Silmätipat glaukooman ja silmänpaineen suhteen

Glaukooman silmätipat ovat lääkkeitä, jotka voivat pysäyttää taudin ja johtaa näön menetykseen. Harkitse tehokkaita lääkkeitä glaukoomaa varten, niiden käyttöä koskevia sääntöjä ja käyttöaiheita.

Glaukooma on oftalmologinen sairaus, joka ilman asianmukaista hoitoa johtaa täydelliseen sokeuteen. Glaukooma voi esiintyä kroonisessa muodossa, tässä tapauksessa vaurioon liittyy silmänsisäisen paineen jatkuva kasvu ja silmänsisäisen nesteen virtauksen heikkeneminen. Tämä johtaa optisten hermojen vikojen kehittymiseen.

Glaukooman pääasiallinen syy on lisääntynyt silmänpaine. Siksi hoidon päävaihe on silmänpaineen aleneminen normaalitasolle. Jos näin ei tehdä, voit saada parantumattoman sokeuden optisten hermojen kuoleman vuoksi. Silmätipat, joissa on glaukooma, auttavat vähentämään painetta ja lopettamaan optisten hermojen tuhoutumisen. Lääketieteellisten tilastojen mukaan noin 3% ihmisistä kärsii glaukoomasta, ja 15%: lla sokioista glaukooma aiheutti sokeutta. Yli 40-vuotiaat ovat alttiita taudin esiintymiselle, mutta synnynnäinen ja juveniilinen glaukooma voi myös esiintyä.

Näiden lääkkeiden hoitamiseksi:

• Silmätipat parantavat nesteen ulosvirtausta silmään

Nämä ovat kolinomimeettisiä lääkkeitä, jotka vaikuttavat suotuisasti nesteen luonnolliseen ulosvirtaukseen ja vähentävät tehokkaasti silmänpaineen silmänsisäisen paineen kohonneita oireita. Käsittelyyn kloorivetyhapon ja pilokarpiinin liuoksella. Näihin kolinomimeetteihin, kuten Carboholiniin ja aceclidiiniin, perustuvia silmätippoja käytetään vain reseptillä, koska ne aiheuttavat useita sivuvaikutuksia. Tämä lääkeryhmä sisältää uusia lääkkeitä: Travoprosti ja Latonoprost, ne lisäävät tehokkaasti nesteen ulosvirtausta silmien ylimääräisillä tavoilla.

• Pisara silmänsisäisen nesteen tuotannon vähentämiseksi

Toinen lääkeryhmä sisältää verenpainetta alentavat silmätipat, joihin kuuluvat beetaksololiliuos, Timolol-maleaatti, Proxodalol, Dorzolamid-hydrokloridi ja muut. Timololimaleaatti, jota käytetään kaikenlaisen glaukooman hoitoon, on suosittu. Tämän aineen valmistukset valmistetaan nimellä Arutimol, Okumed, Oftan-Timolol. Proxdololilla, joka täytyy laittaa 2-3 kertaa päivässä, on samanlainen teho. Sisäisen paineen tehokkaaksi vähentämiseksi käytetään lääkkeitä, joissa on useita aktiivisia aineita, jotka paitsi normalisoivat paineita myös vähentävät silmänsisäisen nesteen tuotantoa. Tällaisia yhdistelmälääkkeitä ovat: Polycarpine, Proksodol, Pilocarpin, Latanoprost, Fotil ja muut.

[1], [2]

Käyttöaiheet silmätippojen käyttöön glaukoomassa

Indikaatiot silmätippojen käytöstä glaukoomassa perustuvat lääkkeiden terapeuttisiin ominaisuuksiin. Glaukooman silmätipat ovat yksi tärkeimmistä konservatiivisen hoidon menetelmistä. Pisarat mahdollistavat normaalin silmänpaineen vähentämisen ja ylläpitämisen. Kroonisen luonteen paineen nousu voi johtaa optisten hermojen atrofiaan ja täydelliseen näön menettämiseen.

