Synnytysvuoto

Synnynnäinen verenvuoto - verenvuoto raskauden toisella puoliskolla, synnytyksen aikana ja sen jälkeen. Varhainen synnytyksen jälkeinen verenvuoto - verenvuoto, joka tapahtui ensimmäisten 2 tunnin aikana, myöhästyneenä - yli 2 tuntia synnytyksen jälkeen.

ICD-10 -koodi

• O44.1 Placenta previa kanssa verenvuoto
• O45.0 Ennenaikainen istukan tukkeutuminen verenvuotohäiriöillä
  • O45.8 Muut ennenaikainen istukan tukkeutuminen
  • O45.9 Määrittelemätön ennenaikainen istukan tukkeuma
• О46.0 Synnynnäinen verenvuoto, jolla on heikentynyt koagulaatio
  • О46.8 Muu synnytyksen jälkeinen verenvuoto
  • О46.9 Määrittämätön synnytyksenvuoto
• O67.0 Verenvuoto veren hyytymishäiriön aikana
  • Muut verenvuodot työaikana
  • O67.9 Verenvuoto toimituksen aikana, määrittelemätön
• O69.4 Aluksen esittelyn monimutkaiset syntymät (vasa praevia)
  • О71.0 Murtuman repeytyminen ennen työn alkamista
  • O71.1 Kohdun puhkeaminen työn aikana
  • O71.2 Synnytyksen kohdun poisto
  • Kohdunkaulan repeytyminen.
  • Vain emättimen yläosasta syntyy synnytysmurtuma.
  • A71.7 Synnynnäinen lantionhematooma
• O72.0 Verenvuoto kolmannen työvaiheen aikana
  • O72.1 Muut verenvuodot varhaisessa synnytyksen jälkeen
  • O72.2 Myöhäinen tai sekundaarinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto
• O75.1 Iskunvaurio synnytyksen aikana tai sen jälkeen

Syyt Synnytysvuoto

Synnynnäisten verenvuotojen syyt

Syyt verenvuodon aikana raskauden ja synnytyksen pidetään ennenaikainen irtoaminen normaalisti ja alavilla istukka, istukan previa, kohdun repeämä, kuoren kiinnittymisen napanuoran. Syyt verenvuodosta III vaiheessa työvoiman ja välittömästi synnytyksen jälkeen - hypotensio, ja atoniaan kohtu, istukka vikoja tiukka kiinnitys ja kierto istukka synnytyskanavassa vamma, inversio kohtu, verenvuototauti. Synnytyksen jälkeisen verenvuodon syitä ehdotettiin määrittämään 4 "T":

• sävy
• kangas
• vahinko
• trombiinin.

Joka vuosi noin 125 000 naista kuolee synnytykseen liittyvistä verenvuodoista. Synnytyskuolleisuus Venäjän federaatiosta vuosina 2001-2005 oli 63-107 / 100 tuhatta elävää syntymää eli 15,8-23,1% äidin kuolleisuuden rakenteessa.

Synnytyksen fysiologista verenvuotoa pidetään 300-500 ml: n tai 0,5%: n painosta. Keisarileikkauksen aikana verenvuoto on 750-1000 ml, ja suunniteltu keisarillinen leikkaus, jossa on hysterectomia - 1500 ml ja hätäpoistermitio - jopa 3500 ml.

Massiivinen synnytyksen verenvuoto määritellään yli 1000 ml: n veren menetykseksi tai yli 15 prosentiksi BCC: stä tai yli 1,5 prosentista kehon painosta. Vakavaa, hengenvaarallista verenvuotoa pidetään:

• 100%: n BCC: n häviäminen 24 tunnin ajan tai 50% BCC 3 tunnin ajan,
• veren menetys nopeudella 150 ml / min tai 1,5 ml / (kghmin) (yli 20 minuutin ajan),
• yksivaiheinen veren menetys yli 1500-2000 ml, tai 25-35% BCC.

[1], [2]

Synnyssä

Fysiologiset muutokset raskauden myöhässä

Hemodynamiikan, hengityselinten, kaasunvaihdunnan, raskauden lopussa esiintyvät muutokset vaikuttavat diagnoosiin ja tehohoitoon massiivisen verenvuodon vuoksi.

Raskauden aikana BCC: n määrä kasvaa 30-50%: lla. Plasman tilavuus ja punasolujen määrä kasvaa suhteettomasti, luo fysiologinen laimennuksen NE kasvaa 30-50%, edullisesti I ja II kolmanneksen aivohalvauksesta johtuva tilavuuden ja vähäisemmässä määrin - jos III kolmanneksen johtuen kasvusta sykettä 15-20% HPC ja PCWP ole oleellisesti vaihtelevat, vaikka intravaskulaarinen tilavuus kasvoi merkittävästi. Tämä ilmenee perifeerisen ja keuhkoverisuonten vastuksen vähenemisen seurauksena. Suurin vähennys tapahtuu verisuonten vastustuskyvyssä ja veren virtauksen lisääntymisessä kohdun ja munuaisten aluksissa.

Onkotispaine keskimäärin pienenee 18 mmHg: iin (14%). Infuusioterapian aikana OL: n riski kasvaa, koska onkotisten paine / DZLK-gradientti pienenee.

Raskauden aikana sydämen kaikkien neljän kammion kasvu, vasemman kammion seinämän paksuuntuminen lisääntyy. Kameran ja supraventrikulaaristen rytmihäiriöiden kehittymiselle on taipumus. Yli 90% terveistä raskaana olevista naisista on merkkejä tricuspid-regurgitaatiosta, kolmasosa huomautuksesta pieni mitraalinen regurgitaatio. Vasemman eteisen ja kammion kammioiden koot palaavat asteittain normaaleihin arvoihin 2 viikkoa toimituksen jälkeen ja vasemman kammion seinämän paksuus 24 viikkoa myöhemmin.

