Parenteraalinen ravitsemus

Käytännössä parenteraalista ravitsemusta käytetään useissa termeissä: täydellinen parenteraalinen ravitsemus, osittainen, ylimääräinen. Jotkut kirjoittajat uskovat, että parenteraalinen ravitsemus olisi riittävä ja se voidaan yhdistää luonnolliseen tai koettelemaan.

[1], [2], [3],

Mikä on parenteraalinen ravitsemus?

Kanssa pula elintarvikkeiden köyhdytettyä puolustusta rikkonut funktiona epiteeliesteen ihon ja limakalvojen, funktio T-solujen vähenee immunoglobuliini synteesi, bakterisidinen funktio heikkenee leukosyytit, mikä lisää riskiä tartuntatautien, sepsis. Hypoalbuminemia heikentää haavojen parantumista ja lisää turvotuksen (keuhko- ja aivot), painehaavoja.

On puute välttämättömien rasvahappojen (linolihappo, linoleenihappo, arakidonihappo) kehittää erikoinen oireyhtymä, joka ilmenee lapsi kasvun hidastumista, ihon hilseilyä, lasku vastustuskykyä infektioita. Tämä oireyhtymä voi esiintyä jopa lyhyen (5-7 vuorokauden) parenteraalisen ravinnon kautta lapsilla ilman rasvaemulsioita.

Ravinteiden parenteraaliseen ravitsemukseen tulee esittää samat ainesosat (ja samassa suhteessa), ja että normaalin aterian: aminohappoja, hiilihydraatteja, rasvoja, elektrolyyttejä, hivenaineita ja vitamiineja.

Potilaiden hoidon onnistuminen riippuu pitkälti ravinnevälin tasapainosta, kaikkien komponenttien tarkka laskeminen. Sepsiksen, vaikean ripulin, myrkyllisyyden, hypermetabolian kuntoa havaitaan, jossa rasvojen sulavuus kasvaa ja hiilihydraatit vähenevät. Näissä tapauksissa lukuisten hiilihydraattien käyttöönotto voi aiheuttaa stressin syventämistä lisäämällä katekoliamiinien määrää, lisäämällä hapen tarvetta ja hiilidioksidipäästöjen ylittymää. Jälkimmäisen kertyminen edistää hyperkapnin ja siihen liittyvän hengästyneyden, hengitysvajauksen (DV) kehittymistä.

Ruuansulatuskanavan ulkopuolisen ravinnon nimittämisessä otetaan huomioon stressireaktion vaihe:

1. adrenerginen (ensimmäisten 1-3 päivän aikana);
2. kortikoidi, käänteinen kehitys (4.-6. Päivä);
3. siirtyminen metabolian anaboliseen vaiheeseen (6-10. Päivä);
4. rasvan ja proteiinin kerääntymisvaihe (1 viikosta useisiin kuukausiin tai vuosiin sokerin kehittymisen jälkeen, stressireaktio).

I vaihe organismi luo lisäsuojaa eloonjäämisestä johon liittyy lisääntynyt sävy sympatoadrenaalisen järjestelmää, joka sisältää useita hormonien (aivolisäkkeen, lisämunuaisen ym.) Jyrkästi kasvattaa energiantarve, joka täytetään rappeutuminen itse proteiineja, rasvoja, glykogeenin, häiriintynyt HEO (havaittu nesteen kertyminen, ja natrium kehon ja eristämällä suurempia määriä kaliumia, kalsiumia, magnesiumia ja fosforia virtsassa).

Vaiheen aikana II stressivasteeseen contrainsular vähentää hormoneja, katekoliamiinien, glukokortikoidit, lisää diureesia, vähentää typen menetys, vähentynyt kataboliaa, mikä on kliinisesti heijastuu vähentää kehon lämpötila, ruokahalun ulkonäkö, parantaa verenkiertoon ja mikroverenkiertoa.

III-vaiheessa proteiinisynteesi alkaa, hypokalemia on ominaista. Täällä potilaan ruokaa on riittävä, riippumatta sen variantteista (enteraalinen tai parenteraalinen) sekä kalium- ja fosforisuolojen lisäkäsittely.

IV-vaiheessa MT-kertyminen on mahdollista vain lisääntyneen muovimateriaalin kulutuksen avulla. 1 g: n proteiinia (aminohappoja) hyödyntäessä tarvitaan 25-30 kcal energiaa. Näin ollen sitä raskaampaa stressiä, sitä enemmän energiaa tarvitsevat potilaat tarvitsevat, mutta pakotettu harkinta periä reaktio reaktio reaktio reaktio ja siedettävyys parenteraalinen ravitsemus.