• Pisarat glaukoomalle, joka on määrätty näön hermoston atrofian hoitoon, mikä vastaa normaalista visiosta. Kun optisten hermojen atrofia ilmestyy reuna-alueelle, kuva muuttuu kapeaksi tai tunneliksi. Tämän jälkeen tulee täydellinen sokeus.
• Näön hermossa on yli tuhat kuitua, joista jotkut kuolevat silmänpaineen lisääntyessä. Pisaroiden käyttö auttaa vähentämään glaukooman painetta alkuvaiheessa. Mutta on tarpeen soveltaa tippoja vain lääkärin laatiman aikataulun mukaisesti.

On välttämätöntä aloittaa hoito ja soveltaa lääkkeitä glaukooman ensimmäisiin oireisiin. Potilaiden viivästymisen tai unohtumisen vuoksi tauti alkaa kehittyä, mikä johtaa hermosolujen nopeaan kuolemaan. Pisaroita on käytettävä vain silmälääkäriin kuultuaan tiukasti valmisteen ohjeiden ja silmänsisäisen paineen säännöllisen tarkastuksen ja mittaamisen mukaisesti. Tämä säilyttää selkeän vision vuosia.

[3], [4]

Vapautuslomake

Lääkkeiden vapautumislomake glaukooman hoitoon on enimmäkseen putoaa. Tämän muodon erityispiirre on, että sen jälkeen kun ne on tunkeutunut, ne tunkeutuvat nopeasti optisiin hermoihin ja niillä on terapeuttinen vaikutus. Pudot huolellisesti hoitavat silmää, suojaavat punoitusta ja kuivuutta vastaan. Glaukooman lääkkeitä valmistetaan sopivissa pulloissa, jotka tekevät käsittelyprosessista tehokkaan, mutta myös mukavan.

[5]

Farmakodynamiikka

Silmätippojen farmakodynamiikka glaukooman kohdalla on prosessi, joka tapahtuu lääkkeen kanssa tiputuksen jälkeen. Harkitse farmakodynamiikkaa käyttämällä esimerkkiä Isopto®-carpine-silmätipat.

Pisarat ovat anti-glukooma-aineita, jotka stimuloivat sileän lihaksen muskariinireseptoreita. Lääke vaikuttaa iiriksen, ruoansulatus- ja keuhkoputkien rauhasiin sekä ulkoisiin eritys rauhasiin. Pisarat aiheuttavat lihasten supistumista, jolla on terapeuttinen vaikutus optisten hermojen työhön. Jos putoaa sisälle, ne voivat aiheuttaa ongelmia ruoansulatuskanavassa ja aiheuttaa huimausta.

[6], [7], [8], [9], [10],

Farmakokinetiikkaa

Silmätippojen farmakokinetiikka glaukooman yhteydessä on lääkkeen imeytymistä, jakautumista ja poistoa. Harkitse näitä prosesseja Isopto®-karpin-lääkkeen esimerkissä. Käytettäessä tippaa glaukooman tai okulaarisen hypertension hoitoon 30–40 minuuttia tiputuksen jälkeen silmänsisäinen paine alenee 25%. Maksimivaikutus tapahtuu 2 tunnin kuluttua ja kestää 4-8 tuntia. Silmälääkkeillä on pitkäaikainen pilokarpiinin vapautuminen, mikä takaa silmänpaineen ylläpitämisen normaalitasolla päivän aikana.

Lääkeaine erittyy munuaisten kautta, sitä esiintyy virtsassa metaboliitteina ja muuttumattomana. Pisarat eivät imeydy sidekalvon sakkaan eikä niillä ole yleistä vaikutusta. Kulman sulkemisen glaukooman hoidossa putoukset kaventavat oppilasta ja aiheuttavat iiriksen siirtymistä.

[11], [12], [13],

Glaukooman silmätippojen nimet

Glaukooman silmätippojen nimet mahdollistavat sopivimman lääkkeen valinnan, selvittää muiden potilaiden arvioita valitusta lääkkeestä tai löytää analogeja. Kaikki glaukooman pisarat erottuvat hypotensiivisen vaikutuksen mekanismilla.

