Ruokatorven vierasesineet - Hoito

Ruokatorven vierasesineiden hoidon tavoitteet

Vierasesine on mahdollista poistaa aikaisemmin hellävaraisimmalla menetelmällä komplikaatioiden kehittymisen estämiseksi.

Sairaalahoidon indikaatiot

Kaikki tapaukset, joissa ruokatorvessa on vahvistettu vierasesine ja epäillään nielemistä, edellyttävät välitöntä sairaalahoitoa.

Vierasesineiden lääkkeetön hoito ruokatorvessa

Vierasesineiden poiston jälkeen hellävarainen ruokavalio, tarvittaessa fysioterapia komplikaatioiden ilmetessä.

Ruokatorven vierasesineiden lääkehoito

Antibakteerisen, vieroitus-, hyposensitisoivan hoidon ja kehonulkoisen vieroituksen suorittaminen ruokatorven monimutkaisissa vierasesineissä.

Vierasesineiden kirurginen hoito ruokatorvessa

Poistomenetelmä määräytyy ottaen huomioon vierasesineen luonne, sijainti ja kesto ruokatorvessa, samanaikaiset komplikaatiot ja aiemmat endoskooppiset toimenpiteet. Odotteleva taktiikka, jossa toivotaan vierasesineen spontaania vapautumista ja poistumista kouristuksia estävien lääkkeiden käyttöönoton jälkeen, on mahdotonta hyväksyä. Lapsilla vierasesineet eivät yleensä irtoa ja ne ovat tiukasti kiinnittyneet kaularangan korkeisiin poimuihin.

Vierasesineitä poistettaessa lääkärit ohjaavat ruokatorven keskimääräistä kokoa ja etäisyyttä hampaiden reunasta ruokatorven fysiologiseen kaventumaan).

Ensimmäiseen fysiologiseen supistukseen kiinnittyneet vierasesineet poistetaan suoralla hypofaryngoskopialla.

Ruokatorven toisesta ja kolmannesta fysiologisesta ahtaumasta poistetaan vierasesineitä ruokatorven tähystyksessä Brunings-esofagoskoopilla yleisanestesiassa käyttäen lihasrelaksaatiota tarttuessa ja poistettaessa suuria, raskaita, amagneettisia, teräviä ja monimutkaisia vierasesineitä sekä paikallispuudutuksessa. Ruokatorven tähystys voidaan suorittaa potilaan ollessa istuma-asennossa, selällään, kyljellään ja polvi-kyynärpääasennossa. Lapsilla vierasesineet poistetaan ruokatorvesta yksinomaan yleisanestesiassa.

Jäykkä endoskooppi anestesiassa säilyttää johtavan roolinsa lapsuudessa. Ruokatorven anatomisen rakenteen erityispiirteiden vuoksi valtaosassa lapsilla vierasesineitä jää ruokatorven kaulan osaan, jossa niiden visualisointi on erityisen vaikeaa limakalvon korkeiden poimujen vuoksi; lasten ruokatorven kaulan osa on paitsi kapeampi, myös suhteellisesti pidempi. Jäykkä endoskooppi tarjoaa hyvän kuvan ruokatorveen, kiinnittää sen ja mahdollistaa vierasesineen poistamisen lapselle mahdollisimman pienellä riskillä.

Kun poistat vierasesineen ruokatorvesta, on noudatettava tarkasti seuraavia sääntöjä:

1. Älä käytä sellaisia tekniikoita kuin oksentelun aiheuttamista, älä anna potilaan niellä leivänkuoria ja muita tiheitä elintarvikkeita väärällä tavoitteella työntää vierasesine mahalaukkuun, älä työnnä vierasesinettä sokeasti mahalaukkuun mahalaukun putken avulla;
2. Poista vierasesine vain luonnollisella tavalla noudattaen sääntöä - poista vierasesine samalla tavalla kuin se meni ruokatorveen, eli esofagoskopian avulla; tämä menetelmä on erittäin tehokas yksinkertaisissa, mutkattomissa tapauksissa, joissa ei ole paikallisia vasta-aiheita;
3. Älä toista ruokatorven tähystystä vierasesineen poistamiseksi, jos ensimmäinen yritys epäonnistuu, siihen liittyy limakalvoturvotus, submukosaalinen paise tai infektoitunut hematooma tai muissa tapauksissa, jotka tekevät ruokatorven tähystyksen mahdottomaksi; näissä tapauksissa turvaudu kirurgiseen menetelmään, jossa vierasesine poistetaan ulkoisen ruokatorven poiston avulla.

Kun vierasesinettä poistetaan ruokatorvesta, on noudatettava seuraavia periaatteita:

• vieraskappaleen poistaminen ruokatorvesta suoritetaan vain visuaalisessa valvonnassa;
• Ennen vierasesineen poistamista se on irrotettava helposti ympäröivistä kudoksista (turvonneesta limakalvosta) ja asetettava siten, että siihen voidaan tarttua tukevasti ja poistaa vahingoittamatta limakalvoa;
• Ennen vierasesineen poistamista sen yläpuolella oleva tila on tyhjennettävä, jotta tartuntaväline voidaan helposti tuoda siihen;
• Vierasesineen poistamiseen valittujen pihtien on vastattava esineen muotoa, jotta ote olisi varmin ja poisto olisi atraumaattinen;
• jos putken luumeniin asetetaan vieras kappale, se poistetaan jälkimmäisen läpi ja vasta sen jälkeen itse putki poistetaan;
• jos vierasesine ei pääse putkeen, se puristetaan tiukasti esofagoskoopin nokkaa vasten ja poistetaan sen mukana;
• Ennen esofagoskopiaa ja vierasesineen poistamista suoritetaan esilääkitys - 1 tunti ennen manipulointia annetaan atropiinia, promedolia, difenhydramiinia; 10 minuuttia ennen nielun ja kurkunpään ja nielun applikointia tai aerosolipuudutusta kokaiini- tai dikaiiniliuoksella.

