Uveiittiin liittyvä glaukooma

Kohonnut silmänpaine ja glaukooman kehittyminen uveiittipotilailla on monitekijäinen prosessi, jota voidaan pitää silmänsisäisen tulehdusprosessin komplikaationa. Tulehdusprosessin seurauksena silmänsisäisen nesteen dynamiikassa tapahtuu suora tai rakenteellisesti heikentynyt muutos, joka johtaa silmänpaineen nousuun, laskuun tai sen pysymiseen normaaleissa arvoissa.

Glaukooman aiheuttama näköhermon vaurio ja uveiittipotilaiden näkökentän heikkeneminen johtuvat hallitsemattomasta silmänpaineen noususta. Uveiittipotilailla silmänpaineen ja glaukooman kehittyessä on ensisijaisesti poistettava tulehdusprosessi ja estettävä silmänsisäisen nesteen virtauksen peruuttamaton rakenteellinen häiriö tulehdusta estävällä hoidolla. Sen jälkeen silmänpainetta on alennettava lääkityksellä tai leikkauksella.

Tässä artikkelissa käsitellään uveiitin ja kohonneen silmänpaineen eli sekundaarisen glaukooman patofysiologisia mekanismeja, diagnostiikkaa ja hoitotaktiikkaa. Artikkelin lopussa kuvataan spesifinen uveiitti, jossa useimmiten esiintyy kohonnutta silmänpainetta ja glaukooman kehittymistä.

Termi uveiitti tavanomaisessa merkityksessään kattaa kaikki silmänsisäisen tulehduksen syyt. Uveiitti voi johtaa akuuttiin, ohimenevään tai krooniseen silmänpaineen nousuun. Termejä tulehduksellinen glaukooma tai uveiittiin liittyvä glaukooma käytetään kaikista uveiittipotilaista, joilla on kohonnut silmänpaine. Kun kohonnut silmänpaine havaitaan ilman glaukoomaan liittyvää näköhermovauriota tai näkökentän heikkenemistä, termit uveiittiin liittyvä silmänpaine, uveiitista johtuva silmänpaine tai sekundaarinen silmänpaine ovat sopivampia. Potilaille ei kehity sekundaarista glaukoomaa tulehdusprosessin häviämisen tai riittävän hoidon jälkeen.

Termejä tulehduksellinen glaukooma, uveiittiin liittyvä glaukooma ja uveiitista johtuva glaukooma tulisi käyttää vain silloin, kun uveiittipotilailla esiintyy kohonneen silmänpaineen yhteydessä "glaukomatoottista" näköhermovauriota tai "glaukomatoottista" näkökentän heikkenemistä. Useimmissa uveiittiin liittyvissä glaukoomassa näköhermovaurio johtuu kohonneesta silmänpaineesta. Siksi uveiittiin liittyvän glaukooman diagnosoinnissa on noudatettava varovaisuutta, jos aiemmasta silmänpaineen tasosta ei ole tietoa. Varovaisuutta on noudatettava myös diagnoosin tekemisessä potilailla, joilla on glaukoomalle tyypillinen näkökentän heikkeneminen ja normaali näköhermolevy. Tämä johtuu pääasiassa siitä, että monissa uveiittimuodoissa (erityisesti silmän takaosan vaurioiden yhteydessä) kehittyy suoni- ja verkkokalvon alueen pesäkkeitä, jotka johtavat glaukoomaan liittymättömien näkökenttäpuutosten kehittymiseen. On tärkeää erottaa näkökenttähäiriöiden etiologia, sillä jos ne liittyvät aktiiviseen tulehdusprosessiin, ne voivat riittävällä hoidolla hävitä tai vähentyä, kun taas glaukoomaan liittyvät näkökenttähäiriöt ovat peruuttamattomia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Uveiitti on neljänneksi yleisin sokeuden syy kehitysmaissa silmänpohjan rappeuman, diabeettisen retinopatian ja glaukooman jälkeen. Uveiitin ilmaantuvuus kaikista sokeuden syistä on 40 tapausta 100 000 asukasta kohden, ja uveiitin vuosittainen osuus on 15 tapausta 100 000 asukasta kohden. Uveiittia esiintyy kaikenikäisillä potilailla, useimmiten 20–40-vuotiailla potilailla. Lapset muodostavat 5–10 % kaikista uveiittipotilaista. Yleisimmät näönmenetyksen syyt uveiittipotilailla ovat sekundaarinen glaukooma, kystinen makuladeema, kaihi, hypotonia, verkkokalvon irtauma, verkkokalvon alainen neovaskularisaatio tai fibroosi ja näköhermon surkastuminen.