1. Valmisteet silmänsisäisen nesteen ulosvirtauksen parantamiseksi

Tähän luokkaan kuuluvat Xalatanin vaikuttavat aineet latanoprostilla, Isopto®-karpiinilla, pilokarpiinihydrokloridilla, Oftan-polykarpiinilla, Polykarpiinihydrokloridilla, Polycarpine, Travatanilla. Glaukooman hoitoon voidaan käyttää 1% pilokarpiinihydrokloridin liuosta metyyliselluloosan kanssa. Pisarat aiheuttavat oppilaan terävän supistumisen, joka johtaa iiriksen viivästymiseen iiris-sarveiskalvon kulmasta. Tämä mahdollistaa oftalmisen nesteen virrata vapaasti silmän tyhjennysjärjestelmän läpi ja vähentää painetta. Tämä lääkeaineen mekanismi on erittäin tärkeä kulma-sulkimen glaukooman hoidossa. Lääkkeiden puute on niiden lyhytaikainen verenpainetta alentava vaikutus, joka säilyy 6 tuntia.

Koska silmänsisäisen nesteen ulosvirtauksen lasku aiheuttaa mioosia, oppilaan supistuminen jatkuu koko lääkkeen keston ajan. Tämä johtaa näkökentän kaventumiseen, minkä vuoksi kohteet menettävät selkeät ääriviivat. Pitkäaikaisessa käytössä silmätipat, joissa on glaukooma, aiheuttavat ihotulehdusta ja allergista sidekalvotulehdusta. Jos nuoret potilaat käyttävät tällaisia tippoja, tämä voi johtaa verkkokalvon repeämiseen.

Silmälääkkeet silmänsisäisen nesteen ulosvirtaamiseksi jaetaan farmakologisiin ryhmiin:

• Kolinomimeettit ovat synteettisiä (karbakoli) ja kasvi (pilokarpiini) alkuperää olevia aineita. Aineiden vaikutus on suunnattu oppilaan supistumiseen, mikä vähentää paineita ja parantaa ulosvirtausta. Kolinomimeettiset lääkkeet ovat tehokkaita kulman sulkemisen glaukoomaa varten.
• Prostaglandiinit - lääkkeet, joilla on tämä vaikuttava aine, säilyttävät aktiivisuutensa 24 tuntia. Pisaroita voidaan käyttää avoimen kulman glaukooman hoitoon, mutta aiheuttaa sivuvaikutuksia turvotuksen, silmien polttamisen ja limakalvon punoituksen muodossa.
• Sympatomimeetit - aineet vaikuttavat paitsi optisiin hermoihin myös hermostoon. Aiheuttaa lisääntynyttä verenpainetta, sydämen rytmihäiriöitä, limakalvon punoitusta.

2. Lääkkeet, jotka vähentävät vesihöyryn muodostumista

Glaukooman silmätipat saattavat sisältää hiilihappoanhydraasin estäjiä, a2-adrenoretseptoriagonisteja ja β-adrenergisia salpaajia. Suosittuja tippoja tästä ryhmästä: Azopt, Betoptik, Truzopt, Timolol, Arutimol, Niolol, Ocuril, Kuzimolol ja muut. Vesipitoisen huumeen muodostumisen vähentämiseksi käytettävät tiput ovat vasta-aiheisia sarveiskalvon dystrofiassa, bradyarytmioissa, samanaikaisessa kuivassa keratitissa ja keuhkoputkien astmassa.

Valmisteita vesipitoisen nesteen tuotannon vähentämiseksi jaetaan seuraaviin farmakologisiin ryhmiin:

• Hiilihappoanhydraasin estäjät - tässä lääkeryhmässä ovat trusopt- ja atsopt-aineet. Komponentit estävät sylinterin kehon entsyymejä.
• β-estäjät ovat tärkeimmät vaikuttavat aineet timololi ja proksodoli. Pisarat ovat vasta-aiheisia potilaille, joilla on sydämen rytmihäiriöitä ja hengityselinten sairauksia.
• A2-adrenoreceptoriagonistit kuuluvat tähän aineen luokkaan: brimonidiini ja kloniliini, ts. Klonidiini. Tällaisten komponenttien ominaisuus on parantaa nesteen ulosvirtausta ja vähentää sen tuotantoa.

3. Yhdistetyt lääkkeet

Pisarat vähentävät vesihöyryn tuotantoa ja parantavat sen ulosvirtausta. Timpilo, Fotil ja Fotil Forte -lasit sopivat glaukooman hoitoon. Silmälääkärin nimeämä ja lääkemääräyksestä poiketen.

