Leikkaus nielurisojen poistamiseksi aikuisilla ja lapsilla: edut ja haitat

Jos kärsit usein tonsilliitista, nielurisojen tutkimisen jälkeen korva-, nenä- ja kurkkutautien lääkäri voi punnittuaan kaikki hyvät ja huonot puolet suositella tämän ongelman kirurgista ratkaisemista ja nielurisojen poistamista.

Ja vaikka tätä leikkausta, jota lääkärit kutsuvat tonsillektomiaksi, tehdään nykyään harvemmin kuin puoli vuosisataa sitten, se on edelleen yksi yleisimmistä kirurgisista toimenpiteistä, erityisesti lasten nielurisojen poisto. Esimerkiksi EU-maissa tehdään vuosittain noin 400 tuhatta tällaista kirurgista toimenpidettä.

[ 1 ]

Menettelyn tiedot

Nielurisoja (tonsilla palatina) voidaan poistaa useista syistä. Yleisin kliinisessä korva-, nenä- ja kurkkutaudeissa esiintyvä vaiva on toistuva kurkkukipu, johon liittyy usein nielurisojen tulehdus. Nielurisanpoistoleikkauksen pääasiallisia käyttöaiheita ovat sekä toistuva akuutti tonsilliitti (märkivä kurkkukipu) että sen krooniset muodot.

Koska nielurisojen koko saavuttaa maksiminsa kolmen tai neljän vuoden iässä ja pienenee sitten vähitellen, nielurisojen poisto lapsilla lykätään yleensä useilla vuosilla - ellei lapsen nielurisatulehduksen esiintymistiheys vuoden aikana ja sen vaikeusaste ole kriittisiä. Ja yksi tai kaksi tapausta, edes vakavat, eivät yleensä ole riittävä peruste leikkaukselle.

Tällä hetkellä seuraavat indikaattorit tunnustetaan kriteereiksi potilaiden lähetteelle tonsilliittihoitoon (akuutti uusiutuva): vähintään seitsemän tonsilliittijaksoa viimeisen vuoden aikana tai vähintään viisi akuuttia tonsilliittijaksoa vuodessa kahden vuoden ajan. Tai kolme tai useampi tonsilliittitapaus vuodessa kolmen vuoden ajan (pakollinen kirjaus potilaan potilastodistukseen). Korva-, nenä- ja kurkkutautilääkärit suosivat myös leikkauksen määräämistä, jos: tonsilliittiin liittyy korkea kuume (> 38,3 °C), suurentuneet alaleuan imusolmukkeet, märkäinen erite ja beetahemolyyttisen A-ryhmän streptokokkinäytteen osoittaminen.

Paljon useammin tonsilliitti poistetaan kroonisessa tonsilliitissa, erityisesti niin sanotussa dekompensoidussa muodossa: kun antibiootit tai nielurisojen aukkojen huuhtelu (märpeiden tulppien poistamiseksi) eivät anna pysyvää vaikutusta, ja kurkkuun jää streptokokki- tai stafylokokki-infektion pesäke. Kaikki tietävät, kuinka vaarallinen tonsilliitti, erityisesti usein esiintyvä märkäinen tonsilliitti, on, joten bakteerimyrkkyjen leviämisen estämiseksi kehossa ja sydänlihassolujen, nivelkudoksen, verisuonten seinämien ja munuaisten vahingoittumisen estämiseksi strateginen ratkaisu on nielurisojen poistaminen aikuisilla ja lapsilla.

Obstruktiivinen uniapnea, jos sen patofysiologinen yhteys nielurisojen hypertrofiaan tai hyperplasiaan on myös yksi yleisimmistä indikaatioista nielurisojen poistolle.