Noin 25 prosentilla uveiittipotilaista on kohonnut silmänpaine. Koska silmän etuosan tulehdus voi vaikuttaa suoraan silmänsisäisen nesteen virtausreitteihin, silmänpaine ja glaukooma kehittyvät useimmiten anteriorisen uveiitin tai panuveiitin komplikaatioina. Myös uveiittiin liittyvää glaukoomaa kehittyy useammin granulomatoottisen uveiitin kuin ei-granulomatoottisen uveiitin yhteydessä. Kaikki uveiitin syyt huomioon ottaen sekundaarisen glaukooman esiintyvyys aikuisilla on 5,2–19 %. Glaukooman kokonaisesiintyvyys lapsilla, joilla on uveiitti, on suunnilleen sama kuin aikuisilla: 5–13,5 %. Näkötoimintojen säilymisen ennuste lapsilla, joilla on sekundaarinen glaukooma, on huonompi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uveiittiin liittyvän glaukooman syyt

Silmänpaineen taso riippuu silmänsisäisen nesteen erityksen ja ulosvirtauksen suhteesta. Useimmissa tapauksissa uveiitissa toteutuu useita silmänsisäisen paineen nousumekanismeja. Kaikkien uveiitissa silmänsisäisen paineen nousuun johtavien mekanismien viimeinen vaihe on silmänsisäisen nesteen ulosvirtauksen häiriintyminen trabekulaarisen verkon kautta. Silmänsisäisen nesteen ulosvirtauksen häiriintyminen uveiitissa tapahtuu erityksen häiriintymisen ja sen koostumuksen muutoksen seurauksena sekä silmäkudosten tunkeutumisen seurauksena, jolloin silmän etukammion rakenteissa kehittyy peruuttamattomia muutoksia, esimerkiksi perifeerisiä etu- ja takasynekioita, joiden kehittyessä etukammion kulma voi sulkeutua. Näiden muutosten myötä voi kehittyä paitsi vaikea glaukooma, myös glaukooma, joka on resistentti kaikenlaiselle lääkehoidolle. Paradoksaalisesti uveiitin hoito glukokortikoideilla voi myös johtaa silmänsisäisen paineen nousuun.

Uveiittipotilailla kohonneeseen silmänpaineeseen johtavat patofysiologiset mekanismit voidaan jakaa avokulma- ja sulkukulmasilmätiloihin. Tämä luokittelu on kliinisesti perusteltua, koska ensisijainen hoitomenetelmä näissä kahdessa ryhmässä on erilainen.

[ 11 ]

Avokulmaglaukoomaan johtavat mekanismit

[ 12 ]

Silmänsisäisen nesteen erityksen rikkominen

Sädekehän tulehdus johtaa yleensä silmänsisäisen nesteen tuotannon vähenemiseen. Normaalin ulosvirtauksen yhteydessä silmänpaine laskee, mikä havaitaan usein akuutissa uveiitissa. Sekä ulosvirtauksen heikentyessä että silmänsisäisen nesteen tuotannon vähentyessä silmänpaine voi kuitenkin pysyä normaalina tai jopa koholla. Ei tiedetä, esiintyykö silmänsisäisen nesteen tuotannon ja paineen lisääntymistä uveiitissa, jossa veri-kammionesteeste on heikentynyt. Uskottavin selitys kohonneelle silmänpaineelle uveiitissa on kuitenkin silmänsisäisen nesteen ulosvirtauksen heikentyminen muuttumattoman eritteen kanssa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Silmänsisäisen nesteen proteiinit

Yksi ensimmäisistä oletuksista kohonneen silmänpaineen syystä uveiitissa oli silmänsisäisen nesteen koostumuksen häiriintyminen. Alkuvaiheessa, kun veri-kammionesteeste häiriintyy, proteiineja pääsee verestä silmänsisäiseen nesteeseen, mikä häiritsee silmänsisäisen nesteen biokemiallista tasapainoa ja lisää silmänpainetta. Normaalisti silmänsisäinen neste sisältää 100 kertaa vähemmän proteiineja kuin veriseerumi, ja kun veri-kammionesteeste häiriintyy, proteiinipitoisuus nesteessä voi olla sama kuin laimentamattomassa veriseerumissa. Siten silmänsisäisen nesteen proteiinipitoisuuden nousun vuoksi sen ulosvirtaus häiriintyy trabekulaarisen verkoston mekaanisen tukkeutumisen ja trabekuloita reunustavien endoteelisolujen toiminnan häiriintymisen vuoksi. Lisäksi korkean proteiinipitoisuuden yhteydessä muodostuu takaosan ja perifeerisiä etummaisia synekioita. Kun este normalisoituu, silmänsisäisen nesteen ulosvirtaus ja silmänpaine palautuvat. Jos veri-kammionesteesteen läpäisevyys kuitenkin heikkenee peruuttamattomasti, proteiinien virtaus silmän etukammioon voi jatkua myös tulehdusprosessin häviämisen jälkeen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tulehdussolut

