Munuaisten korvaushoito

Munuaisten korvaushoitoa vähentää ureeminen myrkytys ja tukee "sisäinen ympäristö" tilassa mahdollisimman lähellä fysiologisia, vaikuttamatta haitallisesti toimintaan elintärkeiden elinten ja järjestelmien potilaan.

Vakava akuutti munuaisten vajaatoiminta ja kuolleisuus nousee konjugoida lisääntymisen kanssa tämä indeksi 50-100%. Munuaisten vajaatoimintaa ilmenee useimmiten seurauksena muiden patologian (esim pieni sydämen, tarttuva ja septinen komplikaatiot), joka on kuolinsyy potilaista. Menetelmät ekstrakorporeaalinen hoito olisi pidettävä välikäsittely ajan jälkeen, jotta potilas selvitä vasta palautustoiminto oman munuaiset. Tapauksessa on vaikea munuaisten toimintahäiriö ja monielinhäiriöoireyhtymä tulisi välttää kehittyy vakava uremia, hyperkalemia tai metabolinen asidoosi ilmaistuna, koska kukin näistä komplikaatioiden voi merkittävästi vaikuttaa lopputulokseen hoidon, minkä vuoksi on tarpeen soveltaa menetelmiä munuaisten korvaushoitoa aikaisemmassa vaiheessa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Merkitys munuaisten korvaushoitoa varten

Huolimatta näennäisestä identiteetin merkintöjen munuaisten korvaushoitoa potilailla, joilla on loppuvaiheen krooninen munuaisten vajaatoiminta ja potilailla, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta on olennaisen tärkeää sisällyttää niin paljon kuin mahdollista varhaisessa menetelmissä kehonulkoisen vieroitus monimutkainen tehohoitoa. ICU kehon ulkopuolinen veri puhdistusmenetelmiä käytetään yhä säilyttämiseksi Munuaisten ja muita elintärkeitä elimiä (sydän, keuhkot, keskushermosto), kuin vaihtaa. Munuaisten korvaushoidon avulla on välttämätöntä tarjota optimaalinen hoito ilman, että se vaikuttaa haitallisesti potilaan elinten ja järjestelmien toimintoihin estämättä munuaistoiminnan riittävää palautumista.

Munuaisten korvaushoitoa koskevat ohjeet:

• Ei-obstruktiivinen oliguria (diureesi <200 ml / 12 h).
• Anuria / vaikea oliguria (diureesi <50 ml / 12 h).
• Hyperkalemia (K +> 6,5 mmol / L) tai nopea lisääntyminen K + -plasmassa.
• Vaikea desinatraemia (115
• Merkitty acidemia (pH <7.1).
• Azotemia (ureaa> 30 mmol / l).
• Kliinisesti merkitsevä elinten ja kudosten turvotus (erityisesti keuhkoödeema).
• Hyperthermia (t> 39,5 ° C).
• Uremian (enkefalopatia, perikardiitti, neuro- ja myopatiat) aiheuttamat komplikaatiot.
• Yliannostus lääkkeistä.

"Out-of-the-box" indikaatiot (sepsis, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta jne.). Kriittisesti sairailla potilailla ei tähän mennessä ole erityisiä kriteerejä munuaisten korvaushoidon suorittamiseksi. Potilaille, joilla on tehohoidossa käytettäviä vieroitustoimenpiteitä koskevia ohjeita, olisi käsiteltävä kattavasti ja arvioitava homeostaasin yleistä tilaa ja elintärkeiden elinten toimintaa. ARF-potilailla on parempi estää elinten ja järjestelmien fysiologiset häiriöt kuin palauttaa tehtävät myöhemmin. Moderni menetelmät mahdollistavat vieroitus on turvallinen ja tehokas veren puhdistamista kriittisissä raskaiden potilaiden ja mahdollistavat eriytetyn lähestymistavan menetelmän valinta munuaisten korvaushoito parantamiseksi potilaiden hoidon laatua ja optimoida tuloksia.

Munuaisten korvaushoidon menetelmät

Munuaisten korvaushoitoa on seuraavat lajit: hemodialyysin, peritoneaalidialyysin, hemofiltraation tai hemodiafiltraatioon vakio, "hybridi" menetelmiä vaihdosta munuaisten toiminta. Näiden menetelmien kyvyt riippuvat eri molekyylipainojen, kalvon ominaisuuksien, veren virtausnopeuden, dialyysiliuoksen ja ultrafiltraation omaavien aineiden puhdistumasta.