Lisäksi nielurisat poistetaan seuraavissa tapauksissa: niiden koon merkittävä kasvu kalsiumsuolojen kertymisen vuoksi nielurisakiviin (tonsilloliitit), mikä voi aiheuttaa nielemisvaikeuksia; jos nielurisoihin tai suulaekaariin on muodostunut suuria papilloomia, fibroomia tai kystoja.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Valmistautuminen

Tämän leikkauksen valmistelu koostuu laboratoriokokeista, verikokeista sekä yleisestä terapeuttisesta (lapsille - lapsille) tutkimuksesta ja kardiologin raportista EKG:n jälkeen.

Nielurisojen poistoon tarvittavat tutkimukset ovat yleinen ja kliininen verikoe (hemogrammi), verihiutaleiden taso ja veren hyytymistekijät (fibrinogeeni).

Verenvuodon välttämiseksi testitulosten mukaan potilaille voidaan määrätä kalsiumlisää tai fibrinolyysin estäjiä viikkoa ennen nielurisaleikkausta.

[ 6 ], [ 7 ]

Tekniikka nielurisaleikkaus

Perinteinen tekniikka tämän leikkauksen suorittamiseksi sekä nielurisojen poistamiseen käytetty kirurginen instrumentti on kuvattu yksityiskohtaisesti materiaalissa - Tonsillektomia (tonsillektomia) -leikkaus

Leikkauksen kesto on keskimäärin puoli tuntia, mutta kuinka kauan nielurisojen poisto kestää kussakin yksittäistapauksessa, riippuu käytetystä menetelmästä, koska klassisen menetelmän lisäksi korva-, nenä- ja kurkkutautien leikkauksessa käytetään teknisesti nykyaikaisempia nielurisojen poistomenetelmiä.

Kuten monilla muillakin kirurgian alueilla, ultraäänikirurgista instrumenttia (jota kutsutaan ultraääniskalpelliksi) voidaan käyttää samanaikaisesti leikkaamaan ja koaguloimaan kudosta värähtelemällä sen molekyylejä ultraäänitaajuudella (55 kHz) ja tuottamalla lämpöä (t≤ +100 °C). Tällainen nielurisaleikkaus suoritetaan yleisanestesiassa.

Nielurisojen poiston positiivinen puoli korkeataajuisella bipolaarisella elektrokoagulaatiolla on minimaalinen verenvuoto, joka johtuu verisuonten samanaikaisesta polttamisesta. Tätä menetelmää käytetään nielurisojen poistamiseen paikallispuudutuksessa (injektoimalla puudutusainetta paratonsillaarisille alueille). Manipulaatioalueella syntyvä korkea lämpötila voi kuitenkin johtaa nielurisoja ympäröivien kudosten lämpövaurioihin, mikä aiheuttaa potilaille suurta epämukavuutta leikkauksen jälkeisenä aikana.

Nielurisojen poisto lämpöhitsauksella TWT-menetelmällä (Thermal Welding Tonsillectomy) – lämpötilassa +300 °C (jossa pihdeillä otettu nielurisakudos sublimoituu) ja paineessa (verisuonten samanaikaiseksi koaguloimiseksi). Tässä tapauksessa nielurisoja ympäröivät kudokset lämmitetään vain 2–3 astetta normaalia ruumiinlämpöä korkeammaksi. Potilasarvioiden mukaan leikkauksen jälkeinen kipu on siedettävää, ja normaaliin ruokavalioon voi siirtyä nopeasti.

Kryoablaatio eli kryotonsillektomia on nielurisojen poisto typellä (jonka nesteen lämpötila on < -190 °C). Typpi johdetaan poistettaviin kudoksiin kryosondilla, joka jäädyttää ne nekroosipisteeseen asti.

Lasertonsillektomia – ablaatio erilaisilla lääketieteellisillä lasereilla (yleensä hiilidioksidilla) – pidetään tehokkaana ja turvallisena toimenpiteenä, jonka kesto on keskimäärin 25 minuuttia; se suoritetaan paikallispuudutuksessa. Se on kuitenkin usein tarpeen toistaa, ja laserablaation jälkeinen kipu voi olla voimakkaampaa verrattuna muihin menetelmiin. Koska toimenpide vaatii potilaan täydellisen liikkumattomuuden, tämä tonsillektomiamenetelmä ei sovi pienille lapsille.

