Trakooma

Trakooma on silmän sidekalvon spesifinen, kosketuksessa tarttuva krooninen tarttuva, yleensä kahdenvälinen tulehdus, joka ilmenee sen diffuusina tunkeutumisena follikkelien (jyvien) muodostumiseen, niiden rappeutumiseen, rappeutumiseen ja sitä seuraavaan arpeutumiseen.

Epidemiologia

Tällä hetkellä trakooma vaikuttaa noin 400 miljoonaan ihmiseen maailmanlaajuisesti, ja 4–5 miljoonaa ihmistä on sokeutunut trakooman vuoksi. Sitä esiintyy pääasiassa Afrikassa, Lähi-idässä, Aasiassa, Keski- ja Etelä-Amerikassa, erityisesti alueilla, joilla on ahtautta ja huono sanitaatio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syyt trakoomat

Trakooman aiheuttaja on Chlamydia trachoma A, B, C, jonka Prowazek ja Halberstadter löysivät vuonna 1907. Klamydiat ovat solunsisäisiä loisia. Trakooma tarttuu silmästä silmään saastuneiden käsien tai jaettujen esineiden (pyyhkeen) välityksellä. Myös kärpäsillä on tärkeä rooli tartunnan leviämisessä.

Trakooman itämisaika kestää 5–12 päivää. Trakooman sidekalvosairauden pääasiallinen oire on follikkelien muodostuminen ja infiltraatio. Tyypillisen trakooman tyypillinen piirre on väistämätön arpien kehittyminen sidekalvoon infiltraatiokohdassa ja follikkeleissa. Infiltraation katoaminen ja follikkelien muuttuminen arpikudokseksi lopettaa trakooman. Trakooma vaikuttaa vain silmän sidekalvoon eikä esiinny muilla limakalvoilla. Eläimillä tehdyssä trakooman kokeellisessa tutkimuksessa ei ollut mahdollista saada tyypillistä trakoomaa edes ihmisapinoiden sidekalvolta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oireet trakoomat

Trakooma on krooninen. Se alkaa yleensä huomaamatta, tuskin havaittavalla limakalvon ja märkäisen eritteen muodostumisella sidekalvon ontelosta, johon joskus liittyy kutinaa, valonarkuutta, kyynelvuotoa ja pseudoptoosia (silmäluomien turvotuksen vuoksi). Prosessi on yleensä molemminpuolinen ja voimakkaampi yläluomen ylemmän siirtymävaiheen sidekalvolla.

Oireet vaihtelevat infiltraation asteen, jyvien ja nystyjen sekä niihin liittyvien komplikaatioiden mukaan. Trakooman kulku voidaan kuitenkin jakaa neljään vaiheeseen.

Trakoomalle on ominaista prosessin leviäminen sarveiskalvoon. Sarveiskalvon yläreunan (limbus) pinnallisessa kerroksessa ilmestyy pieniä pistemäisiä infiltraatteja, joihin lähestytään ohuita sidekalvon verisuonten silmukoita. Tässä tapauksessa potilailla esiintyy kyynelvuotoa, valonarkuutta ja silmänluomikouristuksia. Sarveiskalvon trakooman alkuvaiheen oireet voivat ilmetä jo sen varhaisessa vaiheessa, mikä on erittäin tärkeää diagnostiikassa. Usein, erityisesti varhaisessa hoidossa, trakooman sarveiskalvon vaurio voi rajoittua tähän. Sitten infiltraatit häviävät, silmät rauhoittuvat, mutta ohuiden pinnallisten verisuonten verkosto säilyy eliniäksi.

Vakavammissa tapauksissa voi ilmestyä useita uusia infiltraatteja, mutta verisuonten kasvukohdan alapuolelle. Infiltraatit voivat levitä sarveiskalvon reunaa pitkin, sulautua toisiinsa muodostaen diffuusin pinnallisen sarveiskalvon samentumisen, jonka läpi verisuonet lävistävät. Samentumisen yläpuolella oleva sarveiskalvon epiteeli muuttuu epätasaiseksi ja karheaksi. Tällaista sarveiskalvon pinnallista verisuonitulehdusta kutsutaan pannukseksi (kreikan sanasta pannus - "verho").

