Mikä on vieroitus ja miten se toteutetaan?

Vieroitus - neutralointi myrkyllisten aineiden eksogeenisten ja endogeenisten alkuperää, on tärkeä mekanismi säilyttää kemiallinen kestävyys, joka on koko joukko biokemiallisia ja biofysikaalisten reaktioita edellyttäen toiminnallisessa vuorovaikutuksessa useiden fysiologisten järjestelmien, mukaan lukien immuunijärjestelmää veren, oksygenaasin maksan kautta, ja virtsanerityselimistö erityselimiin (vatsa, keuhkot , munuaiset, iho).

Suora valinta vieroitustoimista riippuu myrkyllisen aineen fysikaalisista ja kemiallisista ominaisuuksista (molekyylipaino, veden ja rasvan liukoisuus, ionisaatio jne.).

On huomattava, että immuunipuhdistuma on suhteellisen myöhäinen evoluutiohankinta, joka on ominaista vain selkärankaisille. Hänen kykynsä "sopeutumaan" ulkomaisen aineen torjuntaan tunkeutumisen estämiseksi tekee immuunipuolustuksesta universaalisen aseen lähes kaikkia mahdollisia yhdisteitä vastaan, joilla on suuri molekyylimassa. Suurin osa molekyylipainoisten proteiinivalmisteiden käsittelyyn erikoistuneista järjestelmistä kutsutaan konjugaatiksi, ne ovat paikallisesti maksassa, vaikka ne ovat enemmän tai vähemmän läsnä muissa elimissä.

Toksiinien vaikutus kehoon riippuu viime kädessä niiden vahingollisesta vaikutuksesta ja detoksifikaatiomekanismien vakavuudesta. Moderneissa teoksissa, jotka liittyvät traumaattisen shokin ongelmaan, osoitetaan, että välittömästi trauman jälkeen immuunikomplekseja kiertävät vaikuttavat veressä. Tämä tosiasia vahvistaa antigeenisen hyökkäyksen esiintymisen iskunvaimennetussa traumassa ja osoittaa, että antigeeni-vasta-aineyhdistelmä esiintyy nopeasti vahingon jälkeen. Immuuni suojaa korkean toksiini - antigeeni on vasta-aineiden tuottamiseksi - vasta-aineita, joilla on kyky sitoutua toksiini ja antigeeni muodostaa kompleksin myrkytöntä. Tässä tapauksessa puhumme myös erikoisesta konjugaatioreaktiosta. Kuitenkin sen yllättävä piirre on se, että elimistössä vastauksena antigeenin ilmeeseen alkaa syntetisoida vain immunoglobuliinien klooni, joka on täysin identtinen antigeenin kanssa ja voi tarjota sen selektiivisen sitoutumisen. Tämän immunoglobuliinin synteesi esiintyy B-lymfosyyteissä, joihin osallistuvat makrofagit ja T-lymfosyyttien populaatiot.

Myöhemmin kohtalo immuunikompleksin on, että se vähitellen hajotettiin kautta komplementtijärjestelmän, joka koostuu kaskadin proteolyyttisiä entsyymejä. Saadut hajoamistuotteet voivat olla myrkyllisiä, ja tämä ilmenee välittömästi myrkyttömänä, jos immuuniprosessit menevät liian nopeasti. Antigeeniä sitova reaktio immuunikompleksien muodostuminen ja sen jälkeen lohkaisu komplementin järjestelmä voi esiintyä kalvon pinnalle monien solujen, ja tunnistustoiminto, kuten on esitetty tutkimuksissa viime vuosina, kuuluu ei ainoastaan imusoluissa, mutta myös monet muut, erittää proteiineja, joilla on ominaisuuksia immunoglobuliineja. Tällaisiin soluihin kuuluvat hepatosyytit, pernan dendriittisolut, erytrosyytit, fibroblastit jne.

Glykoproteiini-fibronektiinillä on haarautunut rakenne, ja tämä mahdollistaa sen kiinnityksen antigeeniin. Tuloksena oleva rakenne edistää antigeenin kiinnittämistä nopeammin fagosyyttiseen leukosyyttiin ja sen neutralointiin. Tämä fibronektiinin ja eräiden muiden vastaavien proteiinien funktio kutsutaan opsonisoimiseksi, ja itse bändejä kutsutaan opsononeiksi. Veren traumojen veren fibronektiinipitoisuuden alenemisen ja komplikaatioiden kehittymistaajuuden välillä oli riippuvuus shokkitaudin jälkeisessä vaiheessa.

Ruumiit, jotka suorittavat vieroitus

Immuunijärjestelmän suorittaa vieroitus vierasaineiden makromolekylaariset polymeerejä, bakteeri- toksiinit, entsyymit ja muut aineet, niiden erityisiä mikrosomaalisen biotransformaatio ja vieroitus antigeeni-vasta-tyyppisiä reaktioita. Lisäksi, proteiinit ja verisolujen kuljetetaan maksaan ja liikenteen väliaikainen laskeuman (adsorptio) monien myrkyistä, minkä vuoksi se suojaa niitä toksisia vaikutuksia reseptoreihin. Immuunijärjestelmä koostuu tärkeimmissä elimissä (luuydin, kateenkorva), lymfaattisen rakenteet (perna, imusolmukkeet) ja immunokompetenttien verisolujen (makrofaagien, jne.), On tärkeä rooli tunnistamisessa ja biotransformaatiota myrkkyjä.

Pernan suojaava toiminta sisältää verensuodatuksen, fagosytoosin ja vasta-aineiden muodostumisen. Tämä on kehon luonnollinen sorptiojärjestelmä, joka vähentää patogeenisten kiertävien immuunikompleksien ja keskimolekyylisten myrkyllisten aineiden pitoisuutta veressä.

Maksa vieroitus rooli on pääasiassa keski biotransformaation vierasaineiden ja endogeenisen myrkyllisten aineiden kanssa hydrofobisia ominaisuuksia sisällyttämällä ne hapettavan, korjaavat, hydrolyyttisen ja muita reaktioita katalysoivat sopivilla entsyymeillä.

Seuraavassa vaiheessa biotransformaation - konjugaatio (muodostuminen pariksi esterit) glukuronihapon kanssa, rikkihapon, etikkahapon ja aminohapot glutationi, mikä johtaa kasvuun polaarisuus ja liukoisuus veteen myrkkyjen helpottaa niiden erittymistä munuaisten kautta. Kun tämä on erittäin tärkeää antiperoxide suojaa maksasoluja ja immuunijärjestelmän, suorittaa erityisiä entsyymejä, antioksidantteja (tokoferoli, superoksididismutaasi, jne.).

