Krooninen endometriitti

Kohdun sisäisen limakalvon, endometriumin, pitkittynyt tulehdus määritellään krooniseksi endometriitiksi.

Epidemiologia

Edistyneessä kohdunkaulan tulehduksessa (cervicitis) krooninen endometriitti havaitaan endometriumin biopsialla lähes 40 prosentilla naisista; Samanaikainen endometriitti voi esiintyä 70–90%: lla ilmoitetuista munanjohtimien (munanjohtimien) putken tulehduksen tapauksista.

Kliinisten tilastojen mukaan krooninen endometriittia esiintyy 3-10%: lla naisista, joille tehdään endometriumin biopsia kohdun epänormaaliin verenvuotoon; Potilailla, joilla on gonokokki- tai klamydiafektioita, on krooninen endometriitti 2735%: lla tapauksista. Studies ovat osoittaneet, että kroonisen endometriitin esiintyvyys on noin 10–11% perustuen biopsioihin potilaiden biopsioihin, joille on tehty hysterektomia hyvänlaatuisen gynekologisen taudin vuoksi. [1], [2]

Kroonisen endometriumin tulehduksen esiintyvyyden hedelmättömillä naisilla arvioidaan olevan 45%; naisilla, joilla on tavanomainen spontaani abortti, 60%; naisilla, joilla on ollut toistuvia abortteja, 68%; Ja naisilla, joilla on toistuva IVF (In vitro-hedelmöitys ), 42%. [3], [4]

Keisarileikkauksen jälkeen - verrattuna emättimen synnytykseen - tämä sairaus tapahtuu 15 kertaa useammin.

Syyt krooninen endometriitti

Useimpien tulehduksellisten kohdun sairauksien,>, akuutti tai krooninen endometriitti, ovat infektioita. Kroonisessa endometriitissa kohdun limakalvon tarttuvat vauriot voivat johtua ryhmän A ja B streptokokkien, Staphylococcus-suvun bakteerien perusteella; Escherichia coli, Chlamydia Trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, mycoplasma genitalium ja ureaplasma urealyticum; Alkuperäiset infektiot - Flagellated alkueläimet trichomonas vaginalis (trichomonads), solunsisäiset loiset toxoplasma gondii (toxoplasma) ja herpes simplex-virus.

Gynekologit omistavat naisilla lantion tulehdukselliset sairaudet naisten sukupuolielinten infektioiden nousevan bakteerien leviämisen-emättimen ja endocervical-saastumisen (sukupuolitautien sairauksien) - bakteerien vaginoosin tai colpitis: n kautta ja endocervical Canal (the Consle), joka on endocervical Canal, Krooninen endometriitti ja kohdunkaula (Kohdunkaulan tulehdus ) ovat etiologisesti sukulaisia. [5], [6], [7]

Samoin kohdun lisäysten tulehdus (salpingoophoriitti) tai krooninen adnexitis ja endometriitti liittyvät toisiinsa. Monissa tapauksissa ei ole eristettyä patogeeniä ja infektiota pidetään polymikrobisena.

Lisäksi synnytys- tai synnytyksen jälkeinen endometriitti -krooninen endometriitti synnytyksen jälkeen voi tapahtua pitkäaikaisessa työssä ja keisarinkulutuksen jälkeen. Krooninen endometriitti hysteroskopian jälkeen (diagnostinen tai operatiivinen) voi tapahtua tarttuvana komplikaationa.

Riskitekijät

Krooninen endometriitti voidaan liittyä useisiin laukaisevaan tekijöihin, mukaan lukien pysyvät infektiot (erityisesti STD: t), usein esiintyviä suihkeita, IUD: n läsnäoloa, toistuvia abortteja ja seksuaalista yhdyntää kuukautisten aikana.

