Trakeotomia

Trakeotomia on kiireellinen ja muissa tapauksissa suunniteltu kirurginen toimenpide, joka suoritetaan, kun kurkunpään tai henkitorven hengitystukos johtaa tukehtumiseen. Kiireellisen trakeotomian päätavoitteena on pelastaa potilaan henki ja sitten intubaatioanestesia, lääkkeiden antaminen henkitorveen ja keuhkoputkiin, patologisen sisällön imeminen ääniraon alapuolelta ja sen alla olevista osista jne.

Trakeotomia jaetaan ylempään ja alempaan riippuen siitä, leikataanko henkitorvi kilpirauhasen kaulan ylä- vai alapuolelta. Henkitorven avauskohdan tulee aina olla sen kavennuksen alapuolella, muuten leikkaus ei saavuta tavoitettaan. Myös ikä otetaan huomioon: lapsilla kilpirauhasen kaulan ja rintalastan välinen etäisyys on suhteellisen suurempi kuin aikuisilla, joilla kurkunpään fysiologinen alaspäin suuntautuva siirtymä sen kehityksen aikana on jo tapahtunut; lisäksi pienillä lapsilla kaulan peittää henkitorven ylemmät renkaat ja on tiukasti kiinnitetty sidekalvon avulla ristiruston alareunaan, minkä vuoksi sitä ei voida vetää alas ylemmän trakeotomian suorittamiseksi; siksi lapsilla on edullista suorittaa alempi trakeotomia ja aikuisilla ylempi trakeotomia, joka on teknisesti kätevämpi. Kuitenkin vakavien kurkunpään tulehdusilmiöiden, erityisesti kurkunpään tonsilliitin, kurkunpään paiseiden ja flegmonien sekä perikondriitin yhteydessä, on suositeltavaa suorittaa alempi trakeotomia, jolloin etäännytään tulehduksen lähteestä.

Hätätapauksissa trakeotomia suoritetaan minimaalisin valmistelutoimenpitein, joskus jopa ilman niitä, ilman nukutusta ja jopa potilaan vuoteen vierellä tai kenttäolosuhteissa improvisoiduilla välineillä. Niinpä kerran O. Khilov joutui avaamaan henkitorven portaissa pöytähaarukalla; tulos oli onnistunut.

Trakeotomia on kätevintä tehdä "putken avulla" eli intuboidulla henkitorvella. Yleensä tällainen trakeotomia tehdään, kun intubaatioputki on henkitorvessa yli 5–7 päivää ja potilas tarvitsee edelleen joko tekohengitystä tai hänet voidaan siirtää itsenäiseen hengitykseen, mikä ei kuitenkaan ole mahdollista luonnollisesti. Potilaan siirtäminen "trakeotomia"-hengitykseen estää kurkunpään painehaavoja ja mahdollistaa tarvittaessa erilaisten toimenpiteiden suorittamisen siinä.

Henkitorven avaamiseen on kaksi tapaa, joilla potilaalle voidaan tarjota kurkunpään ulkopuolinen hengitys: trakeotomia ja trakeostomia. Trakeotomia rajoittuu henkitorven avaamiseen (poikittain tai pitkittäin) trakeotomiakanyylin tai intubaatioputken tilapäistä käyttöä varten. Trakeostomiaa käytetään, kun henkitorveen tehtyä aukkoa on tarpeen käyttää pitkäaikaisesti tai pysyvästi, esimerkiksi kurkunpään tulevan plastiikkakirurgian yhteydessä tai sen poistamisen jälkeen syövän vuoksi. Jälkimmäisessä tapauksessa henkitorven seinämään leikataan halkaisijaltaan enintään 10–12 mm:n aukko, jonka reunat ommellaan ihoon. Tällä tavoin muodostetaan pitkäaikaiseen käyttöön tarkoitettu trakeostomia. Kun trakeostomian tarve on ohi, se suljetaan plastisesti iholäpällä syöttöjalassa.

