Leikkaus nielurisojen poistamiseksi (tonsillektomia)

Nielurisojen poisto (tonsillektomia) vaatii erityisiä kirurgisia taitoja, tarkkuutta toimenpiteissä sekä kykyä toimia lisääntyneellä nielurefleksillä ja usein runsaalla verenvuodolla. Jokaisella kokeneella kirurgilla on oma leikkaustyylinsä ja omat tekniikkansa, jotka on kehitetty käytännön työn aikana.

Valmistautuminen nielurisanpoistoon

Nielurisaleikkaukseen valmistautumiseen kuuluu veren hyytymisjärjestelmän tilan tutkiminen (koagulogrammi, vuotoaika, hemogrammiparametrit, mukaan lukien verihiutaleiden määrä jne.) sekä joukko muita laboratoriokokeita, jotka ovat standardina kaikissa kirurgisissa toimenpiteissä ja jotka edustavat tiettyä riskitekijää mahdolliselle verenvuodolle ja muille mahdollisille komplikaatioille. Jos nämä parametrit poikkeavat normaalirajoista, niiden syy selvitetään ja ryhdytään toimenpiteisiin niiden palauttamiseksi normaalille tasolle.

Anestesia

Valtaosassa tapauksista nielurisaleikkaus nuorilla ja aikuisilla tehdään paikallispuudutuksessa. Nykyaikainen yleisanestesiatekniikka mahdollistaa tämän leikkauksen suorittamisen missä iässä tahansa. Paikallispuudutuksessa käytetään 1-prosenttista novokaiini-, trimekaiini- tai lidokaiiniliuosta. Ennen leikkausta tehdään ihonsisäinen testi käytetyn puudutusaineen herkkyyden määrittämiseksi. Lisääntyneen herkkyyden tapauksessa leikkaus voidaan suorittaa paineistetusti infusoimalla vatsaontelon aluetta isotonisella natriumkloridiliuoksella. Jos mahdollista, applikaatiopuudutusta, erityisesti sumuttamista, tulisi välttää, koska se estää kurkunpään ja nielun tuntoreseptoreita, mikä edistää veren virtausta kurkunpäähän ja ruokatorveen. Adrenaliinin lisääminen puudutusliuokseen on myös ei-toivottavaa, koska se aiheuttaa tilapäistä verisuonten kouristusta ja nielurisan poiston jälkeen luo illuusion verenvuodosta, jota voi esiintyä jo osastolla adrenaliinin vaikutuksen loppumisen vuoksi.

Infiltraatioanestesia suoritetaan 10 ml:n ruiskulla ja pitkällä neulalla, joka on kiinnitetty kirurgin tiputussormeen langalla (jotta neula ei pääse kurkkuun, jos se vahingossa "hyppää" ruiskusta). Jokaisella injektiolla annetaan 3 ml puudutusainetta, samalla kun pyritään luomaan aineen varasto nielurisakapselin taakse. Lisäksi on suositeltavaa antaa puudutusainetta alempaan napaan (alue, jonka ulkonemasta nielurisat poistetaan) ja takakaaren keskiosaan. Huolellisesti annettu puudutus mahdollistaa käytännössä kivuttoman ja kiireettömän leikkauksen molemmille nielurisoille ja sitä seuraavan hemostaasin. Jotkut kirjoittajat suosittelevat leikkauksen suorittamista "kuivalla alueella", jolloin hankauslusikan sijaan käytetään Mikulich-puristimeen kiinnitettyä harsopalloa nielurisojen erottamiseen, jota käytetään nielurisojen erottamiseen alla olevista kudoksista ja samanaikaisesti leikkausalueen kuivaamiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nielurisojen poiston tekniikka

Seuraavaksi käsittelemme nielurisaleikkauksen yleisiä sääntöjä, joista voi olla hyötyä aloitteleville korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäreille. Teknisesti nielurisaleikkauksessa on useita vaiheita. 5–7 minuuttia anestesian jälkeen teräväkärkisellä skalpellilla tehdään viilto limakalvon koko paksuutta pitkin (mutta ei syvemmälle!) etummaisen nielukaaren (sen takareunan) ja nielurisojen väliin. Tätä varten nielurisaan tartutaan puristimella tai Brunings-pihdeillä lähemmäs ylänapaa ja vedetään sisään- ja taaksepäin. Tämä tekniikka suoristaa ja venyttää kaaren ja nielurisan välissä sijaitsevaa limakalvon poimua, mikä helpottaa viiltoa haluttuun syvyyteen. Viilto tehdään tätä poimua pitkin nielurisan ylänavasta kielen tyveen asti yrittäen olla "hyppäämättä" nielulla kaaren päälle, jotta se ei vahingoitu. Samalla leikataan myös etummaisen nielukaaren alapäässä sijaitseva limakalvon kolmionmuotoinen poimu. Jos sitä ei leikata skalpellilla, alemman navan vapauttamiseksi se leikataan saksilla ennen nielurisan leikkaamista silmukalla. Kun limakalvo on leikattu etummaista kaarta pitkin, tehdään samanlainen toimenpide nielurisan ylänavassa sijaitsevalle limakalvolle, siirtymällä limakalvon taitteeseen, joka sijaitsee takimmaisen suulaenkaaren takareunan ja nielurisan välissä; tämä viilto tehdään myös nielurisan alapään osalta.