Tiedetään, että kaikki aineet voidaan jakaa neljään suureen ryhmään riippuen niiden molekyylipainon arvosta:

• pienimolekyyliset aineet, joiden massa on enintään 500-1500 D, niihin kuuluvat vesi, ammoniakki, K \ Na +, kreatiniini, urea;
• keskimääräinen molekyylipaino - joiden massa on enintään 15 000 D: tulehduksen välittäjäaineet, sytokiinit, oligopeptidit, hormonit, fibriinin hajoamistuotteet;
• suhteellisen suuren molekyylipainon omaavat aineet - enintään 50 000 D: myoglobiini, beeta-mikroglobuliinit, veren hyytymisjärjestelmän hajoamistuotteet, lipoproteiinit;
• suurimolekyyliset aineet, joiden massa on yli 50 000 D: hemoglobiini, albumiinit, immuunikomplekseja jne.

Hemodialyysissä käytetään massansiirron diffuusiomekanismia, jossa osmoottinen painegradientti puoliläpäisevän membraanin molemmilla puolilla on ensiarvoisen tärkeä. Liikenteen diffuusiomekanismi soveltuu parhaiten pienimolekyylisten aineiden suodattamiseen suuressa määrin plasmassa liuotettuna ja se on vähemmän tehokas molekyylimassan kasvaessa ja poistettujen aineiden pitoisuuden alentamisessa. Tehokkuutta Peritoneaalidialyysi perustuu veden kuljetus ja muut liuenneet aineet vatsakalvon läpi, diffuusiolla ja ultrasuodatuksella, johtuen osmoottisen kaltevuudet, ja hydrostaattinen paine.

In hemofiltraatio- ja plasman vaihto periaatteiden pohjalta ultrasuodatuksen (läpi hyvin läpäisevä kalvo) ja konvektio, jossa aineiden kuljetus tapahtuu, koska gidrostatisticheskogo painegradientti. Hemosuodatuksen - on ensisijaisesti konvektiivinen menetelmä, jossa ultrasuodos on joko osittain tai kokonaan korvattu steriilit liuokset, annetaan joko ennen suodatinta (predilyutsiya) tai sen jälkeen, kun suodatin (postdilyutsiya). Hemofiltraation tärkein positiivinen näkökohta on mahdollisuus poistaa ns. Keskimolekyylejä, jotka osallistuvat sepsiksen patogeneesiin ja moninkertaiseen elimen vajaatoimintaan. Näillä molekyyleillä on riittävän suuri molekyylipaino ja ne sisältyvät plasmaan pieninä pitoisuuksina, ja siksi, koska alhaisen osmoottisen gradientin vuoksi, ei voida poistaa massansiirron diffuusiomekanismilla. Tarvittaessa, tehokkaamman ja nopean poistamisen matalan molekyylipainon aineita potilailla, joilla on hyperkatabolismi että havaitaan usein tehohoitoyksiköissä hyödyntää periaatetta yhdistelmä konvektion ja diffuusion, esimerkiksi aikana hemodiafiltraatio. Tämä menetelmä on hemofiltraation ja hemodialyysin yhdistelmä, se käyttää dialysaatin vastavirtauksen vertavirtaan hemofiltraatiopiirissä. Ja viime kädessä hemoperfuusioissa käytetään aineen pitoisuuden periaatetta sorbentin pinnalle.

Mikä veren puhdistuksen ja korvaavan munuaishoidon menetelmä on edullisin: intra- tai extracorporeal? Jatkuu tai ajoittainen? Diffuusio tai konvektio? Vastaus näihin kysymyksiin on erittäin vaikea selkeä, koska tehokkuus mitään hoitoa riippuu monimutkaisia osia, pääasiassa kliinisen tilan potilaiden, heidän ikänsä ja painon, logistiikan ja puisto laitteet munuaisten korvaushoitoa klinikalla sekä kokemuksia ja asiantuntemusta kliinikon (nefrologi tai resuscitator) ja paljon muuta.