Ruoansulatuskanavan ulkopuolisia ravitsemusaiheita ja vasta-aiheita

Parenteraaliseen ravitsemukseen liittyvät merkinnät:

• suolen vajaatoiminta, mukaan lukien pysyvä ripuli;
• mekaaninen suolen tukkeuma;
• "ohutsuolen" oireyhtymä;
• vaikea haimatulehdus (haiman nekroosi);
• ohutsuolen ulkoinen fistula;
• preoperatiivisen valmisteen osana infuusio-transfuusiohoitoa.

Vasta-aiheet parenteraaliseen ravitsemukseen:

• yksittäisten ravintoaineiden (myös anafylaksia) intoleranssi;
• shokki;
• gipyergidratatsiya.

Parenteraalisen ravinnon valmisteet

Parenteraaliseen ravitsemukseen käytettävät lääkkeet sisältävät glukoosi- ja rasvaemulsioita. Parenteraaliseen ravitsemukseen käytettävien kiteisten aminohappojen liuokset toimivat myös energia-alustoina, mutta niiden päätavoite on muovinen, koska organismin eri proteiineja syntetisoidaan aminohapoista. Aminohappoja tämän tavoitteen saavuttamiseksi on välttämätöntä toimittaa keholle riittävästi energiaa glukoosin ja rasvan - ei-proteiinienergisten substraattien vuoksi. Koska ns. Ei-proteiinikaloreita puuttuu, aminohapot sisällytetään neoglukogenesiin prosessiin ja ne tulevat vain energiasubstraatiksi.

Hiilihydraatit parenteraaliseen ravitsemukseen

Parenteraalisen ravitsemuksen yleisimmät ravintoaineet ovat glukoosi. Sen energia-arvo on noin 4 kcal / g. Glukoosin osuus parenteraalisessa ravinnossa olisi 50-55 prosenttia todellisista energiamenoista.

Järkevä nopeutta glukoosin parenteraalisessa ravitsemuksessa ilman vaaraa glukosuria löytää 5 mg / (kg x min) [0,25-0,3 g / (kg x h)], suurin nopeus - 0,5 g / kg x h). Insuliinin annos, jonka lisääminen on tarpeen glukoosin infuusiona, on esitetty taulukossa. 14-6.

Annettavan glukoosin päivittäinen määrä ei saa ylittää 5-6 g / kg x päivässä). Esimerkiksi 70 kg: n ruumiinpaino on suositeltavaa antaa 350 grammaa glukoosia päivässä, mikä vastaa 1750 ml 20-prosenttista liuosta. Tällöin 350 g glukoosia tuottaa 1,400 kcal.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Rasvaemulsioita parenteraaliseen ravitsemukseen

Parenteraaliseen ravitsemukseen käytettävät rasvaemulsiot sisältävät energiaintensiivisimmät ravintoaineet (energiatiheys 9,3 kcal / g). Rasvaemulsioita 10% liuoksessa sisältää noin 1 kcal / ml, 20% liuoksessa - noin 2 kcal / ml. Rasvaemulsioiden annos on enintään 2 g / kg x päivässä). Annostusnopeus on 100 ml / h 10-prosenttiselle liuokselle ja 50 ml / h 20-prosenttiselle liuokselle.

Esimerkki: 70 kg: n ruumiinpainoiselle aikuiselle annetaan 140 grammaa tai 1400 ml 10-prosenttista rasvaemulsioriliuosta päivässä, jonka tulee olla 1260 kcal. Tällaista tilavuutta suositeltavalla nopeudella kaadetaan 14 tuntia. Jos liuosta käytetään 20%, tilavuus pienenee puoleen.

Historiallisesti erotetaan kolme sukupolvea rasvaemulsioista.

• Ensimmäinen sukupolvi. Pitkäketjuisten triglyseridien (intralipid, lipofundin 5, jne.) Perustuvat rasvaemulsiot. Ensimmäinen näistä intralipidistä on luonut Arvid Vretlind vuonna 1957.
• Toinen sukupolvi. Rasvaemulsiot, jotka perustuvat triglyseridien seokseen, jossa on pitkä ja keskisuuri ketju (MCG ja LCT). Suhde MCT / LCT = 1/1.
• Kolmas sukupolvi. Strukturoidut lipidit.

