Sydämen vajaatoiminnan diagnoosi

Vasemman kammion sydämen vajaatoiminnan diagnosointi

Kliininen tutkimus. Sydän- ja verisuonijärjestelmän fyysisessä tutkimuksessa vasemman kammion vajaatoiminta ilmenee vasemman kammion suurentumisena ja perkussioissa suhteellisen sydämen tylsyyden rajojen laajenemisena vasemmalle. Sydänlihaksen supistuvuuden heikkeneminen ilmenee sekä vaimeina sydänääninä, suuremmassa määrin ensimmäisenä äänenä sydämen kärjessä, että lisääänien esiintymisenä: protodiastolisena kolmannen äänenä (johtuen lisääntyneestä paineesta sydämen vasemmissa osissa ja vähentyneestä sydänlihaksen sävystä) ja presystolisena neljännen äänenä. Jälkimmäinen ilmenee lisääntyneen paineen seurauksena vasemmassa eteisessä ja ikään kuin eteislyönnin auskultaatiosta. Sävyjä III ja IV kuunneltiin sydämen kärjessä, ne usein yhdistyivät ja muodostavat ns. summagaloppirytmin. Usein kolmatta ja neljättä ääntä kuunneltiin myös terveillä lapsilla, erityisesti joilla oli vagotoninen autonominen tarjonta. Normaaleilla sydämen rajoilla ja ilman muita sydämen vajaatoiminnan merkkejä näitä ilmiöitä voidaan pitää fysiologisina.

Instrumentaaliset menetelmät. Vasemman kammion vajaatoiminnan diagnostiikka perustuu myös instrumentaalisten tutkimusmenetelmien tietoihin. Siten informatiivisimpia tässä suhteessa ovat EKG-tiedot: vasemman eteisen, vasemman kammion koko ja ejektiofraktio. Vasemman kammion vajaatoiminnassa nämä indikaattorit voivat muuttua merkittävästi. Vasemman eteisen ontelon huomattava suureneminen heijastaa yleensä keuhkoverenkierron suurta ylikuormitusta ja on sama kuin keuhkoverenpainetaudin kliiniset oireet. Vasemman eteisen suureneminen on joissakin tapauksissa tärkeämpää kuin vasemman kammion ontelon suureneminen. Epäilemättä informatiivisin kaikukardiografinen indikaattori vasemman kammion supistumistoiminnan heikkenemisestä tulisi tunnistaa ejektiofraktion muutoksena, joka on keskimäärin 65-70 %, ja tämä on johdannainen vasemman kammion loppusystolisesta ja loppudiastolisesta halkaisijasta. Siten mitä pienempi näiden arvojen välinen ero on, eli mitä vähemmän vasemman kammion seinämät ovat liikkuvia, sitä voimakkaampi on vasemman kammion kongestiivinen ilmiö.

Tutkimuksen olennainen ja pakollinen lisäys on Doppler-kaikukardiografia, jonka avulla voidaan määrittää veren virtausnopeus, paine sydämen onteloissa, patologisen verenvirtauksen läsnäolo ja määrä.

Ennen kuin sydämen kaikukuvausta alettiin käyttää laajalti kliinisessä käytännössä, sydänlihaksen supistuvuuden heikkenemistä arvioitiin sydämen sykkeen heikkenemisen perusteella sydämen läpivalaisun aikana. Nykyäänkään radiologista tutkimusmenetelmää ei pidä unohtaa, ainakin siksi, että rintakehän röntgenkuvauksessa voi ilmetä odottamattomia löydöksiä. Siksi sydämen röntgenkuvauksen kolmessa projektiossa (suora ja kaksi vinoa) tulisi täydentää muita tutkimusmenetelmiä. Objektiivinen indikaattori sydämen koon kasvusta on sydänrintaindeksin kasvu, joka määräytyy sydänvarjon halkaisijan ja rintakehän halkaisijan suhteena. Normaalisti sydänrintaindeksi ei keskimäärin ylitä 50 %, vaikka jokaiselle iälle on olemassa tiettyjä vakioindikaattoreita. Pienet lapset voivat olla poikkeus; joskus ilmavaivojen taustalla sydänvarjon halkaisijan kasvun jäljitelmä on mahdollinen pallean korkean sijainnin vuoksi.