Myös hengitysjärjestelmän järjestelmässä tapahtuu muutoksia. Hapen kulutuksen lisääminen 20 prosentilla on seurausta äidin ja sikiön lisääntyneistä metabolisista tarpeista. Minimaalisen ilmanvaihdon ja hengitystilavuuden lisääntyminen 40%: lla johtaa kompensoituun hengitysteiden alkaloosiin pCOO2: n vähenemisellä 27-32 mm: iin. Hg. Art. Merkittävä pH-muutos ei ilmene, koska bikarbonaatin vesipitoisuus pienenee plasmassa 18-21 mmol / l: iin. Plasman bikarbonaattipitoisuuksien pienentäminen saattaa rajoittaa puskurikapasiteettia raskauden aikana. Näitä muutoksia on pidettävä mielessä, kun tulkitaan veren COC-tietoja potilasta, joka on shokki. On ehdotettu, että fysiologinen hyperventilaatio raskauden aikana johtuu progesteronin pitoisuuden lisääntymisestä veressä, jonka pitoisuus vähenee nopeasti annostelun jälkeen.

Synnyssä

Verenhukka on yli 15% ja BCC johtaa useita korvaavia reaktioissa stimulaatio sympaattisen hermoston johtuen heijastukset kaulavaltimon sinus baroreseptorien vyöhyke rintaontelon suuret verisuonet, aktivointi hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen järjestelmä vapauttamaan katekoliamiinin, angiotensiini, vasopressiini, ADH. Tämä johtaa kouristukset pikkuvaltimoihin lisäämällä sävy laskimoihin (laskimopaluun ja lisääntynyt preload), tihentää ja vahvuus sydämen supistukset, vähentyneen erityksen natriumin ja veden munuaisiin. Koska hydrostaattinen paine kapillaari on vähennetty enemmän kuin interstitiumiin, alkaen ensimmäisen tunnin ja 40 tunnin kuluttua veren menetys, on hidas liike soluvälinesteen verenkierrossa (hiussuonten täydennystä). Vähentynyt verenvirtaus elinten ja kudosten johtaa muutoksiin CBS valtimoveren - kohonneet pitoisuudet laktaatin ja lisääntynyt pohja vaje (BE). Säilyttämiseksi normaalin pH: n altistuttuaan acidemia kemoreseptoreihin hengityselinten keskellä aivorungon lisääntynyt minuutin ilmanvaihto, mikä johtaa laskuun PaCO2.

Veren menetyksellä yli 30% BCC: stä on verenpainetta, joka ilmenee valtimon hypotensiona, eli systolisen verenpaineen aleneminen on alle 90 mm. Hg. Art. Samanaikaisesti edellisen hypertension kanssa tämä taso voi olla 100 mmHg ja vakava gestosi - jopa normaali systolinen BP. Lisääntynyt stressihormonien aiheuttama glykogenolyysi, lipolyysi kohtuullisella hyperglykemialla ja hypokalemia. Hyperventilaatio ei enää tarjoa valtimoveren normaalia pH-arvoa, minkä seurauksena happamuus kehittyy. Kudoksen verenkierron jatkuva lasku johtaa anaerobisen aineenvaihdunnan lisääntymiseen maitohappotuotannon kasvun myötä. Progressiivisen metabolisen maitohappoasidoosin seurauksena kudosten pH vähenee ja vasokonstriktio estyy. Arterioles dilate, ja veri täyttää mikro-kiertovesipesän. CB: n paheneminen, endoteelisolujen vaurioituminen, jonka seurauksena DVS-oireyhtymä voi kehittyä.

Kun veren menetys yli 40% BCC ja vähentää systolinen verenpaine on alle 50 mm Hg, koska CNS iskemian tapahtuu lisä- stimulaation sympaattisen hermoston muodostua jonkin aikaa niin sanotun toisen tasanne AD. Ilman voimakasta tehohoitoa shokki tulee peruuttamaton vaiheessa, tunnettu siitä, että laajalti vahinkoa soluille, OPA, huononi sydänlihaksen supistumista kunnes sydänpysähdys. Uskotaan, että nousun jälkeen verenpaine ja veren virtaus palauttaminen havaittiin enemmän vakavia elinvaurioita kuin aikana hypotensio. Koska neutrofiilien aktivaatiota, vapautumisen happiradikaalien ja tulehduksellisten välittäjien iskeemisissä kudoksissa tapahtuu vaurio solukalvoihin, lisääntynyt keuhkojen endoteelin läpäisevyys mahdollisesti kehityksen ARDS, mosaiikki intralobulaarisilta maksan vahingoittaa välitöntä lisäämistä plasman transaminaasien. Mahdollista kouristus afferenttien pikkuvaltimoiden munuaiskeräset kanssa akuuttiin tubulusnekroosi ja akuutti munuaisten vajaatoiminta. Se saattaa häiritä virtauksen energian substraattien ytimeen ja aivot sen vähäinen glukoosin vapautumista maksassa, häiriö tuotantoa maksassa, ketonien ja inhibition, perifeeristä lipolyysiä.

Oireet Synnytysvuoto

Oireet synnytyksen verenvuodot

Merkkejä hypovolemiasta sokkasta raskauden ulkopuolella ilmenevät, kun veren menetys on 15 - 20% BCC: tä. Käytännön sovellus vakavuus piiri hypovolemiasokin raskauden ja varhaisen synnytyksen jälkeen voi olla vaikeaa, koska potilas kasvun vuoksi BCC ja CB, nuorena ja hyvässä fyysisessä kunnossa kestettävä huomattavaa verenhukkaa minimaalisin hemodynaamisia muutoksia vasta hyvin myöhäisessä vaiheessa. Siksi kadonneen veren kirjanpidon ohella epäsuorissa hypovolemian merkkeissä on erityinen rooli.

Perifeerisen veren virtauksen vähenemisen pääasiallinen merkki on kapillaarinen täyttötesti tai "valkoisen pisteen" oire. Suorita se painamalla naulanpetiä nostamalla peukaloa tai muuta kehon osaa 3 sekuntia ennen valkoisen värjäytymisen ilmaisua osoittaen kapillaarivirtauksen lopettamisen. Paineen lopettamisen jälkeen vaaleanpunainen väri palautetaan alle 2 sekunnissa. Kynsilakan vaaleanpunaisen värin palautumisaikaa on havaittu yli 2 sekuntia, jos mikrokytkentä häiriintyy.

Pulssinpaineen lasku on aikaisempi merkki hypovolaisuudesta kuin systolisesta ja diastolisesta verenpaineesta erikseen arvioituna.