Lisälipidejä viime vuosina, saanut laajaa valmisteet, jotka sisältävät ko-3-rasvahappojen - eykozopentoevuyu (EPA) ja dekozopentoenovuyu (DPA), jotka sisältyvät kalaöljy (Omegaven). Farmakologisista co-3-rasvahappojen fosfolipidi määritetään korvaamalla rakenteen solukalvon arakidonihapon EPA / DPA, mikä vähentää muodostumista tulehdusta arakidonihapon aineenvaihduntatuotteet - tromboksaanit, leukotrieenit, prostaglandiinit. Omega-3-rasvahappojen muodostumisen stimuloimiseksi eikosanoidien, on anti-inflammatorinen vaikutus, vähentää päästöjä mononukleaaristen sytokiinin (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) ja prostaglandiini (PGE2), vähentämään haavan infektio ja oleskelun kesto sairaalassa.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Aminohapot parenteraaliseen ravitsemukseen

Parenteraalisen ravitsemuksen aminohappojen päätavoite on antaa keholle typpi muoviprosesseille, mutta energian puutteella ne myös tulevat energiasubstraatiksi. Siksi on välttämätöntä tarkkailla ei-proteiinipitoisten kalorien rationaalinen suhde typeksi - 150/1.

WHO: n vaatimukset parenteraalisen ravinnon aminohappoliuoksille:

• ratkaisujen ehdoton läpinäkyvyys;
• kaikkien 20 aminohapon sisältö;
• olennaisten aminohappojen suhde vaihdettaviin 1: 1-arvoihin;
• olennaisten aminohappojen (d) suhde typpeihin (d) on lähempänä 3;
• leusiini / isoleusiinisuhde on noin 1,6.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Aminohapot parenteraaliseen ravintoon haaraketjuisella ketjulla

Sisällyttäminen liuokseen, jossa oli kiteistä aminohappoja, välttämättömiä aminohappoja ja haaraketjuista (väliini, leusiini, isoleusiini-VLI) luo eri terapeuttisia vaikutuksia, joka ilmenee varsinkin maksan vajaatoiminta. Toisin kuin aromaattiset haarautuneet aminohapot estävät ammoniakin muodostumisen. VLI-ryhmä toimii ketonirakenteiden lähteenä - tärkeä energiaresurssi potilaille kriittisissä oloissa (sepsis, moninkertainen elimen vika). Haaroittuneiden aminohappojen pitoisuuden lisääntyminen nykyaikaisissa kiteisten aminohappojen liuoksissa on perusteltua niiden kykyä hapettaa suoraan lihaskudokseen. Ne toimivat ylimääräisenä ja tehokkaana energiasubstraatina olosuhteissa, joissa glukoosin ja rasvahappojen imeytyminen on hidasta.

Stressillä arginiini muuttuu välttämättömäksi aminohapoksi. Sisältää myös substraattina typpioksidin muodostumista, vaikuttaa positiivisesti polypeptidihormonien erittymiseen (insuliini, glukagoni, kasvuhormoni, prolaktiini). Arginiinin lisääminen elintarvikkeisiin vähentää kateenkorvan hypothyrofiaa, lisää T-lymfosyyttien määrää ja parantaa haavan paranemista. Lisäksi arginiini laajentaa perifeerisiä astioita, vähentää systeemistä paineita, edistää natriumin vapautumista ja lisää sydänlihaksen perfuusion.

Farmakoterapeuttiset aineet (nutraceuticals) ovat ravintoaineita, joilla on parantavia vaikutuksia.

Glutamiini on tärkein substraatti keuhkoissa ja leukosyyttien ohutsuolessa, haimassa, alveolaarisessa epiteelissä. Glutamiinin koostumuksessa noin 3% typpeä kuljetetaan veressä; Glutamiinia käytetään suoraan muiden aminohappojen ja proteiinien synteesiin; toimii myös donorina typen urean synteesi (maksa) ja ammoniogeneza (munuainen), antioksidanttia, glutationi, puriinien ja pyrimidiinien synteesiin osallistuvat DNA: n ja RNA: n. Ohutsuoli on tärkein elin, joka kuluttaa glutamiinia; Stressin takia glutamiinipitoisuuden käyttö kasvaa, mikä lisää sen puutetta. Glutamiini, joka on ruoansulatuselinten solujen energian pääenergianlähde (enterosyytit, kolonosyytit), talletetaan luustolihaan. Vapaan glutamiinin määrän alentamista 20-50 prosenttiin normaalista pidetään vahinkoa osoittavana. Kirurgisten toimenpiteiden ja muiden kriittisten olosuhteiden jälkeen glutamiinin intramuskulaarinen pitoisuus vähenee kertoimella 2 ja sen alijäämä säilyy 20-30 päivässä.