Tehokas terapeuttinen glaukooman hoitomenetelmä perustuu vaikutuksiin: lisääntyneeseen silmänpaineeseen, vähentyneeseen vospospasmiin ja perfuusioon sekä normaalin neuroprotektion varmistamiseen. Hoitomenetelmä riippuu glaukooman etenemisen riskitekijöistä. Glaukooman silmätipat ovat reseptilääke, jota vain lääkäri voi määrätä. Lääkkeiden itsensä käyttö on vasta-aiheista, koska se voi johtaa hallitsemattomiin sivuvaikutuksiin.

[16]

Xalatan glaukooman hoitoon

Xalatanin silmätipat glaukoomaa varten ovat tehokas apu vaikuttavan aineen kanssa latoprostilla, joka on prostaglandiinin synteettinen analogi. Lääkkeen vaikutusmekanismi perustuu silmänsisäisen paineen vähenemiseen lisäämällä nesteen ulosvirtausta silmästä. Lääkkeen vaikutusta havaitaan 3-4 tuntia käytön jälkeen ja suurin terapeuttinen vaikutus 8-10 tunnin kuluttua. Pisarat eivät vaikuta hengitysteiden toimintaan, silmänsisäisen verenkierron parametreihin ja verenkiertoelimistöön.

• Pisaroita käytetään kohonneen silmänpaineen, avoimen kulman glaukooman ja kohonneen silmänpaineen hoidon hoitoon. Käytä lääkettä vain reseptillä. Aikuisille potilaille määrätään yksi tippa 1 kerran päivässä. Lääkettä suositellaan käytettäväksi nukkumaan mennessä.
• Xalatanin haittavaikutukset ovat pieniä sidekalvon hyperemiaa, allergisia reaktioita ja ihottumia. Harvinaisissa tapauksissa lääke aiheuttaa epiteelin tarkkaa eroosion ja iiris pigmentaation lisääntymisen.
• Silmätipat ovat kontraindisoituja käytettäväksi allergisiin reaktioihin lääkkeen komponentteihin. Raskauden aikana Xalatania voidaan käyttää, jos sen käytön mahdolliset hyödyt ovat korkeammat kuin sikiölle ja syntymäprosessille mahdollisesti aiheutuvat riskit. Pisaroita ei suositella käytettäväksi imetyksen aikana.
• Yliannostuksen tippa aiheuttaa sidekalvon hyperemiaa ja silmän limakalvon lievää ärsytystä. Harvinaisissa tapauksissa lääke aiheuttaa pahoinvointia, oksentelua, liiallista hikoilua, huimausta, vatsakipua. Oireinen yliannostus.
• Xalatan vapautuu 2,5 ml: n injektiopulloissa 0,005%: n latanoprostiliuoksella. Säilytä lääkettä pimeässä paikassa 2-8 asteen lämpötilassa. Kun pullo on avattu, sitä voidaan säilyttää enintään 30 päivää ja ainoastaan huoneenlämmössä.

Annostus ja antaminen

Lääkäri valitsee glaukooman antomenetelmän ja silmätippojen annoksen sairauden täydellisen diagnoosin jälkeen. Annostus riippuu lääkkeen koostumuksesta. Joten tippoja voidaan määrätä 2-3 kertaa päivässä, 1-3 tippaa, mutta voimakkaampia lääkkeitä määrätään pienemmällä annoksella, 1 tippa enintään kerran päivässä.

Lääkkeiden käytön terapeuttinen vaikutus havaitaan ensimmäisestä käyttöpäivästä alkaen. Silmälasien ominaisuus glaukooman varalta on se, että ne kerääntyvät niiden lääkinnällisiä ominaisuuksia, jotka mahdollistavat silmänpaineen ylläpitämisen normaalitasolla jopa tiputuksen lopettamisen jälkeen. Silmänpaineen ylläpitäminen normaaleissa rajoissa mahdollistaa glaukooman parantamisen ja näkövamman aiheuttamien ongelmien poistumisen.

[17], [18], [19]

Silmätippojen käyttö glaukooman hoitoon raskauden aikana

Silmätippojen käyttö glaukoomassa raskauden aikana on mahdollista vasta hoitavan lääkärin luvalla. Silmiin upottamisen jälkeen osa lääkkeen ainesosista tunkeutuu verenkiertoon. Tehoaineet istukan läpi voivat päästä sikiön kehoon ja imetyksen aikana - maidon kautta. Kaikki tämä viittaa siihen, että glaukooma raskauden aikana on erittäin vaarallinen sairaus, jonka hoito tulisi suorittaa lääkärin valvonnassa. Mutta onneksi glaukooma ei tapahdu usein hedelmällisessä iässä olevilla naisilla. Jos tauti ilmenee, hoitoon käytetään tippoja. Tärkein vaara on, että tällä hetkellä ei ole luotettavia tietoja pisaroiden vaikutuksesta sikiön sikiön kehitykseen.