Trakeotomian suorittamisessa käytettäviä pääinstrumentteja ovat teräväkärkinen (trakeotomia) veitsen, kaksi- tai kolmiteräisen kapiolaajentimen, erikokoisten trakeotomiaputkien sarja (nro 1-7 mm, nro 2-8 mm, nro 3-9 mm, nro 4-10 mm, nro 5-10,75 mm, nro 6-11,75 mm) sekä useita apuinstrumentteja (yksipiikkinen koukku, koukut, retraktorit, Kocher- ja Pean-pihdit jne.).

Suunnitellun (tavallisen) trakeotomian aikana suunnitellaan seuraavia valmistelutoimenpiteitä (V. K. Suprunovin, 1963, mukaan). Edellisenä päivänä potilaalle määrätään rauhoittavia lääkkeitä ja yöllä unilääke. 20 minuuttia ennen leikkausta annetaan tavanomainen esilääkitys atropiinilla ja difenhydramiinilla. Yleensä potilas asetetaan selälleen pää taaksepäin taivutettuna ja selän alle asetetaan tuki lapaluiden tasolle. Jos potilaalla on hengitysvaikeuksia kurkunpään tukkeuman vuoksi, tämä asento lisää tätä vaikeutta jyrkästi. Tällaisissa tapauksissa potilaalle annetaan tämä asento välittömästi ennen viiltoa. Kun iho on käsitelty alkoholilla, tehdään pystysuora naarmu keskiviivaa pitkin skalpellin takaosalla, jolloin merkitään tulevan viillon viiva.

Anestesia saadaan injektoimalla puudutusliuosta ihon alle ja syvempiin kudoksiin keskittyen kurkunpään ja henkitorven asentoon (20–30 ml 0,5–1 % novokaiiniliuosta, johon on lisätty yksi tippa 1:1000 adrenaliiniliuosta per 1 ml novokaiinia). Puudutusliuoksen injektiokohdat ja -suunnat on esitetty kuvassa 353, a.

Ylemmän trakeotomian tekniikka

Kirurgi seisoo potilaan oikealla puolella, assistentti toisella puolella ja leikkaushoitaja kirurgisten instrumenttien pöydän ääressä assistentin oikealla puolella. Kirurgi kiinnittää kurkunpään etu- ja takasormellaan ja asettaa toisen sormen kilpirauhasen ja ringonruston väliseen tilaan. Tämä varmistaa kurkunpään luotettavan kiinnityksen ja sen pysymisen keskitasossa. Ihoon tehdään viilto aiemmin merkittyä keskiviivaa pitkin; se alkaa kilpirauhasen ruston ulokkeen alta ja jatkuu alaspäin 4–6 cm aikuisilla ja 3–4 cm lapsilla. Iho ihonalaiskudoksineen ja aponeuroosineen dissektoidaan; valtimoiden ja laskimoiden verenvuoto tyrehdytetään puristamalla hemostaattisilla puristimilla ja sidotaan.

Oikea järjestys on: ensin kanulan pää työnnetään henkitorven luumeniin sivulta; vasta kun kanulan pää on työnnetty henkitorveen, trakeotomiaputki siirretään pystysuoraan asentoon ja kanulan suojus asennetaan vaakasuoraan.

Ylemmän trakeotomian yhteydessä on vältettävä krikoidiruston vaurioitumista, koska se voi johtaa sen kondroperikondriittiin ja sitä seuraavaan pysyvän ahtauman kehittymiseen. Jos potilaan tila sallii, verenvuodon aiheuttavat verisuonet on parasta ligoida ennen henkitorven avaamista, muuten ne tulisi jättää puristimien alle. Tämän säännön noudattamatta jättäminen johtaa veren pääsyyn henkitorveen, mikä aiheuttaa yskää, kohonnutta rinta- ja valtimopainetta sekä lisääntynyttä verenvuotoa.

Alempi trakeotomia

Alempi trakeotomia on monimutkaisempi leikkaus kuin ylempi, koska henkitorvi tällä tasolla poikkeaa syvästi taaksepäin ja on kietoutunut tiheään laskimoiden verkostoon. 10–12 %:ssa tapauksista poikkeava verisuoni a. thyroidea ima kulkee tämän alueen läpi – alimman ja syvimmän valtimon, jonka vaurio aiheuttaa voimakasta ja vaikeasti tyrehdytettävää verenvuotoa.