Pian proteiinien jälkeen tulehdussolut alkavat tunkeutua silmänsisäiseen nesteeseen ja tuottavat tulehdusvälittäjäaineita: prostaglandiineja ja sytokiineja. Uskotaan, että tulehdussoluilla on voimakkaampi vaikutus silmänpaineeseen kuin proteiineilla. Silmänpaineen nousu johtuu tulehdussolujen tunkeutumisesta trabekulaariseen verkkoon ja Schlemmin kanavaan, mikä johtaa mekaanisen esteen muodostumiseen silmänsisäisen nesteen ulosvirtaukselle. Voimakkaan makrofagien ja lymfosyyttien tunkeutumisen vuoksi silmänpaineen nousun todennäköisyys granulomatoottisessa uveiitissa on suurempi kuin ei-granulomatoottisessa uveiitissa, jossa tunkeutuminen sisältää pääasiassa polymorfonukleaarisia soluja. Kroonisessa, vaikeassa tai uusiutuvassa uveiitissa trabekulaarinen verkko vaurioituu peruuttamattomasti ja trabekulat ja Schlemmin kanava arpeutuvat endoteelisolujen vaurioitumisen tai trabekuloita reunustavien hyaloidikalvojen muodostumisen vuoksi. Tulehdussolut ja niiden fragmentit etukammion kulman alueella voivat myös johtaa perifeeristen etu- ja takasynekioiden muodostumiseen.

Prostaglandiinit

Prostaglandiinien tiedetään olevan osallisina monien silmänsisäisen tulehduksen oireiden (vasodilataatio, mioosi ja lisääntynyt verisuonenseinämän läpäisevyys) muodostumisessa, jotka yhdessä voivat vaikuttaa silmänpaineen tasoon. Ei tiedetä, voivatko prostaglandiinit suoraan nostaa silmänpainetta. Vaikuttamalla veri-kammioneste-esteeseen ne voivat lisätä proteiinien, sytokiinien ja tulehdussolujen virtausta silmännesteeseen, mikä vaikuttaa epäsuorasti silmänpaineen nousuun. Toisaalta ne voivat alentaa silmänpainetta lisäämällä uveoskleraalista ulosvirtausta.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Trabekuliitti

Trabekuliitin diagnoosi tehdään tapauksissa, joissa tulehdusreaktio lokalisoituu trabekulaariseen verkostoon. Kliinisesti trabekuliitti ilmenee tulehdussaostumien kertymisenä trabekulaariseen verkostoon ilman muita aktiivisen silmänsisäisen tulehduksen merkkejä (saostumia sarveiskalvolla, opaalia tai tulehdussolujen läsnäoloa silmänsisäisessä nesteessä). Tulehdussolujen kertymisen, trabekuloiden turvotuksen ja trabekuloiden endoteelisolujen fagosyyttisen aktiivisuuden vähenemisen seurauksena muodostuu trabekulaariseen verkostoon mekaaninen tukos ja silmänsisäisen nesteen ulosvirtaus häiriintyy. Koska silmänsisäisen nesteen tuotanto trabekuliitissa ei yleensä vähene, sen ulosvirtauksen häiriintymisen vuoksi silmänpaine nousee merkittävästi.

Steroidien aiheuttama silmänpainetauti

Glukokortikoideja pidetään ensisijaisina lääkkeinä uveiittipotilaiden hoidossa. Tiedetään, että paikallisesti ja systeemisesti käytettynä sekä periokulaarisesti ja sub-Tenonin tilaan annosteltuna glukokortikoidit kiihdyttävät kaihin muodostumista ja lisäävät silmänpainetta. Glukokortikoidit estävät trabekulaaristen endoteelisolujen entsyymejä ja fagosyyttistä aktiivisuutta, mikä johtaa glykosaminoglykaanien ja tulehdustuotteiden kertymiseen trabekulaariseen verkostoon ja heikentää silmänsisäisen nesteen virtausta trabekulaarisen verkoston läpi. Glukokortikoidit estävät myös prostaglandiinisynteesiä, mikä johtaa silmänsisäisen nesteen virtauksen heikkenemiseen.