Synnyssä

Tervedometrium, joka tapahtuu jatkuvasti muutoksissa naisen elämän aktiivisen lisääntymisfaasin aikana, sisältää useita immunokompetentteja soluja, mukaan lukien makrofagit, tappajasolut (NK-solut tai rakeiset lymfosyytit), B-lymfosyyttien ja T-lymfosyyttien (T-Helper-solujen) alaryhmät. Syklin aikana, kun funktionaalinen endometriumikerros kuorii kuukautisten aikana, näiden endometriumin puolustussolujen koostumus ja tiheys muuttuvat säännöllisesti. [8]

Endometriitin kroonisessa muodossa patogeneesi selitetään kroonisella tulehduksellisella vasteella sisäisen kohdun limakalvon bakteerien kolonisaatiolle ja sen eheyden hajoamiselle-tulehduksen edistävien sytokiinien erityksellä (mukaan lukien interleukiini IL-6 ja IL-1β); kemotaktisten sytokiinien ja solunulkoisten tarttumismolekyylien ekspressio; Makrofagien aktivointi ja neutrofiilien virtaus (polymorfonukleaariset leukosyytit, jotka voivat suoraan tunkeutua kudoksiin hyökkäävien bakteerien tuhoamiseksi); ja lisääntynyt immunoglobuliinien eritys (vasta-aineet). [9], [10]

Lantion tarttuviin ja tulehduksellisiin sairauksiin liittyvää kroonista endometriittia pidetään plasmasolujen endometriitissa lymfosyyttisten plasmosyyttien, plasmasolujen kertymisen kanssa, joilla on tärkeä rooli adaptiivisessa immuunivasteessa, koska ne kykenevät erittämään immunoglobuliineja, kärsineessä endometriumissa.

Oireet krooninen endometriitti

Vaikka krooninen endometriitti voi aiheuttaa epänormaalia kohdun verenvuotoa ja parienvälistä verenvuotoa, potilailla ei ole oireita melkein kolmanneksessa tapauksista. [11]

Kroonisen endometriitin ensimmäiset epäsuorat merkit voivat myös puuttua tai ilmenee yleisen epämukavuuden vuoksi lantion ja hyvinvoinnin heikkenemisessä, johon potilaat eivät keskity.

Tämä sairaus voi aiheuttaa vatsan turvotusta, dyspareuniaa (kivuliaita tuntemuksia seksuaalisen kanssakäymisen aikana).

Vasemus kroonisessa endometriitissa leukorrhea (valkoiset) muodossa vakavissa emättimen purkautumispaikoissa. Ja kipu vetävän tai kipeän kroonisessa endometriitissa, alavatsassa tai lantiossa.

Jos kroonista endometriittiä pahenee, oireena on voimakkaampi: Lämpötila voi nousta kuume muodossa, lisääntynyt kipu ja vuoto (joka voi olla seroosinen purulentti).

Tulehduksellisen prosessin voimakkuus voi vaihdella, ja sen asteet (määritetty endoskooppisella diagnoosilla tai loukkaantuneen kudoksen näytteen histologisella tutkimuksella) kuvataan seuraavasti:

• Krooninen inaktiivinen endometriitti;
• Minimaalinen krooninen endometriitti;
• Heikon aktiivisuuden krooninen endometriitti, hidas tai krooninen heikko endometriitti;
• Kohtalaisen aktiivinen krooninen endometriitti;
• Krooninen aktiivinen endometriitti tai vaikea krooninen endometriitti.

Krooninen endometriitti ja raskaus

Asiantuntijoiden mukaan on ongelmallista kantaa krooninen endometriitti lapsi, koska tämä sairaus johtaa tahattomaan raskauteen. Tämä johtuu siitä, että äidin kehon immuunijärjestelmän kyky hyväksyä tsygoottia ja alkiota vähenee, koska sen limakalvojen epiteelissä olevan endometriumin kroonisen tulehduksen kanssa NK-solujen (luonnolliset tappajasolut) tasapainon kanssa häiriintyy: CD56-lymfocyyttien vähenemisen taustalla olevaa vähenemistä koskevaa laskua on, että se on lisääntymässä immunoreguliinien, jotka ovat lisääntyneet immunoregulanit, siinä on annettavissa interyytteissä, jos se on lisääntynyt immunoreguliinien syto-inhoavaintia koskevassa. Sytotoksiset CD16-lymfosyytit. Toinen tekijä on endometriumin rakenteen morfologiset muutokset, joiden seurauksena hedelmöitetyn munan käyttöönoton mekanismit ovat häiriintyneet.

