Aivojen iskeeminen vastasyntyneillä: oireet, seuraukset, hoito

Lapsen aivoverisuonijärjestelmän verenkierron rikkominen välittömästi syntymän jälkeen aiheuttaa veren hapenpuutteen (hypoksemia), määritellään vastasyntyneiden aivoiskemiaksi. ICD-10-koodi on P91.0.

Koska iskemia, hypoksemia ja hypoksia (hapen puutteen) fysiologisesti toisiinsa (huolimatta siitä, että kehitys hypoksia saattaa olla normaalissa aivojen verenvirtausta), kriittisen tilan hapen puutteen vastasyntyneiden aivojen Neurology pidetään kliininen oireyhtymä nimeltään vastasyntyneiden niukkahappisesta iskeeminen enkefalopatia, kehittämällä 12 -36 tuntia toimituksen jälkeen.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Vastasyntyneiden neurologia ja lapsipotilaiden epidemiologian, kliiniset oireet aivoiskemian vastasyntyneille erillään oireyhtymä niukkahappisesta iskeeminen enkefalopatia ei ole kiinteä, joten esiintyvyys arvioinnin puuttuessa kriteerit niiden erilaistumista on ongelmallista.

Aivoverenkierron vähenemiseen ja aivojen hypoksiaan liittyvien uuslukujen enkefalopatioiden esiintyvyys on arviolta 2,7-3,3% tapauksista 1000 elävää syntymää kohden. Samanaikaisesti 5% lapsista, joilla oli lapsipotilaita, sai perinataalisen aivohalvauksen (yksi tapaus on diagnosoitu 4,5-5 tuhannelle vauvoille, joilla on aivojen hemodynamiikan patologia).

Perinataalisen tuhon esiintymistiheys arvioidaan yhdestä kuuteen tapaukseen tuhannesta täysipäiväisestä vastasyntyneestä ja kahdesta kymmenestä ennenaikaisesta imeväisikäisestä. Kokonaisarviointi on suuri ristiriita: Joidenkin lähteiden mukaan, syntymäasfyksia vuosittain on 840000 tai 23% vastasyntyneen kuolemia maailmanlaajuisesti ja WHO: n mukaan - vähintään 4 miljoonaa euroa, eli 38% kaikista lasten kuolemista alle .. Viisi vuotta.

American Academy of Pediatricsin asiantuntijat totesivat, että paras arvio avohoidossa olevan aivopatologian taajuudesta on väestötietoja: keskimäärin kolme tapausta tuhatta ihmistä kohden. Eräiden länsimaisten neurofysiologien mukaan yhtä tai useampia seurauksia syntymän aikana syntyneestä hypoksis-iskeemisestä enkefalopatiasta havaitaan 30 prosentissa kehittyneiden maiden väestöstä ja yli puolet kehitysmaiden asukkaista.

[5], [6], [7], [8], [9],

Syyt aivojen iskeeminen vastasyntyneillä

Aivot tarvitsevat jatkuvasti veren kantamista; imeväisillä aivoissa on jopa 10% ruumiinpainosta, haarautunut verisuonijärjestelmä ja kuluttaa viidennes veren mukana tulevasta hapesta kaikkiin kehon kudoksiin. Aivokudoksen perfuusion ja hapetuksen vähenemisen myötä aivokudokset menettävät solujensa elämäntuen lähteen, ja aivojen iskeemian tunnetut syyt vastasyntyneissä ovat melko paljon. Se voi olla:

• äidin hypoksemia, joka johtuu keuhkojen riittämätönstä hengitystyöstä sydän- ja verisuonitauteihin, krooniseen hengitysvajeeseen tai keuhkokuumeeseen;
• veren virtauksen väheneminen sikiön aivoihin ja hypoksemia / hypoksia, joka johtuu istukan häiriöistä, mukaan lukien tromboosi, irtoaminen ja istukan infektiot;
• pitkä johto kiristys kuljetuksen aikana, seurauksena voi olla metabolinen asidoosi napanuoraverestä, vähentää systeemistä veren tilavuus (hypovolemia), lasku verenpaineen ja häiriöitä aivojen perfuusio;
• akuutti aivojen verenkiertoon (perinataalisen tai vastasyntyneiden aivohalvaus), joka esiintyy sikiö 20 viikko raskauden, ja vastasyntyneen - neljän viikon kuluessa syntymästä;
• aivoverenkierron automaattisen itsesäätelyn puuttuminen ennenaikaisissa imeväisissä;
• rikkoo kohdunsisäinen sikiön verenkiertoa johtuu kaventuminen keuhkovaltimon tai synnynnäisestä sydämen poikkeavuuksia (vasemmalla yksipuolinen sydän hypoplasia, halkeama valtimoiden kanava, osaksi kansallista suuret verisuonet, jne).