Pysyvää munuaisten korvaushoitoa pidetään yleensä vuorokauden ympäri. Tämä määrittää mahdolliset haittavaikutukset.

• Verenvuodon riski lisääntyy systeemisen antikoagulaation jatkuvalla käytöllä. Potilailla, joilla on veren hyytymisriski, erityisesti jälkikäteen, tämä komplikaatio voi olla kohtalokas.
• Inotrooppisten lääkeaineiden, antibioottien ja muiden kalliiden lääkeaineiden konsentraatio vähenee jatkuvalla ultrasuodatuksella tai adsorptiolla suodatinmembraanissa.
• Uremian riittämätön korjaus, erityisesti potilailla, joilla on hyperkatabolia.
• Kierrosaikaisen korvaavan munuaishoidon ansiosta on vaikeaa tehdä diagnoosi- ja hoitomenetelmiä, lisää sedatiivien tarvetta ja rajoittaa potilaiden liikkuvuutta.
• Korkeat kustannukset ja monimutkaisuus hoidon, erityisesti tapauksissa, joissa vaikea sepsis, ja monielinhäiriöoireyhtymä, aikana suuri kapasiteetti menettelyjä (ultrasuodatus> 6 l / h).

Hybriditekniikat munuaisten korvaushoidossa

"Hybridi" tekniikka - hidas alhainen hyötysuhde päivittäin dialyysi (SLEDD - Jatkuvia pieni hyötysuhde päivittäin diasuodatukseen), estää negatiivinen vaikutus ajoittaista hoitoa verenkiertoon Nesteen poisto ja liuotettiin se aineita pitkän aikaa yli 4 tuntia Näin vältetään nopeita vaihteluita liuenneen. Aineet ja vähentää verisuonten määrää. Menetelmän avulla voidaan parantaa annoksen dialyysi potilailla, joilla on monielinhäiriö ja korkean hajoamista. Annosta lisätään, ja siten tehokkuutta ajoittainen munuaisten korvaushoitoa on mahdollista kustannuksella pidentää hoitoaikaa enemmän kuin 3-4 tuntia, ja lisäämällä diffuusiokäsittely komponentti.

Niinpä "hybridit" -teknologiat mahdollistavat:

• säätää hoitoa potilaiden tilaan yhdistämällä pysyvän korvaavan munuaishoidon terapeuttiset tavoitteet ja säännöllisen hemodialyysin;
• varmistetaan alhainen ultrafiltraatioaste ja saavutetaan stabiili hemodynaaminen indeksi;
• vähentää liuenneiden aineiden vähäistä tehokkuutta ja vähentää riskiä kehittää aivojen turvotusilmiöiden epätasapainon ja etenemisen oireyhtymä;
• lisätä vuorokausiannoksen kestoa dialyysin annoksen ja tehokkuuden lisäämiseksi;
• suorittamaan diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä;
• vähentää systeemisen antikoagulaation päivittäistä annosta ja pienentää korvaavan munuaishoidon kokonaiskustannuksia.

Suorittamiseksi "hybridi" menetelmiä käytetään standardi dialyysi laite (pakottavan järjestelmän veden puhdistus) käyttäen veren virtausnopeuksia (100-200 ml / min), ja virtaus dialysaatin (12-18 l / h).

Hoito on päivitettävä ja pitkittynyt (yli 6-8 tuntia), sillä se pystyy valmistamaan online-korvausratkaisua ja dialysaattia. Riippuen vaaditusta tyypin kehonulkoisen hoitoja (hemodialyysi, hemofiltraation tai hemodiafiltraatioon) varten SIEDD-hoito olisi sovellettava bioyhteensopivia, synteettinen erittäin läpäisevä kalvo. Kun otetaan huomioon veren hyytymishäiriö leikkauksen käytön "hybridi" teknologia mahdollistaa käytön vähintään antikoagulantteja [2-4 U / kg x h) hepariinia] tai suorittaa hoitoja ilman systeemisiä antikoagulaatio. SLEDD-hoidon käyttö yöllä mahdollistaa erilaisten diagnostisten tutkimusten ja terapeuttisten manipulaatioiden suorittamisen päivän aikana. Lisäksi yö-SLEDD-hoito mahdollistaa hemodialyysin päivällä muiden potilaiden kanssa samalla laitteella.