Adjuvantti kemoterapia ja immunoterapia virtsarakon syöpään

Virtsarakon syövän hoito (vaihe Ta, T1, Cis)

Adjuvanttikemoterapia ja immunoterapia

Huolimatta siitä, että radikaalisti teki TOUR yleensä voit kokonaan poistaa pinnallinen virtsarakon kasvaimet, mutta ne ovat usein (vuonna 30-80% tapauksista) uusiutuvat, ja joillakin potilailla tauti etenee.

Tulosten perusteella 24 satunnaistettua tutkimusta, joihin osallistui 4863 potilasta, joilla pinnallista virtsarakon kasvaimet, Euroopan haastavia tutkimus- ja syövän hoitoon virtsarakon vuonna 2007, kehittänyt menetelmän mahdollinen riskinarviointi toistumisen ja etenemistä kasvaimia. Menetelmä perustuu 6-pisteen järjestelmä arvioi useita tekijöitä: kasvainten määrä, suurin koko kasvain, toistumisen määrä historiassa, vaiheessa taudin, läsnä CIS aste kasvaimen erilaistumista. Näiden pisteiden summa määräytyy taudin uusiutumisen tai etenemisen riskin mukaan%.

Järjestelmä riskitekijöiden laskemiseksi virtsarakon pinnallisten kasvainten toistumiselle ja etenemiselle

Tekijäriski	Toistuminen	Eteneminen
Kasvainten määrä
Ainoa	0	0
2-7	3	3
28	B	3
Kasvaimen halkaisija
<3 cm	0	0
23 senttimetriä	3	3
Aiemmin raportoitu toistuminen
Ensisijainen relapsi	0	0
Alle 1 relapsi vuodessa	2	2
Yli 1 relapsi vuodessa	4	2
Taudin vaihe
Ja	0	0
T1	1	4
IVY
Ei	0	0
Siellä on	1	6
Eriyttämisaste
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Kokonaispisteet	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Virtsarakon pinnallisten kasvainten ryhmät riskitekijöiden mukaisesti

• Pienvikaiset kasvaimet:
  • vain;
  • kyllä;
  • hyvin eriytetty;
  • mittaa <3 cm.
• Korkean riskin kasvaimet:
  • T1;
  • huonosti eriytetty;
  • useiden;
  • erittäin toistuva;
  • IVY.
• Keskiriskin vajaatoiminta:
  • Ta-T1;
  • srednedifferentsirovannye;
  • useiden;
  • mittaus> 3 cm.

Edellä olevista tiedoista käy ilmi, että on tarvetta adjuvanttikemoterapiaan tai immunoterapiaan virtsarakon TUR: n jälkeen melkein kaikilla pinnallisella syöpää sairastavilla potilailla.

Paikallisen kemo- ja immunoterapian tavoitteet ja olettamusmekanismit ovat estää syöpäsolujen istuttaminen varhaisessa vaiheessa TUR: n jälkeen. Taudin uusiutumisen tai etenemisen mahdollisen pienenemisen ja jäljelle jäävän tuumorikudoksen ablaation epätäydellinen poisto ("hemirexia") väheneminen.

Intravesikaalinen kemoterapia

On kaksi järjestelmät virtsarakonsisäiseen kemoterapia jälkeen TURBT pinnalla syövän: Yksittäisen laitoksen alussa leikkauksen jälkeen (ensimmäiset 24 tuntia) ja useita annoksia adjuvanttihoitoa.

Yksi istuttaminen varhaisessa vaiheessa leikkauksen jälkeen

Samaa menestyksellistä intravesikaalista kemoterapiaa sovelletaan mitomysiiniä, epirubisiinia ja doksorubisiinia. Kemoterapia-lääkkeiden intravenaalinen antaminen suoritetaan uretraalikato- rilla. Valmiste laimennetaan 30-50 ml: aan 0,9%: sta natriumkloridiliuosta (tai tislattua vettä) ja annettiin virtsarakkoon 1-2 tuntia Tyypillisiä annostuksia mitomysiini käsittää 20-40 mg epirubisiinin -. 50-80 mg. Doksorubisiinille 50 mg. Huumeiden virtsan laimentamisen estämiseksi potilaat, jotka ovat tiputuksen päivänä, rajoittavat voimakkaasti nesteen saantia. Kemoterapeuttisen aineen paremman kosketuksen virtsarakon limakalvon kanssa on suositeltavaa muuttaa kehon asentoa usein ennen virtsaamista.