Termejä "steroidien aiheuttama silmänpaineen nousu" ja "steroidivaste" käytetään kuvaamaan potilaita, joilla ilmenee silmänpaineen nousua glukokortikoidihoidon seurauksena. Arviolta noin 5 % väestöstä on "steroidivasteisia" ja että 20–30 %:lla pitkäaikaista glukokortikoidihoitoa saavista potilaista voidaan odottaa kehittyvän "steroidivaste". Silmänpaineen nousun todennäköisyys glukokortikoidihoidon seurauksena riippuu hoidon kestosta ja annostuksesta. Potilailla, joilla on glaukooma, diabetes, korkea likinäköisyys, ja alle 10-vuotiailla lapsilla on suurempi riski kehittää "steroidivaste". Steroidien aiheuttama silmänpaineen nousu voi kehittyä milloin tahansa näiden lääkkeiden aloittamisen jälkeen, mutta se havaitaan useimmiten 2–8 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta. Paikallisessa käytössä "steroidivaste" kehittyy useammin. Silmänpaineen nousua sairastavien potilaiden tulisi välttää lääkkeen antamista silmän ympärille, koska silmänpaine voi nousta jyrkästi. Useimmissa tapauksissa silmänpaine palautuu normaaliksi glukokortikoidihoidon lopettamisen jälkeen; joissakin tapauksissa, erityisesti depotglukokortikoidihoidon yhteydessä, silmänpaine voi kuitenkin nousta 18 kuukauden ajan tai pidempään. Näissä tapauksissa, jos silmänpainetta ei voida hallita lääkkeillä, depot-kapselin poisto tai leikkaus ulosvirtauksen parantamiseksi voi olla tarpeen.

Kun uveiittipotilasta hoidetaan glukokortikoideilla, on usein vaikea määrittää silmänpaineen nousun syytä: silmänsisäisen nesteen erityksen muutos, sen virtauksen heikkeneminen silmänsisäisen tulehduksen vuoksi, "steroidivasteen" kehittyminen tai kaikkien kolmen syyn yhdistelmä. Samoin silmänpaineen lasku glukokortikoidihoidon lopettamisen yhteydessä voi joko osoittaa silmänsisäisen paineen nousun steroidiluonteen tai johtua silmänsisäisen nesteen virtauksen paranemisesta trabekulaarisen verkoston läpi tai sen erityksen vähenemisestä tulehdusprosessin häviämisen vuoksi. Epäilty "steroidivasteen" kehittyminen potilaalla, jolla on aktiivinen silmänsisäinen tulehdus, joka vaatii glukokortikoidien systeemistä antoa, voi olla merkki steroidikorvaushoidon käytöstä. Jos steroidien aiheuttamaa silmänsisäistä painetta epäillään potilaalla, jolla on hallinnassa oleva tai inaktiivinen uveiitti, glukokortikoidien pitoisuutta, annosta tai antotiheyttä tulee pienentää.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Vinon kulman glaukoomaan johtavat mekanismit

Uveiitin yhteydessä kehittyvät silmän etukammion rakenteiden morfologiset muutokset ovat usein peruuttamattomia ja johtavat silmänpaineen merkittävään nousuun, häiritsemällä tai estämällä silmänsisäisen nesteen virtauksen silmän takakammiosta trabekulaariseen verkkoon. Rakenteellisia muutoksia, jotka useimmiten johtavat etukammion kulman toissijaiseen sulkeutumiseen, ovat perifeeriset etummaiset synekiat, takimmaiset synekiat ja pupillikalvot, jotka johtavat pupillitukion kehittymiseen ja harvemmin sädekehän haarakkeiden eturotriumiin.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Perifeeriset anterioriset synekiat

Perifeeriset anterioriset synekiat ovat iiriksen kiinnittymiä trabekulaariseen verkkoon tai sarveiskalvoon, jotka voivat heikentää tai kokonaan estää kammionesteen virtauksen trabekulaariseen verkkoon. Perifeeriset anterioriset synekiat näkyvät parhaiten gonioskopialla. Ne ovat yleinen anteriorisen uveiitin komplikaatio ja yleisempiä granulomatoottisessa kuin ei-granulomatoottisessa uveiitissa. Perifeeriset anterioriset synekiat muodostuvat, kun tulehdustuotteet järjestäytyvät, jolloin iiris vetäytyy kohti etukammiokulmaa. Ne kehittyvät useimmiten silmissä, joissa on alun perin kapea etukammiokulma tai kun kulma kaventuu iiriksen pommituksen seurauksena. Adheesioita on yleensä laaja ja ne menevät päällekkäin merkittävien osien etukammiokulmasta, mutta ne voivat olla myös plakki- tai narumaisia ja koskea vain pientä osaa trabekulaarisesta verkosta tai sarveiskalvosta. Kun perifeeriset anterioriset synekiat muodostuvat uveiitin seurauksena, potilaalla voi esiintyä kohonnutta silmänpainetta kulman toiminnallisesti puutteellisesti säilyneen osan vuoksi (aiemman tulehdusprosessin vuoksi), mitä ei välttämättä havaita gonioskopialla.