Munuaisten vieroitus ominaisuudet ovat suoraan niiden aktiivista osallistumista ylläpitämiseen homeostaasin kemiallisella biotransformaation vierasaineiden ja endogeenisen myrkkyjen kanssa erittyvät virtsaan. Esimerkiksi, käyttämällä putkimaista peptidaasit jatkuvasti tapahtuu hydrolyyttisen hajoamisen alhaisen molekyylipainon proteiinit, mukaan lukien peptidihormonit (vasopressiini, ACTH, angiotensiini, gastriini, jne.), Palauttaen siten veren aminohappojen käyttää myöhemmin synteesimenetelmiä. Erityisen tärkeää on mahdollisuus erittymistä virtsaan keski-liukoiset peptidit kehittämiseen endotoxicosis, toisaalta, lisätä niiden pitkä allas voidaan edistää vahinkojen epiteelissä ja kehitystä nefropatia.

Vieroitus funktio ihon määrittää toiminta hikirauhaset, jotka tuottavat päivässä 1000 ml: hikoilua, joka käsittää urea, kreatiniini, raskasmetallien suolojen, monien orgaanisten aineiden kuten alhaiset ja keskellä molekyylipaino. Lisäksi, kun talirauhasten erittyminen poistetaan, rasvahapot poistetaan - suoliston fermentaatiotuotteet ja monet lääkeaineet (salisylaatit, fenatsoni jne.).

Valo suorittavat vieroitus toiminto, joka toimii biologisen suodattimen, joka valvoo veren biologisesti aktiivisten aineiden (bradykiniini, prostaglandiinit, serotoniinin, noradrenaliinin jne.), Joka on suurempi pitoisuus voi olla endogeeninen myrkyille. Läsnä valossa kompleksin mikrosomaalisen oksidaasit avulla hapettaa monia hydrofobisia aineita keskimääräinen molekyylipaino, vahvistaa määritys suuri määrä niitä laskimoverta verrattuna valtimon maha-suolikanavan kannattaa useita vieroitus, joilla varmistetaan, asetus rasva-aineenvaihdunnan ja erittymisen päästä sappi erittäin polaarisia yhdisteitä, ja erilaisia konjugaatteja, jotka pystyvät hydrolysoitiin entsyymeillä ruoansulatuskanavan ja suoliston mikroflooran. Osa niistä voidaan reabsorbed vereen ja takaisin maksaan seuraavan kierroksen konjugaation ja eritys (enterohepaattiseen kiertoon). Tarjoaminen vieroitus suolen toimintaa merkittävästi vaikeuttaa aikana suun kautta myrkytys, kun se on talletettu eri myrkkyjä, mukaan lukien endogeenisen, jotka imeytyvät pitoisuusgradientti ja tullut tärkein lähde myrkyllisyys.

Siten, normaali toiminta, jolla on yleinen luonnon vieroitus järjestelmä (kemiallinen homeostaasin) tuetaan riittävän kestävä elin puhdistus endogeeninen ja eksogeeninen myrkyllisiä aineita niiden pitoisuus veressä ei ylitä tiettyä rajaa. Muussa tapauksessa toksisuusreseptoreihin kohdistuu myrkyllisiä aineita, joiden kliininen kuva on myrkyllinen. Tämä vaara kasvaa merkittävästi, kun läsnä premorbid loukkaukset tärkeimmät elimet luonnollinen vieroitus (munuaisen, maksan, immuunijärjestelmä) sekä vanhemmilla potilailla ja iäkkäillä. Kaikissa näissä tapauksissa on tarpeen lisätuen tai stimulaatio koko luonnollinen vieroitus järjestelmä varmistaa oikean kemiallinen koostumus sisäinen ympäristö.

Detoksifikaatio eli detoksifikaatio koostuu sarjasta vaiheita

Ensimmäisessä vaiheessa käsittely toksiinit oksidaasientsyymejä alttiina, jolloin hankkimalla reaktiivisia OH-ryhmiä, COOH "SH ~ tai H", jotka tekevät niiden 'mukava' edelleen sitoutumisen. Suoritettaessa tätä biotransformaatiota entsyymit ovat ryhmä oksidaasit porrastettuja toimintoja, joukossa tärkein rooli on gemosoderzhaschy entsyymiproteiinia sytokromi P-450. Sitä syntetisoivat hepatosyyttejä ribosomien karkea endoplasmakalvoston kalvoja. Biotransformaatio toksiini asteittain muodostamaan ensimmäinen Substraatti-entsyymi-kompleksin NA • Fe3 +, joka koostuu myrkyllistä ainetta (AN) ja sytokromi P-450 (Fe3 +) hapettuneessa muodossa. Sitten kompleksi NA • Fe3 + pelkistetään yhden elektronin • Fe2 + ja lisää hapen tertiää- risen kompleksin muodostamiseksi NA • Fe2 +, joka koostuu substraatin entsyymiä ja happea. Edelleen vähentäminen kolmiosaisen kompleksin toinen elektronin tuloksena muodostuu kahden epästabiileja yhdisteitä, joilla on alentunut ja hapettuneen muodon sytokromi P-450: • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, joka hajoavat hydroksyloitu toksiini veteen ja alkuperäinen hapettuneen muodon P-450 , joka taas kykenee reagoimaan substraatin muiden molekyylien kanssa. Kuitenkin sytokromi substraatti - happi monimutkainen NA • Fe2 + 02+ ennen kiinnittämistä toinen elektroninsiirtotekijä voivat siirtyä oksidi muodostamiseksi • Fe3 + 02 ~ vapauttaa superoksidianionin 02 sivutuotteena myrkyllisiä vaikutuksia. On mahdollista, että tällainen superoksidiryhmän päästö on kustannus detoksi- daation mekanismeille, esimerkiksi johtuen hypoksiasta. Joka tapauksessa, muodostumista superoksidianionin 02 hapettamalla sytokromi P-450 luotettavasti selvitetty.