Raskaus kroonisen endometriitin jälkeen - toisin sanoen sen tehokkaan hoidon jälkeen - on mahdollista, ja jos endometriumin normaali lisääntymistoiminta palautetaan naisten pregravidarin valmisteluprosessissa, johtaa synnytykseen.

Muuten, krooninen endometriitti on hoidettava ennen IVF: n kohtuun käsittelemätöntä tulehduksellista sairautta vähentää tämän toimenpiteen onnistumisen todennäköisyyttä ja voi myös johtaa sikiön ja ennenaikaisen synnytyksen kohdunsisäisiin infektioihin. [12]

Lomakkeet

Vaikka tämän kohtuun tulehduksellisen taudin luokittelu ei ole yhtä luokittelua, gynekologit erottavat endometriumin kroonisen tulehduksen monen tyyppiset.

Kohdun sisäisen limakalvon osallistumisasteen mukaan tulehduksellisessa prosessissa erotetaan fokusoidun krooninen endometriitti (rajoitettu tai paikallinen) ja laajalle levinnyt tai krooninen diffuusi endometriitti.

Kun syy-aine aiheuttaa vähäistä tulehdusta ja useimmilla potilailla ei ole merkittäviä oireita tai niillä on epäspesifisiä kliinisiä oireita, määritellään krooninen epäspesifinen endometriitti.

Lisääntyneelle plasmasolujen jakautumiselle niiden lukumäärän lisääntyessä on ominaista krooninen proliferatiivinen endometriitti. Mutta tulehduksellisen prosessin johtuen proliferatiivinen endometrium kroonisessa endometriitissa on vaurioitunut. Proliferatiivista endometriumia kutsutaan, kun kohdun terveellistä sisäistä limakalvoa kuukautiskierron tietyllä ajanjaksolla valmistautuu hedelmöitetyn munan kiinnittymiseen. Endometriitissa endometriumin proliferatiivinen toiminta on heikentynyt, mikä johtaa verenvuotoon ja häiritsemään olosuhteita, joissa raskauden voi tapahtua.

Krooniseen hyperplastiseen endometriittiin liittyy endometrium polypoosin muodon ja hypertrofisen-sisäisen kohdun limakalvojen epiteelin ylikulkasvuus. Mycobacterium-tuberkuloosin aiheuttaman endometriumin kroonista tulehdusta kutsutaan krooniseksi granulomatoottiseksi endometriitiksi.

Ottaen huomioon, että kroonisen endometriitin syy on edelleen tunnistamaton lähes 15%: lla tapauksista, tunnustetaan myös krooninen autoimmuuninen endometriitti, mikä voi johtua kroonisen tulehduksen muuttumisesta autoimmuunisairauteen. Yksi tämän muutoksen versio perustuu siihen, että T-lymfosyyttien välittämillä tulehduksellisilla reaktioilla on tärkeä rooli autoimmuunisairauksien kehittymisessä adaptiivisen immuunijärjestelmän T-HELPER (TH) -solujen reaktioissa, joihin sisältyy Th1, Th2 ja Th17-lymfosyyttit.

Komplikaatiot ja seuraukset

Krooninen endometriitti ja hedelmättömyys on vakava ongelma: tulehdus ei johda pelkästään endometriumin rakenteen muutoksiin, vaan myös sen endokriinisiin toimintahäiriöihin, jotka vaikuttavat negatiivisesti alkion implantointiin ja voi olla syy hedelmättömyyteen tai tavanomainen ei-raskaana olete. [13]

Endometriumin kroonisen tulehduksen komplikaatioiden joukossa on myös havaittu: kohdun alusten ja lantion verisuonen uima-altaan verenkiertohäiriöt, kuukautisten häiriöt, krooninen lantion kipu, munasarjojen tulehdus ja pullean putkien kehitys, limakalvon fibroosin kehitys.