Pitkäaikainen perifeeristen etummaisten synekioiden muodostuminen toistuvassa ja kroonisessa uveiitissa voi johtaa etukammiokulman täydelliseen tukkeutumiseen. Kun etukammiokulma sulkeutuu tai uveiitissa muodostuu voimakkaita perifeerisiä etummaisia synekioita, on erittäin tärkeää kiinnittää huomiota iiriksen tai etukammiokulman mahdolliseen neovaskularisaatioon. Fibrovaskulaarisen kudoksen supistuminen etukammiokulman alueella tai iiriksen etupinnalla voi nopeasti johtaa sen täydelliseen sulkeutumiseen. Yleensä uveiitin seurauksena kehittyvässä neovaskulaarisessa glaukoomassa lääke- ja kirurginen hoito ovat tehottomia, ja ennuste on epäsuotuisa.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Takaosan synekiat

Takaosan synekiat muodostuvat silmänsisäisessä nesteessä olevien tulehdussolujen, proteiinien ja fibriinin vuoksi. Takaosan synekiat ovat iiriksen takapinnan kiinnittymiä linssin etukapseliin, lasiaisen pintaan afakiassa tai silmänsisäiseen linssiin pseudofakiassa. Takaosan synekioiden kehittymisen todennäköisyys riippuu uveiitin tyypistä, kestosta ja vakavuudesta. Granulomatoosisessa uveiitissa takaosan synekioita muodostuu useammin kuin ei-granulomatoosisessa uveiitissa. Mitä laajempi takaosan synekia on, sitä pahempaa on pupillin laajeneminen ja sitä suurempi on takaosan synekioiden muodostumisen riski uveiitin uusiutuessa.

Termiä "pupillitukko" käytetään kuvaamaan silmänsisäisen nesteen virtauksen häiriötä silmän takakammiosta etukammioon pupillin läpi, mikä johtuu takasynekioiden muodostumisesta. Seclusio pupillae -rakenteiden, pupillin ympärysmitan 360° ympäri kiertävien takasynekioiden ja pupillikalvojen muodostuminen voi johtaa täydellisen pupillitukkoisuuden kehittymiseen. Tässä tapauksessa silmänsisäisen nesteen virtaus takakammiosta etukammioon pysähtyy kokonaan. Liiallinen silmänsisäinen neste takakammiossa voi johtaa iiriksen paukahtamiseen tai silmänpaineen merkittävään nousuun, mikä johtaa iiriksen taipumiseen etukammiota kohti. Jatkuvan tulehduksen yhteydessä tapahtuva iiriksen paukahtaminen johtaa kulman nopeaan sulkeutumiseen perifeeristen etummaisten synekioiden muodostumisen vuoksi, vaikka etukammion kulma olisi alun perin auki. Joissakin pupillitukkoiseen uveiittiin liittyvissä tapauksissa iiriksen ja linssin etukapselin välille muodostuu leveitä kiinnikkeitä, jolloin vain iiriksen perifeerinen osa taipuu eteenpäin. Tässä tilanteessa iiriksen paukahtamisen havaitseminen on melko vaikeaa ilman gonioskopiaa.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Sädekehän etukierto

Akuutissa silmänsisäisessä tulehduksessa voi kehittyä sädekehän turvotus ja siihen liittyvä sädekehän yläpuolinen tai suonikalvon yläpuolinen effuusio, mikä johtaa sädekehän etukiertoon ja etukammion kulman sulkeutumiseen, joka ei liity pupillitukkoon. Etukammion kulman sulkeutumisesta johtuva silmänpaineen nousu kehittyy useimmiten iridosyklitissä, pyöreissä suonikalvon irtaumissa, takaosan kovakalvontulehduksessa ja Vogt-Koyanagi-Haradan oireyhtymän akuutissa vaiheessa.

[ 50 ]

Uveiitti liittyy useimmiten sekundaariseen glaukoomaan.