Glutamiinin käyttöönotto suojaa limakalvoa stressin mahahaavan kehittymisen myötä. Sisällyttämistä glutamiinin ravitsemuksellisen tuen vähentää merkittävästi bakteerien translokaatiota vuoksi ehkäisyyn limakalvon atrofia ja stimuloi immuunijärjestelmän toimintaa.

Yleisimmin käytetty dipeptidi on alaniini-glutamiini (dipeptiini). 20 grammassa dipeptivaania sisältää 13,5 g glutamiinia. Lääke annetaan laskimonsisäisesti yhdessä kiteisten aminohappojen kaupallisiin liuoksiin parenteraaliseen ravitsemukseen. Keskimääräinen päivittäinen annos on 1,5-2,0 ml / kg, joka vastaa 100-150 ml dipeptivaalia päivässä potilaalle, jonka paino on 70 kg. Lääke on suositeltavaa päästä vähintään 5 vuorokautta.

Nykyaikaisten tutkimusten mukaan alaniini-glutamiinin infuusio parenteraalisen ravitsemuksen saaneille potilaille mahdollistaa:

• parantaa typen tasapainoa ja proteiinien aineenvaihduntaa;
• tukevat intrasellulaarista glutamiinivetyä;
• Korjaa katabolinen reaktio;
• parantaa immuunitoimintaa;
• suojata maksan. Monikeskustutkimuksissa on todettu:
• suolen toiminnan palauttaminen;
• tarttuvien komplikaatioiden esiintymistiheyden väheneminen;
• vähentynyt kuolleisuus;
• sairaalahoidon vähentynyt kesto;
• glutamiinidipeptidien parenteraaliseen antamiseen liittyvien hoitokustannusten alentaminen.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Parenteraalinen ravitsemus

Moderni parenteraalinen ravitsemusteknologia perustuu kahteen periaatteeseen: infuusio erilaisista kapasiteeteista ("pullo") ja "kaikki yhdessä" -tekniikassa, jonka K. Solassol kehitti vuonna 1974. Teknologiaa "kaikki yhdessä" on kaksi vaihtoehtoa: "kaksi yhdellä - kaksi yhdellä" ja "kolme yhdellä - kolme yhdellä".

Infuusioprosessi eri kapasiteeteista

Tekniikka edellyttää glukoosin, kiteisten aminohappojen ja rasvaemulsioiden laskemista suonensisäisesti erikseen. Käytetään kiteisten aminohappojen ja rasvaemulsioiden liuosten samanaikaista verensiirtoa synkronisen infuusion järjestelmässä (pisara pudotus) eri injektiopulloista yhdeksi laskimoon Y-muotoisen sovittimen kautta.

Kaksi-in-one-menetelmä

Parenteraaliseen ravitsemukseen käytetään valmisteita, jotka sisältävät glukoosin liuosta elektrolyytteinä ja kiteisten aminohappojen liuosta, joka tavallisesti valmistetaan kahden kammion pussin muodossa (nutriflex). Pakkauksen sisältö on sekoitettu ennen käyttöä. Tämä tekniikka mahdollistaa infuusion aikana steriliteetin olosuhteiden tarkkailun ja mahdollistaa parenteraalisen ravitsemuksen komponenttien samanaikaisen käyttöönoton, joka on aikaisemmin tasapainotettu komponenttien sisällössä.

Kolmesta yhdestä menetelmästä

Käytettäessä tekniikkaa, kaikki kolme osaa (hiilihydraatit, rasvat, aminohapot) otetaan käyttöön yhdestä pussi (ohjaamo). Laukut "kolme kerrallaan" on suunniteltu lisäportilla vitamiinien ja hivenaineiden käyttöönottoon. Tämän tekniikan avulla otetaan käyttöön täysin tasapainoinen ravintoainekoostumus, joka vähentää bakteerikontaminaation vaaraa.

Parenteraalinen ravitsemus lapsilla

Vastasyntyneillä metaboliittitaso MT: n uudelleenlaskutoimituksessa on 3 kertaa suurempi kuin aikuisten, kun taas noin 25% energiaa käytetään kasvuun. Samalla energian varaa rajoitetaan huomattavasti lapsilla verrattuna aikuisiin. Esimerkiksi ennenaikaisessa vauvassa, jonka paino on 1 kg syntymähetkellä, rasvaresidenssit ovat vain 10 g, ja siksi ne hävitetään nopeasti metaboliassa ja ravitsemuksellisten elementtien puutteella. Pitoisten lasten glykogeenivarastoa käytetään 12-16 tuntia, vanhempi - 24 tuntia.