Kylmäplasmamenetelmä – nielurisojen poisto koblaattorilla – suoritetaan vain yleisanestesiassa. Tässä tekniikassa radiotaajuusenergiaa johdetaan isotonisen natriumkloridiliuoksen (suolaliuoksen) läpi, mikä luo plasmakentän, joka kykenee tuhoamaan kudosten molekyylisidoksia nostamatta niiden lämpötilaa yli +60–70 °C:n. Tämä mahdollistaa ympäröivän terveen kudoksen vaurioitumisen minimoimisen tai jopa välttämisen. Kirurgien mukaan koblaatiotekniikka vähentää kipua ja turvotusta leikkauksen jälkeen ja sille on ominaista pienempi leikkauksen aikainen tai viivästynyt verenvuoto sekä sekundaariset infektiot.

Lopuksi paikallispuudutuksessa suoritettavaa monopolaarista radiotaajuista lämpöablaatiota tai radioaaltotonsillektomiaa itse asiassa suositellaan ja käytetään hypertrofisten nielurisojen koon pienentämiseen – johtuen arpikudoksen muodostumisprosesseista nielurisoissa poistetun imukudoksen kohdassa.

Vastaukset menettelyyn

Tonsillektomia on vasta-aiheinen seuraavissa tapauksissa:

• hemofilia, leukemia, trombosytopenia ja/tai agranulosytoosi, pernisioosi anemia;
• akuutit sydän- ja verisuoni-, keuhko- tai maksan vajaatoiminnan muodot;
• tyreotoksikoosi;
• kolmannen asteen diabetes mellitus;
• tuberkuloosin aktiivinen muoto;
• eri etiologioiden ja lokalisaatioiden akuutit infektiot sekä kroonisten sairauksien paheneminen;
• vakavat mielenterveyshäiriöt;
• onkologiset sairaudet.

Nielurisojen poistoa ei tehdä raskauden aikana. Suhteellinen vasta-aihe on alle viiden vuoden ikä.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Seuraukset menettelyn jälkeen

Tähän leikkaukseen ja sen jälkeisiin seurauksiin liittyy tiettyjä riskejä.

Kun tarkastellaan nielurisaleikkauksen hyviä ja huonoja puolia, otolaryngologit korostavat ensinnäkin leikkauksen todellista hyötyä – kurkun infektiolähteen ja siihen liittyvän nielurisatulehduksen poistamista ja siten kivun poistamista.

Nielurisaleikkauksen jälkeinen tonsilliitti ei tosin enää vaivaa, mutta elämä nielurisaleikkauksen jälkeen voi tuoda mukanaan epämiellyttävän "yllätyksen": nielurisatulehduksen voi korvata nielun limakalvojen epiteelin tulehduksella - nielutulehduksella. Suomalaisten korva-, nenä- ja kurkkutautilääkärien tekemän tutkimuksen mukaan 17 %:lla potilaista oli kuusi tai useampi akuutti nielutulehdusjakso vuoden sisällä nielurisaleikkauksen jälkeen.

Amerikan korva-, nenä- ja kurkkutautien akatemian asiantuntijoiden mukaan potilaat kokevat tämän kirurgisen toimenpiteen hyödyt vain 12–15 kuukauden ajan: kurkkukipujaksojen keskimääräinen määrä vähenee, ja vastaavasti lääkärikäyntien määrä sekä kipulääkkeiden ja antibioottien määrä vähenevät. Mutta nielurisaleikkauksen pitkäaikaisten hyötyjen tueksi ei ole riittävästi kliinistä näyttöä.

