAP: n kohdalla rintaontelossa kalvon yläpuolella on ruokatorven vatsan osa, sydän sijaitsee kalvon tasolla ja vatsa nostetaan kalvon alle. Vatsan segmentin liiallista siirtymistä pidetään alkutreeninä (siirtymä pystysuorassa normaalissa ei ylitä 3-4 cm). HFAP II -asteen osalta eteinen ja sydän ovat kalvon alla ja diafragmaattisessa korvassa on mahalaukun limakalvoja. Kun kyseessä on HHP III -aste, yhdessä ruokatorven ja sydänosan vatsan segmentin kanssa, osa mahasta (runko, antraali) kuuluu myös rintaonteloon.

Kliinisen luokitusten HH (VH Vasilenko AL Grebenev, 1978, ja N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), kiinteiden ja ei-kiinteiden eristetty tyrä. N.N. Kanshin, kiinnittäminen tyrä välikarsinainfektioon ei aiheuttanut liimaa prosessi, ja negatiivinen rintaontelon paine. Arvon vahvistamista HH ja ovat palaute - pienempi tyrä, sitä suurempi liikkuvuus ja taipumus lisätä, ja päinvastoin, mitä suurempi tyrä, sitä todennäköisemmin se on kiinnitetty ja kooltaan pysyviä. Tyrä jakautunut riippuen elimet, jotka muodostavat tyrä sac (ruokatorven, sydämen, Pohjukapussikoiran, antrumin, subtotaalinen ja koko mahalaukun, suoliston, täytteenä), eristetty synnynnäinen lyhyt ruokatorvi (rintakehä vatsa). Lisäksi on luokitus hernias mukaan tuloksena saatavuus tyrä komplikaatioita ensimmäinen paikka, joka on refluksiesofagiitin. Noidankehä, jossa HH johtaa refluksiesofagiitin, ja jälkimmäinen kasvaa hernias, koska vetoväline, sekä lyhentäminen ruokatorven seurauksena arpi-inflammatorinen prosessi.

Pääosassa mekanismi sulkemisen mahansuuta annetaan alemman ruokatorven sulkijalihaksen (LES). PS - tämä sileän lihaksen paksuuntumista, joka sijaitsee risteyksessä ruokatorven pituus 3-4 cm keula-vatsa tarkat autonomisen motorinen aktiivisuus, oma hermotuksen, verenkiertoa. Näiden ominaisuuksien avulla jakaa alemman ruokatorven sulkijalihaksen erillisinä morfofunktcionalnogo muodostumista. Lieventämistä alemman ruokatorven sulkijalihaksen vagaalisesti kannustanut kolinerginen preganglionic ja postganglionic kuituja ja ei-kolinergisten ei-adrenerginen hermosyitä. Sympaattinen impulsseja parantaa sävy alemman ruokatorven sulkijalihaksen. Lisäksi myogeeninen ominaisuuksia sileän lihaksen alemman ruokatorven sulkijalihaksen vaikuttavat monet humoraalisia tekijöitä: gastriini, motiliini, histamiini, bombesiini, vasopressiini, prostaglandiini F ₂ alfa-adrenergiset agonistit, beeta-salpaajat - lisätä sävy alemman ruokatorven sulkijalihaksen, ja sekretiini, glukagonin, kolekystokiniini, neurotensiini, zhuludochny jarru polypeptidi, progesteroni, prostaglandiinit, alfa-salpaajat, beeta-agonistit, dopamiini - alentaa sävy alemman ruokatorven sulkijalihaksen. Levossa ruokatorven lihaksen kuidut ovat tilassa tonic ahdistus, joten terve henkilö levossa olosuhteissa ruokatorven suljetaan tämä luo paine 10-30 mm Hg alemman ruokatorven sulkijalihaksen. Art. (Riippuen hengityksen vaihe). Pienin paine alemman ruokatorven sulkijalihaksen määritetään aterian jälkeen, suurin yön. Nieltäessä liikkeet, alemman ruokatorven sulkijalihaksen sävy ja lihas on vähentää, kun ruoan kulkua vatsaan onteloon alemman ruokatorven on suljettu. Tapauksessa GERD jopa verenpaineeseen tai velttous alemman ruokatorven sulkijalihaksen painetta alemman ruokatorven sulkijalihaksen harvoin saavuttaa 10 mm Hg. Art.

Alemman ruokatorven sulkijalihaksen spontaanin (tai ohimenevän) rentoutumisen patofysiologisia mekanismeja ei vielä täysin ymmärretä. Ehkä tämä riippuu kolinergisen vaikutuksen rikkomisesta tai typpioksidin estävän vaikutuksen parantamisesta. Alemman ruokatorven sulkijalihaksen rentoutumisnopeudessa jatketaan 5-30 sekuntia. Suurin osa GERD-potilaista kokee toistuvia episodia spontaanin rentoutumisen alemman ruokatorven sulkijalihaksesta, jota ei voida riittävästi säätää. Alemman ruokatorven sulkijalihaksen ohimenevä rentoutuminen voi olla vastaus epätäydelliseen nielemiseen, turvotukseen, joten refluksointispesät usein esiintyvät syömisen jälkeen.