Iho viilletään ristiruston alareunasta keskiviivaa pitkin kaulakuoppaan. Kun iho, ihonalainen kudos ja aponeuroosi on viilletty, tehdään tylppä viilto sternokielilihasten väliin, henkitorven päällä oleva löysä sidekudos halkaistaan ja henkitorvi paljastetaan.

Kaulan etupinnan pehmytkudosten viilto tehdään siten, ettei kilpirauhasen kaulanmaa ja siitä lähtevää epävakaata pyramidaalihaaraketta vahingoiteta. Ylemmässä trakeotomiassa on tiedettävä, että kaulanmaan yläreuna on ensimmäisen henkitorven ruston tasolla, harvemmin II tai III. Lapsilla se sijaitsee hieman korkeammalla, koskettaa ringousrustoa ja peittää sen. Kannasmaa peittää 2-3 henkitorven ylärengasta, joten ylemmässä trakeotomiassa se erotetaan ja vedetään alaspäin tylpällä koukulla. Tässä leikkauksen vaiheessa on otettava huomioon, että kaulanmaan peittää edestä sternohyoid-lihakset, joiden yläpuolella on pretrakeaalinen levy, sitten kaulan faskian pinnallinen levy ja lopuksi iho. Kaulan keskiviivaa pitkin, joka vastaa sternokielilihasten mediaalireunojen välistä etäisyyttä, kaulanmaa peittävät tässä kohdassa vain faskiaalilevyjen ja ihon kiinnittymät. Kannuksen erottamiseksi ja sen siirtämiseksi alaspäin henkitorven ylempien renkaiden paljastamiseksi oikea ja vasen sternokielilihas levitetään tylpästi erilleen irrotettuaan ne ensin faskiaalipedistä, minkä jälkeen kaulan faskiaalilevyihin ja ihoon yhdistävät kuidut leikataan. Näin paljastuneet henkitorven II ja III renkaat leikataan alhaalta ylöspäin lävistämällä skalpelli terällä ulospäin, jotta henkitorven rustoa vailla oleva takaseinä ei vahingoitu (pitkittäinen trakeotomia). Pehmytkudosten pitkittäisviillolla on mahdollista avata henkitorvi poikittain (pitkittäis-poikittainen trakeotomia VI Voyachekin mukaan), joka suoritetaan II- ja III-renkaiden väliin, samalla kun skalpelli lävistetään niiden väliseen, tiheästä kuitukudoksesta koostuvaan rakoon sivulta terä ylöspäin syvyyteen, joka mahdollistaa välittömän tunkeutumisen henkitorven onteloon. Merkki tästä on ilman vapautuminen viillon läpi, johon liittyy liman ja veren roiskeita sekä yskimistä. Tämä vaihe on erittäin tärkeä, koska joissakin henkitorven tulehdus- ja tartuntataudeissa sen limakalvo irtoaa erityisen helposti perikondriumista, mikä voi luoda väärän vaikutelman tunkeutumisesta henkitorven luumeniin, mikä johtaa karkeaan virheeseen - trakeotomiaputken asettaminen ei henkitorven luumeniin, vaan sen seinämän ja irronneen limakalvon väliin. Henkitorven etuseinän trakeostomiaa varten avustaja vetää henkitorvea eteenpäin koukulla ja pitää sitä tiukasti keskiviivaa pitkin, ja kirurgi avaa sen pitkittäisellä tai poikittaisella viillolla.

Trakeotomian ominaisuudet, vaikeudet ja komplikaatiot

Vaikeassa kurkunpään ahtaumassa tyynyn asettaminen potilaan hartioiden alle ja pään heittäminen jyrkästi taaksepäin pahentaa ahtaumaa jopa tukehtumiseen asti. Näissä tapauksissa trakeotomia suoritetaan istuma-asennossa: potilaan pää heitetään hieman taaksepäin ja avustaja pitää sen tässä asennossa, ja leikkaava lääkäri istuu matalalla tuolilla potilaan edessä. Kaikki muut toimenpiteet suoritetaan edellä kuvatulla tavalla.