Harkitse yleisimpiä glaukooman lääkkeitä, jotka ovat vaarattomia raskauden aikana:

• Beetasalpaajat - tämän ryhmän silmätipat ovat vaarallisia sikiön kehityksen alkuvaiheessa, joten ne ovat ehdottomasti kiellettyjä käyttää raskauden ensimmäisellä kolmanneksella. Jos nainen käyttää beetablokaattoripisaroita raskauden toisella ja kolmannella lukukaudella tai imetyksen aikana, tämä voi heikentää sykettä ja pienentää verensokeritasoa vauvassa. Pisarat voivat lisäksi rikkoa kohdun luonnollisia supistuksia, mikä on erittäin vaarallista raskauden aikana.
• Miotiki - rikkoo sikiön kehitystä raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana. Imetyksen aikana lapset aiheuttavat heikkoutta ja kuumetta, ja harvinaisissa tapauksissa ne aiheuttavat lihasheikkoutta.
• Hiilihappoanhydraasin estäjiä - tämän aineen pudotuksia pidetään syntymättömälle lapselle turvallisina. Mutta jos tuleva äiti käyttää tabletteja, joissa on hiilihappoanhydraasin estäjiä glaukooman varalta, tämä johtaa synnynnäisten häiriöiden kehittymiseen vauvassa.
• Prostaglandiinit - voivat aiheuttaa ennenaikaisen syntymisen. Jos pisaroita käytetään imetyksen aikana, ne erittyvät äidinmaitoon ja aiheuttavat lapselle haittavaikutuksia.

Kun kyseessä on glaukooma raskauden ja imetyksen aikana, on suositeltavaa välttää lääkkeitä. Lääkäri on valinnut turvallisimman tulevan äidin ja lapsen terveydelle keinon vähentää silmänpainetta. Jos tippoja käytetään edelleen, on suositeltavaa aloittaa pieniä annoksia mahdollisten sivuvaikutusten välttämiseksi. Glaukooma ei vaikuta hedelmöitymiseen ja raskauteen, mutta pudotukset, joita käytetään pudottamaan äidin kehoon, voivat aiheuttaa haittavaikutuksia.

Vasta-aiheet silmätippojen käytössä glaukoomassa

Silmätippojen käytön vasta-aiheet glaukoomassa perustuvat lääkkeen koostumukseen ja sen vaikuttavien aineiden vaikutukseen. Pisarat ovat kontraindisoituja, jos niitä käytetään yliherkkyydessä lääkkeen aineosiin, keuhkoputkien astman paheneminen, kunto silmätoimintojen jälkeen ja verkkokalvon irtoamisen suuri vaara.

Glaukooman silmätipat ovat vasta-aiheisia kroonisen keuhkosairauden, sydämen vajaatoiminnan, kardiogeenisen sokin, sinusbradykardian aikaansaamiseksi. Monia lääkkeitä ei suositella käytettäväksi raskauden, imetyksen ja glaukooman hoidossa lapsilla.

[14], [15]

Glaukooman silmätippojen sivuvaikutukset

Silmälääkkeiden sivuvaikutukset glaukooman esiintymisessä johtuvat lääkkeen käyttö- ja annostusmääräysten noudattamatta jättämisestä. Useimmiten tippat aiheuttavat päänsärkyä periorbitaalisissa ja ajallisissa tiloissa, kouristuksissa, näön hämärtymisessä, repimässä, silmäluomien ihotulehduksessa ja enemmän. Jos lääke joutuu sisälle, se aiheuttaa hikoilua, pahoinvointia, vilunväristyksiä, vatsakipua, hengitysvaikeuksia, korkeaa verenpainetta ja usein virtsaamista.