Shock index - sykkeen suhde verenpaineen arvoon. Normaaliarvot ovat 0,5-0,7.

Hemoglobiinipitoisuuden ja hematokriitin arvot käytetään usein veren menetyksen suuruuden määrittämiseen. Merkittävä hemoglobiinin ja hematokriitin pitoisuuden väheneminen merkitsee paljon verenhukkaa ja vaatii välitöntä toimintaa lähteen etsimiseksi ja lopettamiseksi. Sen jälkeen, kun verenvuoto on 1000 ml, tai 15% BCC, tai 1,5% kehon painosta, ei ole merkittävää niiden värähtelyjä, vähintään 4 tuntia. Tämän jälkeen tapahtuu muutos hemoglobiinin ja hematokriitin jopa 48 tuntia on tarpeen. Laskimoinfuusio voi johtaa aiemmin hemoglobiinin ja hematokriitin pitoisuuden pienenemiseen.

Alentunut diureetti hypovolemiaa edeltää usein muita verenkiertohäiriöiden oireita. Riittävä diureesi potilaassa, joka ei saa diureetteja, puhuu riittävästä verenkierrosta sisäelimissä. Tempo diureesin mittaaminen on tarpeeksi 30 minuuttia.

• Riittämätön diuresi (oliguria) - alle 0,5 ml / (kghh).
• Vähentynyt diureesi - 0,5-1 ml / (kghh).
• Normaali diureesi - yli 1 ml / (kghh).

Synnynnäinen verenvuoto on jaettu neljään luokkaan verensokerin suuruudesta riippuen. On tarpeen suuntautua kliinisiin merkkeihin, jotka vastaavat verenhukkaa, noin likimääräisen arvioinnin ja tarvittavan infuusion määrän määrittämiseksi.

Potilaat, joilla on verenvuototaso 1, kohtaavat harvoin BCC: n alijäämää. Luokan 2 verenvuodon yhteydessä on usein valituksia selittämätönstä ahdistuksesta, kylmän tunteen, ilman puutteesta tai huonosta terveydestä. Aikaisimmat oireet ovat lievä takykardia ja / tai tachypnea.

Hengitysnopeuden lisääminen - epäspesifinen vastaus BCC: n vähenemiseen ja suhteellisen aikaisin merkkinä helppoa vajeesta - jää usein huomaamatta. Potilaat, joilla on toisen luokan verenvuoto, ovat verenpaineen ortostaattisia muutoksia, perifeerisiä verenkiertohäiriöitä positiivisen kapillaarin täyttökokeessa. Toinen luokkaan kuuluvan verenvuodon merkki on pulssin BP: n väheneminen 30 mm: iin. Hg. Art. Ja vähemmän.

Kolmannen luokan verenvuoto on luonteenomaista hypotension, takykardian ja tachipnean ilmaisemiin hypovolemisen sokin oireisiin. Perifeerisen verenkierron rikkomukset ovat voimakkaampia. Iho voi olla kylmä ja märkä.

Neljännen asteen verenvuodon seurauksena potilaat ovat syvässä iskussa, perifeerisissä valtimoissa ei voi olla sykettä, eikä verenpaine, oliguria tai anuria aiheuta. Koska ei ole riittävästi tilavuutta korvaavaa infuusioterapiaa, voidaan kehittää verenkierron romahdus ja sydämenpysähdys.

Diagnostiikka Synnytysvuoto

Veren menetysmäärän määrittäminen

Verensokerin suuruuden arvioimiseksi käytetään erilaisia menetelmiä. Yleisesti käytetty visuaalinen arviointi on subjektiivinen ja johtaa keskimääräisen, usein esiintyvän verenhukan allearviointiin 30-50 prosentilla. Samaan aikaan keskimääräistä pienempi määrä on yliarvioitu ja suuri määrä veren menetys on merkittävästi aliarvioitu. Kvantitatiiviset menetelmät ovat täydellisempää, mutta niillä ei ole puutteita. Mittasäiliön avulla voidaan ottaa huomioon verenvuoto, mutta se ei salli jäljelle jäänyttä istukkaa (noin 153 ml). Epätarkkuus on mahdollinen, kun veri sekoittuu lapsivesiin ja virtsaan.

Gravimetrinen menetelmä - materiaalin painon eron määrittäminen ennen käyttöä ja sen jälkeen. Lautasliinat, pallot ja vaipat tulisi olla vakiokokoisia. Menetelmä ei ole vapaa virhetilasta lymfaattisen nesteen läsnäollessa.

Tarkka happo-hematiinimenetelmä on plasman tilavuuden määrittäminen radioaktiivisten isotooppien avulla, merkittyjen erytrosyyttien käyttö, mutta se on monimutkaisempi ja edellyttää lisälaitteita.

[3], [4], [5], [6]

Hoito Synnytysvuoto

Tehohoito massiivisen synnytyksen verenvuodon kanssa

Massiivinen synnytyksen verenvuoto on monimutkainen ongelma, joka edellyttää koordinoituja toimia, joiden on oltava nopeita ja mahdollisuuksien mukaan samanaikaisia. Intensiivinen hoito (uudelleensyntymistuki) suoritetaan ABC-järjestelmän hengitysteiden (hengitystiet), hengityksen (hengityksen) ja verenkierron (Circulation) mukaisesti.

Arvioituaan potilaan hengitys ja alkoi tuottaa happea hengitysteitse valpas ja liikkeelle tulevan yhteistyön synnytyslääkäri-gynekologit, kätilöt, jotka toimivat sairaanhoitajat, anestesiologi, sairaanhoitajat, anestezistok, hätä laboratorio, Veripalvelulle. Tarvittaessa anna vaskulaarinen kirurgi ja angiografian asiantuntijat.

Tärkein askel on varmistaa luotettavan laskimon käyttö. Edullisesti käytetään kahta perifeeristä katetria - 14 g (315 ml / min) tai 16 g (210 ml / min). Kuitenkin jopa toimiva 20G katetri (65 ml / min) mahdollistaa lisäavun antamisen. Nukutuksen ääreisverisuonien kohdalla Venezuelan visio tai katetrointi on osoitettu.