Toksin detoksifikaation toinen vaihe koostuu konjugaatioreaktion suorittamisesta erilaisten aineiden kanssa, mikä johtaa myrkyttömien yhdisteiden muodostumiseen kehosta vapaaksi tavalla tai toisella. Konjugointireaktiot on nimetty konjugaatilla toimivan aineen perusteella. Tavallisesti seuraavat reaktiotyypit otetaan huomioon: glukuronidi, sulfaatti, glutationi, glutamiini, aminohapot, metylaatio, asetylointi. Konjugoitumisreaktioiden luetellut variantit varmistavat useimpien yhdisteiden puhdistuksen ja poistumisen myrkyllisiä vaikutuksia kehosta.

Yleisin on konjugaatio glukuronihapon kanssa, joka on toistuva monomeeri hyaluronihapon koostumuksessa. Viimeksi mainittu on tärkeä osa sidekudosta ja siksi se on läsnä kaikissa elimissä. Luonnollisesti sama koskee glukuronihappoa. Tämän konjugointireaktion potentiaali määräytyy glukoosin katabolian kautta toissijaiseen polkuun, jonka tuloksena on glukuronihapon muodostuminen.

Verrattuna glykolyysiin tai sitruunahappojaksoon sekundaariseen reittiin käytetty glukoosin massa on pieni, mutta tämän reitin tuote, glukuronihappo, on tärkeä detoksifikaattori. Tyypilliset osallistujat glukuronihapon detoksifikaamiseksi ovat fenoleja ja niiden johdannaisia, jotka muodostavat sidoksen ensimmäisen hiiliatomin kanssa. Tämä johtaa synteesiin, joka on vaaratonta ulkopuolelle vapautettujen fenoliglykosiduranidien rungolle. Glukuronidikonjugaatio on ajankohtainen exo- ja endotoksiineille, joilla on lipotrooppisten aineiden ominaisuudet.

Vähemmän tehokas on sulfaattikonjugaatio, jota pidetään evoluution kannalta entistä muinaisempana. Sitä aikaansaadaan 3-fosfa-adenosiini-5-fosfodisulfaatilla, joka on muodostunut ATP: n ja sulfaatin vuorovaikutuksesta. Toksiinien sulfaatti-konjugaatiota pidetään joskus toistuvana suhteessa muihin konjugointimenetelmiin ja se sisältyy siihen, kun ne ovat tyhjentyneet. Sulfaattikonjugaation puutteellinen tehokkuus on myös se, että toksiinien sitoutumisessa muodostuu myrkyllisiä ominaisuuksia säilyttäviä aineita. Sulfaatin sitoutuminen tapahtuu maksassa, munuaisissa, suolistossa ja aivoissa.

Glutationin, glutamiinin ja aminohappojen konjugointireaktion kolme tyyppiä perustuvat yleiseen mekanismiin reaktiivisten ryhmien käyttöön.

Glutationin konjugaatiokaaviota tutkittiin enemmän kuin toiset. Tämä tripeptidi koostuu glutamiinihappo, kysteiini ja glysiini, ja osallistuu konjugointireaktiota yli 40 eri yhdisteiden ekso- ja endogeenisen alkuperää. Reaktio tapahtuu kolmessa tai neljässä vaiheessa peräkkäistä pilkkomalla saatua konjugaatin glutamiinihappo ja glysiini. Jäljellä monimutkainen koostuu elimistölle vieraita ja kysteiini voi jo sinänsä erittyy. Kuitenkin usein on neljäsosa vaihe, jossa kysteiini ja aminoryhmä on asetyloitu, mutta muodostettu merkaptuurihapon, joka erittyy sappeen. Glutationi on toinen tärkeä komponentti johtava reaktio neutralointi peroksidien sisäsyntyisesti ja muodostaa uuden lähteen myrkytyksen. Reaktio etenee kaavion mukaisesti: glutationiperoksidaasi 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (alennettu (hapetettu glutationi), glutationi), ja katabolisoitua entsyymi glutationiperoksidaasi, mielenkiintoinen piirre on se, että se sisältää seleeniä aktiiviseen keskukseen.

Aminohappokonjugaation prosessissa glysiini, glutamiini ja tauriini ovat useimmiten mukana ihmisissä, vaikka muutkin aminohapot ovat myös mahdollisia. Kaksi viimeistä konjugointireaktiotyyppiä, jotka ovat tarkasteltavana, liittyvät yhden radikaalin, metyylin tai asetyylin siirtoon xenobiotiikkaan. Reaktiot katalysoidaan vastaavasti maksaan, keuhkoihin, pernaan, lisämunuaisiin ja eräisiin muihin elimiin sisältyvistä metyyli- tai asetyylitransferaaseista.

Esimerkki on ammoniakkonjugaation reaktio, joka muodostuu suurina määrinä trauman aikana proteiinin hajoamisen lopullisena tuotteena. Aivot on äärimmäisen myrkyllistä yhdistettä, joka voi olla syynä kooma tapauksessa liiallinen muodostuminen sitoo glutamaatti ja glutamiini muunnetaan myrkytön, joka on kuljetettu maksaan ja siellä muuntaa toisen myrkytön yhdiste - ureaa. Lihaksissa liittyy ylimääräinen ammoniakki muodossa ketoglutaraatti ja alaniini se siirrettiin myös maksassa, minkä jälkeen muodostetaan urea, joka erittyy virtsaan. Siten veren ureataso osoittaa toisaalta proteiinin katabolian voimakkuuden ja toisaalta munuaisten suodatuskapasiteetin.

Kuten jo mainittiin, prosessissa biotransformaation vierasaineiden muodostumista erittäin myrkyllisten radikaali (O2). On havaittu, että jopa 80% kokonaismäärästä superoksidianionin, johon osallistuvat entsyymin superoksididismutaasi (SOD) kulkee vetyperoksidia (H202), joissa oleellisesti vähemmän toksisuutta kuin superoksidianionin (02 ~). Loput 20% superoksidianionien sisältyy joihinkin fysiologisissa prosesseissa, erityisesti, vuorovaikutuksessa monityydyttymättömät rasvahapot muodostamiseksi lipidiperoksidien, jotka ovat aktiivisia prosessissa lihaksen supistumisen, säännellä biologisten membraanien läpäisevyyttä ja t. D. Jos kuitenkin redundanssin H202 ja lipidiperoksidien voi olla haitallista, uhkaavaa myrkyllisiä vaurioita elimistöön aktiivisia muotoja happea. Homeostaasin ylläpitämiseksi aktivoidaan tehokas joukko molekyylitason mekanismeja, ja ensimmäinen paikka, entsyymi SOD, joka rajoittaa nopeutta muuntaminen sykli 02 ~ aktiivisia muotoja happea. Ja vähentäen SOD tapahtuu spontaani jakaantumisen 02 muodostamiseksi singletti hapen ja H202, että vuorovaikutus, joka aiheuttaa muodostumista 02 aktiivisempi hydroksyyliradikaaleja:

202 '+ 2N + -> 02' + Н202;

02 "+ H202 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD katalysoi sekä suoria että käänteisiä reaktioita ja on erittäin aktiivinen entsyymi, ja aktiivisuusarvo on ohjelmoitu geneettisesti. Jäljelle jäävä osa H2O2: sta osallistuu metabolisiin reaktioihin sytosolissa ja mitokondrioissa. Katalaasi on kehon antiperoksidisuojauksen toinen rivi. Se esiintyy maksassa, munuaisissa, lihaksissa, aivoissa, pernassa, luuytimessä, keuhkoissa, erytrosyytteissä. Tämä entsyymi hajottaa vetyperoksidin vedeksi ja hapeksi.

Entsyymisuojausjärjestelmät "vaimentavat" vapaita radikaaleja protonien (Ho) avulla. Kotihoidon ylläpitäminen aktiivisten happimuotojen avulla sisältää ei-entsyymin biokemiallisia järjestelmiä. Näihin kuuluvat endogeeniset antioksidantit - ryhmän A (beetakarotenoidit), E (a-tokoferoli) rasvaliukoiset vitamiinit.

Jokin rooli anti-radikaali suoja pelata endogeenisten metaboliittien, aminohappoja (kysteiini, metioniini, histidiini, arginiini), urea, koliini, pelkistetty glutationi, sterolit, tyydyttymättömiä rasvahappoja.

Antioksidanttisuojan entsyymi- ja ei-entsyymijärjestelmiä kehossa ovat toisiinsa yhteydessä ja koordinoituja. Monissa patologisissa prosesseissa, mukaan lukien shokkivaurion tapauksessa, on homeostaasin ylläpidosta vastaavia molekyylimekanismeja "ylikuormitettu", mikä johtaa lisääntyneeseen myrkytykseen, jolla on peruuttamattomia seurauksia.

[1], [2]

Menetelmät intraokorporaalisesta detoksifikaatiosta

Katso myös: Intracorporaalinen ja ekstrakorporaalinen detoksifikaatio

Haavikalvo-dialyysi EA Selezovin mukaan

EA Selezovin (1975) mukainen hyvin haava krooninen dialyys osoittautui onnistuneeksi. Menetelmän pääkomponentti on joustava pussi - dialysaattori puoliläpäisevästä kalvosta, jonka huokoskoko on 60 - 100 um. Laukku täytetään dialysoivalla lääkeaineliuoksella, joka sisältää (litrassa 1 litraa tislattua vettä), g: kalsiumglukonaattia 1,08; glukoosi 1,0; kaliumkloridi 0,375; magnesiumsulfaatti 0,06; natriumbikarbonaatti 2,52; hapan natriumfosfaatti 0,15; natriumhydrofosfaatti 0,046; natriumkloridi 6.4; C-vitamiini 12 mg; CO, liuotetaan pH-arvoon 7,32 - 7,45.

Lisäämiseksi onkoottinen ja nopeuttaa haavan ulosvirtaus pitoisuus dekstraania lisättiin (polyglukin), jonka molekyylipaino on 7000 daltonia määränä 60 g. 'Hood voi myös lisätä antibiootteja, jotka herkkä haavan mikroflooran annoksena, joka vastaa 1 kg potilaan painosta, antiseptiset (10 ml: n dioksidiliuos), kipulääkkeitä (1-prosenttinen novokaiiniliuos - 10 ml). Lyijyä ja poistoputken pussiin asennetun, annettiin käyttää dialyysin laitetta virtauksen tilassa. Liuoksen keskimääräisen virtausnopeuden tulisi olla 2-5 ml / min. Tämän jälkeen koulutus pussi asetetaan haavaan niin, että koko sen onkalo täytettiin heistä. Muuttaminen dialysaatti 1 tehdään joka 3-5 päivä, ja kalvo dialyysiä jatkettiin, kunnes rakeistuksen. Membraanidialyysi antaa aktiivisen poistumisen toksiinien sisältävän eritteen haavasta. Niinpä esimerkiksi 1 g kuivaa dekstraania sitoutuu ja pitää sisällään 20-26 ml kudosnestettä; 5% dekstraaniliuosta vetää fluidia voimat 238 mm Hg. Art.

Alueellisen valtimon katetrointi

Antibioottien enimmäisannoksen saamiseksi haavoittuneelle alueelle käytetään tarvittaessa alueellisen valtimon katetrointia. Tätä varten Seldingerin punktura johtaa katetriin sopivassa valtimossa keskushermostossa, jonka kautta annetaan antibiootteja. Käytetään kahta antomenetelmää: kerta-annos tai jatkuvatoimisella tippa-infuusiolla. Jälkimmäinen toteutetaan nostamalla astia antiseptisellä liuoksella verenpainetasoa korkeammalle korkeudelle tai käyttämällä veri-perfuusiopumppua.

Likimääräinen koostumus annetaan valtimonsisäisesti ratkaisu on seuraava: suolaliuos, aminohappoja, antibiootteja (tienyyli kefzol, gentamisiini, jne.), Papaveriini, vitamiineja, jne ...

Infuusion kesto voi olla 3-5 päivää. Katetri tarvitsee tarkkaa seurantaa, koska veren menetys on mahdollinen. Tromboosin riski oikealla menettelyllä on vähäinen. 14.7.3.