Jännityksessä jopa 80% energiasta muodostuu rasvasta. Varaus on glukoosin muodostuminen aminohapoista - glykoeogeneesi, jossa hiilihydraatit tulevat lapsikuoren proteiineista, pääasiassa lihasproteiinista. Proteiinin hajoaminen tuottaa stressihormoneja: GCS, katekoliamiinit, glukagoni, somatotrooppiset ja tyrotoniset hormonit, cAMP ja nälkä. Näillä samoilla hormoneilla on vastainsulaarisia ominaisuuksia, joten stressin akuutissa vaiheessa glukoosin käyttö heikkenee 50-70%.

Kun patologiset tilat ja lasten nälkä nopeasti kehittyvät MT: n menetyksenä, dystrofia; niiden ehkäisyä varten on välttämätöntä käyttää parenteraalisen ravitsemuksen oikea-aikaista soveltamista. On myös muistettava, että ensimmäisten kuukausien aikana lapsen aivot kehittyvät voimakkaasti, hermosolut edelleen jakautuvat. Aliravitsemus voi johtaa vähenemiseen paitsi kasvunopeuden lisäksi myös lapsen henkisen kehityksen tasossa, jota ei korvata tulevaisuudessa.

Parenteraaliseen ravitsemukseen käytetään 3 pääaineryhmää, mukaan lukien proteiinit, rasvat ja hiilihydraatit.

Proteiinin (aminohappo) seoksesta: proteiinihydrolysaatit - "Aminozol" (Ruotsi, USA), "Amigo" (USA, Italia), "Izovac" (Ranska), "Aminona" (Saksa), gidrolizina-2 (Venäjä) sekä ratkaisut aminohappoja - "polyamiinit" (Venäjä), "Levamin-70" (Suomi), "Vamin" (USA, Italia), "Moriamin" (Japani), "Friamin" (USA) ja muut.

Rasvaemulsioita: Intralipid-20% (Ruotsi), Lipofundin-C 20% (Suomi), Lipofundin-S (Saksa), Lipozin (USA) jne.

Hiilihydraatit: Yleensä käytetään glukoosia - erilaisten pitoisuuksien liuokset (5 - 50%); fruktoosia 10 ja 20%: n liuoksina (vähemmän ärsytä suonien intimaa kuin glukoosia); invertoosi, galaktoosi (maltoosia käytetään harvoin); Alkoholit (sorbitoli, ksylitoli) lisätään rasvaemulsioihin osmolaarisuuden aikaansaamiseksi ja lisäenergia-substraattina.

Yleensä uskotaan, että parenteraalista ravitsemusta jatketaan, kunnes ruoansulatuskanavan normaali toiminta palautuu. Usein parenteraalinen ravitsemus on tarpeen hyvin lyhyessä ajassa (2-3 viikkoa ja 3 kuukausi), mutta krooninen suolistosairaus, krooninen ripuli, imeytymishäiriö, oireyhtymä lyhyt silmukoiden ja muiden sairauksien se voi olla pidempi.

Parenteraalinen ravitsemus vauvoilla voi kattaa perus- tarpeet organismin (jos vakaa vaihe suoliston tulehdus ennen leikkausta, pitkän aikavälin parenteraalinen ravitsemus, kun taas tajuton potilaan tilasta), kohtalaisesti koholla vaatimukset (sepsis, kakeksia, ruoansulatuskanavan sairaudet, haimatulehdus, syöpäpotilaat), sekä lisääntynyt vaatimukset (vaikea ripuli stabiloinnin jälkeen VEO, palovammoja II-III asteen - 40%, sepsis, vakava vamma, erityisesti kallon ja aivojen).

Parenteraalinen ravitsemus suoritetaan yleensä potilaan laskimoiden katetroinnilla. Perifeeristen laskimoiden kateteroituminen (venepunktuuri) suoritetaan vain parenteraalisen ravitsemuksen odotetussa kestolla alle 2 viikkoa.

Parenteraalisen ravinnon laskeminen

6 kuukauden ikäisten lasten energiatarve lasketaan kaavalla: 95 - (3 x ikä, vuotta) ja mitataan kcal / kg * päivässä).