Asennus laskimokatetrin on otettava riittävä määrä verta määrittämiseksi alkuparametreja hyytymisen, hemoglobiinipitoisuus, hematokriitti, trombosyytit, näytteiden yhteensopivuuden mahdollista verensiirtoon.

On tarpeen tehdä rakon katetrointi ja minimoida EKG: n hemodynaamisten parametrien valvonta, pulssioksimetria, ei-invasiivinen verenpaineen mittaus. Kaikki muutokset on dokumentoitava. On tarpeen harkita veren menetys.

Synnytyksen synnytysmenetelmät

Kun verenvuoto pysähtyy raskauden aikana, näkyvät hermoston hätätilanteet ja myometrian sävyjä lisäävät lääkkeet. Jos tehottomuus menee seuraaviin toimenpiteisiin:

• kohdun valtimoiden valikoiva embolisaatio (jos mahdollista),
• B-Lynchin hemostaattinen ommel tai hemostaattinen "neliömäinen" sauma Choin mukaan ja / tai kohdun valtimoiden liittäminen,
• tärkeimpien alusten liittäminen (hypogastnca),
• kohdunpoisto.

Verenvuodon lopettamisen synnytyksen jälkeen tulisi soveltaa lueteltuun järjestykseen:

• ulomman hieronnan kohdun,
• uterotonics,
• kohtu,
• sutuivat syntymäkanavan repeämät.

Manuaalisen tarkastelun jälkeen on mahdollista käyttää kohdunsisäistä balloon-tamponaattia (tamponeaditesti). Vaikutuksen puuttuessa ilmoitetaan kaikkien edellä mainittujen operatiivisten (myös angiografisten) verenvuodon pysäyttämismenetelmien soveltaminen.

Keinotekoinen ilmanvaihto

Ilmanvaihdon todisteeksi yleinen anestesia alkaa yleensä, kun verenvuoto pysähtyy toiminnallisesti. Kriittisessä tilanteessa - kun ODN-ilmiö esiintyy, tajunnan häiriintyminen tuuletuksella.

• Ilmanvaihdon käyttö:
• estää aspiraatiota tajunnan vaimentumisessa,
• parantaa hapetusta,
• on hoitotoimenpide ODN: lle,
• edistää metabolisen asidoosin korjaamista,
• vähentää hengitystyötä, lisää hapen kulutusta 50-100% ja vähentää aivojen verenkiertoa 50%.

Yleisanestesian antasidi sisältää profylaksia (20 mg omepratsolia ja metoklopramidin 10 mg laskimonsisäisesti), esihapetus, nopea induktio yhdenmukaisia paine cricoid ruston ja henkitorvi intubaatio. Ketamiininukutuksessa antaa pienemmän annoksen 0,5-1 mg / kg tai etomidaatti 0,3 mg / kg, rentoutuminen - suksametoni 1-1,5 mg / kg, minkä jälkeen sovellus ei-depolarisoivien lihasrelaksantit. Ketamiinilla voi olla depressiivinen vaikutus sydänlihakseen, jos potilailla, joilla on vaikea shokki, jolla on maksimaalinen myötätuntoinen hermosto. Tässä tilanteessa valittu lääke on etimidaatti, joka takaa hemodynamiikan stabiilisuuden. Ennen kuin BCC: lle saadaan riittävä korvaus, välitettäessä perifeerisiä verisuonia aiheuttavia lääkkeitä on vältettävä. Anestesian kulkua tukee tavallisesti pienten annosten ketamiinin ja narkoottisten kipulääkkeiden jakautuminen.

Kun tuuletus suoritetaan, potilas, jolla on shokki alveolaarisen kollapteen estämiseksi, johtaa ilmanvaihdun perfuusion häiriöihin ja hypoksemiaan, täytyy säätää PEER.

Jos alueellinen anestesia aloitetaan ennen massiivista verenvuotoa, sitä voidaan jatkaa, kunnes onnistunut verenvuoto pysähtyy, hemodynaaminen stabiilisuus. Epävakaassa tilanteessa on varhaista siirtymistä yleiseen anestesiaan.

[7], [8], [9], [10], [11]

Infuusiohoidon ominaisuudet

Infuusioterapian avulla prioriteetti on palauttaa ja ylläpitää:

• OCK,
• riittävä hapenkulutus ja kudosten happipitoisuus,
• hemostaasin järjestelmä,
• kehon lämpötila, happopohja ja elektrolyyttitasapaino.

BCC: tä täydentäessä kolloidien tai kiteiden etuja ei ole määritetty. Kiteiset kiteet kolloidien suhteen kompensoivat tehokkaammin ekstrasellulaarista vettä ja liikkuvat samanaikaisesti 80%: n kanssa välitilassa. Kolloidiliuok- ylläpitää hypovolemia ja mikroverenkiertoa tehokkaammin lisätä NE, hapensaannin ja verenpainetta noin 3 kertaa pienemmät infuusion kuin kristalloideja. Kaikki synteettinen kolloidien in vitro -tutkimuksissa vahvistettu kliinisesti toimia hemostaasiin, aiheuttaa taipumusta hypokoagulaatiota alenevassa dekstraanit, hydroksietyylitärkkelys 200 / 0,5, HES 130 / 0,42, 4% muunneltua gelatiinia. Dextransia ei tällä hetkellä suositella käytettäväksi. Kun täydennetään BCC: tä verenvuodon taustalla, hydroksietyylitärkkelys 130 / 0,42 ja 4% muunnettu gelatiini ovat edullisia.

Albumiini, jolla on verenvuotoon kohdistuva sokki, on rajoitettu sovellus,

• lisävälineenä synteettisten kolloidien enimmäisannoksen saavuttamisessa,
• joiden hypoalbuminemia on alle 20-25 g / l.