[3], [4]

Pakotettu diureesi

Myrkylliset aineet, jotka muodostuvat suuria määriä trauman aikana ja johtavat päihtymyksen kehittymiseen, vapautuvat veren ja imunesteisiin. Pääasiallinen tehtävä vieroituskäsittelyssä on käyttää menetelmiä, jotka voivat poistaa toksiinien plasmasta ja imusolmukkeesta. Tämä saavutetaan tuomalla suuria määriä nesteitä verenkiertoon, mikä "laimea" plasma-toksiinit ja erittyy kehosta munuaisten kanssa. Tällöin käytetään kiteiden pienimolekyylisiä liuoksia (suolaliuos, 5% glukoosiliuos jne.). Vietä jopa 7 litraa päivässä yhdistämällä tämä diureettien käyttöön (furosemidi 40-60 mg). Infuusionesteen koostumuksessa pakotetun diureesin suorittamiseksi on välttämätöntä sisällyttää suurimolekyylisiä yhdisteitä, jotka kykenevät sitomaan toksiineja. Paras niistä oli ihmisen veren proteiinivalmisteita (5, 10 tai 20% albumiiniliuosta ja 5% proteiinia). Käytetään myös synteettisiä polymeerejä, kuten reopolygluksiini, hemodesi, polyvisaliini ja muut.

Pienimolekyylipainoisten yhdisteiden liuoksia käytetään detoksifikaation tarkoituksella vain silloin, kun potilaalla on riittävä diureesi (yli 50 ml / h) ja hyvä reaktio diureetteihin.

[5], [6], [7], [8]

Mahdolliset komplikaatiot

Yleisimpiä ja vaikeimpia on vaskulaarisen kerroksen ylivuoto nesteellä, joka voi johtaa keuhkoödeemiin. Kliinisesti tämä ilmenee hengenahdistuksessa, märän hengityksen vinkumisen määrän lisääntyminen keuhkoissa etäisyyksissä, vaahtoutuneen ysköksen ilmaantuminen. Aiempi objektiivinen näyttö hypertransfuusioista pakotetun diuresis-hoidon aikana on keskushermoston paineen (CVP) nousu. Lisää CVP: n taso yli 15 cm vettä. Art. (CVP: n normaaliarvo on 5-10 cm H2O) toimii signaalina pysäyttää tai merkittävästi vähentää nesteen annon nopeutta ja lisätä diureetin annosta. Olisi pidettävä mielessä, että CVP: n korkea taso voi olla potilailla, joilla on sydän- ja verisuonitauti, sydämen vajaatoiminta.

Kun pakotettu diureesi on tehty, on muistettava hypokalemian mahdollisuudesta. Siksi elektrolyyttitasojen tarkka biokemiallinen seuranta plasmassa ja punasoluissa on välttämätöntä. On ehdoton vasta-aiheita, jotka johtavat pakotettu diuresis - oligo- tai anuria huolimatta diureettien käytöstä.

Antibakteerinen hoito

Patogeneettinen menetelmä myrkytyksen torjumiseksi iskunvaurion aikana on antibakteerinen hoito. Varhaista ja riittävää pitoisuutta tarvitaan laaja-alaisia antibiootteja, joissa on useita keskenään yhteensopivia antibiootteja. Sopivin kaksi antibioottiryhmää - aminoglykosidit ja kefalosporiinit samanaikaisesti yhdessä anaerobisen infektion, kuten metrogilin, kanssa.

Avoimet luunmurtumat ja haavat ovat absoluuttinen osoitus antibioottien määräämisestä laskimoon tai intra-arteriaalisesti. Laskimoon annettava suunnitelma: gentamysiini 80 mg 3 kertaa päivässä, kefzoli 1,0 g 4 kertaa päivässä, 500 mikrogrammaa (100 ml) metyylia 20 minuuttia tiputtaen 2 kertaa päivässä. Antibioottihoidon korjaaminen ja muiden antibioottien nimittäminen suoritetaan päivinä, jolloin testitulokset on saatu ja bakteeriviljelmän herkkyys antibiooteille määritetään.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Detoksifikaatio estäjien kanssa

Tämä vieroituskäsittelyn suunta on laajalti käytetty eksogeenisessä myrkytyksessä. Endogeenisissä myrkyissä, mukaan lukien ne, jotka kehittyvät iskunvaurion seurauksena, on vain yrityksiä käyttää tällaisia lähestymistapoja. Tämä johtuu siitä, että tiedot toksiineja aikana traumaattisen sokin, on kaukana täydellisestä, puhumattakaan siitä, että on tuntematon rakenne ja ominaisuudet useimpien aineiden mukana kehittämässä myrkytyksen. Siksi ei voida vakavasti odottaa saavan aktiivisia estäjiä, joilla on käytännön merkitystä.

Kliininen käytäntö tällä alueella on kuitenkin jonkin verran kokemusta. Aiemmin muut traumaattisen shokin hoidossa alkoivat käyttää antihistamiineja, kuten difenhydramiinia histamiiniteoriaa koskevien säännösten mukaisesti.

Suositukset antihistamiinien käytöstä traumaattisessa shokissa ovat monissa ohjeissa. Erityisesti on suositeltavaa käyttää difenhydramiinia injektion muodossa 1-2% liuosta 2-3 kertaa päivässä 2 ml: aan. Huolimatta pitkään kokemuksesta histamiiniantagonistien käytöstä niiden kliininen vaikutus ei ole tarkasti todistettu, lukuun ottamatta allergisia reaktioita tai kokeellista histamiinisokkia. Lupaavampi oli ajatus antiproteolyyttisten entsyymien käytöstä. Jos lähdetään siitä kohdasta, että proteiinikataboliaa on merkittävä toimittaja myrkkyjä eri molekyylipaino, ja että shokki hän aina koholla, käy selväksi mahdollisuus suotuisa vaikutus varojen käyttöä, tukahduttaa proteolyysiä.

Tätä kysymystä tutkivat saksalainen tutkija (Schneider, V., 1976), joka sovelsi proteolyysin estäjää aprotiniini traumaa- lisen shokin uhreille ja sai positiivisen tuloksen.

Proteolyyttiset estäjät ovat välttämättömiä kaikille uhreille, joilla on laajoja pogranozhennye-haavoja. Välittömästi sairaalaan lähettämisen jälkeen tällainen loukkaantunut henkilö pistetään suonensisäisesti tiputusliuoksella (20 000 ATPE / 300 ml fysiologista liuosta). Sen käyttöönotto toistetaan 2-3 kertaa päivässä.

Käytännössä potilaiden hoitoon iskuja käytetään naloksonia - estäjä sisäsyntyisen opiaattien. Viittaukset niiden käyttö perustuu tutkijoiden työtä osoitti, että naloksonia estää tällaiset haittavaikutusten opiaattien ja opioideja kuin kardiodepressornoe ja bradykiniini toiminnan, säilyttäen hyödyllinen analgesiavaikutuksen. Kliinistä kokemusta yksi huumeiden naloksonia - narkanti (Dupont, Saksa) osoittivat, että sen anto annoksella 0,04 mg / kg kehon painoa ja joidenkin iskunvaimennusvaikutuksen vaikutus, joka ilmenee merkittävä kasvu systolisen verenpaineen ja systolinen sydämen, minuutti hengitys tilavuus, lisätä valtimo ero P02 ja hapen kulutusta.