Joskus, jos avustaja tarttuu henkitorveen pehmytkudoksineen ja siirtää sen sivulle, henkitorven löytäminen vaikeutuu. Tilanne voi näissä tapauksissa olla uhkaava, erityisesti kiireellisen trakeotomian yhteydessä. Jos henkitorven palo löydetään minuutin kuluessa ja potilaan hengitystiet ovat täysin tai lähes täysin tukkeutuneet, suoritetaan välittömästi jokin seuraavista kirurgisista toimenpiteistä:

1. ristirustokaaren ja kilpirauhasen sidoksen dissektio;
2. kilpirauhasen ruston dissektio (tyrotomia);
3. koko kurkunpään dissektio (laryngotomia), ja sitten, kun hengitys on palautunut ja tarvittavat elvytystoimenpiteet on suoritettu, suoritetaan tyypillinen trakeotomia ja kurkunpään dissektioidut osat ommellaan kerros kerrokselta.

Jos trakeotomiassa ei onnistuta ohittamaan jyrkästi suurentunutta kilpirauhasta, sen kaulaosa ylitetään kahden aiemmin käytetyn hemostaattisen puristimen välissä. Tällaista henkitorveen kohdistuvaa kirurgista toimenpidettä kutsutaan keski- eli välitrakeotomiaksi.

Joissakin tapauksissa, jos kurkunpään anatomiset muutokset sallivat, henkitorven intubaatio keinotekoisella hengityksellä suoritetaan ennen trakeotomiaa ja potilaan tilan jonkin verran parantumisen jälkeen trakeotomia suoritetaan "putkella", ja sitten trakeotomia suoritetaan "mukavissa" olosuhteissa.

Trakeotomian aikana esiintyviä komplikaatioita syntyy yleensä joko siksi, että se tehdään myöhään (ns. trakeotomia "ruumiille", eli lähestyvän tai jo tapahtuneen kliinisen kuoleman aikana, tai akuutin sydän- ja verisuonisairauden yhteydessä). Ensimmäisessä tapauksessa on tarpeen avata henkitorvi mahdollisimman pian, aloittaa tekohengitys ja elvytys. Toisessa tapauksessa samanaikaisesti henkitorven kiireellisen avaamisen ja hapen antamisen kanssa suoritetaan monimutkainen hoito sydämen toiminnan ylläpitämiseksi. Muita komplikaatioita ja virheitä ovat henkitorven takaseinän vaurio, suuri suoni, limakalvon irtoaminen ja putken asettaminen sen ja henkitorven renkaiden väliin, mikä lisää huomattavasti tukehtumisvaaraa. Ensimmäisessä tapauksessa ei ryhdytä mihinkään, koska asetettu kanyyli peittää vaurion, joka sulkeutuu itsestään paranemisprosessin aikana. Muissa tapauksissa virheet korjataan leikkauksen aikana.

Trakeotomian jälkeen yleisimpiä komplikaatioita ovat ihonalainen emfyseema ja aspiraatiokeuhkokuume. Ihonalainen emfyseema ilmenee, kun haavan reunat on tiukasti ompeltu kanyylin ympärille, eikä jälkimmäinen sovi tiiviisti henkitorveen tehtyyn reikään, ja ilma kulkee osittain kanyylin ja reiän reunan välistä kudokseen. Emfyseema, jos potilasta tutkitaan huolimattomasti (tutkimus trakeotomian jälkeen suoritetaan 10–15 minuutin välein seuraavan tunnin ajan), voi levitä laajoille kehon alueille (rinta, vatsa, selkä), mikä ei yleensä aiheuta vakavia seurauksia potilaalle. Samalla emfyseeman leviäminen välikarsinaan on vakava komplikaatio, koska se aiheuttaa suurten verisuonten, keuhkojen ja sydämen puristumista.

Ihonalainen emfyseema ilmenee yleensä heti siteen asettamisen jälkeen ja se tunnistetaan kaulan etuseinän ihon turvotuksesta ja tyypillisestä krepitaatiosta tätä turvotusta tunnusteltaessa. Tässä tapauksessa on tarpeen poistaa side, löysätä ompeleita osittain ja asettaa uusi side löysänä.