Ei ole epäilystäkään siitä, että EKG oli ja on edelleen informatiivinen tutkimusmenetelmä, koska EKG-tallennustekniikka on objektiivinen eikä riipu tutkijan taidoista ja pätevyydestä samassa määrin kuin kaikukuvaus ja radiografia.

Koska vasemman kammion vajaatoiminta edellyttää välttämättä sydämen vasemman osan lisääntymistä (ylikuormitusta), vastaavat muutokset havaitaan myös EKG:ssä.

EKG:ssä näkyy merkkejä vasemman eteisen ylikuormituksesta: P-aallon keston pidentyminen, P- aallon muodon muutos (kaksinkertainen kyttyrä johdoissa I, V1), voimakas negatiivinen vaihe johdossa V1; vasemman kammion ylikuormituksen merkkejä havaitaan myös: R V6:ssa > R V5:ssä > R V4:ssä > 25 mm; toissijaiset ST-T- segmentin muutokset vasemmissa rintakehän johtimissa.

Elektrokardiografisissa löydöksissä vasemman eteisen suurentumisesta (P-mitraali) havaitaan merkkejä jo vasemman kammion vajaatoiminnan riittävän selkeiden kliinisten oireiden ilmetessä, eli vasemman eteisen suurentuminen on jossain määrin osoitus kohonneesta paineesta keuhkoverenkierrossa. Kohonnut paine keuhkoverenkierrossa johtaa oikeiden lohkojen, erityisesti oikean eteisen, ylikuormitukseen.

Jotkin EKG-piirteet voivat viitata havaittujen muutosten morfologiseen syyhyn (perustaan). Siten vasemman kammion lihasmassan lisääntyessä sen seinämien hypertrofian vuoksi on mahdollista kohtalainen QRS-kompleksin jännitteen nousu sekä ST- segmentin siirtyminen isolinjan alapuolelle (masennus) merkkinä samanaikaisesta vasemman kammion sydänlihaksen subendokardiaalisesta iskemiasta.

Vasemman eteisen ja vasemman kammion suurenemismerkkien lisäksi oikean eteisen ylikuormituksen merkkejä ovat P-aallon terävän positiivisen vaiheen esiintyminen ja vasemman kammion subendokardiaalisen iskemian merkit ST- segmentin masennuksen muodossa V6-johdossa.

Näissä johdoissa on myös mahdollista (mutta ei välttämätöntä), että syvempi O-aalto ilmestyy sepelvaltimoiden verenkierron suhteellisen alijäämän vuoksi.

Kardioskleroositapauksissa, esimerkiksi kongestiivisessa kardiomyopatiassa tai kroonisessa sydänlihastulehduksessa, joka johtaa kardioskleroosiin, QRS-kompleksien jännite voi pienentyä standardijohtimissa, jaQS- muodon esiintyminen on mahdollista johtimissa V1-V3-4.

Oikean kammion sydämen vajaatoiminnan diagnosointi

Kliininen tutkimus. Sydän- ja verisuonijärjestelmän fyysisessä tutkimuksessa perkussiot voivat laajentaa suhteellisen sydämen tylsistymisen rajoja oikealle, mutta jopa oikean kammion ontelon suurentuessa bistinaalinen sydämen kyttyrä on selvempi. Oikean kammion laajenemiseen ja tilavuuden ylikuormitukseen (sydänimpulssi) liittyvä ylävatsan pulssi määritetään tunnustelemalla.

Sydämen auskultatoriset muutokset riippuvat perussairauden luonteesta. Keuhkoverenpainetaudissa esiintyy joitakin tyypillisiä muutoksia toisessa kylkivälitilassa vasemmalla. Tällainen merkki voi olla toisen sävyn katkeaminen, joka havaitaan normaalisti terveillä henkilöillä sisäänhengityksen aikana, koska sisäänhengityksen aikana keuhkovaltimon läpän sulkeutuminen viivästyy. Tällainen "normaali" toisen sävyn katkeaminen sisäänhengityksen aikana kuuluu vain vasemmalla toisessa kylkivälitilassa makuuasennossa. Jos toisen sävyn katkeaminen kuuluu myös kärjessä, potilaalla on keuhkoverenpainetauti. Keuhkoverenpainetaudin lisääntyessä toisen sävyn aortan ja keuhkojen osat yhdistyvät, toinen sävy korostuu ja korkean keuhkoverenpainetaudin yhteydessä saa metallisen sävyn, joka on tyypillistä primaariselle keuhkoverenpainetukselle sekä sekundaariselle, erityisesti Eisenmengerin oireyhtymälle.