Yleensä pannus, joka laskeutuu sarveiskalvoa pitkin, saavuttaa sen keskikohdan ja katkeaa äkillisesti, mutta voi levitä pidemmälle koko sarveiskalvoon. Sarveiskalvon infiltraation aste ja siinä olevien verisuonten kehittyminen pannuksen yhteydessä ovat hyvin erilaisia. Pannusta on kaksi muotoa: ohut pannus, jossa sarveiskalvon verisuonittunut infiltraatio on merkityksetöntä ja tuskin ilmaistua; verisuonipannus, jossa sarveiskalvo merkittävän infiltraation ja runsaan määrän vasta muodostuneita verisuonia vuoksi muodostaa meheviä kasvaimia ja sitä kutsutaan siksi myös sarkoomatoottiseksi pannukseksi.

Trakoomaan liittyvä pannus voi esiintyä missä tahansa trakooman vaiheessa riippumatta sidekalvon prosessin vakavuudesta ja laajuudesta. Trakoomaan liittyvä pannus voi syntyä silmäluomien sidekalvon ja suun kalvon välisen vaurioituneen kalvon kautta tai silmämunan sidekalvon ulokkeen leviämisen seurauksena sarveiskalvoon. Trakoomaan liittyvä pannus heikentää näkökykyä esiintyvyydestään, luonteestaan ja sarveiskalvon muutosten asteesta riippuen. Pannus uusiutuu usein. Sarveiskalvon vauriot ovat lähes jatkuva seuralainen trakoomassa ja toimivat tärkeänä erotusdiagnostisena merkkinä, erityisesti alkuvaiheessa, kun arpeutumisen merkkejä ei ole. Siksi, jos trakoomaa epäillään, limbusin yläosa tulee tutkia erittäin huolellisesti suurennuslasilla.

Kuten jo todettiin, useimmissa tapauksissa trakooma alkaa huomaamatta ja kehittyy vähitellen ja hitaasti. Usein potilaat, joilla ei ole erityisiä kärsimyksiä, eivät hakeudu lääkärin hoitoon pitkään aikaan tietämättä, millä sairaus uhkaa heitä tulevaisuudessa. Samaan aikaan potilaat ovat tartuntalähde muille. Usein tällaiset potilaat hakeutuvat hoitoon vasta, kun heillä on märkää vuotoa silmistä tai kun he alkavat menettää näköään.

Potilaat, jotka hakevat apua taudin alussa, kun edellä kuvatut trakooman alkuperäiset muodot ovat havaittavissa, valittavat vierasesineen tunteesta silmässä, kuumuudesta, polttelusta, limanerityksen esiintymisestä aamulla ja liimautuneiden ripsien irtoamisesta.

Sitä vastoin jotkut potilaat, huolimatta trakooman kukinnan oireista ja jopa pitkälle edenneestä arpeutumisprosessista, eivät koe mitään epämiellyttäviä tuntemuksia. Nämä potilaat tunnistetaan tiettyjen väestöryhmien, erityisesti koululaisten, ennaltaehkäisevien tutkimusten aikana, koska lasten trakooma etenee yleensä paljon helpommin kuin aikuisilla. Kysymys trakooman akuutin puhkeamisen mahdollisuudesta, kun tauti alkaa akuuteilla tulehdusoireilla valonarkuuden, kyynelvuotojen, terävän kivun ja suuren märkäisen vuodon läsnä ollessa, on kiistanalainen; sitten kaikki nämä akuutit oireet katoavat, ja follikkelit ja infiltraatio, eli trakooman ensimmäisen vaiheen merkit, tulevat esiin. Sitten tauti etenee tavanomaisessa kroonisessa muodossaan. Useat tiedemiehet kiistävät kategorisesti akuutin trakooman mahdollisuuden uskoen, että näissä tapauksissa tavalliseen trakoomaan liittyy jokin samanaikainen infektio (Koch-Wilks-basillit, jotka ovat hyvin yleisiä trakoomassa, pneumokokit jne.).