Vakavissa tapauksissa lantion peritoniitti (lantion elinten yleinen infektio), kohdun tai lantion paiseen muodostuminen, septikemia.

Diagnostiikka krooninen endometriitti

Kroonisen endometriumin tulehduksen diagnoosin laboratoriokokeet sisältävät verikokeet (yhteensä C-reaktiiviselle proteiinille, vasta-aineille) emättimen levityksen bakteriologinen analyysi ja emättimen vuodon mikroskooppinen tutkimus. Vaikka nousevien taudinaiheuttajien todentamista pidetään ongelmallisena emättimen mikro-organismien merkittävän massan vuoksi.

Diagnoositandardi on endometriumin biopsia: Biopsianäytteen histologia määrittää sisäisen kohdun limakalvon paksuuden munasarjojen kuukauden aikana ja paljastaa epäsuoran merkinnän sen tulehduksen muodossa ainakin yhden plastisen solun (erilainen leukosyyttinen B-Lymphose) -muoto. Neutrofiilit näkökentällä endometriumin pinnallisessa epiteelissä. [14]

Suoritetaan myös kroonisen endometriitin immunohistokemiallinen diagnoosi, joka lisääntymislääketieteen kehyksessä määritellään IHC-tutkimuksen krooniselle endometriitiksi. Tämä menetelmä mahdollistaa kroonisen endometriitin spesifisten immunohistokemiallisten markkerien havaitsemisen: plasmasolujen CD 138 ja luonnollisten tappajasolujen - NK-solujen CD 56: n läsnäolo kohdun limakalvossa. [15], [16]

Instrumentaalinen diagnostiikka on välttämätöntä. Kroonisen endometriitin diagnosointi on vaikea diagnosoida lantion ja kohdun ultraääni, samoin kuin transvaginaalisen ultraäänin kanssa, vaikka asiantuntijat huomauttavat tällaiset kaiku-merkit kroonisesta endometriitistä: Endometriumin, Ashermanin oireyhtymän - kohdunsisäisen synechiaen (tarttumiset), syklipaksonointi, eksudaatin ja veren kertymisen läsnäolo kohdun ontelossa.

Kuukautisyklin proliferatiivisessa vaiheessa diagnostinen hysteroskopia, joka mahdollistaa kroonisen endometriitin morfologiset merkit: endometriumin pinnalliset edematoottiset muutokset; Focal Hyperemia; Endometriumin peittämät yksittäiset tai diffuusi vaskularisoidut limakalvot (joita kutsutaan mikropolypeiksi) - tulehduksellisten solujen kertyessä (lymfosyytit, plasmasolut. Eosinofiilit); Lisääntynyt strooman tiheys karanmuotoisilla soluilla ja tulehduksellisilla tunkeutumisilla plasmosytteillä. [17],. [19], [20]

Differentiaalidiagnoosi erottaa:

• Endometriumin hyperplasia ja krooninen endometriitti;
• Endometrium-polyyppi ja krooninen endometriitti;
• Kohdun adenomyosis ja krooninen endometriitti;
• Krooninen endometriitti ja endometrioosi (endometrioiditauti).

Endometriitti tulisi myös erottaa myometriitin ja endomyometriitin kanssa (tulehduksen leviäminen kohdun seinämän lihaskerrokseen); endoparametriitti - tarttuva tulehdus, johon liittyy ympäröivät kohdun kudokset; Kohdun varhainen hyperplastinen polypoosi. [21]

Hoito krooninen endometriitti

Kroonisen endometriitin antibiootit ovat tärkeimmät lääkkeet kohdun limakalvon tarttuvien vaurioiden hoitamiseksi. [22]

Kroonisen endometriitin hoidon hoito-ohjelma tai protokolla sisältää melko pitkäaikaisen erityyppisten antibakteeristen lääkkeiden käytön sopivina annoksissa.