Muut kirjoittajat eivät löytäneet näiden lääkkeiden vaikutusta. Erityisesti tiedemiehet ovat osoittaneet, että jopa suurimmilla morfiiniannoksilla ei ole negatiivista vaikutusta verenvuoton sokin kulkuun. He uskovat, että edullinen vaikutus naloksonin ei saa liittyy endogeenisen opioidivaikutusta, määränä endogeenisen opiaattien tuotetun oli huomattavasti pienempi kuin annos morfiinia, jotka annetaan eläimille.

Kuten jo todettiin, yksi myrkytysaineista on perekionnye-yhdisteitä, jotka muodostuvat kehossa shokissa. Inhibiittoreiden käyttö on toistaiseksi toteutettu vain osittain kokeellisten tutkimusten aikana. Näiden lääkkeiden yleinen nimi on puhdistajat (puhdistusaineet). Näihin kuuluvat SOD, katalaasi, peroksidaasi, allopurinoli, manpitoli ja monet muut. Käytännöllinen arvo on mannitoli, jota käytetään 5 - 30%: n liuoksena keinona diureesin stimuloimiseksi. Näihin ominaisuuksiin olisi lisättävä antioksidanttivaikutus, joka on melko todennäköisesti yksi syy sen suotuvalle anti-shock-vaikutukselle. Bakteerien myrkytyksen voimakkaimpia "inhibiittoreita", jotka aina aiheuttavat infektiokomplikaatioita shokkipoikkeamassa traumassa, voidaan pitää antibiooteina, kuten aiemmin on raportoitu.

A. Ya. Kulbergin (1986) teoksissa osoitettiin, että shokki liittyy luonnollisesti useiden suolistobakteerien kiertämiseen tietyn rakenteen lipopolysa- karidien muodossa. On osoitettu, että antilipopolisysakkaridiseerumin antaminen neutraloi tämän myrkytyksen lähteen.

Tutkijat ovat määrittäneet aminohapposekvenssi toksisen sokin oireyhtymä tuottama toksiini S. Aureus, joka on proteiini, jonka molekyylipaino on 24000. Siten luotiin perusta valmistaa erittäin spesifinen antiseerumi yksi yleisimmistä antigeenejä ihmisen ituradan - Staphylococcus aureus.

Kuitenkin vieroitushoito traumaattisen shokille, joka liittyy inhibiittoreiden käyttöön, ei ole vielä saavuttanut täydellisyyttä. Käytännön tulokset eivät ole niin vaikuttavia, että ne aiheuttaisivat suurta tyydytystä. Kuitenkin mahdollisuudet "puhtaaseen" toksiinin estoon shokissa ilman sivuvaikutuksia on aivan mahdollista biokemian ja immunologian edistymisen taustalla.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Ekstrakorporaalisen detoksifikaation menetelmät

Edellä kuvattuja detoksi- daation menetelmiä voidaan kutsua endogeeniksi tai intrakuporvoiviksi. Ne perustuvat ruumiin sisällä toimivien lääkkeiden käyttöön, ja ne liittyvät joko kehon detoksifikaation ja erittimen toimintojen stimulointiin tai myrkkyjä aiheuttavien aineiden käyttöön tai elimistössä muodostettujen myrkyllisten aineiden estäjien käyttöön.

Viime vuosina kehitetään ja käytetään yhä enemmän ekstraskorpeaaleja detoksifikaatiomenetelmiä, jotka perustuvat myrkkyjä sisältävän organismin yhden tai toisen ympäristön keinotekoisen uuttamisen periaatteeseen. Esimerkki tästä on hemosorption menetelmä, joka on potilaan veren kulku aktivoidun hiilen läpi ja sen palauttaminen kehoon.

Menetelmä plasmafereesi tai imusolmukkeiden kanava kanyloidaan helppo purkaa lymph käsittää poistamalla myrkyllisiä veriplasmassa tai imuneste proteiini korvauksia tappioiden johdosta laskimoon proteiinin valmisteet (liuokset, valkuaisainetta tai plasma). Joskus menetelmien yhdistelmää ruumiinulkoista vieroitus, joka sisältää sekä pidätetyn plasmafereesin menettelyjä ja sorptiota toksiinien hiilillä.

Vuonna 1986 kliiniseen käytäntöön otettiin kokonaan erityinen ekstrakorpeorisen detoksifikaation menetelmä, johon kuuluu potilaan veren kulkeutuminen sian kautta otetusta pernasta. Tämä menetelmä voi johtua ekstrakorporealisesta biosorptiosta. Samaan aikaan, perna toimii paitsi biosorbent koska se on edelleen bakteereja tappava kyky inkretiruet hänen veren perfusoidaan erilaisten biologisesti aktiivisia aineita ja vaikuttaa immuniteetti organismin.

Ominaisuudet soveltamisen ekstrakorporeaalisen myrkynpoistomenetelmiä potilailla, joilla on traumaattinen shokki on puututtava trauma ja laajuuden ehdotettua menettelyä. Ja jos potilaalla normaali hemodynaaminen tila siirtomenettelyt ruumiinulkoista vieroitus on yleensä hyvä, niin potilailla, joilla on traumaattinen shokki voi esiintyä haittavaikutuksia hemodynaamisten suunnitelman kuin sydämen sykkeen nousu ja lasku systeemistä verenpainetta, joka riippuu koosta kehonulkoisen verimäärä, kesto perfuusion ja numero poistetaan plasman tai imusolmukkeen. Olisi pidettävä säännönä, että ekstrakorporaalinen veren määrä ei ylitä 200 ml.