Anteriorinen uveiitti

• Nuoruusiän nivelreuma
• Fuchsin heterokrominen uveiitti
• Glaukomatosykliittinen kriisi (Posner-Schlossmanin oireyhtymä)
• HLA B27 -antigeeniin liittyvä uveiitti (selkärankareuma, Reiterin oireyhtymä, psoriaattinen niveltulehdus)
• Herpeettinen uveiitti
• Linssiin liittyvä uveiitti (fakoantigeeninen uveiitti, fakolyyttinen glaukooma, linssikasvaimet, fakomorfinen glaukooma)

Panuveilaiset

• Sarkoidoosi
• Vogt-Koyanagi-Haradan oireyhtymä
• Behçetin oireyhtymä
• Sympaattinen oftalmia
• Syfilittinen uveiitti

Keskivaikea uveiitti

• Keskivaikea pars planitis -tyyppinen uveiitti

Takaosan uveiitti

• Akuutti verkkokalvon nekroosi
• Toksoplasmoosi

Uveiittiin liittyvän glaukooman diagnosointi

Uveiitista johtuvan glaukooman asianmukaisen diagnoosin ja hoidon perustana on täydellinen oftalmologinen tutkimus ja apumenetelmien oikea käyttö. Rakolamppututkimuksella määritetään uveiitin tyyppi, tulehdusprosessin aktiivisuus ja tulehdusreaktion tyyppi. Primaarisen tulehduspesäkkeen sijainnista riippuen erotetaan anteriorinen, keskimmäinen, posteriorinen uveiitti ja panuveiitti.

Uveiittiin liittyvän glaukooman kehittymisen todennäköisyys on suurempi anteriorisessa uveiitissa ja panuveiitissa (silmänsisäisessä tulehduksessa silmänsisäisen nesteen ulosvirtausta varmistavien rakenteiden vaurioitumisen todennäköisyys kasvaa). Tulehdusprosessin aktiivisuutta arvioidaan silmän etukammion nesteen sameuden vakavuuden ja solujen lukumäärän sekä lasiaisen solujen lukumäärän ja sen sameuden asteen perusteella. On myös kiinnitettävä huomiota tulehdusprosessin aiheuttamiin rakenteellisiin muutoksiin (perifeerinen anteriorinen ja takimmainen synekia).

Uveiitissa esiintyvä tulehdusreaktio voi olla granulomatoottinen ja ei-granulomatoottinen. Granulomatoottisen uveiitin merkkejä: talirauhassaostumia sarveiskalvolla ja kyhmyjä iiriksessä. Sekundaarinen glaukooma kehittyy useammin granulomatoottisessa uveiitissa kuin ei-granulomatoottisessa uveiitissa.

Gonioskopia on tärkein silmälääketieteellinen tutkimusmenetelmä kohonnutta silmänpainetta sairastavilla uveiittipotilailla. Tutkimus tulee suorittaa linssillä, joka painaa sarveiskalvon keskiosaa, jolloin silmänsisäistä nestettä pääsee etukammion kulmaan. Gonioskopia paljastaa tulehdustuotteita, ääreisverenkiertoa ja neovaskularisaatiota etukammion kulman alueella, mikä mahdollistaa avokulmaglaukooman ja ahdaskulmaglaukooman erottamisen toisistaan.

Silmänpohjaa tutkittaessa on kiinnitettävä erityistä huomiota näköhermon kuntoon. Erityisesti on arvioitava kaivanteen koko, verenvuodon, turvotuksen tai hyperemian esiintyminen sekä hermosäiekerroksen kunto. Uveiittiin liittyvän glaukooman diagnoosi tulisi tehdä vain, jos näköhermonpäässä on dokumentoitu vaurio ja näkökentän heikkeneminen. Vaikka silmän takanavan verkkokalvon ja suonikalvon vauriot eivät johda sekundaarisen glaukooman kehittymiseen, niiden olemassaolo ja sijainti on myös kirjattava, koska niihin liittyvä näkökentän heikkeneminen voi johtaa virheelliseen glaukooman diagnoosiin. Applanaatiotonometria ja standardiperimetria tulisi suorittaa jokaisessa tutkimuksessa. Lisäksi silmänsisäisen nesteen opalesenssin laserfotometriaa ja silmän ultraäänitutkimusta voidaan käyttää uveiitista ja kohonneesta silmänpaineesta kärsivien potilaiden tarkempaan diagnosointiin ja hoitoon. Laseropalesenssifotometrialla voidaan havaita silmänsisäisen nesteen opalesenssin ja proteiinipitoisuuden hienovaraisia muutoksia, jotka eivät ole mahdollisia rakolamppututkimuksessa. Hienovaraisten muutosten on osoitettu olevan hyödyllisiä uveiitin aktiivisuuden arvioinnissa. B-ultraääni ja ultraäänibiomikroskopia sekundaarisessa glaukoomassa voivat arvioida sädekehän ja iridosyliaarikulman rakennetta, mikä voi auttaa tunnistamaan kohonneen tai liiallisen alentuneen silmänpaineen syyn uveiittipotilailla.