Käytettäessä mitomysiini täytyy harkita mahdollisuutta allergisen reaktion ihon punoitus kämmenten ja sukupuolielimissä (6% potilaista), joka on helposti estää huolellisella koukku kädessä tai sukupuolielimiä ja heti ensimmäisen virtsaaminen tiputtamisen jälkeen valmisteen. Kestävä paikallinen ja jopa systeemisen komplikaatioita esiintyy yleensä silloin, kun ekstravasaatiota lääkkeen, joten asennuksen alussa (24 tunnin kuluessa TUR) on vasta-aiheinen tapauksissa, joissa epäillään extra- tai vatsaonteloon perforaatio rakon, joka voi tyypillisesti tapahtua aggressiivinen TURBT.

Systeemisen (hematogeenisen) leviämisen vaaraa aiheuttavan paikallisen kemo- ja immunoterapian vasta-aineet ovat vasta-aiheisia makroemvaatiossa. Yhden kemoterapian asennus vähentää 40-50%: n toistumisen riskiä, jonka perusteella se tehdään lähes kaikissa potilailla. Kemoterapeuttisen aineen yksittäinen injektio myöhemmässä vaiheessa vähentää menetelmän tehokkuutta kertoimella 2.

Harventamalla toistumisen tapahtuu 2 vuosi, joka on erityisen tärkeää potilaille, joilla on alhainen riski syövän, joille kerta-asennus on tullut tärkein menetelmä siassa. Kuitenkin yksittäinen asennus on riittämätön keskellä ja erityisesti korkean riskin ja näiden potilaiden koska suuri todennäköisyys uusiutumisen ja sairauden eteneminen tarpeessa lisäadjuvanttia kemoterapian tai immunoterapian.

Kemikaalin adjuvantti moninkertainen injektio

Virtsarakon syövän hoito koostuu samasta kemoterapian huumeiden samanaikaisesta hoidosta. Kemoterapia vähentää tehokkaasti toistumisen riskiä. Mutta ei riittävän tehokkaasti estämään kasvaimen etenemistä. Intravesian kemoterapian optimaalista kestoa ja taajuutta koskevat tiedot ovat ristiriitaisia. Satunnaistetun tutkimuksen mukaan

Eurooppalainen järjestö Research and Treatment virtsarakon syövän, kuukausittainen asennus 12 kuukauden kuluessa ei parantanut tuloksia kohtelua kuin että 6 kuukautta, edellyttäen, että ensimmäinen asennus tehtiin heti TUR Muissa satunnaistettuja tutkimuksia. Uusiutumisriski vuotuinen kuurin (19 laitokset) oli pienempi verrattuna 3 kuukauden kurssin (9 tiputuksen) Tunti epirubisiini.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Intravesikaalinen immunoterapia

Potilaille, joilla on virtsarakon pinnallisen syövän, joilla on suuri riski toistumisen ja etenemistä tehokkain menetelmä siassa rakkoon immunoterapia BCG, käyttöönotto joka johtaa merkitty immuunivasteen: virtsaan ja seinän virtsarakon ilmaistaan sytokiinien (interferoni y, interleukiini-2, jne.). . Stimulaatio soluimmuniteetin tekijöistä. Tämä aktivoi sytotoksiset immuunivasteen mekanismeja, jotka muodostavat perustan tehokkuuden BCG uusiutumisen ehkäisyssä ja etenemisen.

BCG-rokote koostuu heikentyneistä mykobakteereista. Se kehitettiin tuberkuloosin rokotukseksi, mutta sillä on myös kasvainten vastainen vaikutus. BCG-rokote on lyofiloitu jauhe, joka varastoidaan pakastettuna. Sen tuottaa eri yritykset, mutta kaikki valmistajat käyttävät mykobakteerien kulttuuria. Vastaanotettu Ranskan Pasteur-instituutissa.