• Edellä mainituista haittavaikutuksista huolimatta pisarat ovat hyvin siedettyjä. Lääke aiheuttaa paikallisen ärsytyksen oireita: sidekalvotulehdus, sarveiskalvon herkkyyden heikkeneminen, näköhäiriöt, keratiitti, blefariitti.
• Joillakin potilailla silmätipat aiheuttavat haitallisia sydän- ja verisuonireaktioita: aivoverenkierron häiriöt, bradykardia, rytmihäiriöt, sydämen vajaatoiminta ja muut.
• Silmätipat aiheuttavat haittavaikutuksia hengityselinten osassa. Lääke voi aiheuttaa bronkospasmia, hengenahdistusta ja hengitysvajausta.
• Pitkäaikaisessa käytössä tippa aiheuttaa väsymystä, rintakipua, paikallista ihottumaa ja nokkosihottumaa, lisää myasthenian oireita. Monet lääkeryhmät vaikuttavat haitallisesti ruoansulatuskanavaan ja aiheuttavat pahoinvointia ja ongelmia ruoansulatuskanavassa.

Yliannos

Lääkkeiden yliannostus glaukooman hoitoon johtuu pisaroiden pitkäaikaisesta käytöstä, käyttöolosuhteiden noudattamatta jättämisestä ja lääkkeiden käytön vasta-aiheista. Yliannostusoireita ilmenevät paikallisin allergisina reaktioina, kardiovaskulaarisen vajaatoiminnan kehittymisenä ja hengitystoiminnan heikentyneenä.

Oireinen yliannostus. Ruoansulatuskanavan toimintojen rikkomisen yhteydessä on tarpeen suorittaa mahahuuhtelu ja seurata sykettä. Jos verenpaine on kohonnut ja hengitysteiden toiminta on heikentynyt, on suositeltavaa hakea lääkärin apua.

[20], [21], [22], [23], [24]

Yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa

Silmätippojen vuorovaikutus glaukooman ja muiden lääkkeiden kanssa on sallittua vain lääkärin luvalla. Kun käytetään samanaikaisesti Timololin ja Mezatonin tippoja, silmänsisäisen nesteen tuotanto vähenee. Tällainen vuorovaikutus aiheuttaa kuitenkin voimakasta bradykardiaa ja heikentynyttä intrakardiajohtoa. Usein useiden lääkkeiden yhdistelmä johtaa bradykardiaan ja sydämen vajaatoimintaan.

Ei ole suositeltavaa käyttää useita tippoja samanaikaisesti, koska tällainen vuorovaikutus aiheuttaa sivureaktioita. Useiden silmälääkkeiden nimittämisessä glaukooman hoitoon on välttämätöntä tarkkailla aikaväliä, jotta jokaisella aineella on omat lääkinnälliset ominaisuudet.

Säilytysolosuhteet

Glaukooman silmätippojen säilytysolosuhteet on määritelty lääkkeen ohjeissa. On suositeltavaa pitää silmätipat paikassa, joka on suojattu auringonvalolta ja lasten ulottumattomissa. Lämpötilan varastointi on tarpeen. Pullon pudotuksen jälkeen ne on säilytettävä enintään 25 ° C: n lämpötilassa. Säilytysolosuhteiden noudattamatta jättäminen johtaa lääkkeen lääkkeiden ominaisuuksien menettämiseen ja on vaaraton käyttää.

[25], [26], [27]

Kestoaika

Silmätippojen säilyvyysaika glaukooman hoidossa on 24 - 36 kuukautta. Mutta tämä säilyvyysaika koskee vain lääkkeen suljettua injektiopulloa. Avaamisen jälkeen silmätipat voidaan säilyttää 3–30 päivässä. Tämän ajanjakson päättymisen jälkeen tipat menettävät terapeuttiset ominaisuudet ja niitä ei suositella käytettäväksi.

Glaukooman silmätipat ovat lääkkeitä, jotka vähentävät silmänpainetta tehokkaasti, parantavat nesteen ulosvirtausta silmään ja vähentävät silmänsisäisen kosteuden tuotantoa. Pisaroita voidaan käyttää vain lääkärin määräyksellä, koska monet lääkkeet vapautetaan vain reseptillä ja ne edellyttävät lääkärin hoitoa ja valvontaa. Pisaroiden oikea-aikainen käyttö voi parantaa glaukoomaa ja estää taudin virtaamisen krooniseen muotoon.

[28], [29], [30], [31]