Kuten edellä todettiin, nielurisat voidaan poistaa paitsi jatkuvan kurkkukivun vuoksi, myös uniapnean hoitoon. Ja tässä tapauksessa tällaisen leikkauksen etu on ilmeinen, erityisesti nuorilla miehillä, joilla on ylipainoa.

Monien asiantuntijoiden mukaan suurin haittapuoli on nielurisojen poiston mahdollinen heikentävä vaikutus immuniteettiin. Aktiivisena immunologisena elimenä nielurisat (yhdessä muiden nenänielun nielurisojen kanssa) ovat osa Waldeyerin lymfoepiteliaalirengasta, joka suojaa kehoa bakteeri- ja virusinfektioilta hengitysteiden ja ruoansulatuskanavan limakalvojen kautta. Nielurisojen lymfoepiteelisolut tuottavat T- ja B-lymfosyyttejä, immunomodulatorisia sytokiineja ja immunoglobuliineja (IgA).

Mutta tämän näkökulman vastustajien vastaväitteet eivät myöskään ole vailla logiikkaa, koska nielurisat poistetaan, jotka toistuvien infektioiden ja tulehduksen vuoksi eivät enää pysty suorittamaan suojaavaa tehtävää. Joten keskustelut tästä asiasta jatkuvat.

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Nielurisojen verenkiertoa hoitavat useat valtimot nielurisojen haaroista, joten nielurisojen poiston jälkeinen verenvuoto voi olla melko voimakasta. Ja tämä on yksi toimenpiteen keskeisistä komplikaatioista. Lisäksi lisääntynyttä verenvuotoa voi esiintyä sekä välittömästi leikkauksen jälkeen että 7–12 päivän kuluttua (noin 2–3 %:lla potilaista) – jos haavan pinnalla oleva rupi irtoaa ennenaikaisesti. Joissakin tapauksissa alkaa todellinen verenvuoto, jonka tyrehdyttämiseksi voidaan tarvita leikkausta.

Toimenpiteen jälkeisiä komplikaatioita – kurkun limakalvon turvotusta ja voimakasta kipua nielurisaleikkauksen jälkeen – esiintyy millä tahansa nielurisaleikkauksen menetelmällä: nykyaikaisimmat kirurgiset tekniikat yksinkertaisesti vähentävät niiden voimakkuutta ja lyhentävät kestoa. Yleensä kurkku on nielurisaleikkauksen jälkeen kipeä koko ruven muodostumisen ajan (jopa kaksi viikkoa tai hieman pidempään); kipu häviää, kun rupi irtoaa. Nielurisojen poisto lapsilla voi aiheuttaa leikkauksen jälkeistä korvakipua, ja tämä on kurkusta säteilevää kipua, joka liittyy nenänielun anatomisiin piirteisiin lapsuudessa.

Kipulääkkeitä määrätään aina nielurisaleikkauksen jälkeen (useimmiten parasetamolia); tulehduskipulääkkeiden käyttöä tulee välttää, koska pitkäaikainen käyttö tai liialliset tulehduskipulääkkeet vähentävät verihiutaleiden määrää veressä.

Subkuume ei ole huolenaihe, sillä lääkärit pitävät sitä merkkinä immuunijärjestelmän aktivoitumisesta ja leikkauksen jälkeisen toipumisen alkamisesta. Mutta jos lämpötila nousee nielurisaleikkauksen jälkeen yli +38,5 °C:een, se on huono merkki: todennäköisesti kyseessä on aktivoitunut sekundaarinen bakteeri-infektio, joka voi aiheuttaa alueellisten imusolmukkeiden tulehduksen, nielupaiseen nielurisaleikkauksen jälkeen ja jopa verenmyrkytysoireita. Tällöin nielurisaleikkauksen jälkeen tarvitaan systeemisiä (injektoitavia) antibiootteja (useimmiten määrätään kolmannen sukupolven kefalosporiineja ja yhdistelmäpenisilliinejä).