Vakava trakeotomian komplikaatio on ilmarinta, joka ilmenee päälaen tai viskeraalisen pleuran, alveolien tai keuhkoputkien repeämän seurauksena. Tämä komplikaatio voi ilmetä huonosti suoritetun trakeotomian yhteydessä, jossa ilmenee läppävika - helppo sisäänhengitys ja vaikea uloshengitys. Ilmarinta on ilman kertyminen pleuraonteloon keuhkojen, henkitorven tai keuhkoputken tiiviyden rikkoutumisen vuoksi. Jos sisäänhengityksen aikana ilmaa imetään pleuraonteloon ja uloshengityksen aikana sen poistumiselle on este (takaiskuventtiili) vian sulkeutumisen vuoksi, syntyy läppä- (jännitys-, läppä-) ilmarinta. Trakeotomian aiheuttama ilmarinta voidaan luokitella sekä spontaaniksi että traumaattiseksi ilmarinnaksi. Spontaanin ilmarinnan pääoireita ovat äkillinen rintakipu, ilmanpuutteen tunne, joka johtuu keuhkojen puristumisesta rintaonteloon kertyvän ilman tai sen romahtamisen vuoksi. Joskus esiintyy syanoosia ja takykardiaa, harvinaisissa tapauksissa verenpaineen lasku on mahdollinen. Tutkimuksessa havaitaan viive puolessa rintakehästä hengityksen aikana. Pienillä lapsilla havaitaan joskus rintakehän pullistumaa. Vaurioituneella puolella ei ole havaittavaa äänifremitusta, havaitaan laatikkomainen perkussioääni, hengitysäänet ovat heikentyneet tai eivät ole kuuluvissa. Lopullinen diagnoosi tehdään röntgenkuvauksella (havaitaan kaasun kertymistä pleuraonteloon ja vastaavasti keuhkojen romahtamista). Kivunlievitykseen annetaan morfiinia ja omnoponia; suoritetaan happihoitoa. Jos potilaan tila pahenee asteittain (lisääntyy hengenahdistusta, syanoosia, verenpaineen jyrkkää laskua jne.) läppäperäisen ilmarinnan vuoksi, on kiireellisesti tehtävä pleurapunktio toisessa kylkivälitilassa solisluun keskiviivaa pitkin, jonka kautta pleuraontelossa oleva ilma imetään pois. Tällaiset potilaat evakuoidaan rintakirurgian osastolle, jossa he saavat erikoishoitoa.

Aspiraatiokeuhkokuumeen esiintymistä ehkäistään huolellisella hemostaasilla ennen henkitorven avaamista ja antibioottien määräämisellä. Harvinaisia komplikaatioita ovat nopeasti (minuuteissa) kuolemaan johtava verenvuoto brakiokefaalisesta rungosta, joka on vaurioitunut leikkauksen aikana tai myöhemmin trakeotomiakanyylin painehaavan seurauksena tai infektion aiheuttaman verisuonen seinämän eroosion seurauksena.

Trakeotomian läpikäyneen potilaan hoito on yksinkertaista, jos potilaalla ei ole muuta erityistä apua vaativaa patologista tilaa. Sisäputki puhdistetaan säännöllisesti, siihen tiputetaan proteolyyttisiä entsyymejä kuivuvan liman nesteyttämiseksi ja tarvittaessa annetaan antibiootteja, joihin on sekoitettu hydrokortisonia, leikkauksen jälkeisen limakalvon turvotuksen vähentämiseksi. Joissakin tapauksissa, jos henkitorvesta tulee runsaasti eritettä, ne imetään ulos ohuella kumikatetrilla. Ulkoputken vaihtotarve on harvinainen, pääasiassa leikkauksen jälkeisinä ensimmäisinä päivinä. Ulkoputkea vaihdettaessa potilas asetetaan samalla tavalla kuin leikkauksen aikana, ja ennen putken asettamista haava levitetään koukuilla ja trakeotomia-aukko levitetään Trousseau-laajentimella. On pidettävä mielessä, että kanyylittömällä trakeotomia-aukolla on kyky sulkeutua nopeasti, muutamassa minuutissa, joten ulkoputken poistaminen ja korvaaminen uudella tulisi tapahtua lähes välittömästi, mikä on erityisen tärkeää alemman trakeotomian tapauksessa, kun trakeotomia-aukko on syvässä haavassa.