Alemman ruokatorven sulkijalihaksen rentoutuminen voi liittyä nielemiseen, mikä havaitaan 5-10 prosentissa refluksi-episodeista, syynä niille - heikentynyt ruokatorven peristaltiikka. On huomattava, että moderni prokinetiikka ei riitä tehokkaasti vähentämään alemman ruokatorven sulkijalihaksen relaksaatiojaksojen määrää. Pitkällä aikavälillä ei vielä ole syytä selventää alemman ruokatorven sulkijalihaston toiminnan säätelymekanismeja ja uusien prokineettisten lääkkeiden käyttöönottoa kliiniseen käytäntöön.

Syyt, jotka johtavat alemman ruokatorven sulkijalääkkeen spontaaniin rentoutumiseen (rentoutumiseen) useammin:

• ruokatorven peristaleksin (ruokatorven dyskinesia) loukkaaminen, mikä johtaa ruokatorven ja maha-suoliston kulman heikkenemiseen, painon lasku ruokatorven alareunassa rinnassa. Usein tämä vaikuttaa potilaan neuroottiseen tilaan tai sellaisiin sairauksiin kuin systeeminen skleroderma, diafragmaattinen tyrä;
• hätäinen, nopea ja runsaasti ruokaa nautitaan, jonka aikana suuria määriä ilmaa, mikä johtaa kasvua intragastrisen paineen, rentoutumista alemman ruokatorven sulkijalihaksen (voittaa sen vastus) ja heitti mahan sisällön takaisinvirtaus ruokatorveen;
• veteorizm;
• haavauma (etenkin haimainen lokalisointi pohjukaissuolessa), ja gastroesofageaalinen refluksi havaittiin 1/2 potilaalla;
• minkä tahansa etiologian duodenostasi;
• liiallinen kulutus rasva lihaa, korkeassa lämpötilassa sulavat rasvaa (laardi), jauhot tuotteet (makaroni, nuudelit, voita keksit, leipä), kuuma mausteet, paistettuja ruokia (näitä elintarvikkeita edistää pitkä viive massan ruokaa vatsassa ja lisäävät vatsaontelon sisäisen paineen).

Nämä tekijät määräävät valu mahan tai pohjukaissuolen refluxate sisältävät aggressiivisten tekijöiden - suolahappo, pepsiinin, sappihappojen, jotka voivat vaurioittaa ruokatorven limakalvoa. Tällainen vahinko kehittää riittävän pitkä kosketus refluxate (yli 1 tunti) kanssa ruokatorven limakalvon, samoin kuin silloin, kun ei ole riittävästi toiminta suojamekanismeja.

Toinen tekijä patogeneesissä GERD on vähentää ruokatorven tyhjentymistä, joka koostuu kemiallisista - vähentää hiilivetyjen pitoisuus syljessä ja vähentää syljen sellaisenaan, ja surround - esto toissijainen peristaltiikan ja laski sävy rintakehä ruokatorven seinämän.

Ruokatorvi puhdistetaan jatkuvasti, koska niellä syljen, ravinnon ja nesteen eritys limakalvon alaista rauhaset ruokatorveen ja vakavuus. Kun GERD havaittu pitkäaikaiseen kosketukseen (altistus) aggressiivisten tekijöiden mahan sisällön kanssa ruokatorven limakalvon, ruokatorven tyhjentymistä vähentynyt aktiivisuus ja sen venymä (yleensä se on keskimäärin 400, refluksitauti 600-800 s, eli on laajennettu lähes kaksi kertaa) . Tämä johtuu ruokatorven dismotoriki (ruokatorven dyskinesia, systeeminen skleroderma ym. Sairaus) ja toimintahäiriöitä sylkirauhasten (määrä ja koostumus syljen terveiden ihmisten säädellään esophagosalivary refleksi, joka on heikentynyt vanhuksilla ja ruokatorvitulehdus). Puute syljeneritystä mahdollista orgaanisten ja toiminnallisia häiriöitä keskushermoston, endokriiniset häiriöt (diabetes, myrkyllinen struuma, kilpirauhasen vajaatoiminta), skleroderma, Sjögrenin oireyhtymä, sairauksien sylkirauhaset, sädehoidossa kasvainten pään ja kaulan hoitoon holinolitikami.

Ruokatorven limakalvon vastustuskyky määräytyy suojajärjestelmän avulla, joka koostuu kolmesta pääosasta:

• preepiteelisuojaus (sylkirauhaset, ruokatorven submukoosirauhaset), mukaan lukien mucin, ei-nisäkäsproteiinit, bikarbonaatit, prostaglandiini E ₂, epidermaalinen kasvutekijä;
• epiteelin suojaus - palautuminen normaalin ruokatorven limakalvon, joka voidaan jakaa rakenteellisia (solukalvojen, solujen välinen sidekudos kompleksit) ja toiminnallinen (kuljetus epiteelin Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -riippuvaisen kuljetuksen SI- / NPHS, solun sisäinen ja ulkoinen puskuri järjestelmien solu lisääntyminen ja eriyttäminen);
• epiteelin jälkeinen suojaus (normaali verenkierto ja normaali kudos-happo-emästasapaino).

Edellä esitetyn perusteella voidaan väittää, että GERD tapahtuu, kun aggressiivisten mahalaukutekijöiden ja puolustustekijöiden väliset erot aggressiivisilla mah- dollisilla aggressiivisilla tekijöillä häiriintyvät.

[1], [2], [3]