BCG-rokotetta laimennetaan 50 ml: aan 0,9% natriumkloridiliuosta ja välittömästi antaa rakkoon virtsaputken katetri alle painovoiman liuoksen. Adjuvanttihoitona virtsarakon syöpä alkaa 2-4 viikkoa jälkeen TURBT (tarvittavaa aikaa epiteelin uudelleen) vähentää riskiä hematogenous leviämisen eläviä bakteereja. Traumaattisen katetroinnin tapauksessa istutusmenettelyä lykätään usean päivän ajan. Tiputtamisen jälkeen 2 tuntia, potilas ei ole virtsata usein tarpeen muuttaa kehon asento täydellisen vuorovaikutuksen lääkkeen limakalvon kanssa virtsarakon (kierrosten yhdeltä puolelta toiselle). Pistelupäivänä sinun pitäisi lopettaa nesteen ja diureettien ottaminen vähentääkseen huumeiden laimennusta virtsaan.

Potilaita tulisi varoittaa tarpeesta pestä käymälä uran jälkeen, vaikka kotitalouksien saastumisen vaaraa pidetään hypoteettisena. BCG: n eduista huolimatta adjuvantin kemoterapiaan verrattuna on yleisesti hyväksyttyä, että immunoterapiaa suositellaan vain potilaille, joilla on suuri onkologinen riski. Tämä johtuu siitä, että todennäköisyys eri, mukaan lukien komplikaatioita (kystiitti, lämpötilan nousu, eturauhastulehdus, kivestulehdus, hepatiitti, sepsis, ja jopa kuolema). Komplikaatioiden kehittymisen vuoksi on usein välttämätöntä lopettaa adjuvanttihoito. Siksi sen nimittäminen potilaille, joilla on vähäinen onkologinen riski, ei ole perusteltua.

BCG-rokotteen tärkeimmät tiedot ovat:

• IVY;
• jäljellä olevan tuumorikudoksen esiintyminen TUR: n jälkeen;
• kasvaimen toistumisen metafylaktikoilla potilailla, joilla on suuri onkologinen riski.

BCG-rokotteen käyttö on erittäin tärkeää potilailla, joilla on suuri taudin etenemisriski, sillä on osoitettu, että vain tämä lääke pystyy vähentämään kasvaimen riskiä tai estämään sen etenemistä.

BCG-hoidon absoluuttiset vasta-aiheet:

• immuunipuutos (esimerkiksi sytotoksisten lääkkeiden ottamisen taustalla);
• heti TUR: n jälkeen;
• makrohevatoria (tartunnan, sepsiksen ja kuoleman hematogeenisen yleistyksen riski);
• traumaattinen katetrointi.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Suhteelliset vasta-aiheet BCG-hoitoon:

• virtsateiden infektio;
• maksasairaudet, lukuun ottamatta mahdollisuutta käyttää isoniazidia tuberkuloosin sepsiksen tapauksessa;
• tuberkuloosi anamneesissa;
• vakavia koehauvoja.

Perinteisessä järjestelmässä apuaineen BCG hoito empiirisesti kehitetty Morales yli 30 vuotta sitten (viikoittain asennus 6 viikon kuluessa). Kuitenkin vahvistettiin lisäksi, että 6 viikon hoitokurssi ei riitä. Tälle järjestelmälle on useita vaihtoehtoja: 10 laitoksesta 18 viikosta 30 laitokseen 3 vuoden ajan. Vaikka optimaalinen yleisesti hyväksyttyä järjestelmän soveltaminen BCG ei ole vielä kehitetty, useimmat asiantuntijat ovat yhtä mieltä, että sen hyvä siedettävyys Hoidon keston tulisi
Olla vähintään 1 vuosi (ensimmäisen jälkeen 6 viikon kurssi toistaa 3 viikon kursseja 3, 6 ja 12 kuukautta) .

Suositukset intravesikaaliselle kemoterapialle tai BCG-hoidolle

• Jos uusiutumisen riski on pieni tai keskipitkä ja etenemisriski on hyvin pieni, on tarpeen suorittaa yksi ainoa lääkkeen asennus.
• Pienellä tai keskimääräisellä etenemisriskillä, riippumatta siitä, onko uusiutumisen riski. Yhden chimno-lääkkeen injektoinnin jälkeen on välttämätöntä ylläpitää adjuvanttia intravesikaalista kemoterapiaa (6-12 kuukautta) tai immunoterapiaa (BCG 1 vuoden ajan).
• Suurten etenemisriskin kanssa on osoitettu intravesikaalista immunoterapiaa (BCG vähintään 1 vuoden ajan) tai välittömän radikaalin kystektomian.
• Kun valitset tietyn hoidon, on tarpeen arvioida mahdollisia komplikaatioita.