Seuraava vaihe on nielurisan erottaminen kaarista. Tätä varten käytetään raspatoriuskan koukkupäätä, joka työnnetään aiemmin tehtyyn viiltoon etummaisen kaaren ja nielurisojen väliin, syvennetään sitä ja erotetaan se etummaisesta kaaresta painamalla varovasti nielurisaa vasten "pehmeillä" ylös-alas-liikkeillä kaarta pitkin. Tässä on huomattava, että oikein tehty viilto ja kaaren pakottamaton erottaminen nielurisasta mahdollistavat kaaren repeämisen välttämisen, jota usein esiintyy kokemattomilla kirurgeilla, joilla kaari on arpikudoksessa nielurisakapselissa. Näissä tapauksissa kaaren irrottamista nielurisasta ei pidä väkisin tehdä koukkuraspatorilla, koska se johtaa väistämättä kaaren repeämiseen. Jos havaitaan kaaren arpikudos nielurisaan, arpi leikataan saksilla painamalla nielurisaa vasten sen jälkeen, kun leikkausontelo on kuivattu sideharsolla. Samanlainen käsittely suoritetaan myös takimmaiselle kaarelle. Kirurgisen toimenpiteen tämän osan tärkein vaihe on nielurisan yläosan kapselinulkoinen eristäminen, koska mikään seuraava ei aiheuta erityisiä teknisiä vaikeuksia. Normaalissa suulaen nielurisojen rakenteessa yläosan eristäminen suoritetaan erottamalla se ensin kolon fornixista koukun muotoisella raspatoriolla ja laskemalla se sitten alas raspatorilusikalla. Yläosan eristämisessä ilmenee tiettyjä vaikeuksia, jos nielurisan lohko sijaitsee supratindalaarisessa kuopassa. Tässä tapauksessa raspatorilusikka työnnetään korkealle nielun sivuseinämää pitkin suulaenkaarien väliin lateraalisesti kuperasti, ja edellä mainittu lohko poistetaan mediaalisesti ja alaspäin haravoivalla liikkeellä. Seuraavaksi kiinnitä nielurisa puristimilla 1 tai 2, vedä sitä hieman mediaalisesti ja alaspäin, erota se kolostaan raspatorilusikalla, siirtäen lusikkaa vähitellen sen ja kolon seinämän väliin ja siirtäen sitä mediaalisesti. Tässä vaiheessa ei tarvitse kiirehtiä. Lisäksi, jos verenvuoto häiritsee, irtoaminen on pysäytettävä ja raon vapautunut osa kuivattava kuivalla sideharsolla, joka on kiinnitetty Mikulich-puristimella telineen avulla. Jotta sideharso- tai vanutuppojen, irtileikatun nielurisan jne. vetäminen sisäänpäin ei onnistu, kaikki suuontelossa ja nielussa olevat "vapaat" esineet on kiinnitettävä tukevasti lukkokiinnikkeillä. Esimerkiksi nielurisoja ei voida katkaista lenkillä kiinnittämällä ne vain käden voimalla Bruenigs-pihdeillä, joissa ei ole lukkoa. Tarvittaessa vuotava verisuoni leikataan Pean- tai Kocher-puristimella, tarvittaessa se ligoidaan tai sille tehdään diatermokoagulaatio. Seuraavaksi nielurisan eristäminen on suoritettava loppuun asti, mukaan lukien sen alapinta, niin että se pysyy kiinnitettynä vain limakalvon läpän päälle. Tämän jälkeen hemostaasin saavuttamiseksi,Jotkut kirjoittajat suosittelevat erotetun (mutta ei vielä poistetun) nielurisan asettamista takaisin syvennykseensä ja painamista 2–3 minuuttia. Tämän tekniikan selitys perustuu oletukseen, että poistetun nielurisan pinnalle (erityisesti sen takapuolelle syvennystä kohti) vapautuu biologisesti aktiivisia aineita, jotka lisäävät veren hyytymistä ja edistävät nopeampaa trombin muodostumista.

Nielurisan poiston viimeinen vaihe on nielurisan poisto silmukka-tonsillotomilla. Tätä varten nielurisan lenkkiin työnnetään puristin telineineen, jonka avulla varressa roikkuva nielurisa otetaan tukevasti kiinni. Puristimella vedettäessä silmukka asetetaan sen päälle ja viedään nielun sivuseinämään varmistaen, että silmukka ei purista osaa nielurisasta, vaan peittää vain limakalvon läpän. Sitten silmukkaa kiristetään hitaasti puristaen ja murskaamalla tiellään olevia verisuonia, ja viimeisellä ponnistuksella nielurisa poistetaan ja lähetetään histologiseen tutkimukseen. Seuraavaksi suoritetaan hemostaasi. Tätä varten koloon työnnetään suuri, kuiva, Mikulich-puristimella kiinnitetty vanutuppo ja painetaan sen seinämiä vasten 3–5 minuuttia, minkä aikana verenvuoto pienistä valtimoista ja hiussuonista yleensä tyrehtyy. Jotkut kirjoittajat käsittelevät koloja sideharsolla ja etyylialkoholilla, mainiten tämän tekniikan alkoholin kyvyksi hyytyä pienissä verisuonissa.