Rationaalinen lähestymistapa on tasapainoinen hoito kiteiden ja kolloidien kanssa. Kun veren menetys on jopa 30% BCC: tä (ensimmäisen tai toisen luokan verenvuoto) ja lopetettiin verenvuoto, korvaaminen kristalloideilla kolminkertaisessa tilavuudessa suhteessa veren menetykseen on riittävä. Jos verenvuoto jatkuu tai veren menetys on 30% BCC: stä ja enemmän (kolmannen tai neljännen asteen verenvuoto), kiteiden ja kolloidien yhdistelmä, jolla on vähäinen vaikutus hemostaasiin, on välttämätöntä. Mahdollinen vaihtoehto BCC: n ensimmäiselle korvaukselle kolmannen ja neljännen asteen verenvuodossa, jossa veren menetys on 30-40% BCC: stä, voi olla infuusio 2 litraa kiteitä ja 1-2 litraa kolloidia. Infuusion nopeuttamiseksi tarvitaan erityislaitteita.

Ensimmäinen korvaus bcc suoritetaan nopeudella 3 l 5-15 minuuttia valvonnassa EKG, verenpaine, happisaturaatio, kapillaari täyttö testi, veren ja virtsan ulostulo CBS olisi haettu systolinen verenpaine on yli 90 mmHg tai edellinen verenpainetauti yli 100 mm. Hg. Art. Edellytykset vähentäminen perifeerisen veren virtauksen ja verenpaineen laskua ei-invasiivisen verenpaineen mittaus voi olla epätarkka tai väärä (jopa 25%: ssa tapauksista). Tarkin tapa - invasiivisen verenpaineen mittausta, se voi myös suorittaa tutkimuksen kaasujen ja CBS syke ja verenpaine eivät edusta kudoksen tilan verenkiertoa, mikä on palauttaminen - perimmäisenä tavoitteena nestehoitoa. Normaalit parametrit pulssioksimetrille, kapillaaritäytteistestit, diureesi todistavat suoritettavan infuusioterapian riittävyyden. Emästen vajaus alle 5 mmol / l, laktaattikonsentraatio alle 4 mmol / l - shokkamerkit, niiden normalisointi viittaa kudoksen perfuusion palautumiseen. Merkitys tunnin virtsaneritystä vähemmän kuin 0,5 ml / (kghch) tai alle 30 ml / h, kun ensimmäisten korvausta bcc voi osoittaa riittämätöntä kudoksen verenkiertoon. Natriumin pitoisuus virtsassa vähemmän kuin 20 mmol / L-suhde osmolaarisuus virtsa / veriplasma on suurempi kuin 2, enemmän virtsan osmolaalisuus 500 mOsm / kg vähensi munuaisten verenvirtauksen ja munuaisten prerenaaliset vajaatoiminta. Mutta hyötykäyttöaste diureesi viivästyy suhteessa palauttamista verenpaineen ja kudosperfuusio vaikeissa preeclampsia, akuutti munuaisten vajaatoiminta kehitystä. Diureesi - heijastus suhteellinen kudoksen veren virtaus, arviointi, joka on vahvistettu muita merkkejä (kapillaari täyttö testi, pulssioksimetria, veren CBS).

Verenvuotokuumella tai verenpudotuksella yli 40% bakteerikannasta on osoitettu keskushermoston katetroinnilla, joka tarjoaa:

• laskimonsisäinen infuusio,
• Keskushermoston hemodynamiikan hallinta infuusioterapian aikana Katetri (parempi multi-lumen) voidaan sijoittaa johonkin keskushermostoon

Valintamenetelmä on sisäisen jugulaarisen laskimon katetrointi, mutta hypovolemialla sen tunnistaminen voi olla vaikeaa. Veren hyytymiseen liittyvien häiriöiden yhteydessä on suositeltavaa päästä kuutioelimen kautta.

CVP: n negatiiviset arvot puhuvat hypovolemiasta. Jälkimmäinen on mahdollista ja CVP: n positiivisilla arvoilla, joten vastaus tilavuuskuormaan, joka suoritetaan infuusiolla nopeudella 10 - 20 ml / min 10-15 min, on informatiivisempi. Lisääntynyt CVP enemmän kuin 5 cm vesipatsaan tai PCWP suurempi kuin 7 mm Hg osoittaa sydämen vajaatoiminta tai hypervolemia merkityksetön CVP-arvot, PCWP tai sen puuttuminen osoittaa nestehukka.

Hemorgaattisen sokin lisääntyessä laskimoääni lisääntyy ja laskimotukan kapasiteetti pienenee, joten BCC: n menetyksen korvaaminen voi olla vaikea tehtävä. Ensimmäisen 2-3 l: n (5-10 minuutin kuluessa) nopea laskimonsisäinen infuusio katsotaan turvalliseksi. Lisäterapiaa voidaan tehdä joko diskreettisesti 250-500 ml: n ajan 10-20 min hemodynaamisten parametrien arvioimiseksi tai CVP: n jatkuvalla seurannalla. Jotta saadaan riittävästi paineita kudoksen perfuusion palauttamiseksi, vasemmanpuoleiset sydämen täytteet saattavat vaatia CVP: n melko korkeita arvoja (10 cm vettä ja korkeampia). Harvinaisissa tapauksissa, kun taas pienen kudoksen verenvirtaus CVP: n positiivisilla arvoilla säilyy, vasemman kammion supistuvuutta on arvioitava. Muilla alueilla lääketieteen tähän tarkoitukseen tavallisena käytetystä keuhkovaltimon katetroimiseksi harvoin synnytyksen ja on useita vakavia komplikaatioita. Vaihtoehtoja - pulssin muodon analyysi värttinävaltimon katetroinnin, evaluaatioparametrin Keski- verenkiertoon ja rintaontelon volemic indikaattorit transpulmonaarista termodiluutiomenetelmä (menettely RІSSO), transesofageaalinen ekokardiografialla.

Kudoksen perfuusiota arvioidaan, laktaattivapaa ja sekaisen laskimoverin kylläisyyttä. Laktataatin puhdistus edellyttää CBS-veren määritystä kaksi tai useampia kertoja. Jos laktaattikonsentraatio ei vähene 50%: lla tehohoidon ensimmäisen tunnin aikana, on syytä lisätä ponnistuksia systeemisen verenkierron parantamiseksi. Intensiivistä hoitoa on jatkettava, kunnes laktaatti pienenee alle 2 mmol / l. Jos laktaattikonsentraatio ei normalisoidu 24 tunnin kuluessa, ennuste on epävarma.