Vaikean heikkouden, suun kuivumisen, päänsäryn ja samanaikaisen virtsaamisen vähenemisen tapauksissa lääkärit toteavat, että potilas on kuivunut, mikä selittyy yksinkertaisesti nesteen saannin rajoittamisella nielemiskivun vuoksi.

Tonsillektomian jälkeinen halitoosi – pahanhajuinen hengitys tonsillektomian jälkeen – liittyy haava-alueen jäljellä olevan vaurioituneen kudoksen nekroosiin, joka on peittynyt valkoiseen kuituiseen kalvoon, jonka alle muodostuu verihyytymästä rupi (noin 12 päivässä). Lisäksi paranemisvaiheessa asianmukainen suuhygienia on ongelmallista, joten lääkärit suosittelevat suun (ei kurkun!) huuhtelua suolavedellä.

Tutkiessaan joidenkin leikattujen potilaiden (etenkin heikentyneen immuunijärjestelmän omaavien lasten) kurkkua lääkärit saattavat löytää nielurisojen poiston jälkeen haavojen pinnalta ja suuontelon limakalvolta juustomaisen pinnoitteen – kandidiaasin oireen. Sieni-infektion esiintyminen tietenkin vaikeuttaa potilaiden tilaa leikkauksen jälkeisenä aikana ja pakottaa käyttämään sienilääkkeitä.

Myöhempien ja harvinaisten komplikaatioiden luetteloon kuuluvat nielurisaleikkauksen jälkeiset suunielun kiinnikkeet, joita voi esiintyä kielen tyven ja suulaenkaaren alueen välillä arpikudoksen kiinnittymisen vuoksi leikkauksen jälkeiseen haavaan. Adheesioiden muodostuminen aiheuttaa nielemis- ja nivelongelmia.

Joidenkin aikuisten potilaiden arvioissa on valituksia äänen muutoksista nielurisaleikkauksen jälkeen. Nielurisaleikkauksella voi todellakin olla vaikutusta ääneen, ja tämä on osoitettu useissa tutkimuksissa, jotka ovat vahvistaneet suunielun koon kasvun leikkauksen jälkeen ja joitakin muutoksia ääniväylän resonanssiominaisuuksissa. On todettu, että joillakin koetaan äänen (formanttien) taajuuden kasvua jopa 2 kHz:n taajuusalueella ja äänen yläsävelten kasvua noin 4 kHz:n taajuusalueella. Siksi äänen sävy voi muuttua.

[ 12 ], [ 13 ]

Hoito menettelyn jälkeen

Varhainen leikkauksen jälkeinen ajanjakso vaatii potilaan tilan lääketieteellistä seurantaa, jotta verenvuodon kehittymistä ei unohdeta, jonka riski kliinisten tilastojen mukaan on noin 1,5–2%.

Leikkauksen jälkeen potilaiden on maattava kyljellään, eikä haavaeritettä saa niellä (ne on syljettävä pois). Milloin nielurisojen poiston jälkeen on mahdollista juoda, lääkäri päättää tutkittuaan kurkun haavat ja määritettyään niiden eritteessä olevan veren määrän. Yleensä ensimmäisten viiden tai kuuden tunnin aikana potilailta kielletään paitsi puhuminen myös nieleminen: kun äänihuulet jännittyvät ja nielemisliikkeitä esiintyy, kurkunpään lihakset jännittyvät ja niiden supistuminen leviää verisuoniin, mikä luo edellytykset verenvuodolle.

Nielurisojen poistoleikkauksen jälkeinen kuntoutus ja toipuminen voi kestää kuukauden tai kauemmin: sekä nielurisojen poistomenetelmällä että potilaiden yksilöllisillä ominaisuuksilla on tässä merkitystä. Mutta nielurisojen poiston jälkeisen sairausloman myöntää lääketieteellinen laitos 14 päiväksi.