[10], [11], [12], [13], [14],

Riskitekijät

Uusia vastasyntyneitä aivojen iskeemian kehittymiselle on myös lukuisia riskitekijöitä, joista neurologit ja gynekologit - obstetrialaiset huomauttavat:

• ensimmäinen raskaus on yli 35-vuotiaita tai alle 18-vuotiaita;
• pitkäaikaisen hedelmättömyyden hoito;
• vastasyntyneiden ruumiinpainon riittämättömyys (alle 1,5-1,7 kg);
• ennenaikainen syntymä (ennen 37. Raskausviikkoa) tai viivästynyt raskaus (yli 42 viikkoa);
• kalvojen spontaani repeytyminen;
• liian pitkä tai nopea toimitus;
• sikiön väärä esitys;
• napanuorasta (vasa previa) esiintyvyys, jota useimmiten havaitaan in vitro -hedelmöityksellä;
• vauva synnytyksen synnytyksen aikana synnytyksen aikana (synnytysvirheiden seurauksena);
• hätäiskariosasto;
• raskas verenvuoto työn aikana;
• läsnäolo raskaana sydän- ja autoimmuunisairauksien, anemia, diabetes, toiminnallisia häiriöitä kilpirauhasen, häiriöt veren hyytymistä (trombofilia), antifosfolipidisyndrooma, infektiotautien ja tulehdussairauksien sisäsynnyttimet;
• vaikea valtimon hypotensio raskauden ja myöhäisen gestisoitumisen aikana.

Riskitekijöitä aivoiskemian imeväisille myös tunnustettu synnynnäinen veren tauti, johon liittyy mutaatiot protrombiinin geeni, verihiutaleiden hyytymistekijät V ja VIII, plasman homokysteiinin ja DIC ja polysytemia.

[15], [16], [17], [18], [19]

Synnyssä

Unihäiriöiden aivojen iskeeminen häiritsee aivosolujen metaboliaa, mikä johtaa hermosolun rakenteen peruuttamattomaan tuhoamiseen ja sen toimintahäiriöön. Ensinnäkin tuhoisien prosessien kehittymisen patogeneesi liittyy siihen, että adenosiinitrifosfaatin (ATP), joka on tärkein energiantoimittaja kaikkien biokemiallisten prosessien nopea lasku, vähenee.

Neuronien normaaliin toimintaan on myös tärkeää, että kalvon läpi kulkevien ioneiden solunsisäisten ja ekstrasellulaaristen pitoisuuksien välinen tasapaino on tärkeä. Kun hapenpuutteen aivojen neuronien rikki transmembraaninen kaltevuus kaliumionien (K +) ja natriumin (Na +), ja solunulkoisen K + -pitoisuuden kasvaessa, mikä johtaa etenevään hapettomia depolarisaation. Samanaikaisesti lisääntyy kalsiumioneja (Ca2 +), joka aloittaa glutamaattivälittäjäaineen vapautumisen, joka vaikuttaa aivojen NMDA-reseptoreihin; niiden yli-stimulaatio (eksitotoksisuus) johtaa morfologisia ja rakenteellisia muutoksia aivoissa.

Myös hydrolyyttisten entsyymien aktiivisuutta kasvaa, mikä hajottaa solunukleiinihapot ja aiheuttaa niiden autolyysiä. Tässä tapauksessa nukleiinihappojen pohja - hypoksantiini - muuttuu virtsahapoksi, mikä nopeuttaa vapaiden radikaalien (aktiivisten happi- ja typpioksidimuodostelmien) muodostumista ja muita yhdisteitä, jotka ovat myrkyllisiä aivoille. Antioksidanttisuojaa vastasyntyneiden aivojen mekanismit eivät ole vielä täysin kehittyneet, ja kaikkien näiden prosessien on erittäin kielteinen vaikutus hänen solu: on glioosiin, hermosolujen, hermotukisoluja surkastumista ja valkean aineen oligodendrocytes.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Oireet aivojen iskeeminen vastasyntyneillä

Uusien vastasyntyneiden aivojen iskemian kliiniset oireet ja niiden ilmentymisen voimakkuus määräytyvät tyypin, vakavuuden ja neuronaalisen nekroosivyöhykkeen lokalisoinnin perusteella.