Yhdistetyn laskimoverin kyllästyminen heijastaa hapen kulutuksen ja kulutuksen välistä tasapainoa ja korreloi sydämen indeksin kanssa. On välttämätöntä pyrkiä yhdistetystä laskimoverestä (veren kyllästyminen keskushermosta) saturaation arvoista, joka on 70% tai enemmän.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Erityiset hoidossa säröillä tappiot vaikeassa gestosissa

Potilaiden, joilla on vaikea gestossi, raskauden aikana ei usein ole suojaavaa kasvua BCC: ssä. Hoidossa käytettävät verenpainelääkkeet voivat vaikuttaa kykyyn korvata verisuonten kouristus verenvuodon yhteydessä. Myös AL-kehityksen todennäköisyys infuusioterapiassa on suurempi johtuen lisääntyneestä kapillaarin läpäisevyydestä, hypoalbuminemian ja vasemman kammion toimintahäiriöstä.

Veren happikuljetustoiminnan talteenotto

Happi kuljettaminen on CB: n ja happipitoisuuden tuote valtimoversiossa. Normaalisti happikuljetukset ylittävät VO2: n levossa 3-4 kertaa. Kriittinen hapenkuljetuksen taso on alle, jota ei ole saatavana VO2: lla ja kudoshyposia esiintyy. Valtimoverin happipitoisuus koostuu hapesta, joka on sitoutunut hemoglobiiniin ja liuotettu plasmaan. Siksi valtimoveren happipitoisuuden lisääminen ja sen kuljetus voi olla:

• CB: n kasvu,
• lisääntyy hemoglobiinin kyllästyminen hapella,
• lisäämällä hemoglobiinin pitoisuutta.

Verensiirrossa punasoluja voi merkittävästi lisätä happipitoisuus valtimoveren, ja se on yleensä suoritetaan hemoglobiinin konsentraatio on vähemmän kuin 60-70 g / l Verensiirrossa punasoluja näkyy myös, kun yli 40% veren menetys tai BCC ylläpitämiseksi hemodynaaminen epästabiilisuus meneillään verenvuodon ja 2 litraa kideinfuusioon ja 1-2 l kolloideja. Näissä tilanteissa hemoglobiinipitoisuuden pieneneminen on alle 60 g / l tai alempi.

Potilaan, joka painaa 70 kg, yksi erytrosyyttimassan annos suurentaa hemoglobiinipitoisuutta noin 10 g / l, hematokriitti - 3%. Sen määrittämiseksi, kuinka paljon erytrosyyttisen massan (n) annoksia jatkuvaa verenvuotoa ja hemoglobiinipitoisuutta on vähemmän kuin 60-70 g / l, on likimääräinen laskelma kaavalla sopiva:

N = (100- [Hb]) / 15,

Jossa n on vaadittu määrä erytromassan annoksia, [Hb] on hemoglobiinin pitoisuus.

Verensiirtoa varten on toivottavaa käyttää leukosyyttisuodattimella olevaa järjestelmää, joka auttaa vähentämään leukosyyttien verensiirron aiheuttamia immuunireaktioiden todennäköisyyttä.

Vaihtoehtoja erythrosyytti-massansiirtoon. Vaihtoehtona erytrosyyttimassan verensiirroille ehdotetaan seuraavia menetelmiä: itsetietoisuus, akuutti normaali- ja hypervoeneminen hemodiluuatio.

Toinen mahdollisuus on intraoperatiivisen laitteiston veren reinfuusio, joka koostuu veren keräämisestä toimenpiteen aikana, punaisten verisolujen pesemisestä ja sen jälkeen luovuttamalla autologinen punasolususpensio. Suhteellinen vasta-aiheena sen käyttö on lonni- nesteen läsnäolo. Niiden poistamiseksi käytetään erillistä käyttöliuosta veden poistamiseksi, punaisten verisolujen pesemiseksi kahdesti liuoksen tilavuudella, leukosyyttisuodattimen käyttöä erytrosyyttien palauttamiseksi. Päinvastoin kuin lapsivesi, sikiön erytrosyyttien pääsy punasolujen autologiseen suspensioon on mahdollista. Siksi Rh-positiivisen veritekijän määrittämisessä vastasyntyneessä Rh-negatiivinen puerperium vaatii ihmisen immunoglobuliinin lisääntyneen annoksen, Rhre [D] antiresuksen, lisäämisen.

Veren hyytymisjärjestelmän ylläpito

Verenvuototautien hoidon aikana hemostaattisen järjestelmän toimintoja voidaan useimmiten loukata, koska:

• infuusionesteiden vaikutukset,
• laimennuksen koagulopatia,
• DIC.

Laimennoksen koagulopatia on kliinistä merkitystä, kun se korvaa yli 100% BCC: stä ja ilmenee ensinnäkin vähentämällä plasman hyytymistekijöiden pitoisuutta. Käytännössä on vaikea erottaa se DVS-oireyhtymästä, jonka kehittyminen on mahdollista:

• joilla on istukan tukkeutuminen, erityisesti yhdessä sikiön sikiön kuoleman kanssa,
• embolia amniotti-nestettä,
• verenvuotosukko asidoosin, hypotermian kanssa.

Vaihe hypokoagulaatiota DIC ilmenee nopea pitoisuuden vähenemistä hyytymistekijöiden ja hyytymistekijöiden verihiutaleiden määrä on vähemmän kuin 30% normaalista, protrombiiniaika, APTT kasvoi yli puoli alkuperäisen tason. Kliinisesti diagnoosi varmistetaan, koska hyytymän muodostuminen ei ole verenvuotosveressä jatkuvaa verenvuotoa.

Aluksi hemostaasin tila voidaan arvioida Lee-White-hyytymisajan avulla, jossa 1 ml laskimoverta sijoitetaan pieneen putkeen halkaisijaltaan 8-10 mm. Joka 30 sekuntia testiputki on kallistettava 50 °.

Määritä hetki, jolloin veren taso ei enää pysty horisontaaliseen asentoon. On parempi ottaa näytteitä 37 ° C: ssa. Normi on 4-10 minuuttia. Huuhtelun muodostumisen jälkeen voidaan tarkkailla sen vetäytymistä tai lyysiä. Seuraavissa diagnosointiin ja hoitoon DIC tulee suorittaa laboratorio-ohjattu hyytymistutkimuksin ja aktiivisuuden määrittämiseksi hyytymistekijöiden, kuten antitrombiini III, thromboelastogram, keskittyminen ja verihiutaleiden aggregaatiota.