Kurkkukipu jatkuu noin kaksi viikkoa leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeisten haavojen lisävammojen välttämiseksi noudatetaan nielurisaleikkauksen jälkeistä ruokavaliota 7–10 päivän ajan, johon kuuluu kuuman, homogenisoidun ruoan syöminen.

Mitä syödä nielurisaleikkauksen jälkeen? Voit syödä nestemäistä muussattua puuroa, vihannes- ja hedelmäsoseita, liemiä, kermakeittoja jne. Voit syödä mousseja ja jäätelöä nielurisaleikkauksen jälkeen; voit juoda hyytelöä, mehuja, kompotteja, maitoa, paistettua maitoa ja kefiiriä nielurisaleikkauksen jälkeen. Sinun tulisi myös juoda riittävästi vettä ylläpitääksesi elimistön normaalia tasapainoa.

Mitä nielurisaleikkauksen jälkeen ei saa syödä kiinteää kuumaa ruokaa, juoda kuumaa teetä tai muita kuumia juomia. Mausteinen, pippurinen, hapan ja tietenkin alkoholi on ehdottomasti kielletty nielurisaleikkauksen jälkeen. Ennen kuin leikkauksen jälkeiset haavat ovat täysin parantuneet, voimakas fyysinen rasitus (kaikki urheiluharjoittelu, kuntosalitunnit) on kielletty; ei saa ottaa kuumaa suihkua tai kylpyä, käydä saunassa tai ottaa aurinkoa rannalla. Ja luultavasti arvaat itse, mitä lääkärit vastaavat kysymykseen - onko mahdollista tupakoida nielurisaleikkauksen jälkeen?

Yleisesti ottaen, jos kärsit usein tonsilliitista, muista: tämä ongelma on ratkaistavissa. Ja useimmissa tapauksissa elämä tonsillektomian jälkeen voi olla terveellisempää – ilman ärsyttävää kurkkukipua ja monia muita kroonisen tonsilliitin negatiivisia seurauksia.

[ 14 ], [ 15 ]

Lääketieteelliset virheet nielurisojen poiston aikana

Nielurisojen poiston aikana tehdyistä lääketieteellisistä virheistä voi aiheutua vakavia komplikaatioita, eikä kukaan valitettavasti ole niiltä immuuni.

Ensinnäkin nämä ovat leikkauksenaikaisia palovammoja korkeataajuisen elektrokoagulaation, laserablaation ja muiden sähkökirurgisten toimenpiteiden aikana sekä dentoalveolaarisia vammoja.

Hypersalivaatio (lisääntynyt syljeneritys) tapahtuu, kun nielurisojen lähellä sijaitseva submandibulaarinen sylkirauhanen vaikuttaa.

Suulaen nielurisoja hermottavat kolmoishermon yläleuan haaran haarat ja kieli-nieluhermo. Yläleuan haaran vaurioitumisen vuoksi – joka johtuu liiallisesta kudosresektiosta nielurisojen poiston aikana – hermoimpulssien kulku leukaniveleen voi häiriintyä, mikä aiheuttaa vaikeuksia pureskella sekä suun avaamisessa ja sulkemisessa.

Kieli-nieluhermo hermottaa kielen takaosaa ja tarjoaa erityisesti makuaistimusten aistimisen. Kun tämä hermo vaurioituu, makuaisti heikkenee tai katoaa.

Pehmeää kitalakea hermottavat nieluhermon oksat, joiden vaurioituminen rajoittaa pehmeän kitalaen nousua sen osittaisen halvauksen kehittyessä. Tämän seurauksena potilailla esiintyy nenänielun vuotoa - ruokatorven sisällön käänteistä virtausta nenänieluun.

Kudoskasvun jatkuminen nielurisoissa voi tapahtua myös, jos kirurgi leikkauksen aikana erehdyksessä tai huolimattomuudesta ei poistanut nielurisoja kokonaan.