Komplikaatiot

Kun suurempien verisuonten verenvuoto ilmenee ohuena sykkivänä verivirtana, verenvuotokohta ja sitä ympäröivät kudokset, joissa vuotavan verisuonen pään tulisi sijaita, tartutaan puristimella ja sidotaan silkkilangalla (joka ei ole niin luotettava) tai ommellaan, jolloin puristimen pää nousee ligatuurin yläpuolelle. Jos verenvuodon lähdettä ei voida määrittää tai useita pieniä verisuonia vuotaa samanaikaisesti, tai koko lokeron seinämä, lokero tamponoidaan sideharsolla, pyöritellään palloksi lokeron koon mukaan, liotetaan novokaiini-adrenaliiniliuokseen ja kiinnitetään tiukasti ompelemalla sen yläpuolella olevat suulaenkaaret - toinen, toiminnallisen lisäksi, syy tarpeeseen säilyttää suulaenkaaret huolellisesti ehjinä. Jos leikkaus suoritetaan siten, että yksi tai molemmat suulaenkaaret poistetaan yhdessä nielurisan kanssa ja verenvuoto on tarpeen tyrehdyttää nielurisasta, voidaan käyttää erityistä puristinta, jonka toinen pää, johon on kiinnitetty sideharsopallo, työnnetään nielurisan nieluun ja toinen asetetaan leuanalusalueelle verenvuotonivelen projektioon ja painetaan ihoa vasten. Puristin aiheuttaa potilaalle merkittävää epämukavuutta, joten sitä käytetään enintään 2 tuntia. Jos edellä mainitut toimenpiteet eivät tyrehdyttä verenvuotoa, joka on uhkaava, turvaudutaan ulkoisen kaulavaltimon ligaatioon.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ulkoisen kaulavaltimon ligaatio

Ulkoista kaulavaltimoa sidottaessa leikkaustila sijaitsee pääasiassa kaulavaltimon kolmion eli karotiskuopan alueella, jota sisäisesti ja alapuolelta rajoittaa omohyoid-lihaksen ylempi vatsa, sisäisesti ja ylhäältä digastrisen lihaksen takaosa, joka toimii tämän lihaksen etummaisen vatsan jatkeena, ja jotka on yhdistetty toisiinsa kieliluuhun kiinnittyneellä välijänteellä ja takana sternocleidomastoideus-lihaksen etureunalla.

Leikkaus suoritetaan paikallispuudutuksessa potilaan maatessa selällään pää käännettynä vastakkaiselle puolelle kuin leikattu puoli. Kaulan iho ja ihonalainen lihas viilletään sternocleidomastoideuslihaksen ulkoreunaa pitkin kaulavaltimokolmion alueella alaleuan kulmasta kilpirauhasruston keskelle. Erotettujen kaulan ihon ja ihonalaisen lihaksen läppäreikien alta löydetään ulompi kaulalaskimo, joka joko siirretään sivuun tai resektoidaan kahden ligatuurin välissä. Seuraavaksi kaulan pinnallinen faskian osa dissektoidaan ja etureunasta alkaen eristetään sternocleidomastoideuslihas, jota siirretään ulospäin tähän tarkoitukseen sopivalla retraktorilla (esimerkiksi Farabeuf-retraktorilla).

Sternocleidomastoideuslihaksen syvä faskian osa dissektoidaan rautapaistosta pitkin alhaalta ylöspäin koko haavan pituudelta. Haavan keskiosassa sijaitsevan kieliluun ison sarven tasolla, joka määritetään tunnustelemalla, asetetaan kaksi tylppäkoukkua, ja sternocleidomastoideuslihasta ulospäin siirrettäessä kieliluun yläosassa ja hieman kielenalus-kasvojen laskimorungon alapuolella sijaitsee hypoglossaalihermo, jota siirretään alaspäin ja sisäänpäin. Kielenalushermon, sisäisen kaulalaskimon ja mainitun laskimorungon muodostamassa kolmiossa kieliluun ison sarven tasolla sijaitsee ulompi kaulavaltimo sivuhaaroja ja siitä lähteviä haaroja pitkin. Ylempi kurkunpään hermo kulkee viistosti valtimon alla. Valtimon eristämisen jälkeen se tarkistetaan puristamalla se pehmeällä puristimella ja tarkistamalla, ettei kasvojen ja pinnallisessa ohimovaltimossa ole verenkiertoa. Pulssin puuttuminen näissä valtimoissa osoittaa, että ulompi kaulavaltimo on tunnistettu oikein. Tämän jälkeen ulompi kaulavaltimo ligoidaan kahdella ligatuurilla.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]