[ 51 ]

Uveiittiin liittyvän glaukooman hoito

Uveiittiin liittyvän silmänpaineen tai glaukooman hoidon päätavoitteena on hillitä silmänsisäistä tulehdusta ja estää peruuttamattomien rakenteellisten muutosten kehittyminen silmän kudoksissa. Joissakin tapauksissa silmänsisäisen tulehdusprosessin ratkaiseminen pelkällä tulehdusta estävällä hoidolla johtaa silmänpaineen normalisoitumiseen. Aloittamalla tulehdusta estävä hoito varhaisessa vaiheessa ja tarjoamalla mydriaasi ja sykloplegia on mahdollista estää uveiitin peruuttamattomien seurausten (perifeerinen anteriorinen ja posteriorinen synekia) kehittyminen.

Useimpiin uveiittitapauksiin ensisijaisesti käytettäviä lääkkeitä ovat glukokortikoidit, joita käytetään tiputuksina, silmän ympärillä ja systeemisesti annettuna, sekä sub-Tenon-injektioina. Glukokortikoidien tiputukset ovat tehokkaita silmän etuosan tulehduksessa, mutta faakisissa silmissä aktiivisen takaosan tulehduksen yhteydessä pelkät tiputukset eivät riitä. Glukokortikoidien tiputusten tiheys riippuu etuosan tulehduksen vakavuudesta. Prednisoloni (pred-forte) silmätippojen muodossa on tehokkain silmän etuosan tulehduksessa. Toisaalta tämän lääkkeen käyttö johtaa useimmiten steroidien aiheuttaman silmänpaineen ja takakapselin alapuolisen kaihin kehittymiseen. Käytettäessä heikompia glukokortikoideja silmätippojen muodossa, kuten rimeksolonia, fluorometolonia, medrysonia, loteprednolia, etabonaattia (lotemax), "steroidivaste" kehittyy harvemmin, mutta nämä lääkkeet ovat vähemmän tehokkaita silmänsisäisen tulehduksen suhteen. Kokemuksen perusteella ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) tiputuksilla ei ole erityistä roolia uveiitin ja sen komplikaatioiden hoidossa.

Triamsinolonin (Kenalog - 40 mg/ml) silmänsisäinen anto sub-Tenonin tilaan tai transseptaalisesti alaluomen läpi voi olla tehokasta silmän etu- ja takasegmenttien tulehduksen hoidossa. Glukokortikoidien silmänsisäisen annon suurin haittapuoli on kohonneen silmänpaineen ja kaihin kehittymisen riski potilailla, joilla on alttius näiden komplikaatioiden kehittymiselle. Siksi depot-glukokortikoidien silmänsisäistä antoa ei suositella potilaille, joilla on uveiitti ja silmän kohonnut verenpaine, niiden pitkittyneen vaikutuksen vuoksi, jota on vaikea pysäyttää.

Uveiitin pääasiallinen hoitomuoto on suun kautta otettavat glukokortikoidit aloitusannoksina 1 mg/kg päivässä taudin vakavuudesta riippuen. Kun silmänsisäinen tulehdus on hallinnassa, systeemiset glukokortikoidit tulee lopettaa vähitellen. Jos silmänsisäistä tulehdusta ei saada hallintaan systeemisillä glukokortikoideilla tautiresistenssin tai lääkkeiden sivuvaikutusten vuoksi, voidaan tarvita toissijaisia lääkkeitä: immunosuppressantteja tai steroidikorvaushoitoa. Yleisimmin käytettyjä steroidikorvaushoitoa uveiitin hoidossa ovat siklosporiini, metotreksaatti, atsatiopriini ja viime aikoina mykofenolaattimofetiili. Useimmissa uveiittitapauksissa siklosporiinia pidetään näistä lääkkeistä tehokkaimpana, joten vasta-aiheiden puuttuessa se tulee määrätä ensin. Jos hoito glukokortikoideilla, siklosporiinilla tai näiden yhdistelmällä on tehoton tai heikko vaikutus, tulee harkita muita lääkkeitä. Alkyloivat aineet, syklofosfamidi ja klorambusiili, ovat varalääkkeitä vaikean uveiitin hoitoon.

Silmän etusegmentin tulehduksen hoidossa käytetään mydriaatteja ja sykloplegisia lääkkeitä vähentämään sädelihaksen ja pupillin sulkijalihaksen kouristuksiin liittyvää kipua ja epämukavuutta. Näiden lääkkeiden käytön myötä pupilli laajenee, mikä estää tehokkaasti muodostuneiden synekioiden muodostumisen ja repeämisen, mikä voi johtaa silmänsisäisen nesteen virtauksen häiriintymiseen ja silmänpaineen nousuun. Yleensä määrätään atropiinia 1 %, skopolamiinia 0,25 %, homotropiinimetyylibromidia 2 tai 5 %, fenyyliefriiniä 2,5 tai 10 % ja tropikamidia 0,5 tai 1 %.

