Vesikoureteraalisen refluksin hoito

Vesikoureteraalisen refluksin nykyaikainen hoito sisältää joukon toimenpiteitä (terapeuttisia ja kirurgisia), joilla pyritään poistamaan refluksin syy ja korjaamaan sen seuraukset. Vesikoureteraalisen refluksin hoito määräytyy luonnollisesti sen syyn ja muodon mukaan.

Jos taudin kehittymisen syynä oli virtsarakon tulehdusprosessi, potilailla havaitaan useimmiten (tämä koskee pääasiassa tyttöjä) lieviä munuaisten toimintahäiriöitä ja taudin vaiheita I-II. Tässä tapauksessa kystoskopia paljastaa potilailla kroonisen kystiitin tyypillisiä oireita, aukko sijaitsee tavallisessa paikassa ja on Lyonin mukaan rakomainen tai kartiomainen. On tarpeen arvioida potilaan aiemmin suorittaman konservatiivisen hoidon tehokkuutta: jos lääkkeitä käytetään epäsäännöllisesti tai monimutkaista patogeneettistä hoitoa ei ole, määrätään konservatiivinen hoito. Jos aiemmin (yli 6-8 kuukautta) suoritettu hoito ei ole antanut vaikutusta ja havaitaan munuaisten toiminnan heikkenemistä, sitä ei ole syytä jatkaa: näissä tapauksissa kirurginen korjaus on aiheellista. Jos havaitaan positiivista dynamiikkaa, konservatiivista hoitoa jatketaan. Useimmilla tämän ryhmän potilailla krooninen kystiitti diagnosoidaan kystoskopian aikana, ja todetaan myös, että virtsanjohtimien anatomiset aukot sijaitsevat normaaleissa paikoissa virtsarakon kolmiossa.

Vesikoureteraalisen refluksin lääkehoito

Konservatiiviset taktiikat pyrkivät poistamaan tulehdusprosessin ja palauttamaan virtsarakon toiminnan. Tytöillä monimutkainen hoito suoritetaan yhdessä lasten gynekologin kanssa. Terapeuttisia toimenpiteitä suunniteltaessa otetaan huomioon kroonisen kystiitin kulku, erityisesti tytöillä ja naisilla. Virtsatieinfektion poistaminen on tärkein lenkki sekundaarisen vesikoureteraalisen refluksin hoidossa. Nykyaikaisen antibakteerisen hoidon kaava:

• beetalaktaamipuolysynteettiset aminopenisilliinit:
• amoksisilliini klavulaanihapolla - 40 mg/kg päivässä, suun kautta 7-10 päivän ajan;
• 2. sukupolven kefalosporiinit: kefuroksiimi 20–40 mg/kg päivässä (kahdessa annoksessa) 7–10 päivää: kefakloori 20–40 mg/kg päivässä (kolmessa annoksessa) 7–10 päivää;
• 3. sukupolven kefalosporiinit: kefiksiimi 8 mg/kg päivässä (yhtenä tai kahtena annoksena) 7–10 päivää: keftibuteeni 7–14 mg/kg päivässä (yhtenä tai kahtena annoksena) 7–10 päivää:
• fosfomysiini 1,0–3,0 g/vrk.

Bakterisidisten lääkkeiden (antibioottien) käytön jälkeen määrätään pitkä vesikoureteraalisen refluksin uroseptinen hoitojakso:

• nitrofuraanijohdannaiset: nitrofurantoiini 5–7 mg/kg päivässä suun kautta 3–4 viikon ajan;
• kinolonijohdannaiset (fluoraamattomat): nalidiksiinihappo 60 mg/kg päivässä suun kautta 3–4 viikon ajan; pipemidiinihappo 400–800 mg/kg päivässä suun kautta 3–4 viikon ajan; nitroksoliini 10 mg/kg päivässä suun kautta 3–4 viikon ajan:
• sulfonamidit: ko-trimoksatsoli 240–480 mg/vrk suun kautta 3–4 viikon ajan,

Kystiitin hoidon tehokkuuden lisäämiseksi vanhemmilla lapsilla käytetään paikallista hoitoa - virtsarakon sisäisiä asennuksia, joita tulee käyttää varoen potilailla, joilla on korkea sairausaste. On tärkeää muistaa, että liuosten tilavuus ei saa ylittää 20-50 ml.

