Sarveiskalvon haavauma

Sarveiskalvon haavauma syntyy, kun patogeeninen mikrofloora (diplokokki, stafylokokki, streptokokki) joutuu sarveiskalvon eroosioon tai haavautuneeseen infiltraattiin minkä tahansa pinnallisen keratiitin jälkeen. Tässä tapauksessa silmien ärsytys lisääntyy jyrkästi ja silmäluomet turpoavat. Eroosion pohja ja reunat muuttuvat harmaankeltaisiksi, haavauman ympärillä oleva sarveiskalvo turpoaa voimakkaasti ja sameutuu. Märkiviä kappaleita liittyy sarveiskalvon tavanomaiseen pyöreäsoluiseen infiltraattiin. Iiris osallistuu hyvin nopeasti tulehdusprosessiin. Etukammion neste sameutuu, ja siihen ilmestyy lähes aina mätää, joka painovoiman vaikutuksesta kerääntyy etukammion alaosaan, jota rajoittaa ylhäältä vaakasuora viiva ja joka on puolikuun muotoinen. Mädän kertymistä etukammioon kutsutaan ginopioniksi. Se koostuu fibriiniverkkoon suljetuista leukosyyteistä. Ginopion on steriili, jos sarveiskalvo on ehjä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sarveiskalvon haavauman oireet

Märkivien haavaumien kulku on vakavampi kuin yksinkertaisten. Ne leviävät usein sekä pinnalle että syvälle sarveiskalvoon aiheuttaen sen puhkeamisen. Märkivien haavaumien kehittymisen estämiseksi on tarpeen tiputtaa antibioottiliuoksia sidekalvon onteloon, jos sarveiskalvossa on vaurioita.

Sarveiskalvon pinnan virheiden keratiitin kliinisessä kuvassa erityinen paikka on hiipivällä sarveiskalvon haavaumalla.

Hiipivä sarveiskalvon haavauma alkaa kellertävän infiltraatin ilmestymisellä sarveiskalvoon, lähes aina sen keskialueelle pupillin vastakkaiselle puolelle, joka koostuu märkäisistä kappaleista. Kun märkäiset kappaleet hajoavat, vapautuu histologista entsyymiä, joka sulattaa kudosta; infiltraatti hajoaa ja sen tilalle muodostuu haavauma, jonka toinen reuna on hieman koholla, koholla ja ympäröi märkäisen infiltraatin kaistale. Tätä haavauman reunaa kutsutaan eteneviksi. Pneumokokkeja esiintyy paitsi infiltraatin reunan kudoksessa, myös ympäröivässä terveessä sarveiskalvon kudoksessa.

Haavauman vastakkainen reuna on puhdas, mutta sen pohja on peitetty harmaankeltaisella tunkeutumisella.

Iiris osallistuu prosessiin hyvin varhain. Sen väri muuttuu, kuvio tasoittuu, pupilli kapenee, iiriksen pupillin reuna yhdistyy linssin etukapseliin (takimmainen synekia), etukammioon ilmestyy mätää, silmien ärsytyksen oireita ovat voimakas kipu, silmäluomien turvotus ja violetti värinen rakkula sarveiskalvon ympärillä. Hiipivä sarveiskalvon haavauma on vakava sairaus, mutta usein oikea-aikaisen hoidon vaikutuksesta se paranee ja syntynyt vika epitelisoituu. Haavauman paikalle jää painauma (fasetti). Myöhemmin fasetti täyttyy sidekudoksella ja muodostuu pysyvä voimakas samentuma (leukooma).

Joskus hiipivä sarveiskalvon haavauma leviää sekä pinnalle että syvälle sarveiskalvoon, mikä johtaa sen puhkeamiseen. Puhkeamisen jälkeen haavauma paranee, jolloin muodostuu arpeutumista ja iirikseen yhtynyt leukooma. Hyvin vakavissa tapauksissa sarveiskalvo sulaa nopeasti, infektio tunkeutuu silmään aiheuttaen märkäisen tulehduksen kaikissa silmän kalvoissa (panoftalmiitti). Silmän kudokset tuhoutuvat, sekoittuvat sidekudokseen ja silmämuna surkastuu.

Hiipivä sarveiskalvon haavauma kehittyy yleensä, kun pneumokokki, stafylokokki, streptokokki ja pseudomonas aeruginosa pääsevät eroosiopintaan. Sarveiskalvon pinnallisia vaurioita voivat aiheuttaa pienet vierasesineet, puiden lehdet ja oksat sekä viljakasvien ja jyvien terävät oksat. Hiipivä sarveiskalvon haavauma on erityisen yleinen kesällä ja alkusyksystä maataloustöiden aikana.

Tartunta tapahtuu haavoittuneen elimen mukana. Yleensä taudinaiheuttajat ovat sidekalvon normaalissa bakteerikannassa saprofyyttinä. Sitä esiintyy erityisen usein kyynelpussin märässä kroonisessa märkäisessä kyynelnesteentulehduksessa. Noin 50 %:ssa kaikista tapauksista hiipivä haavauma kehittyy henkilöillä, jotka kärsivät kroonisesta kyynelnesteentulehduksesta tai kyynel-nenän kanavan ahtaumasta.