Juuri pakastettu plasma (FFP)

Verenluovutusmerkintä FFP - plasman hyytymistekijöiden korvaaminen seuraavissa tilanteissa:

• protrombiiniaika ja APTT nousivat yli puolitoista kertaa alkuperäisestä tasosta jatkuvaan verenvuotoon,
• ja kolmannen luokan verenvuoto saattaa olla tarpeen aloittaa FFP: n verensiirto, kunnes koagulogrammiarvot saadaan.

On otettava huomioon, että sulatus kestää noin 20 minuuttia. Alkuannos on 12-15 ml / kg tai 4 pakkaus FFP (noin 1000 ml), toistetut annokset - 5-10 ml / kg. On näyttöä siitä, että FFP: n annokset yli 30 ml / kg ovat tehokkaita DIC-oireyhtymän hypokoagulaatiovaiheessa. FFP: n verensiirron nopeuden tulisi olla vähintään 1000-1500 ml / h, ja hyytymisindikaattorien vakauttaminen nopeutta pienentää 300-500 ml / h. FFP: n käyttö on protrombiiniajan normalisointi ja APTTV. On toivottavaa käyttää leukoremediaa leikattua FFP: tä.

Fibrinogeenia ja hyytymistekijä VIII: ta sisältävä kryokappale esitetään ylimääräisenä hoitona hemostaasihäiriöille, joiden fibrinogeenipitoisuus on yli 1 g / l. Tavallinen annos on 1-1,5 yksikköä 10 kg: n painosta (8-10 pakettia). Tavoitteena on lisätä fibrinogeenipitoisuutta yli 1 g / l.

Tromboosikonsentraatti

Kyky verihiutalesiirtojen tulee ottaa huomioon, että kliiniset oireet trombosytopenian / thrombocytopathy (verenpurkaumat ihottuma), ja verihiutaleiden lukumäärä:

• vähemmän kuin 50 ohmia ⁹ / l verenvuotoa vastaan,
• alle 20-30 h10 ⁹ / l ilman verenvuotoa.

Yksi annos trombosynteesiä lisää verihiutaleiden määrää noin 5x10 ⁹ / l. Käytä yleensä 1 yksikköä 10 kilogrammalle ruumiinpainoa (5-8 pakettia).

Antifibrinolyytteihin

Traneksaamihappo ja aprotiniini inhiboivat plasminogeenin aktivaatiota ja plasmiiniaktiivisuutta. Antifibrinolyyttisten aineiden käyttöä koskeva tieto on fibrinolyysi patologinen primaarinen aktivaatio. Tämän tilan diagnosoimiseksi käytetään euglobuliinin hyytymisen hajoamista testiä streptokinaasin aktivoinnilla tai 30 minuutin hajotuksella tromboelastografialla.

[19], [20], [21], [22], [23]

Antitrombiini III -konferraatti

Kun antitrombiini III -aktiivisuuden väheneminen on alle 70%, anti-invertointisysteemin palauttaminen FFP: n tai antitrombiini-III-konsentraatin transfuusion avulla on osoitettu. Sen toiminta olisi pidettävä 80-100%: ssa.

DNA-tekijä-vila kehitettiin veren- potilailla, joilla on hemofilia A ja B on kuitenkin, kuten empiirinen hemostaattisia lääke alkoi tehokkaasti käyttää erilaisissa olosuhteissa liittyy vakavia, hallitsemattomia verenvuotoa. Koska huomautuksia ei ole riittävästi, rekombinantti-tekijän VIla rooli synnytyksen verenvuodon hoidossa ei ole lopullisesti määritetty. Lääke voidaan käyttää tavanomaisten kirurgisten ja lääketieteellisten välineiden avulla verenvuodon pysäyttämiseksi. Käyttöehdot:

• hemoglobiinin - 70 g / l fibrinogeenin - enemmän kuin 1 g / l, verihiutaleiden määrä - 50h10 ⁹ / l,
• pH - yli 7,2 (asidoosin korjaus),
• Potilaan lämpeneminen (mieluiten, mutta ei välttämättä).

Mahdollinen sovellusprotokolla:

• aloitusannos on 40 - 60 ug / kg laskimoon,
• verenvuodon jatkumisen jälkeen toistetut annokset 40 - 60 ug / kg 3-4 kertaa 15-30 minuutin aikana,
• kun annos on 200 mcg / kg eikä vaikutusta ole, tarkista käyttöolosuhteet ja korjaa tarvittaessa,
• vasta korjauksen jälkeen voidaan antaa seuraava annos (100 ug / kg).

[24], [25], [26]

Lämpötilan, happo-emäksen ja elektrolyyttitasapainon ylläpito

Jokaisella potilailla, joilla on verenvuotoinen sokki, on mitattava keskilämpötila ruokatorven tai kurkunpään anturin kanssa. Keskilämpötilassa 34 ° C, eteisrytmihäiriöt, mukaan lukien eteisvärinä, ovat mahdollisia ja 32 ° C: ssa ilmenee FH: n todennäköisyys. Hypothermia häiritsee verihiutaleiden toimintaa ja vähentää verihyytymiskaskadin vasteen nopeutta 10% ruumiinlämmön jokaisella 1 ° C: n laskiessa. Lisäksi sydän- ja verisuonijärjestelmän tilan paheneminen, hapen kulkeutuminen (oksihemoglobiinin hajottamisen käyrän siirtyminen vasemmalle), lääkkeiden poistaminen maksaan. Siksi on äärimmäisen tärkeää lämmittää sekä suonensisäisiä että potilaan liuoksia. Keskilämpötila on pidettävä yli 35 ° C: n tasolle.

Erytromassin verensiirron yhteydessä solunulkoisen kaliumin tarjonta voi liittyä. Myös säilykkeiden punasolujen alhainen pH voi pahentaa metabolista asidoosia. Happamuuden seurauksiin kuuluu oksihemoglobiinin hajottamisen käyrä oikealle, adrenoreseptoreiden herkkyyden väheneminen ja veren hyytymisreaktion lisääntyminen. Yleensä happamuuden korjaus tapahtuu elinten ja kudosten perfuusion paranemisen myötä. Kuitenkin vaikea asidoosi, jonka pH on alle 7,2, voidaan korjata natriumbikarbonaatilla.