Iskeemian tyypit sisältävät fokusoidun tai topografisesti rajoitetun aivokudoksen vaurion sekä globaalin, leviämisen monille aivoverenkierron rakenteille.

Ensimmäiset aivojen iskeemian merkit lapsen syntymästä voidaan paljastaa tarkistamalla synnynnäisen selkärangan automatismin refleksejä. Mutta niiden poikkeamien arviointi normista riippuu aivoveren perfuusion rikkomisen asteesta ja vastasyntyneen fysiologisesta kypsyydestä.

[26], [27], [28], [29], [30]

Vaiheet

Näin ollen, yhden asteen aivoiskemian vastasyntyneen (lievä muoto hypoksinen iskeeminen enkefalopatia) on esitetty täyden aikavälin pikkulasten kohtalainen kasvu lihasten sävy ja jännerefleksit (ahne, Moreau et ai.). Oireita ovat myös liiallinen ahdistuneisuus usein pakkoliikkeet, posthypoksisessa pakkoliikkeet (lihasten nykiminen erillinen lihasjäykkyys taustalla), ongelmia on rajoittaa rinnassa, spontaanisti ilmaantuvien itkien ajoittaista unen.

Jos lapsi syntyi ennen terminologiaa, sen jälkeen, kun vähennetään ehdottamattomia refleksejä (moottori ja imeminen), yleisen lihasäänen heikkeneminen alkaa syntymän ensimmäisten päivien aikana. Yleensä nämä ovat tilapäisiä poikkeamia, ja jos pikkulasten keskushermoston tila vakautuu useita päiviä, iskeeminen ei käytännössä anna neurologisia komplikaatioita. Mutta kaikki riippuu tietyn lapsen kehittyvän aivojen endogeenisesta regeneratiivisesta toiminnasta sekä aivojen neurotrofiinien ja kasvutekijöiden, epidermaalisten ja insuliinimäisten, kehityksestä.

Vastasyntyneiden luokan 2 aivojen iskeeminen (aiheuttaen kohtuullisen vaikean muodon hypoksis-iskeemistä enkefalopatiaa) lisää jo mainittujen oireiden luetteloon epileptisiä kouristuksia; valtimon väheneminen ja aivojen paineen nousu (fontanelin nousu ja voimakas pulssi); letargia ruokinnan aikana ja usein regurgitaatiota; ongelmia suolistossa; sydämen rytmihäiriöt ja apnea (hengitys unessa); labiili syanoosi ja "marmorin ihon" vaikutus (kasvi- ja verisuonisairauksien vuoksi). Akuinen kesto kestää noin kymmenen päivää. Lisäksi neonatologit huomauttavat mahdollisten komplikaatioiden muodossa hydrocephalus (hydrocephalus), silmien liikkeitä - nystagmus, vinon taipuma (strabismus).

Jos on aivoiskemian 3 asteen vastasyntyneen, neonataalisen refleksit (imeminen, nieleminen, ahne) ovat poissa, ja iskut kohtausten ovat usein ja pitkiä (24-48 tuntia syntymän jälkeen). Sitten kouristukset vähenevät, mitä seuraa lihasäänen asteittainen lasku, hämmennys, aivokudoksen turvotus.

Aivojen iskeemian tärkeimpien fokaalien sijainnista riippuen hengitysteiden toiminta voi heikentyä (lapsi tarvitsee usein hengitystarvikkeita); sykkeen muutokset; (huonosti reagoiva valolle) ja oculomotor conjugation puute ("nukke silmät").

Nämä ilmentymät ovat lisääntymässä, mikä osoittaa vakavan hypoksisen iskeemisen enkefalopatian kehittymistä, joka voi sydämen vajaatoiminnan vuoksi johtaa kuolemaan.