Vaiheet

Trakooman ensimmäisessä vaiheessa alkuvaiheessa on voimakas silmäluomien limakalvojen tunkeutuminen ja follikkelien kehittyminen vain siirtymävaiheen taitoksissa: kehittyneessä muodossa tunkeutuminen on diffuusia ja follikkelit leviävät rustoon, erityisesti yläluomeen. Kaikki ilmiöt lisääntyvät vähitellen, mutta arpeutumisen merkit puuttuvat kokonaan. Trakooman ensimmäinen vaihe voi kestää kuukausia, vuosia.

Trakooman toisessa vaiheessa kehittyy edelleen kypsiä, mehukkaita follikkeleita, jotka näyttävät vanhentuneilta vadelmilta; pannus ja infiltraatit sarveiskalvossa; yksittäisten sidekalvon arpien esiintyminen follikkelikroosin vuoksi. Tässä vaiheessa hypertrofia-ilmiö on kuitenkin vallitsevampi kuin arpeutuminen; tässä vaiheessa potilaat ovat vaarallisimpia uusien infektioiden lähteenä, koska ylikypsät follikkelit peittyvät helposti ja niiden sisältö valuu ulos. Tulehduksen (hyperemia, follikkelien infiltraatio) asteittaisen vähenemisen ja arpeutumisen lisääntymisen myötä trakomatoosiprosessi siirtyy kolmanteen vaiheeseen.

Trakooman kolmas vaihe on laajalle levinnyt sidekalvon arpeutuminen, johon liittyy jäännöstulehdusten ja follikkelien yhdistelmä. Arpikudoksen sidekalvossa on edelleen näkyvissä yksittäisiä punoitus- ja infiltraatioalueita. Trakooman kolmas vaihe kestää pitkään ja siihen voi usein liittyä tulehdusprosessin pahenemista ja komplikaatioita. Tässä vaiheessa trakooman seuraukset ovat jo havaittavissa.

Trakooman neljäs vaihe on sidekalvon lopullinen arpeutuminen ilman tulehdusprosesseja: hyperemiaa ja näkyvää infiltraatiota. Sidekalvolla on valkeahko, jännemäinen pinta, koska se on kokonaan tai osittain korvattu arpikudoksella verkon ja pienten viivojen muodossa. Trakooman neljäs (arpeutumis-)vaihe määrää kliinisen toipumisen (mutta syvän infiltraation esiintymistä ei ole aina helppo sulkea pois). Tämä trakooman vaihe ei ole tarttuva, toisin kuin kolme ensimmäistä, jotka voivat kestää vuosia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Trakooman seuraukset ovat moninaiset. Infiltraattien ja follikkelien korvautuminen sidekudoksella johtaa sidekalvon arpikudokseen, minkä seurauksena siirtymäpoimut lyhenevät; silmänholvit supistuvat tai tuhoutuvat, mikä rajoittaa silmämunan liikettä. Kun silmäluomea, erityisesti alempaa, vedetään alas, voi huomata, kuinka sidekalvo venyy pystysuorien poimujen (symblefaronien) muodossa.

Ruston ja sidekalvon paksuuden arpimainen muutos johtaa ruston supistumiseen ja sen seurauksena ruston kourumaiseen kaareutumiseen, mikä puolestaan aiheuttaa silmäluomien kääntymisen. Tässä tapauksessa silmäluomen sarveiskalvoa kohti oleva sädekehän reuna ärsyttää ja vahingoittaa sitä jatkuvasti.