Uveiittiin liittyvän glaukooman lääkehoito

Silmänsisäisen tulehduksen asianmukaisen hoidon jälkeen on aloitettava erityishoito silmänpaineen hallitsemiseksi. Uveiittiin liittyvää silmän kohonnutta painetta ja sekundaarista glaukoomaa hoidetaan yleensä lääkeaineilla, jotka vähentävät kammionesteen tuotantoa. Uveiittiin liittyvän glaukooman hoitoon käytettäviä lääkkeitä ovat beetasalpaajat, hiilihappoanhydraasin estäjät, adrenergiset aineet ja hyperosmoottiset aineet silmänpaineen nopeaan alentamiseen, kun se on akuutisti koholla. Mioottisia aineita ja prostaglandiinianalogeja ei tule antaa uveiittipotilaille, koska nämä aineet voivat pahentaa silmänsisäistä tulehdusta. Adrenergisten reseptorien antagonistit ovat ensisijaisia lääkkeitä silmänpaineen alentamiseen uveiittiin liittyvän glaukooman potilailla, koska ne vähentävät kammionesteen tuotantoa muuttamatta pupillin leveyttä. Seuraavia beetasalpaajia käytetään yleensä uveiitin hoitoon: timololi 0,25 ja 0,5 %, betaksololi 0,25 ja 0,5 %, karteololi 1 ja 2 % sekä levobunololi. Sarkoidoosi-uveiittia sairastavilla potilailla, joilla on keuhkovaurio, betaksololi on turvallisin lääke – lääke, jolla on vähiten keuhkoihin kohdistuvia sivuvaikutuksia. On osoitettu, että metipranololia käytettäessä kehittyy granulomatoottinen iridosyklitti, joten tämän lääkkeen käyttö uveiittia sairastavilla potilailla ei ole toivottavaa.

Hiilihappoanhydraasin estäjät ovat lääkkeitä, jotka alentavat silmänpainetta vähentämällä silmänsisäisen nesteen eritystä. Niitä käytetään paikallisesti, suun kautta tai suonensisäisesti. On osoitettu, että hiilihappoanhydraasin estäjän asetatsolamidin (diamox) suun kautta antaminen vähentää kystistä makuladeemaa, joka on yleinen näöntarkkuuden heikkenemisen syy uveiittia sairastavilla potilailla. Hiilihappoanhydraasin estäjien paikallisella antamisella ei ole tätä vaikutusta, luultavasti siksi, että lääke saavuttaa verkkokalvon melko pienenä pitoisuutena.

Adrenergisten reseptorien agonisteista apraklonidiinia käytetään sekundaarisen glaukooman hoitoon, erityisesti silmänpaineen jyrkän nousun yhteydessä neodyymi-YAG-laserkapsulotomian jälkeen, ja brimonidiini 0,2 % (alfagan), α2- _agonisti, alentaa silmänpainetta vähentämällä silmänsisäisen nesteen tuotantoa ja lisäämällä uveoskleraalista virtausta. Huolimatta siitä, että 1 % adrenaliini ja 0,1 % dipivefriini alentavat silmänpainetta pääasiassa lisäämällä silmänsisäisen nesteen virtausta, niitä käytetään tällä hetkellä harvoin. Ne myös laajentavat pupillia, mikä auttaa ehkäisemään synekioiden muodostumista uveiitissa.

Prostaglandiinianalogien uskotaan alentavan silmänpainetta lisäämällä uveoskleraalista virtausta. Vaikka ne alentavat tehokkaasti silmänpainetta, näiden lääkkeiden käyttö uveiitissa on kiistanalaista, sillä latanoprostin (ksalatan) on osoitettu lisäävän silmänsisäistä tulehdusta ja kystistä makuladeemaa.

Hyperosmoottiset aineet alentavat silmänpainetta nopeasti pääasiassa pienentämällä lasiaisen tilavuutta, joten ne ovat tehokkaita hoidettaessa akuuttia ahtaumakulmaa sairastavia uveiittipotilaita. Glyserolia ja isosorbidimononitraattia käytetään suun kautta ja mannitolia annetaan laskimoon.

Kolinergisiä lääkkeitä, kuten pilokarpiinia, ehotiafaattijodidia, fysostigmiinia ja karbakolia, ei yleensä käytetä uveiittipotilaiden hoidossa, koska näiden lääkkeiden käytön yhteydessä kehittyvä mioosi edistää takaosan synekioiden muodostumista, lisää sädelihaksen kouristuksia ja johtaa tulehdusreaktion pitkittymiseen veren ja kammionesteen esteen häiriintymisen vuoksi.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]