[31]

Komplikaatiot ja seuraukset

Uudenvuotisen aivoiskemian kehittyminen aiheuttaa vaurioita soluille, jotka aiheutuvat hapen puutoksesta ja aiheuttavat erittäin vakavia, usein peruuttamattomia neurologisia seurauksia ja komplikaatioita, jotka korreloivat leesioiden topografian kanssa.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että aivojen iskemia vastasyntyneille ovat alttiimpia pyramidin solujen hippokampuksen, Purkinjen solujen pikkuaivot, verkkomainen neuronien perirolandicheskoy aivokuori ja ventrolateraalinen osa talamuksen solut tyvitumakkeiden, hermosyiden kortikospinaalitiehyeen, keskiaivojen ytimet, ja neuronien neocortex ja runko aivot.

Pikkulapsilla, ennen kaikkea, aivokudoksen ja syvien ytimien kärsivät ennenaikaisilla potilailla, havaitaan hemisphereiden valkoisen aineen solujen hajakuitujen tuhoutuminen, mikä aiheuttaa kroonista vammaisuutta hengissä olevissa lapsissa.

Ja aivojen kantasolujen maailmanlaajuisen iskeemian (jossa hengitys- ja sydänkohtauksen sentit ovat keskittyneet), niiden kokonaiskuolema ja käytännössä väistämätön tappava lopputulos ilmenevät.

Kielteisiä seurauksia ja komplikaatioita perinataalisten ja vastasyntyneen aivoiskemia 2-3 astetta varhaislapsuudessa ilmenee epilepsia, yksipuolinen näönmenetys, psykomotorinen jälkeenjääneisyys, moottori ja kognitiiviset häiriöt, kuten CP-vamma. Monissa tapauksissa lapsen kolme vuotta täyttänyt lapsen vakavuus voidaan arvioida kokonaan.

[32],

Diagnostiikka aivojen iskeeminen vastasyntyneillä

Alustavan diagnoosin aivoiskemian vastasyntyneen suoritetaan välittömästi syntymän jälkeen aikana vakiotarkastussuunnitelma lapsi ja määritetään ns neurologisen statuksen (Apgarin) - tarkistamalla aste refleksi herkkyyden ja saatavuus varmaa synnynnäinen refleksit (joista osa on mainittu kuvauksessa tämän taudin oireiden ). Muista rekisteröidä parametrien sydämen syke ja verenpaine.

Instrumentaalinen diagnostiikka, erityisesti ei-visualisointi, mahdollistaa aivojen iskeemian vyöhykkeiden tunnistamisen. Tätä varten käytä:

• aivojen astian laskennallinen tomografia (CT-angiografia);
• magneettinen resonanssikuvaus (MRI) aivoista;
• kraniocerebrinen ultraääni (ultraääni);
• Elektroentsefalografiyu (EEG);
• EKG).

Laboratoriokokeet kuuluvat koko verenkuva, ja verikokeet elektrolyyttejä, protrombiiniaika ja fibrinogeenipitoisuutta, hematokriitti, ylläpito valtimoveren kaasujen veren tai laskimoverin analyysi pH-tasolla (asidoosin toteamiseksi). Virtsasta analysoidaan myös sen kemiallisen koostumuksen ja osmolalisuuden suhteen.

[33], [34], [35], [36], [37]

Differentiaalinen diagnoosi

Jotta suljetaan pois perinataalisten pikkulasten meningoenkefaliitti, aivokasvaimet, tyrosinoo-, homokystinuria, synnynnäinen oireyhtymä Zellweger, virheitä aineenvaihduntaa pyruvaattia, sekä geneettisesti aiheuttama mitokondrioiden neuropatiat, metyylimalonihappoa tai propionihapon acidemia, ero diagnoosi.

Hoito aivojen iskeeminen vastasyntyneillä

Monissa tapauksissa alkuvaiheessa hoidon aivoiskemian vastasyntyneille vaativat elvytys vastasyntyneillä koneellinen ilmanvaihto ja kaikki toimenpiteet palauttamaan hemodynaamisten aivoverisuonten järjestelmän ylläpito hemostasis ja ehkäisy hypertermia, hypo ja hyperglykemia.