Hemosorption

Keskuudessa kehon ulkopuolisessa myrkynpoistomenetelmiin hemosorbtion (WAN) on yksi yleisimmistä ja sitä käytetään kokeessa 1948, klinikalla vuodesta 1958, alle hemosorption ymmärtää poistamalla myrkyllisiä aineita verestä johtamalla se läpi sorbentin. Suurin osa sorbenteista on kiintoaineita ja ne jakautuvat kahteen suureen ryhmään: 1 - neutraalit sorbentit ja 2 - ioninvaihtoväliaineet. Kliinisissä käytännöissä käytettiin laajimmin neutraaleja sorbentteja, jotka olivat eri merkkien (AP-3, SKT-6A, SKI, SUTS jne.) Muodossa. Mikä tahansa brändin hiiltyyppisten ominaisuuksien ominaisuus on kyky adsorboida monenlaisia erilaisia veren sisältämiä yhdisteitä, mukaan lukien paitsi myrkylliset myös hyödylliset. Erityisesti happea uutetaan virtaavasta verestä ja sen hapetus vähenee merkittävästi. Pisimmällä grade talteenottoon verestä 30% verihiutaleiden ja luoda edellytykset esiintymisen verenvuotoa, varsinkin kun otetaan huomioon, että tilan rakentaminen suoritetaan pakollinen käyttöönotto hepariinin vereen potilaan estämiseksi veren hyytymistä. Nämä hiilen ominaisuudet ovat todellinen uhka siinä tapauksessa, että niitä käytetään traumaattisten shokkien uhrien auttamiseksi. Ominaisuus hiili sorbentin on, että kun se poistetaan veriperfuusion pieniä hiukkasia, joiden koko 3-35 mikronia ja sitten talletetaan pernassa, munuaisissa ja aivoissa kudos, joka voidaan myös pitää ei-toivottu vaikutus hoidettaessa uhrit ovat kriittisessä tilassa. Kun tämä ei ole näkyvissä todellista tapaa estää "pölyämisen" imeytysaineita ja sisäänpääsyn hienojen hiukkasten verenkiertoon suodattimien kautta, koska käyttö suodattimien huokosten alle 20 mikronin läpikulun estämiseksi solun osan verta. Ehdotus sorbentin peittämiseksi polymeerikalvon kanssa ratkaisee osittain tämän ongelman, mutta samanaikaisesti hiilen adsorptiokyky pienenee merkittävästi ja "pölyämistä" ei täysin estetä. Hiilen sorbenttien luetellut ominaisuudet rajoittavat HS: n käyttöä kivihiilellä traumaattisen shokin uhreille. Sen käyttöalue on rajoitettu potilaille, joilla on huomattava myrkytysoireyhtymä säilyneen hemodynamiikan taustalla. Yleensä nämä ovat potilaita, joilla on eristetty raajojen murskaus, johon liittyy oireyhtymän kehittyminen. HS: n uhreja, joilla on traumaattinen shokki, käytetään veno-venos-shuntin avulla ja tuottaa jatkuvan veren virtauksen perfuusiopumpulla. Sorbentin läpi tapahtuvan hemoperfuusion kesto ja nopeus määräytyy potilaan vasteen mukaan, ja se kestää yleensä 40-60 minuuttia. Ei-toivottujen reaktioiden (valtimon hypotensio, rajoittamattomat vilunväristykset, haavojen verenvuodon jatkaminen jne.), Menettely lopetetaan. Raskaan sokki genicity vahinkoa edistää puhdistuma väliaineen molekyylipainon (30,8%), kreatiniini (15,4%), ureaa (18,5%). Samanaikaisesti punasolujen määrä vähenee 8,2%, leukosyyttien määrä 3%, hemoglobiini 9% ja leukosyyttien myrkyllisyysindeksi 39%.

Plasmafereesin

Plasmafereesi on menetelmä, joka varmistaa veren erottamisen solun osuuteen ja plasmaan. On todettu, että plasmaa on myrkyllisyyden pääasiallinen kantaja, ja siksi sen poistaminen tai puhdistaminen antaa detoksifikaation vaikutuksen. Plasmasta voidaan erottaa verestä kahdella tavalla: sentrifugointi ja suodatus. Aikaisemmin on olemassa menetelmiä gravitaation veren erottamista, joita ei ole vain käytetty, mutta myös parantaa edelleen. Sentrifugimenetelmien pääasiallinen haitta, joka koostuu tarpeesta ottaa suhteellisen suuria määriä verta, eliminoituu osittain käyttämällä laitteita, jotka mahdollistavat jatkuvan ekstrakorpeorisen veren virtauksen ja jatkuvan sentrifugoinnin. Keskipakoisen plasmafereesin täyttölaitteiden tilavuus on kuitenkin edelleen suhteellisen korkea ja vaihtelee 250-400 ml: n välillä, mikä on vaarallista uhreille, joilla on traumaattinen shokki. Lupaavampi on membraanin tai suodatuksen plasmapheresis, jossa veren erotus tapahtuu hienojakoisten suodattimien avulla. Nykyaikaiset tällaisilla suodattimilla varustetut laitteet ovat pieniä täyte- tilavuuksia, jotka eivät ylitä 100 ml ja antavat mahdollisuuden veren erottumiseen siinä olevien hiukkasten koon mukaan suurimolekyyleihin asti. Plasmapheresiä varten käytetään membraaneja, joiden huokoskoko on suurin 0,2-0,6 (im. Tämä takaa useimpien keskipitkän ja suuren molekyylin seulonnan, jotka nykyajan käsitteiden mukaan ovat veren myrkyllisten ominaisuuksien tärkeimmät kantajat.