Massiivisella verensiirrolla plasman ja erytromassin kanssa vastaanotetaan merkittävä määrä sitraattia, joka imee ionisoitua kalsiumia. Ohimenevän hypokalsemian ennaltaehkäisy on suoritettava laskimonsisäisellä 5 ml: n kalsiumglukonaatin injektiolla jokaisen FFP- tai erytrosyyttipaketin jälkeen.

Intensiivihoitoa, hyperkapsiaa, hypokalemiaa, nesteiden ylikuormitusta ja natriumhydroksinaatin happamuuden korjaamista on vältettävä.

Toimintataulukon sijainti

Verenvuotokuumella pöydän vaakasuora asento on optimaalinen. Käänteinen Trendelenburg asema on vaarallista, koska mahdollisuus Ortostaattisen reaktioita ja vähentää MC ja Trendelenburg- asennossa ja lyhytaikainen kasvu HR väistyy laskevan lisääntyneen jälkikuormituksen.

Adrenomimeettiannoksen

Adrenomimeettisiä aineita käytetään iskun, verenvuodon aikana alueellisen anestesian ja sympaattisen salpauksen aikana, kun tarvitaan ylimääräisiä suonensisäisiä linjoja, joihin liittyy hypodynaaminen hypovolemiikka.

Kudosiskemian aikana vapautuneista humoraalisista tekijöistä voi olla negatiivinen inotrooppinen vaikutus vakavassa shokissa. Adrenomimeettisten aineiden käyttöolosuhteet hypodynamiikassa aiheuttavat riittävän korvaavan BCC: lle.

Samanaikaisesti loppuun BCC voidaan osoittaa laskimoon efedriiniä 5-50 mg, tarvittaessa toistuvasti. On myös mahdollista käyttää 50 - 200 μg fenyyliefriinia, 10-100 μg adrenaliinia. Titrataan agonistit parempi vaikutus suonensisäisellä infuusiolla dopamiini - 2-10 mcg / (kghmin) tai enemmän, dobutamiini - 2-10 mcg / (kghmin) fenyyliefriini - 5,1 g / (kghmin), adrenaliini - 1-8 g / ( kghmin). Huumeiden käyttö liittyy riski pahenemista vasospasmi ja iskemia elinten, mutta voi olla tarpeen hätätilanteessa.

[27],

Diureetti

Silmukka- tai osmoottisia diureetteja ei tule käyttää akuutin hoidon aikana. Lisääntynyt virtsaaminen niiden käytöstä, vähentää monitoroivien diureettien arvoa täydentäessään BCC: tä. Lisäksi diureesin stimulaatio lisää todennäköisyyttä verenpainetaudin kehittymiselle. Samasta syystä glukoosipitoisten liuosten käyttö ei ole toivottavaa, koska huomattava hyperglykemia voi aiheuttaa osmoottisen diureuden. Furosemidia (5-10 mg suonensisäisesti) on osoitettu vain kiihdyttämään nestemäisen mobilisaation alkamista solunsisäisestä tilasta, jonka tulisi tapahtua noin 24 tuntia verenvuodon ja leikkauksen jälkeen.

Synnynnäisten verenvuotojen jälkeinen hoito

Verenvuodon lopettamisen jälkeen tehohoitoa jatketaan, kunnes riittävä kudos perfuusio palautuu. Hoidon tavoitteet:

• systolisen verenpaineen ylläpito yli 100 mmHg (aiempi verenpaine yli 110 mm Hg),
• ylläpitää hemoglobiinin ja hematokriitin pitoisuutta riittävälle tasolle hapen kuljettamiseksi,
• hemostaasin normalisointi, elektrolyyttitasapaino, ruumiinlämpötila (yli 36 ° C),
• diureesi yli 1 ml / (kghh),
• lisääntyminen CB: ssä,
• kääntää asidoosin kehittymisen, vähentää laktaatin pitoisuutta normaaliksi.

Suoritetaan PNS: n mahdollisten ilmenemismuotoja ehkäisevä, diagnosoitu ja hoidettu.

Perusteet ilmanvaihdon lopettamiselle ja potilaan siirtymiselle itsenäiseen hengitykseen:

• ratkaisi ongelman, joka aiheutti tuuletuksen (verenvuoto lopetti ja palautti verenvirtauksen kudoksissa ja elimissä),
• hapetus on riittävä (p O2 on yli 300 PEEP 5 cm H2O ja FiO2 0,3-0,4),
• hemodynamiikka on vakaa, valtimonopeutta ei ole, adrenomimeettien infuusio keskeytetään,
• potilas tietoisuudessa, suorittaa käskyt, keskeyttää sedaation,
• palauttaa lihasäänen,
• on inspiraatiopyrkimys.

Hengenauhan ekstubaatio suoritetaan sen jälkeen, kun potilaan itsensä hengittämisen riittävyys on havaittu 30-120 minuutin ajan.

Kun tilan paraneminen jatkuu maltilliseksi, BCC-täydennyksen riittävyys voidaan tarkastaa ortostaattisella testillä. Potilas on rauhallisesti 2-3 minuuttia, sitten verenpaineen ja sykkeen indikaattorit on merkitty. Potilasta tarjotaan nousta ylös (mahdollisuus nousta ylös on tarkempi kuin sängyllä istuminen). Jos aivojen hypoperfuusion oireita, vertigoa tai pre-okklusiivista tilannetta esiintyy, pysäytä testi ja laita potilas. Jos näitä oireita ei ole, minuutti myöhemmin, verenpaineen ja sykkeen indikaattorit. Testiä pidetään positiivisena, kun sydämen lyöntitiheys on yli 30 tai aivojen hypoperfuusion oireiden esiintyminen. Merkittävän vaihtelun vuoksi verenpaineen muutoksia ei oteta huomioon. Ortostaattinen testi mahdollistaa BCC: n alijäämän paljastumisen 15-20%. Se on tarpeeton ja vaarallinen hypotension horisontaalisessa asennossa tai iskujen oireissa.