Leikkauksen lopussa asetetaan erityinen side. Kaksi pitkää sideharsoa pujotetaan trakeotomiakanyylin suojuksen korvien läpi. Nämä muodostavat neljä päätä ja sidotaan kaulan ympärille solmulla, jonka sivulla on "rusetti". Suojuksen alle asetetaan alhaalta ns. housut - useita yhteen taitettuja sideharsoliinoja, joiden keskeltä on leikkaus puoliväliin asti, ja joihin putki asetetaan. Tämän lautasliinan yläpäiden alle asetetaan toinen, useaan kerrokseen taitettu lautasliina. Sitten trakeotomiaputken aukon yläpuolelle asetetaan sideharsosta valmistettu side. Tämän jälkeen suoraan suojuksen alle asetetaan lääketieteellisestä öljykankaasta valmistettu "esiliina", jossa on leikkaus putkea varten, jotta siitä tulevat eritteet eivät kastele sidettä. "Esiliina" sidotaan kaulaan sen yläpäihin kiinnitettyjen siteiden avulla samalla tavalla kuin trakeotomiakanyyli.

On tärkeää huolehtia trakeostomian ympärillä olevasta ihosta, joka on usein altis maseraatiolle ja tulehdukselle jopa riittävistä toimenpiteistä huolimatta. Sidoksen tulee aina olla kuiva, ja iho tulee voidella paksusti sinkkivoiteella, johon on sekoitettu kortikosteroideja ja antibiootteja (jos märkäisiä komplikaatioita esiintyy) ennen sidoksen asettamista tai sidosta vaihdettaessa.

Dekanulaatio eli trakeotomiakanyylin poisto on tärkeä osa trakeotomian hoidossa. Dekanulaatio suoritetaan, kun kurkunpään ja henkitorven läpikulku on palautunut pysyvästi, mikä määräytyy potilaan kyvyn hengittää vapaasti pitkään putken ulkoisen aukon ollessa suljettuna tai sen ollessa poistettuna, sekä soinnillisen äänen ja vastaavien kurkunpään tähystystietojen läsnä ollessa.

Kuten V. F. Undrits (1950), A. I. Kolomiychenko (1958) ja muut ovat todenneet, kurkunpään ja henkitorven akuuteissa sairauksissa dekanulaatio voidaan usein suorittaa useiden tuntien tai päivien kuluttua, edellyttäen, että kurkunpään ahtauman aiheuttanut tukos (vierasesine tai tulehduksellinen turvotus) on poistettu pysyvästi sopivilla terapeuttisilla toimenpiteillä. Vain kurkunpään ja henkitorven syvien kudosten vauriot (pitkittynyt intubaatio ja vierasesineen läsnäolo, trauma ja kurkunpään tukirakenteen vaurio, perikondriitti jne.) estävät dekanulaation ennenaikaisena. Kuten A. I. Kolomiychenko (1958) on todennut, joskus, useammin lapsilla, dekanulaatio on vaikeaa tiettyjen toiminnallisten häiriöiden (spasmofilia jne.) vuoksi: heti dekanulaation jälkeen lapsi alkaa tukehtua protestoiden hengitysteiden vaikeutumista vastaan, jotka ovat tulleet hänelle vähemmän käteväksi. Tätä asennusrefleksiä voidaan tukahduttaa ajoittain tilapäisillä hengitysrajoituksilla putken läpi, minkä jälkeen lapsi kokee jälkimmäisen poistumisen helpottuneena. Kroonisissa prosesseissa, jotka aiheuttavat pysyviä muutoksia kurkunpään alueella (kasvaimet, skleroottiset infiltraatit, papillomatoosi, arpiprosessi, halvaus jne.), dekanulaatio alkuvaiheessa on mahdotonta, ja myöhemmissä vaiheissa se on aina enemmän tai vähemmän vaikeaa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]