Lapsilla, ensimmäisen 6 kuukausi elämän päivittäistä tarvetta on 100 kcal / kg, tai (mukaan muita kaavoja): enintään 6 kuukausi - 100-125 kcal / kg * d), lasten yli 6 kuukausi ja enintään 16 vuosi, se määritetään laskennan: 1000 + (100 n), missä n on vuosien lukumäärä.

Energian tarpeiden laskemisessa voit keskittyä keskimääräiseen suorituskykyyn minimaalisella (ydin) ja optimaalisella aineenvaihdunnalla.

Jos kehon lämpötila kohoaa HS: ssä, tätä vähimmäisvaatimusta on lisättävä 10-12%, maltillinen moottoriaktiivisuus 15-25%, voimakasta motorista aktiivisuutta tai kouristuksia - 25-75%.

Veden tarve määritetään tarvittavan energian määrän perusteella: imeväisillä 1,5 ml / kcal: n suhde vanhemmissa lapsissa 1,0-1,25 ml / kcal.

Suhteen MT päivittäin vedentarve vastasyntyneillä kuin 7 päivä ja vauvoilla on 100-150 ml / kg, MT 10-20 kg -50 ml / kg + 500 ml, yli 20 kg -20 ml / kg + 1000 ml. Vastasyntyneillä ensimmäisten 7 päivän elinaikana nesteen tilavuus voidaan laskea kaavalla: 10-20 ml / kg x L, jossa n on ikä, päivät.

Ennenaikaisille ja pienille lapsille, joiden MT on alle 1000 g, tämä luku on 80 ml / kg tai enemmän.

On myös mahdollista laskea veden kysyntä Aberg-Din-nomogrammista lisäämällä patologisten tappioiden määrää. MT-puutostilanteessa kehittyy akuutti nestehukka (oksentelu, ripuli, hikoilu). Ensinnäkin tämä puute on eliminoitava vakio-ohjelmalla, ja sen jälkeen jatketaan parenteraalista ravitsemusta.

Rasvaemulsio (Intralipid, Lipofundin), useimmat lapset, paitsi ennenaikaisen annetaan laskimoon alkaen 2,1 g / kgsut) ja annokseen seuraavan 2-5 päivää 4 g / kgsut) (asianmukaiset toleranssi). Keskosilla 1. Annos on 0,5 g / kg-päivä), termi vauvoilla ja pikkulapsilla - 1 g / kg-päivä). Kun häipymisen tilan suoliston toxemia lasten 1. Puoli elämää ensimmäinen annos, hypotrophy lipidi nopeuden määrittämiseksi 0,5 g / kg-päivä), ja seuraava 2-3 viikkoa se ei ylitä 2 g / kg-päivä). Lipidihoidon nopeus on 0,1 g / kg-h), tai 0,5 ml / (kg-h).

Rasvojen avulla 40 - 60% energiaa toimitetaan lapsen kehoon ja 9 kcal / gramma lipidejä vapautuu rasvan hävittämisestä. Emulsioissa tämä arvo on 10 kcal johtuen ksylitolin, sorbitolin lisäämisestä seoksessa emulsion stabilisaattorina ja aineita, jotka varmistavat seoksen osmolaarisuuden. 1 ml 20% lipofundiinia sisältää 200 mg rasvaa ja 2 kcal (1 litrassa 20% seoksesta sisältää 2000 kcal).

Lipidiliuoksia ei pidä sekoittaa mihinkään, kun pistetään suoneen; ne eivät lisää hepariinia, vaikka on toivottavaa antaa se (suonensisäisesti, suihkussa yhdessä rasvaemulsioiden kanssa) tavallisilla terapeuttisilla annoksilla.

Vuoteen Trooppi Rosenfeld "rasvat palavat liekki hiilihydraatteja, joten aikana parenteraalisen ravitsemuksen Skandinavian järjestelmä on yhdistettävä hallinnon hiilihydraatteja rasvaa verensiirtoon ratkaisu. Hiilihydraatteja (glukoosiliuoksessa, harvemmin fruktoosia) tässä järjestelmässä tulisi tarjota sama määrä energiaa kuin rasvat (50: 50%). 1 g: n glukoosin käyttö antaa 4,1 kcal lämpöä. Glukoosiliuoksissa insuliinia voidaan antaa nopeudella 1 yksikköä 4-5 g: aa glukoosia, mutta tätä ei vaadita pitkittyneeseen parenteraaliseen ravitsemukseen. Glukoosin pitoisuuden nopealla lisääntymisellä suonensisäisesti annetuissa liuoksissa saattaa kehittyä hyperglykemia koomalla; Tämän välttämiseksi sinun on lisättävä sitä asteittain 2,5-5,0% 6-12 tunnin infuusion jälkeen.