Ennuste on aina erittäin vakava. Haavaumien keskeisen sijainnin seurauksena niiden arpeutuminen johtaa näöntarkkuuden jyrkkään laskuun, sarveiskalvon leukooma muodostuu, joka fuusioituu iirikseen.

Jos aiheuttaja on Morax-Axenfeld-basilli (diplokokki), sarveiskalvon haavauma leviää hyvin nopeasti syvyyksiin, molemmat reunat ovat tunkeutuneet, hypopyon on viskoosin koostumuksen omaava.

Gonoblenorreassa esiintyvä sarveiskalvon haavauma on väriltään valkeahko, leviää nopeasti pinnalle ja syvenee, ja perforaatio ja panoftalmiitti esiintyvät nopeasti. Tuloksena on laaja leukooma eli sarveiskalvon stafylooma.

Pseudomonas aeruginosassa paisemainen leesio valtaa nopeasti koko sarveiskalvon, sarveiskalvon etummaiset kerrokset irtoavat ja roikkuvat alaspäin. Sarveiskalvo sulaa 24–48 tunnin kuluessa, haavaumat puhkeavat nopeasti. Silmä kuolee.

Sarveiskalvon haavauman hoito

Sarveiskalvon haavaumien ehkäisy tulisi suorittaa minkä tahansa, jopa vähäisen, sarveiskalvovaurion yhteydessä: olipa kyseessä sitten pölyhiukkanen, ripset tai vahingossa tullut kevyt naarmu. Sarveiskalvon eroosion estämiseksi tulehduksen sisäänpääsypaikaksi riittää, että antibakteerisia silmätippoja tiputetaan silmään 2-3 kertaa päivässä ja yöksi laitetaan silmien taakse antibioottivoidetta.

Sama tehdään ensiavun antamisessa pinnallisen keratiitin potilaalle. Antibakteerisia tippoja tulee tiputtaa tunnin välein, kunnes potilas on erikoislääkärin vastaanotolla. Jos keratiitin diagnoosi tehdään silmälääkärin vastaanotolla, otetaan ensin sidekalvon sisällön sivelynäyte tai kaavinta sarveiskalvon haavauman pinnalta taudin aiheuttajan tunnistamiseksi ja sen herkkyyden määrittämiseksi bakteerilääkkeille, minkä jälkeen määrätään hoito, jonka tarkoituksena on tukahduttaa infektio ja tulehduskertymä sekä parantaa sarveiskalvon trofiaa. Infektion tukahduttamiseksi käytetään antibiootteja: kloramfenikolia, neomysiiniä, kanamysiiniä (tippoja ja voiteita), tsipromedia, okasiinia. Antimikrobisten lääkkeiden ja niiden yhdistelmän valinta riippuu taudinaiheuttajan tyypistä ja sen lääkeherkkyydestä. Grampositiivisten organismien hoitoon valittu lääke on keramsoliini, gramnegatiivisten organismien hoitoon tobraliniini tai gentamisiini. Kefatsoliinia (50 mg/ml), tobramiinia ja gentamisiinia (15 mg/ml) määrätään tiputuksina sidekalvon alle tai parabulbaariin systeemisesti prosessin vakavuudesta riippuen.

Hoidon tehostamiseksi suositellaan instillaatioita 30 minuutin välein päivällä ja tunnin välein yöllä 7-10 päivän ajan. Jos vaikutusta ei ole, haavauma sammutetaan 10-prosenttisella jodi-tinktuuralla, suoritetaan mekaaninen hankaus tai diathermokoagulaatio. Iridosyklitiksen ehkäisemiseksi määrätään mydriaattisia instillaatioita. Niiden tiputuksen tiheys on yksilöllinen ja riippuu tulehdusinfiltraation vakavuudesta ja pupillin reaktiosta.

Steroidilääkkeitä määrätään paikallisesti tulehdusinfiltraattien imeytymisen aikana sarveiskalvon haavauman pinnan epitelisoitumisen jälkeen. Tällöin tehokkaita ovat laajakirjoista antibioottia ja glukokortikoidia (garazon) sisältävät lääkkeet. Näiden lääkkeiden ohella käytetään paikallisesti ja sisäisesti proteolyysin estäjiä, immunokorrektoreita, antihistamiineja ja vitamiinivalmisteita sekä trofiaa ja sarveiskalvon epitelisoitumisprosessia parantavia aineita (balarpan, taufon, sodcoseryl, aktovegiini, karpozin, etaden jne.).

Hätäkirurgisen hoidon indikaatioita ovat sarveiskalvon haavauman eteneminen 24–36 tuntia aktiivisen hoidon aloittamisen jälkeen – sarveiskalvon haavauman laajeneminen, kalvojen poimuttuminen, tytärinfiltraattien esiintyminen haavauman reunalla. Silmän pelastamiseksi tehdään kerrostettu terapeuttinen keratoplastia. Ensimmäinen siirto voi sulaa ja irrota – siirto tehdään syvemmälle ja leveämmälle, jopa sarveiskalvon läpäisevään siirtoon kovakalvon reunalla.

Siirto tehdään käyttämällä silikageelillä kuivattua ruumiinavattua sarveiskalvoa.