Ratkaisut virtsarakon sisäisiin asennuksiin:

• hopeaproteinaatti
• solkoseryyli;
• hydrokortisoni;
• klooriheksidiini;
• nitrofuraali.

Hoitojakso lasketaan 5-10 asennukselle, bulloosin kystiitin tapauksessa toistetaan 2-3 kurssia. Hoidon tehokkuuteen vaikuttaa positiivisesti paikallisen hoidon lisääminen fysioterapiaan.

Jos taudin syynä on virtsarakon neurogeeninen toimintahäiriö, hoidon tulisi pyrkiä poistamaan virtsarakon toimintahäiriö. Jos virtsarakon refleksipuutoksen ja sulkijalihaksen dysinergian yhteydessä esiintyy paljon jäännösvirtsaneerausta, käytetään usein virtsarakon tyhjennystä virtsaputken katetrilla, jota vasten suoritetaan vesikoureteraalisen refluksin konservatiivinen etiologinen hoito.

Virtsateiden toiminnallisten häiriöiden poistaminen on monimutkainen tehtävä ja vaatii paljon aikaa.

Hyporefleksiivisen detrusorin tapauksessa suositellaan:

• pakkovirtsaamisjärjestelmä (2-3 tunnin välein);
• kylvyt merisuolalla;
• glysiini 10 mg/kg päivässä suun kautta 3-4 viikon ajan;
• elektroforeesi neostigmiinimetyylisulfaatilla, kalsiumkloridilla; ultraäänialtistus virtsarakon alueelle; sähköstimulaatio;
• steriili jaksottainen virtsarakon katetrointi.

Detrusorin yliaktiivisuuden hoitoon suositellaan:

• tolterodiini 2 mg/vrk suun kautta 3–4 viikon ajan;
• oksibutyniini 10 mg/vrk suun kautta 3-4 viikon ajan;
• trospiumkloridi 5 mg/vrk suun kautta 3-4 viikon ajan;
• pikamilon 5 mg/kg päivässä suun kautta 3-4 viikon ajan;
• imipramiini 25 mg/vrk suun kautta 4 viikon ajan;
• desmopressiini (enureesi) 0,2 mg/vrk suun kautta 3-4 viikkoa
• Vesikoureteraalisen refluksin fysioterapeuttinen hoito: elektroforeesi atropiinilla, papaveriinilla; virtsarakon alueen ultraäänitutkimus; virtsarakon sähköinen stimulaatio rentouttavalla tekniikalla; magneettiterapia;
• biopalaute.

Vesikoureteraalisen refluksin fysioterapeuttinen hoito on luonteeltaan avustavaa, mutta sillä on tärkeä rooli hoidon tehokkuuden lisäämisessä; sitä käytetään sekä virtsarakon neurogeeniseen toimintahäiriöön että virtsateiden tulehdussairauksiin.

Yleisin IBO:n syy potilailla on synnynnäinen virtsaputken takaosan läppä. Hoitona tehdään virtsaputken takaosan transuretraalinen relapsi (TUR) läpän kanssa.

Vesikoureteraalisen refluksin kirurginen hoito

Vesikoureteraalisen refluksin kirurginen hoito suoritetaan, kun konservatiivinen hoito on tehotonta, tauti on III-V-vaiheessa, munuaisten toiminta on heikentynyt yli 30 % tai toimintahäiriö on etenevä, virtsateiden infektio on pitkittynyt ja uusiutuu pyelonefriitti sekä virtsanjohtimen aukko on viallinen (ammottava virtsaputki, lateraalinen dystopia, paraureteraalinen divertikkeli, ureteroseele, ylempien virtsateiden kahdentuminen jne.).

Keskivaikea munuaisten vajaatoiminta yhdistettynä taudin vaiheeseen I-II on indikaatio endoskooppiselle hoidolle, joka koostuu bioimplanttien (teflonpasta, silikoni, naudan kollageeni, hyaluronihappo, polyakryyliamidihydrogeeli, plasmahyytymä, autogeeniset fibroblasti- ja kondrosyyttiviljelmät jne.) minimaalisesti invasiivisesta transuretraalisesta submukosaalisesta injektiosta virtsanjohtimen aukon alle. Yleensä injektoidaan enintään 0,5-2 ml geeliä. Menetelmä on minimaalisesti invasiivinen. Siksi manipulaatio suoritetaan usein päiväsairaalassa, ja toistuva implantaatio on mahdollinen. Tämä leikkaus ei vaadi endotrakeaalista anestesiaa. On huomattava, että endoskooppinen korjaus on tehoton tai jopa tehoton, jos virtsanjohtimen aukko sijaitsee Lieto-kolmion ulkopuolella, aukko on jatkuvasti ammottava tai virtsarakossa on akuutti tulehdusprosessi.