Inversion ohella ja joskus itsenäisesti esiintyy trikiaasi - silmäripsien väärä asento. Ripset - kaikki tai osa niistä - suuntautuvat silmämunaa kohti räpytettäessä, hieroen sarveiskalvoa ja aiheuttaen ärsytystä. Trikiaasin kehittyminen liittyy trakooman leviämiseen silmäluomen reunaan, kun tulehduskerros korvautuu sidekudoksella ja arvet häiritsevät karvatuppien oikeaa asentoa. Silmäluomien reunojen arpeutuminen johtaa myös meibolisten rauhasten erityskanavien sulkeutumiseen, niiden kystiseen venymiseen ja ruston paksuuntumiseen.

Laajalle levinneen sidekalvon arpeutumisen myötä sen rauhasjärjestelmä kuolee, kyynelrauhasten erityskanavat sulkeutuvat, sidekalvon ja sarveiskalvon kostuttaminen vähenee tai loppuu, niiden herkkyys heikkenee ja aineenvaihduntaprosessit häiriintyvät jyrkästi. Tämän seurauksena sidekalvolle ilmestyy erillisiä mattavalkoisia kuivia plakkeja; samat plakit muodostuvat sarveiskalvolle, sen epiteeli paksuuntuu, keratinisoituu ja saa epidermiksen luonteen. Sarveiskalvo sameutuu, läpinäkymättömäksi ja näkö heikkenee jyrkästi. Tätä tilaa kutsutaan syväksi parenkymaattiseksi kseroosiksi.

Kroonisen trakomatoosin kulkua voivat vaikeuttaa akuutit tulehdusprosessit sidekalvossa, sarveiskalvossa ja kyynelelimissä.

Akuutti tarttuva sidekalvotulehdus on yleinen trakooman komplikaatio, ja sen aiheuttavat mikro-organismit, kuten Koch-Weeks-basilli, pneumokokki ja gonokokki.

Trakooman päällekkäiset infektiot pahentavat sen kulkua ja muuttavat trakooman kuvaa, mikä vaikeuttaa sen diagnosointia. Trakooman komplikaatio akuutin sidekalvotulehduksen kanssa edistää trakooman leviämistä ja on suuri vaara sarveiskalvolle.

Trakooman vakava komplikaatio on sarveiskalvon haavaumat. Joissakin tapauksissa kyseessä on tyypillinen trakoomahaava, toisissa tapauksissa haavauma kehittyy jonkin matkan päähän siitä mihin tahansa sarveiskalvon osaan. Haavaumat voivat levitä leveydeltään ja syvyydeltään ja joskus johtaa sarveiskalvon puhkeamiseen haavaumakohdassa, jolloin muodostuu tiivis, läpinäkymätön leukooma, joka aiheuttaa näön jyrkän heikkenemisen ja usein sokeuden. Haavaumien kehittymistä helpottaa silmäripsien kitka sarveiskalvolla ja silmäluomien kääntyminen, mikä usein tapahtuu trakoomassa.

Usein trakooman yhteydessä esiintyy kyynelpussin kroonista tulehdusta, jonka seurauksena kyynelnesteen kulku sidekalvopussista nenäonteloon häiriintyy ja kehittyy paniikkisidekalvotulehdus. Tällä on haitallinen vaikutus trakooman kulkuun.

Trakooman kulku on pitkä. Se kestää kuukausia, vuosia, joskus jopa koko elämän. Organismin yleiskunto ja sen reaktiivisuus ovat ensiarvoisen tärkeitä trakooman kulun kannalta. Trakooma pitkittyy ja on vaikeampi hoitaa niillä, jotka kärsivät yleissairauksista, kuten tuberkuloosista, skrofuloosista, malariasta ja helmintoosista. Yleissairaudet, jotka vähentävät organismin reaktiivisuutta, pahentavat trakooman kulkua.

