Sädehoidon aiheuttamat suolistovauriot - Syyt

Säteilysairaus tai säteilyvaurio useille elimille, mukaan lukien suoliston, kehittyy ydinaseiden käytön (Hiroshiman ja Nagasakin tragedia vuonna 1945), turvallisuusmääräysten rikkomisen ja ionisoivan säteilyn lähteiden laiminlyönnin (Tšernobylin ydinvoimalan tapahtumat) sekä suurten sädehoitoannosten järjettömän antamisen yhteydessä. Vatsaontelon ja lantion elinten paikallisen säteilytyksen yhteydessä, jonka kokonaisannos ylittää 40 Gy (4000 radia), voi kehittyä patologisia muutoksia, pääasiassa suolistossa. Useimmiten ohutsuolen ja paksusuolen vauriot ovat yhdistettyjä, vaikka usein havaitaan erillinen prosessi yhdessä näistä suoliston osista.

Ensimmäisen kliinisen raportin pahanlaatuisten kasvainten sädehoidon jälkeisistä suolistovaurioista tekivät vuonna 1917 K. Franz ja J. Orth. Sädehoidon laajentuessa sen komplikaatioista raportoitiin enemmän. Erityisesti havaittiin, että erilaisten lantion alueen, vatsaontelonsisäisten ja retroperitoneaalisten kasvainten säteilytys johtaa sädehoidon aiheuttaman enteriitin ja koliitin kehittymiseen 5–15 %:lla potilaista. D. L. Earnestin, J. S. Trierin (1983) mukaan ruoansulatuskanavan säteilyvauriot ovat edelleen yksi tärkeimmistä ja vakavimmista kliinisistä ongelmista.

Ionisoivan säteilyn aiheuttamien suolistovaurioiden mekanismi riippuu ensisijaisesti sen vaikutuksesta limakalvon epiteeliin, joka on erittäin herkkä säteilyaltistukselle. Säteilytys estää solujen lisääntymistä kryptoissa, mikä aiheuttaa tyypillisiä akuutteja häiriöitä. Jos säteilyannos on pieni, epiteelisolujen lisääntyminen palautuu melko nopeasti, ja limakalvovauriot häviävät 1-2 viikon kuluessa säteilytyksestä. Toistuvien säteilyannosten vaikutus riippuu säteilytyksen kestosta ja kryptaepiteelin solujen uusiutumisen vaiheesta. On todettu, että epiteelisolut ovat erityisen säteilyherkkiä G1-postmitoottisessa vaiheessa ja resistenttejä myöhäisessä S-synteesivaiheessa. Säteilytysten välisten aikavälien kestolla on suuri merkitys suoliston limakalvon epiteelin uudistumisprosessien palauttamiselle fraktioidun säteilytyksen aikana.

Kuten voidaan nähdä, säteilyenteriitille tyypillisten akuuttien ja kroonisten muutosten kehittymiseen vaikuttavat paitsi säteilyn kokonaisannos ja sen käyttötapa, myös hoitojaksojen välinen aika.

Sädehoito vaikuttaa ensisijaisesti ja useimmiten epiteeliin. Se vaikuttaa myös mesenkymaaliseen kudokseen, jolla on tärkein merkitys kaukaisten seurausten syntymisessä. Esimerkiksi ohutsuolen submukoosan arteriolien endoteeli on erittäin herkkä ionisoivan säteilyn vaikutuksille ja reagoi suuriin annoksiin proliferaatiolla. Verisuonisairaudet ilmenevät viikon tai kuukauden kuluttua limakalvon akuutin vaurion jälkeen. Suonen seinämässä tapahtuu fibrinoidimuutoksia, jotka myöhemmin edistävät verisuonitukoksia. Kehittyy obliteroiva endarteriitti ja endoflebiitti, jotka johtavat suolen seinämän iskeemisiin häiriöihin ja sitä seuraaviin haavaumiin ja nekroosiin. Bakteerien kulkeutuminen nekroottiseen kudokseen, mikä lisääntyy verenkierron heikkenemisen myötä, pahentaa potilaan tilaa ja pahentaa suolen seinämän vaurioita.

Massiivisen säteilytyksen jälkeen suolisto turvottaa; fibroblastit aktivoituvat ja sidekudos joutuu hyalinoosiin, jonka kehittymiseen osallistuvat myös sileät lihassolut. Tämän seurauksena muodostuu laaja fibroosi, joka voi johtaa suolen ahtautumiseen sekä limakalvon pinnan tuhoutumiseen. Näin ollen ionisoiva säteily voi aiheuttaa sekä ohimeneviä muutoksia limakalvon rakenteessa ja suolen toiminnassa että suolen paksuuntumista, haavaumia ja fibroosia.

Akuuttien ja kroonisten muutosten lisäksi on subakuutteja ja piileviä muutoksia. Akuutit muutokset tapahtuvat välittömästi säteilytyksen jälkeen, ja niihin liittyy epiteelin proliferaation ja kypsymisen häiriintyminen yhdessä kryptasolujen mitoosin vähenemisen kanssa. Ohutsuolessa on tyypillistä nukkalisäkkeiden lyheneminen ja limakalvon paksuuden väheneminen, samoin kuin sen hyperemia, turvotus ja laaja tulehduksellinen solukerrostuminen. Kryptapaiseet, jotka sisältävät neutrofiilejä, eosinofiilejä ja kuoriutuneita epiteelisoluja, ovat mahdollisia. Haavaumia voi esiintyä pitkittyneen tai massiivisen säteilytyksen yhteydessä.

Subakuutit muutokset ilmenevät 2–12 kuukautta sädehoidon jälkeen. Ne ovat melko vaihtelevia. Tänä aikana ohutsuolen arteriolien endoteelisolut submukosaalisessa kerroksessa voivat turvota, irrota tyvikalvosta ja lopulta nekroosiin. Trombeja löytyy verisuonen luumenista, ja joissakin tapauksissa ne rekanalisoituvat. Intimassa on suuria vaahtomaisia soluja, joita joidenkin tutkijoiden mukaan pidetään tärkeänä diagnostisena merkkinä verisuonten säteilyvaurioista ihmisillä. Submukosaalinen kerros paksuuntuu, skleroottistuu ja sisältää usein suuria, epäsäännöllisen muotoisia fibroblasteja. Pienten arteriolien häviävien muutosten seurauksena on etenevä iskemia. Verisuonivaurioiden ja iskeemisen fibroosin aste vaihtelee eikä ole aina selvä, joten subakuutissa vaiheessa suoliston verenkierto ei usein heikenny merkittävästi, paitsi tapauksissa, joissa säteilytystä edelsivät verisuoniin vaikuttavat sairaudet (kohonnut verenpaine, diabetes mellitus, yleistynyt ateroskleroosi tai sepelvaltimoiden ja sydämen vajaatoiminta). Vaarallisin sädevaskuliitin aiheuttama mikroverenkierron riittämättömyys esiintyy useimmiten sigmasuolessa ja peräsuolessa. Paiseita ja fisteleitä voi muodostua kudoksiin, jotka yhdistävät paksusuolen emättimeen, virtsarakkoon ja sykkyräsuoleen. Suolistosyöpä on myöhäinen ja suhteellisen harvinainen ilmentymä sädehoidon aiheuttamista vaurioista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]