Mielenkiintoinen auskultatorinen oire on rintalastan vasemmassa reunassa kuuluva ääni, jonka maksimikuuntelukohta on rintalastan alakolmanneksessa. Tämä ääni johtuu trikuspidaaliläpän vuodosta, joka johtuu trikuspidaaliläpän suhteellisesta vajaatoiminnasta. Jos oikean kammion vajaatoiminnan syynä oli kalpeat häiriöt, erityisesti kammioväliseinän vika, tämä ääni sulautuu pääääneen (sulkemisääni) eikä erotu toisistaan. Jos oikean kammion vajaatoiminta on syntynyt muista syistä, esimerkiksi hypertrofisen kardiomyopatian vuoksi, trikuspidaaliläpän vuodon ääni kuuluu, mutta se vähenee merkittävästi sydämen vajaatoiminnan asteen laskiessa ja samalla maksan koon pienentyessä (yleensä lääkehoidon taustalla).

Instrumentaaliset menetelmät.

Oikean kammion vajaatoiminnan sydämen kaikukuvauksessa ja radiologisissa oireissa näkyy oikean kammion ja oikean eteisen ontelon suureneminen.

Sydämen vajaatoiminnan vakavuutta arvioitaessa ei pidä unohtaa yleisiä fyysisen tutkimuksen menetelmiä, erityisesti verenpaineen ominaisuuksia. Sydämen vajaatoiminnassa verenpaineindikaattorit voivat osoittaa potilaan tilan vakavuuden. Siten sydämen minuuttitilavuuden lasku johtaa systolisen paineen laskuun. Hyvillä pulssipaineindikaattoreilla (40-50 mmHg) potilaan hyvinvointi (ei itse tila - välittömän ennusteen indikaattorina, riippuen perussairaudesta) voi kuitenkin olla tyydyttävä tai jopa hyvä. Kokonaisperäisen verisuonten vastuksen (TPVR) lisääntyessä verenkierron hidastumisen, kiertävän veren määrän kasvun ja muiden sydämen vajaatoiminnan muodostumista määräävien tekijöiden vuoksi diastolinen paine nousee, mikä varmasti vaikuttaa potilaan hyvinvointiin, koska sydämen minuuttitilavuus pienenee. Pahoinvointi tai oksentelu, vatsakipu (oikean kammion vajaatoiminta) ja märkä yskän esiintyminen tai voimakkuuden lisääntyminen (vasemman kammion vajaatoiminta) ovat mahdollisia.

Sydämen vajaatoiminnan erotusdiagnoosi

Sydämen vajaatoimintaoireyhtymän erotusdiagnostiikka on vaikeaa vain huolimattoman tutkimuksen ja yksittäisten oireiden aliarvioinnin seurauksena. Käytännössä on siis usein käsiteltävä tilannetta, jossa pitkäaikaisia vatsakipuja ja oksentelua, jotka yleensä ilmenevät fyysisen rasituksen jälkeen, pidetään gastroenterologisen patologian merkkeinä, vaikka tilan riittävän arvioinnin kannalta riittää, että potilaalle tehdään pätevä ja täydellinen fyysinen tutkimus.

On myös toinen ääripää: valituksia lisääntyneestä väsymyksestä, mahdollisesti hengenahdistuksesta riittävän fyysisen aktiivisuuden kanssa kouluttamattomilla lapsilla ja nuorilla pidetään merkkinä sydämen vajaatoiminnasta.

Joissakin tapauksissa (joidenkin lapsuusiän infektioiden vaikea kulku, monimutkainen keuhkokuume, sepsis jne.) sydämen vajaatoiminta on perussairauden komplikaatio. Sydämen vajaatoiminnan oireet kehittyvät käänteisesti perussairaudesta toipumisen taustalla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]