Virtsarakon syövän hoito (vaihe T2, T3, T4)

Virtsarakon syövän hoito (vaihe T2, T3, T4) - systeeminen kemoterapia virtsarakon syöpään.

Noin 15% potilaista havaitsemisessa virtsarakon syöpä ovat myös diagnosoitu alueellisia tai kaukaisia etäpesäkkeitä, ja lähes puolet potilaista etäpesäke tapahtuu sen jälkeen radikaali cystectomy tai sädehoitoa. Ilman lisäkäsittelyä tällaisten potilaiden selviytymisaste on vähäpätöinen.

Ensisijainen systeemistä kemoterapiaa huumeiden sisplatiini-kemoterapian mutta monoterapiahoidossa tulokset olivat merkittävästi huonommat kuin vertailun kanssa yhdistetyn käytön lääkkeen metotreksaatti, ja doksorubisiini vinolastinom (MVAC). Kuitenkin hoito virtsarakon syövän MVAC liittyy vakavaa toksisuutta (taustaa vasten hoito, kuolleisuus on 3-4%).

Viime vuosina olemme ehdottaneet käyttö uuden kemoterapialääkehoidon gemsitabiinin yhdistettynä sisplatiinin, mikä mahdollisti saavuttaa samanlaisia tuloksia MVAC paljon pienemmällä myrkyllisyys.

Yhdistelmä kemoterapian 40-70%: lla potilaista osittain tai kokonaan tehokas, joka toimi pohjana sen käyttöä yhdessä sädehoidon tai iistektomiey tilassa neoadjuvant tai liitännäishoitona.

Neoadyuvantiaya osoittaneet, että yhdistelmä kemoterapiaa sairastavien potilaiden vaiheen T2-T4a radikaalia cystectomy tai sädehoidon ja sen tavoitteena on syövän hoitoon mikroetäpesäkkeiden mahdollista virtsarakon, vähentää todennäköisyyttä reiidivirovaniya. Ja joillakin potilailla virtsarakon säilyttämiseen. Potilaita on helpompi kantaa ensisijainen hoito (cystectomy tai säteily) mutta satunnaistetut tutkimukset ovat paljastaneet sen pienen tehokkuutta tai sen puutteesta. Joillakin potilailla (kasvain pieni koko. Puuttuminen hydronefroosi, papillaarisemman rakenteen kasvaimen, mahdollisuus täydellinen kasvaimen poistaminen visuaalisella TUR) 40% adjuvanttihoitoa yhdessä säteilyn annetaan välttää cystectomy, kuitenkin, tällaisen suosituksen, satunnaistettu kokeita.

Adjuvantti systeeminen kemoterapia

Sen eri järjestelmiä (vakio MVAC järjestelmä, samoja lääkkeitä suurina annoksina, gemsitabiini yhdistettynä sisplatiinin) tutkitaan satunnaistetussa tutkimuksessa Euroopan haastavia tutkimus- ja hoito virtsarakon syövän, joka ei salli meidän suositella jotakin sen muunnelmaa.

Metastaattisen vaurion MVAC-järjestelmä vaikutti vain> 15-20 prosenttiin potilaista (eliniän pidentyminen vain 13 kuukautta). Tulokset olivat parempia potilailla, joilla oli etäpesäkkeitä alueellisissa imusolmukkeissa, verrattuna etäisimpien elinten metastaaseihin. Kun MVAC-yhdistelmä oli tehottomana, havaittiin tehokas tilan korvaaminen gemsitabiinilla ja paklitakselilla. Ensisijaisena terapiana saatiin hyviä tuloksia, kun yhdistelmänä sisplatiini gemsitabiini ja paklitakseli.

Yhteenvetona on syytä huomata, että systeemistä kemoterapiaa ei ole osoitettu invasiiviselle rakon syöpälle ilman metastaasien läsnäoloa. Optimaaliset indikaatiot sen käytöstä voidaan määrittää vasta satunnaistettujen kokeiden suorittamisen jälkeen.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],