Munuaisten toiminnan heikkeneminen yli 30 % yhdistettynä mihin tahansa taudin asteeseen, virtsanjohtimen aukon dystopia, aukon jatkuva ammottava laajuus, virtsarakon divertikkelin esiintyminen refluksiaukon alueella, toistuvat vesikoureteraalisen liitoksen leikkaukset ja aukon endoskooppisen korjauksen tehottomuus ovat merkkejä ureterokystoanastomoosin (ureterokystoostomia) suorittamisesta.

Kirjallisuudessa on kuvattu yli 200 vesikoureteraalisen anastomoosiin liittyvää korjausmenetelmää. Vesikoureteraalisen refluksin kirurginen hoito suoritetaan endotrakeaalisessa anestesiassa ekstraperitoneaalisesti suoliluun alueen viilloista Pirogovin menetelmällä tai Pfannenstiel-menetelmällä.

Nykyaikaisten antirefluksileikkausten tärkein patogeneettinen merkitys on virtsanjohtimen intravesikaalisen osan pidentäminen, mikä saavutetaan luomalla submukoosinen tunneli, jonka läpi virtsanjohdin kulkee. Perinteisesti vesikoureteraalisen liitoksen rekonstruktiiviset leikkaukset voidaan jakaa kahteen suureen ryhmään. Ensimmäinen kirurgisten toimenpiteiden ryhmä on leikkaukset, jotka suoritetaan avaamalla virtsarakko (intra- tai transvesikaalinen tekniikka). Tähän ryhmään kuuluvat Cohenin, Politano-Leadbetterin, Glenn-Andersonin, Gilles-Vernetin jne. mukaiset toimenpiteet. Toinen ryhmä (ekstravesikaalinen tekniikka) sisältää Leach-Paeguarin, Barryn jne. mukaiset leikkaukset.

Cohenin ureterokystostomia suoritetaan virtsarakon etuseinään tehtävän viillon kautta, ja se perustuu virtsanjohtimen intravesikaalisen osan pidentämiseen asettamalla se takaisin muodostuneeseen submukoosiseen tunneliin. Menetelmän erityisiä komplikaatioita ovat verenvuoto virtsarakon kolmiosta (Lieto) ja virtsanjohtimen jukstavesikaalisesta osasta sekä leikkauksen jälkeinen kystiitin kehittyminen. Leikkauksen jälkeinen verenvuoto Lieto-kolmiosta liittyy submukoosisen tunnelin muodostumiseen virtsarakon verenkiertoelimistön alueelle, mikä johtuu anatomisista ominaisuuksista. Leikkauksen jälkeinen verenvuoto virtsanjohtimen jukstavesikaalisesta osasta johtuu alueellisten valtimo- ja laskimopunosten repeämisestä sen sokean vedon aikana submukoosisen tunnelin läpi. Molemmat verenvuototyypit vaativat leikkaushaavaan toistuvaa tarkistusta ja hemostaasia sekä pahentavat rekonstruktiivisen plastiikkakirurgian tulosta. Cohenin ureterokystoanastomoosiin liittyvän transvesikaalisen pääsyn erikoisuus ja heikkous on laajentuneen virtsanjohtimen mutkien suoristamisen ja sen mallintamisen mahdottomuus ennen uudelleenistutusta, minkä tarve syntyy taudin vaiheissa IV ja V.

Politano-Lidbetter-ureterokystoanastomoosi perustuu virtsarakon submukoosisen tunnelin luomiseen. Tekniikan erikoisuus on virtsarakon laaja avaaminen ja virtsarakon limakalvon avaaminen kolmesta kohdasta tunnelin luomiseksi, samalla kun virtsanjohdin katkaistaan virtsarakon ulkopuolelta, koska tässä menetelmässä laajentuneen virtsanjohtimen resektio poistetaan. Politano-Lidbetter-leikkauksen erityisiä komplikaatioita ovat virtsanjohtimen prevesikaalisen osan kulman kehittyminen anastomoositekniikan vuoksi ja vesikoureteraalisen anastomoosialueen ahtaumien muodostuminen, joita ei voida korjata endoskooppisesti. Virtsanjohtimen kulman tyypillinen röntgenkuvausoire on sen muuttuminen ongenkoukuksi. Käytännössä tämä vähentää merkittävästi munuaiskatetrisoinnin mahdollisuutta tarvittaessa (esimerkiksi virtsakivitaudin yhteydessä ).