Ensimmäisen linjan terapia: Tetrasykliiniryhmän doksisykliinin antibiootin ottaminen - 0,1 g kahdesti päivässä kahden viikon ajan). [23]

Toisen linjan hoidossa, jonka kulku kestää 14 päivää, yhdistä loksasiinin fluorokinoloniryhmän antibiootti (kahdesti päivässä 0,4 g) ja nitroimidatsolin antibioottimetronidatsolia (suun kautta 0,5 g kahdesti päivässä).

Jos nämä lääkkeet eivät anna odotettua tulosta, käytetään endometriumikudoksen näytteen bakteriologisen tutkimuksen perusteella suhteellisen antibiogrammin kanssa:

• Gram-negatiivisten bakteerien havaitsemisessa-fluorokinoloni-antibioottien siprofloksasiini (C-flox ) 0,5 g kahdesti päivässä 10 päivän ajan; kefalosporiinin antibiootit keftriaksoni (kefotaksiimi, kefaksoni, ceruroxime) 0,25 g lihaksensisäisesti kerran + doksisykliini (0,1 g kahdesti päivässä 14 päivän ajan);
• Grampositiivisille bakteereille - Amoxiclav (8 päivän ajan 1 g kahdesti päivässä);
• Mycoplasma ja ureaplasma - makrolidiryhmän Josamysiinin tai Vilprafenin antibiootti (kahdesti päivässä, 1 g 12 päivän ajan).

Hyvä vaikutus saadaan kohdunsisäiset instillaatiot kroonisessa endometriitissa-siprofloksasiiniliuoksen lisääminen kohdun onteloon (pitoisuutena 200 mg/100 ml joka kolmas päivä, 10 toimenpidettä) tai liuosta klorofylliini.

Kroonisen granulomatoottisen endometriitin tapauksissa suoritetaan antuberkuloosihoito: isoniatsidi + rifampisiini + etambutoli + pyratsinamidi.

Jos kohdun tarttumisia on läsnä, emättimen peräpuikkoja suositellaan longidaasi.

Lisäksi voidaan suorittaa systeeminen entsyymiterapia vobentsyymillä tai flogentsyymillä; Immunomoduloivia aineita, kuten inflafafertiinia tai pyrogenaalista, voidaan myös määrätä.

Synteettistä progesteronia, toisin sanoen keinoa hormonikorvaushoidosta - lääkkeen duphastonia kroonisessa endometriitissa voidaan käyttää vain endometriumin hyperplasian tapauksissa.

Remission aikana voidaan käyttää fysioterapiaa kroonista endometriittia: UHF, elektroforeesi, diadynamiikka terapia ja magnetterapia, jotka parantavat vaskulaarista hemodynamiikkaa lantion altaassa ja voivat vähentää tulehduksia. Kohdun kavitaatio kroonisessa endometriitissa voidaan suorittaa - altistuminen matalataajuisille ultraääniaalloille yhdessä lääkeruyjen kanssa.

Kirurginen hoito sisältää kohdun ontelon (raapimisen) ja kohdunsisäisen synkeian poistaminen.

Ennaltaehkäisy

Kohdun limakalvon tartuntavaurioiden estämiseksi tulisi suojautua sukupuolitaudilta esteen ehkäisyvälineitä käyttämällä; Käsittele sukupuoliteitse tarttuvia infektioita mahdollisimman varhaisessa vaiheessa sekä naisten lisääntymisjärjestelmän elinten sairauksia.

Ennuste

Useimmissa tapauksissa (60% - 99%) krooninen endometriitti parannetaan antibiooteilla, mutta jos endometriumin tulehdukset pidentyy, pahanlaatuisen mahdollisuutta ei voida sulkea pois. Keisarileikkaus johtaa 25-kertaiseen endometriittiin liittyvän kuolleisuuden lisääntymiseen. [24]