Dadric-järjestelmä vaatii jatkuvuutta glukoosiliuoksissa: jopa yhden tunnin tauko voi aiheuttaa hypoglykemiaa tai hypoglykeemista koomaa. Glukoosin pitoisuus pienenee myös hitaasti, samanaikaisesti parenteraalisen ravitsemuksen tilavuuden vähenemisen kanssa eli 5-7 vuorokauden kuluessa.

Korkean pitoisuuden omaavien glukoosiliuosten käyttö aiheuttaa siten tietyn riskin, joten on tärkeää noudattaa turvallisuussääntöjä ja seurata potilaan tilan kliinisen ja laboratoriotutkimuksen avulla.

Glukoosiliuoksia voidaan antaa seoksessa aminohapporatkaisujen kanssa liuoksen lopullisen glukoosipitoisuuden pienentyessä ja flebitin kehittymisen todennäköisyyden kanssa. Skandinavian parenteraalisen ravinnon avulla näitä liuoksia annetaan jatkuvasti 16-22 tuntia päivässä, Dadric-järjestelmän avulla - 24 tuntia vuorokaudessa, ilman keskeytyksiä, tippa tai ruiskupumppuja. Glukoosiliuosta lisättiin tarvittava määrä elektrolyyttiä (kalsium ja magnesium eivät sekoitu), vitamiini seokset (vitafuzin, monivitamiinivalmiste intravit).

Aminohapon liuokset (. Levamin, moriprom, Aminona ja muut) laskimonsisäisesti nopeudella proteiini: 2-2,5 g / kg-päivä) imeväisten ja 1-1,5 g / kg-vrk) vanhemmilla lapsilla . Osittaisella parenteraalisella ravinnolla proteiinin kokonaismäärä voi saavuttaa 4 g / kg-päivä).

Katabolian lopettamisen kannalta välttämättömän proteiinin tarkka kuvaaminen on parasta suorittaa sen virtsan menetysten määrän, so. Urean aminotyylillä:

Jäännös typen määrä päivittäisessä virtsassa, g / l h 6.25.

1 ml: ssa 7% aminohappojen seosta (levamiini jne.) Sisältää 70 mg proteiinia, 10% seoksesta (polyamiini) - 100 mg. Annostusnopeus pidetään tasolle 1-1,5 ml / (kg-h).

Proteiinien, rasvojen ja hiilihydraattien optimaalinen suhde on 1: 1: 4.

Ravitsemuksellinen ravitsemusohjelma päivässä lasketaan kaavalla:

Aminohappoliuoksen määrä, ml = vaadittu proteiinin määrä (1 -4 g / kg) x MT, kg x K, jossa K-kerroin on 10 10% liuospitoisuudessa ja 15 7%: n pitoisuudessa.

Rasvaemulsion tarve määritetään ottaen huomioon energia-arvo: 1 ml 20% emulsiota antaa 2 kcal, 1 ml 10% liuosta - 1 kcal.

Glukoosin liuoksen pitoisuus valitaan, harkitsee vapautuu sen käyttö määrä kilokalorit: 1 ml: aan 5% glukoosiliuosta sisälsi 0,2 kcal, 10% liuos 0,4 kcal, 0,6 kcal% 15, 20% - 0 8 kcal, 25% - 1 D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal ja 50% - 2,0 kcal.

Tässä tapauksessa glukoosiliuoksen prosentuaalisen pitoisuuden määrittämiseen käytettävä kaava on seuraavanlainen:

Glukoosiliuoksen konsentraatio,% = kilokalorien määrä / tilavuusvesi, ml x 25

Esimerkki täydellisen parenteraalisen ravitsemusohjelman laskemisesta

• MT lapsi - 10 kg,
• energian määrä (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• veden määrä (600 kcal x 1,5 ml) - 90,0 ml,
• proteiinin määrä (2 x 10 kg x 15) - 300 ml,
• rasvamäärä (300 kcal: 2 kcal / ml) - 150 ml 20-prosenttista lipofudiinia.

Jäljelle jäävä veteen glukoosin laimentamista varten (900 - 450) - 550 ml. Glukoosiliuoksen prosenttiosuus (300 kcal: 550 ml x 25) - 13,5%. Lisää natriumia (3 mmol / kg) ja kaliumia (2 mmol / kg) tai 3 ja 2 mmol jokaista 115 ml: n nesteelle. Elektrolyytit laimennetaan yleensä glukoosiliuoksen koko tilavuudessa (lukuun ottamatta kalsiumia ja magnesiumia, joita ei voida sekoittaa yhteen liuokseen).