Vesikoureteraalisen refluksin avoin kirurginen hoito suoritetaan missä tahansa iässä endotrakeaalisessa anestesiassa. Kirurgisen toimenpiteen kesto kahdenvälisessä patologisessa prosessissa on kirurgin kokemuksesta riippumatta vähintään puolitoista tuntia.

Ekstravesikaalinen ureterokystoanastomoosi on tehokkain kirurginen hoitomuoto vesikoureteraaliseen refluksitautiin lapsilla. Ureterokystoanastomoosiin kuuluu luotettavan läppämekanismin luominen vesikoureteraaliseen liitoskohtaan ja riittävän virtsanjohtimen ontelon muodostaminen, joka ei estä virtsan vapaata kulkua. Ekstravesikaalinen ureterokystoanastomoositekniikka täyttää täysin vaatimukset. Ekstravesikaalisen tekniikan avulla voidaan välttää virtsarakon avaaminen (detrusorin laaja dissektio) ja samalla mahdollistaa submukosaalisen tunnelin muodostamisen mihin tahansa virtsarakon seinämän osaan valitsemalla avaskulaarinen alue. Myös tunnelin pituuden käyttäjä voi valita mielivaltaisesti.

Virtsatiehyen kahdentuminen on yksi yleisimmistä virtsateiden poikkeavuuksista. 72 %:ssa tapauksista se vaikuttaa munuaisen kaksoiskappaleen alaosaan, 20 %:ssa molempiin puoliskoihin ja 8 %:ssa yläosaan. Vesikoureteraalisen refluksin esiintyvyys munuaisen alaosassa ja täydellisessä kaksoismunuaisen muodostumisessa selittyy Weigert-Meyerin lailla, jonka mukaan virtsanjohdin alaosasta avautuu sivusuunnassa virtsanjohdinkolmioon nähden ja sillä on lyhyt virtsarakon sisäinen leikkaus. Kun sairaus diagnosoidaan munuaisen kaksoiskappaleen toisessa tai molemmissa puoliskoissa, suoritetaan antirefluksileikkaus toiselle tai molemmille virtsanjohtimille ja harvinaisissa tapauksissa uretero-ureteraalinen anastomoosi.

Eri kirjoittajien yhdistettyjen tietojen mukaan vesikoureteraalisen refluksin kirurgisen hoidon jälkeen jälkimmäinen eliminoituu 93–98 %:ssa tapauksista, munuaisten toiminta paranee 30 %:ssa ja indikaattoreiden vakautuminen havaitaan 55 %:lla potilaista. Lapsilla havaitaan suurempi positiivisten tulosten esiintyvyys.

Leikkauksen jälkeisenä aikana kaikkien potilaiden on suoritettava profylaktinen antibakteerinen hoito 3-4 päivän ajan, minkä jälkeen siirrytään uroantiseptiseen hoitoon 3-6 kuukauden ajan.

Jos vesikoureteraalisen refluksin hoito onnistuu, potilasta on seurattava seuraavat 5 vuotta. Tänä aikana potilaalle tehdään kontrollitutkimuksia 6 kuukauden välein ensimmäiset 2 vuotta ja sen jälkeen kerran vuodessa. Virtsakokeiden avohoitoa suoritetaan 3 kuukauden välein. Seurantatutkimuksessa potilaalle tehdään virtsateiden ultraäänitutkimus, kystografia ja munuaisten toiminnan radioisotooppitutkimus. Jos havaitaan virtsatieinfektio, vesikoureteraalisen refluksin pitkäaikainen uroantiseptinen hoito suoritetaan pienillä uroantiseptisillä annoksilla kerran yössä. Erityistä huomiota on kiinnitettävä virtsateiden tilaan raskaana olevilla naisilla, joilla on aiemmin ollut vesikoureteraalinen refluksi; taudin hoito tässä potilasryhmässä on tärkeää, koska heillä on lisääntynyt riski sairastua nefropatiaan ja raskauskomplikaatioihin.