Kuten on esitetty kliinisen kokemuksen, potilailla, joilla on traumaattinen shokki yleensä hyvin siedetty kalvo plasmafereesin edellyttäen, kohtalainen määrä plasman peruuttamisesta (enintään 1-1,5 L) samanaikaisesti riittävän plazmozamescheniem. Menettelyn plasmafereesin kalvon steriileissä olosuhteissa standardin järjestelmien verensiirtojen menossa asentaa, yhdistää, joita potilas tehdään tyyppi veno- suntista. Yleensä tähän tarkoitukseen käytetään Seldingerin tuomia katetreja kahteen pääeruun (subclavian, femoral). Hepariinin yksi-vaiheinen laskimonsisäinen anto on tarpeen 250 yksiköllä. 1 kg potilaan painoa ja 5 000 yksikön käyttöönottoa. Hepariini 400 ml: n fysiologinen liuos putoaa laitteen sisäänkäyntiin. Optimaalinen perfuusiosuhde valitaan empiirisesti ja se on tavallisesti välillä 50 - 100 ml / min. Plasmasuodattimen sisääntulon ja ulostulon edessä oleva painehäviö ei saisi ylittää 100 mm Hg. Art. Välttää hemolyysi. Näissä plasmapereesin suorittamisen olosuhteissa 1-1,5 tuntia voidaan saada noin 1 litra plasmaa, joka on korvattava riittävällä määrällä proteiinivalmisteita. Tuloksena oleva plasmasfereesiplasma vapautuu yleensä, vaikka se on mahdollista puhdistaa HS: n hiilen avulla ja palata potilaan verisuonten pinnalle. Tämä plasma-afeseksin variantti traumaperäisten uhrien hoidossa ei kuitenkaan ole yleisesti tunnustettu. Plasmafereesin kliininen vaikutus ilmenee usein lähes välittömästi plasman poistamisen jälkeen. Ensinnäkin tämä ilmenee tietoisuuden selventämisessä. Potilas alkaa tulla kosketuksiin, puhua. Yleensä CM, kreatiniini, bilirubiini on vähentynyt. Vaikutuksen kesto riippuu myrkytyksen vakavuudesta. Kun aloitat päihteiden merkkejä, sinun on otettava uudelleen käyttöön plasmapereesi, jonka istuntojen määrä ei ole rajoitettu. Käytännön olosuhteissa se kuitenkin suoritetaan enintään kerran päivässä.

Limfosorbtsiya

Lymfosorptiota on syntynyt detoksifikaatiomenetelmänä, jolla voidaan välttää veren komponenttien trauma, joka on väistämätön HS: n kanssa ja joka ilmenee plasmapheresiä. Lymfosorption prosessi alkaa imukudoksen, yleensä rintakehän, tyhjenemisellä. Tämä toiminta on melko vaikeaa eikä aina ole onnistunut. Joskus se ei onnistu suhteessa rintakehän rakenteen "löysä" tyyppiin. Imusolmuke kerätään steriiliin injektiopulloon lisäämällä 5 000 yksikköä. Hepariinia 500 ml: n välein. Imusuodatuksen määrä riippuu useista syistä, mukaan lukien hemodynaaminen tila ja anatomiset ominaisuudet. Lymfa-ulosvirtaus kestää 2-4 päivää, kun taas kerätyn imusolmun kokonaismäärä vaihtelee 2-8 litrasta. Sitten kerätyt imusolmukkeet sorboituvat nopeudella 1 pullo SKN-hiiliä, joiden kapasiteetti on 350 ml / 2 l imusolmuketta. Sen jälkeen antibiootteja (1 miljoona penisilliiniyksikköä) lisätään 500 ml: n sorboituun imusuihkuun, ja se palautetaan uudelleen potilaalle suonensisäisellä tippuvuudella.

Lymfosorptiomenetelmä, joka johtuu kestosta ja monimutkaisuudesta teknisesti, sekä merkittävistä proteiinihäviöistä, on rajoitettu sovellus uhreihin, joilla on mekaaninen trauma.

Luovuttajan pernan ekstrakorporaalinen yhteys

Erityinen paikka vieroitusmenetelmien joukossa on luovuttavan pernan ekstrakorporaalinen yhteys (ECDC). Tämä menetelmä yhdistää hemosorption ja immunostimulaation vaikutukset. Lisäksi se on vähiten traumaattinen kaikista veren ekstrakorpeorisen puhdistuksen menetelmistä, koska se on biosorptio. EKPDS: n johtamiseen liittyy vähäisin veren trauma, joka riippuu rullapumpun toiminnasta. Tällöin verisoluja (erityisesti verihiutaleita) ei tapahdu, mikä väistämättä tapahtuu hiilen HS: n kanssa. Päinvastoin kuin HS hiilellä, plasmapheresi ja lymfosorptiolla, ECDPDS: ssä ei ole proteiinihäviötä. Kaikki nämä ominaisuudet tekevät tämän menettelyn vähiten traumaattisiksi kaikista ekstrakorporaalisen detoksifikaation menetelmistä ja siksi sitä voidaan käyttää kriittisessä tilassa oleville potilaille.

Sianperä otetaan välittömästi eläimen teurastuksen jälkeen. Leikkaa aikaan pernan poiston kompleksin sisäelinten aseptisten (steriileillä saksilla ja käsineet) ja sijoitettiin steriiliin kyvettiin liuoksella furatsilina 1: 5000 ja antibioottia (kanamysiini tai penisilliini 1,0 1 mil yksikköä.). Perun pesuun käytetään yhteensä 800 ml liuosta. Aluksen ylityspaikkoja käsitellään alkoholilla. Ristissä perna alukset ligoidaan silkki, suuret verisuonet kanyloitiin polyeteeniputkeen eri halkaisijat: pernavaltimon katetri, jonka sisähalkaisija on 1,2 mm, pernan laskimo - 2,5 mm. Jälkeen pernavaltimon kanyloitiin suoritettiin pysyvä elin huuhtelu steriilillä suolaliuoksella, johon on lisätty kuhunkin 400 ml 5000. U. Hepariinia ja 1 miljoonaa yksikköä. Penisilliiniä. Perfuusioaste on 60 tippaa minuutissa verensiirtojärjestelmässä.

Kaadettu perna toimitetaan sairaalaan erityisessä steriilissä säiliössä. Kuljetuksen aikana ja sairaalassa pernan perfuusio jatkuu, kunnes pernasta syntyvä neste muuttuu läpinäkyväksi. Tähän käytetään noin 1 litra pesuliuosta. Extrakorporeaalinen liitäntä suoritetaan useammin veno-venosaalustyypin mukaan. Veren perfuusio suoritetaan rullauspumpulla nopeudella 50 - 100 ml / min, menettelyn kesto on noin 1 tunti keskimäärin.

EKSPDS: n kanssa on joskus olemassa teknisiä komplikaatioita, jotka liittyvät pernan yksittäisten osien huonoon perfuusioon. Ne voivat ilmetä johtuen joko riittämättömästä annoksesta hepariinia, joka on annettu pernan sisäänkäynnin yhteydessä, tai katetrien virheellisestä sijoittamisesta aluksiin. Näiden komplikaatioiden merkkinä on pernaan virtaavan veren lasku ja koko elimen tai sen yksittäisten osien määrän kasvu. Vakavin komplikaatio on hyytymistä verisuonia ja perna, joka yleensä on peruuttamaton, mutta komplikaatiot pääsääntöisesti ainoastaan kehityksen suuntaa EKPDS tekniikoita.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]