Osittaisella parenteraalisella ravinnolla annettavien liuosten määrä määritetään vähentämällä ruoasta tulevien kalorien ja ainesosien kokonaismäärä.

Esimerkki osittaisen parenteraalisen ravitsemusohjelman laskemisesta

Ongelman olosuhteet ovat samat. Lapsen MT on 10 kg, mutta hän saa 300 grammaa maitokarttaa päivässä.

• Ruoan tilavuus on 300 ml,
• jäljellä oleva energian määrä (1/3 600 kcal) on 400 kcal,
• jäljellä oleva veden määrä (2/9 900 ml: sta) on 600 ml,
• proteiinin määrä (2/3 300 ml: sta) - 200 ml 7-prosenttista levamiinia,
• rasvamäärä (1/3 150 ml) - 100 ml 20-prosenttista lipofudiinia (200 kcal),
• veden määrä glukoosin laimentamiseksi (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Prosenttia glukoosiliuosta (200 Kcal 300 ml x 25) - 15%, eli lapsen on esitellä 300 ml 15% glukoosiliuosta, 100 ml 20% lipofundina ja 200 ml: lla 7% levamina ...

Rasvaemulsioiden puuttuessa parenteraalinen ravitsemus voidaan suorittaa hyperalimentaatiomenetelmällä (Dadricin mukaan).

Esimerkki osittaisen parenteraalisen ravitsemusohjelman laskemisesta Dadrik-menetelmän mukaisesti

• Ruoan tilavuus on 300 ml, veden määrä on 600 ml,
• proteiinin määrä (1/3 300 ml) - 200 ml 7-prosenttista levamiiniliuosta,
• glukoosin tilavuus: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, mikä vastaa 25-prosenttista glukoosiliuosta, jota tulee käyttää 400 ml: n määränä.

Kuitenkin, sen pitäisi estää kehitystä lapsen oireyhtymä puutos välttämättömien rasvahappojen (linolihappo ja linoleenihapon), niiden tarvittava määrä tässä suoritusmuodossa, parenteraaliseen ravitsemukseen voi tarjota plasmansiir- annoksella 5-10 ml / kg (1 välein 7-10 päivää). On kuitenkin muistettava, että plasman käyttöönottoa potilaille ei käytetä energian ja proteiinien täydentämiseen.

[31], [32], [33]

Parenteraalisen ravitsemuksen komplikaatiot

• tarttuva (flebitis, angiogeeninen sepsis);
• metabolinen (hyperglykemia, hyperkloremia, asidoosi, hyperosmolaarinen oireyhtymä);
• keuhko- ja aivoverisuonten rasva-embolia;
• infektio laskimotulehduksen kehittymisen kanssa (tätä helpotetaan liuosten hyperosmolaarisuus), embolia ja sepsis;
• asidoosi, hyperventilaation kehittyminen;
• osmoottinen diureesi (hyperglykemia) dehydraatiolla;
• hyper- tai hypoglykeeminen kooma;
• elektrolyyttien ja mikroelementtien tasapainon rikkominen.

Kun parenteraalinen ravitsemus on välttämätöntä sen varmistamiseksi, että glukoosin pitoisuus veriplasmassa on välillä 4-11 mmol / l (verinäyte otetaan sormesta eikä suonesta, johon glukoosiliuos ruiskutetaan). Glukoosin menetys virtsassa ei saisi ylittää 5% päivässä annetusta määrästä.

Lipidien käyttöönotolla voidaan käyttää visuaalista arviointia: plasman läpinäkyvyys potilaassa 30 minuutin kuluttua annostelusta (jet-slow) / 12 rasvaemulsion päivittäisestä annoksesta.

Täytyy päivittäin tason määrittämiseksi urea, kreatiniini, albumiini, osmolaarisuus, elektrolyyttejä veren plasmassa ja virtsassa, CBS luvut, pitoisuus bilirubiini, sekä seuraamaan dynamiikkaa MT lapsen ja seurata hänen virtsaneritystä.

Pitkäaikainen parenteraalinen ravitsemus (viikkoa ja kuukautta) on tarpeen antaa potilaille hivenaineita (Fe, Zn, Cu, Se), välttämättömiä lipidejä ja vitamiineja.

[34], [35], [36], [37], [38]