Vähentää merkittävästi keski- ja raskaat aivojen iskeemisen vaurion aivosolujen Vauvan kontrolloi hypotermia: jäähdytys elimet 72 tunnin ajaksi + 33-33,5ºC seurasi asteittain tuomalla lämpötila fysiologisen normin. Tällaista hoitoa ei sovelleta ennenaikaisiin vauvoihin, jotka ovat syntyneet ennen 35 viikkoa.

Lääkehoito on oireenmukaista, kuten toonis-kloonisia kohtauksia, antikonvulsantit lääkkeitä Difenin (fenytoiini) TRIMETIN (trimetadioni) käytetään useimmiten - kaksi kertaa päivässä 0,05 g (järjestelmällinen seuranta veressä).

Lihaksen hypertoniaalisuuden vähentämiseksi kolmen kuukauden kuluttua / m, lihaksen rentouttava Tolperison (Midokalm) voidaan antaa - 5 - 10 mg painokiloa kohden (enintään kolme kertaa päivässä). Lääke voi aiheuttaa haittavaikutuksia pahoinvoinnin ja oksentelun, ihottumaa ja kutinaa, lihasten heikkoutta, tukehtumista ja anafylaktista shokkia.

Aivoveren perfuusion tehostamista helpottaa Vinpocetinin suonensisäinen tippuminen (annos lasketaan ruumiinpainosta).

Aktivoida aivotoimintoja tavallista käyttää antimetaboliitit ja älylääkkeitä : Pirasetaami (Nootropil, Nootsefal, Pirroksil, Dinatsel) - päivä 30-50 mg. Siirappi Ceraxonia on määrätty 0,5 ml kahdesti päivässä. Olisi pidettävä mielessä, että tämä lääke on vasta-aiheinen lihaksen verenpaineessa ja sen haittavaikutukset ovat allerginen urtikaria, verenpaineen lasku ja sydämen rytmihäiriö.

Keskushermoston toimintaa estäen Glutan (glutamiinihappo, Acidulin) -toimintoja käytetään kolme kertaa päivässä 0,1 g: ksi (veren koostumuksen kontrolloimiseksi). Lääke-nootrooppinen gopantenovoy-happo (siirappi Pantogam) parantaa aivokudoksen hapettumista ja sillä on neuro-suojaavia ominaisuuksia.

Parenteraalisesti käytetyt vitamiinit B6 (pyridoksiinihydrokloridi) ja B12 (syanokobalamiini) glukoosiliuoksella.

Fysioterapeuttinen hoito

Äärimmäisen aivoverenkierron vauhdissa vastasyntyneellä lapsella fysioterapeuttinen hoito on pakollista, erityisesti terapeuttinen hieronta, joka auttaa vähentämään lihasten hypertoniaa. Kuitenkin, jos epileptinen oireyhtymä on olemassa, hieronta ei ole käytössä.

Parantavat vastasyntyneiden tilan aivojen iskeemisen vettä koskevien menettelyjen avulla kylvyssä, jossa on makkaraa, pippuria tai sitruunamehua kamomilla kukkia. Kasviperäinen hoito - katso Lasten rauhoittavat keinot

Ennaltaehkäisy

Neuropatologit uskovat, että vastasyntyneen hypoksia-iskeemisen enkefalopatian uudelleensyntyneen oireyhtymän ehkäiseminen on ongelmallista. Täällä voit puhua vain raskauden sopivasta synnytyksestä ja ajantasaisesta riskitekijöiden havaitsemisesta: sydän- ja verisuonitaudit tulevassa äidissä, endokriiniset häiriöt, veren hyytymisongelmat jne. Anemian vaikutuksen estämiseksi korkea- tai matala verenpaine tai tarttuvien tulehdussairaudet ovat mahdollisia oikea-aikaisella hoidolla. Monet tähän mennessä käytettävissä olevat ongelmat eivät kuitenkaan ole ratkaistavissa.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Ennuste

Valitettavasti suotuisa ennuste, joka koskee seurauksia, joita vastasyntyneiden aivojen iskeeminen johtuu, havaitaan vain sen lievässä määrin.

Uusi-ikäinen enkefalopatia on syy korkeaan kuolleisuuteen ja pitkäaikaisiin neurologisiin sairauksiin imeväisissä ympäri maailmaa.

[44], [45], [46], [47], [48]