Trakooma on lapsilla lievempi ja vähemmän havaittava. Juuri lapsilla havaitaan useammin spontaania paranemista ilman erityisen vakavia sidekalvon muutoksia.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostiikka trakoomat

Trakooman diagnoosi perustuu tyypilliseen kliiniseen kuvaan ja laboratoriokokeiden tietoihin, kuten polymorfonukleaaristen leukosyyttien vallitsevuuteen sidekalvon kaapimissa, nenänsisäisten sulkeumien (Prowazek-Halberstadter-kappaleiden) havaitsemiseen sidekalvon kaapimien epiteelisoluissa ja klamydiahiukkasten havaitsemiseen sidekalvon kaapimissa immunofluoresenssilla monoklonaalisten vasta-aineiden avulla.

[ 21 ]

Hoito trakoomat

Kemoterapia koostuu antibioottien ja sulfonamidien pitkäaikaisesta paikallisesta ja yleisestä käytöstä, jotka vaikuttavat trakooman aiheuttajaan ja poistavat siihen liittyvän bakteeriflooran. Trakoomassa käytetään kahta hoitomenetelmää: jatkuvaa ja jaksottaista.

Trakooman jatkuvaan hoitoon kuuluu paikallisten antibioottivoiteiden (1 % tetrasykliiniä, 0,5 % erytromysiinivoidetta) antaminen 3 kertaa päivässä 2 kuukauden ajan ja sulfonamidien (5 % etatsolivoide, 10 % natriumsulfasyyliliuos) antaminen 3 kertaa päivässä 1,5 kuukauden ajan.

Trakooman jaksottaisessa hoidossa suositellaan pitkävaikutteisten antibioottien (dibiomysiini, ditetrasykliini, dimetyyliklooritetrapikliini) käyttöä 1 % voiteen muodossa 2 kertaa 5 päivänä peräkkäin kuukaudessa 6 kuukauden ajan. Vaikeissa trakoomamuodoissa määrätään antibiootteja ja sulfonamideja suun kautta 1 viikon ajan (tetrasykliini, erytromysiini 250 mg 4 kertaa päivässä, doksisykliini 1,5 mg/kg 1 kerran päivässä). Harvinaisissa tapauksissa, enintään 2–3 kertaa antibiootti- ja sulfonamidien hoidon aikana, follikkelien puristukset suoritetaan. Trakooman jyvät puristetaan pois. Puristamiseen käytetään Bellarminov-pinsettejä. Runsaan vuodon ja sarveiskalvon haavauman sattuessa puristus valmistetaan kuten ennen leikkausta. Kirurgi laittaa silmälasit, jotta potilaan silmistä tuleva vuoto ei pääse silmiin. Anestesia annetaan - 0,5 % dikaiiniliuoksen tai 1 ml 1 % novokaiiniliuoksen kaksinkertainen tiputus sidekalvoonteloon. Lypsämisen jälkeen silmät huuhdellaan kaliumpermanganaattiliuoksella (1:5000) ja levitetään antibioottivoidetta. Tätä trakooman hoitomuotoa kutsutaan yhdistelmähoidoksi. Se on tehokkain.

Trakooman hoidon onnistuminen riippuu taudin varhaisesta tunnistamisesta, hoidon oikea-aikaisesta aloittamisesta ja aktiivisuudesta ottaen huomioon trakoomapotilaan yleistilan ja yksilölliset ominaisuudet.

Lääkärin tärkeimmät tehtävät trakooman hoidossa ovat:

• tehdä tarttuvasta trakoomasta, jonka vuoto on tarttumaton;
• siirtää trakooman aktiivinen vaihe regressiiviseen vaiheeseen mahdollisimman pian;
• rajoittaa arpeutumisprosessia;
• estää komplikaatioiden kehittymistä, erityisesti sarveiskalvossa;
• lisätä kehon puolustuskykyä.

Trakooma leviää siellä, missä väestön terveyskulttuuri on alhainen; huonot sosioekonomiset olosuhteet edistävät myös taudin leviämistä. Siksi trakooman torjuntaan tähtäävien ennaltaehkäisevien toimenpiteiden kokonaisuudessa aktiivinen terveys- ja koulutustyö on tärkeää.