Ruokatorven tähystys voi olla vaikeaa paksun, lyhyen ja jäykän kaulan, ylemmän prognatismin, voimakkaan kohdunkaulan lordoosin ja nielun refleksin herkkyyden tapauksessa. Tässä tapauksessa intratrakeaalisen anestesian käyttöä lihasrelaksaatiolla ja tekohengityksellä ei suljeta pois. Viime vuosina juuri jälkimmäinen anestesiatyyppi on yleistynyt vierasesineen poistamisessa ruokatorvesta, koska se luo suotuisimmat olosuhteet ruokatorven tähystykselle - kaulan ja ruokatorven lihasten supistuminen estyy, nielemisrefleksi poistuu, ruokatorven lihasseinämä, joka altistuu lihasrelaksanttien (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon jne.) rentouttavalle vaikutukselle, rentoutuu ja mukautuu ruokatorven tähystysputken kululle, ruokatorven olemassa oleva kouristus, joka voi peittää vierasesineen, ohittaa, minkä vuoksi se on helppo poistaa.

Vierasesineen poistamistekniikka ruokatorvesta riippuu sen koostumuksesta (tiheys), muodosta (pallomainen, soikea, terävä, litteä jne.) ja pinnasta (liukas, karhea, rosoinen jne.). Pehmeät ja elastiset vierasesineet, jotka yleensä sisältyvät ruokamassaan (lihanpalat, rusto) tai nieltyyn nestemäisen ruoan osaan (luu) ja joiden koko ylittää esofagoskopin putken halkaisijan, tartutaan kepin muotoisilla pihdeillä, joiden piikit lävistävät pehmeän vierasesineen tai tarttuvat tiukasti luuhun, viedään putkeen ja poistetaan suorassa kosketuksessa luuhun yhdessä esofagoskopin kanssa. Joskus tällainen vierasesine poistetaan puremalla (fragmentoimalla), jonka puremat osat poistetaan putken läpi. Tätä varten käytetään lusikan muotoisia pihtejä, joissa on terävät leuat.

Kovia, litteitä vierasesineitä (napit, kolikot, paperiliittimet ja neetit, kalanruodot) on vaikea havaita reaktiivisen limakalvoturvotuksen vuoksi. Ne on suositeltavaa poistaa erityisillä pinseteillä, jotka pystyvät tarttumaan tiukasti tällaisen vierasesineen reunaan, tai pinseteillä, jotka mahdollistavat vierasesineen pyörimisliikkeen, mikä helpottaa merkittävästi vierasesineen irtoamista turvotetusta limakalvosta tai ruokatorven kouristuksesta.

Pallomaiset ja soikeat kappaleet (helmet, hedelmänkivet) poistetaan lusikan- tai renkaanmuotoisilla pihdeillä tai pallohampaisilla pihdeillä. Epäsäännöllisen muotoiset kiinteät kappaleet, joilla on atraumaattinen pinta, poistetaan pihdeillä, joiden leviämisen koko ja muoto mahdollistavat tällaisen vierasesineen turvallisen otteen. Traumaattisen pinnan omaavat kiinteät kappaleet (lasinsirpaleet, terävät metalliesineet, teräväreunaiset luunsirut) poistetaan erittäin varovasti, ensin asettamalla ne asentoon, jossa niiden poistaminen ei vahingoita limakalvoa. Teräväkärkiset kappaleet (neulat, naulat, tapit, ohuet kananluut jne.) ovat erittäin vaarallisia, koska juuri niiden työntämisen aikana ruokatorven reikiintyminen tapahtuu useimmiten. Jos tällaisen vierasesineen terävä pää osoittaa vatsaan, sen poistaminen ei aiheuta erityisiä vaikeuksia. On vain tärkeää, että tylppää päätä etsiessä ja tarttuessa sitä ei työnnetä alaspäin tai ruokatorven seinämää ei vahingoiteta. Jos tällaisen vieraan esineen (esimerkiksi neulan) terävä pää on suunnattu ylöspäin, sen poistamiseen tarvitaan erityisiä Tucker-pihtejä, joiden avulla terävä pää tarttuu näihin pihdeihin, sijoitetaan instrumentin akselia pitkin ja työnnetään esofagoskoopin putkeen.

Neulan poistamiseen on toinenkin tapa: putken nokka viedään limakalvon lävistäneen neulan päähän, painetaan ruokatorven seinämää vasten siten, että sen pää on syvemmällä kuin neulan pää, sitten putkea tässä asennossa siirretään eteenpäin siten, että neulan pää on putken ontelossa nokan reunan takana, viimeisessä vaiheessa kupinmuotoiset pihdit viedään neulan päähän, tartutaan niihin ja poistetaan.

Taivutettujen naulojen (V-, U- tai L-muotoisten) muodossa oleva vierasesine poistetaan esofagoskoopilla. Tätä varten terävä pää työnnetään putkeen ja tylppä pää jää ruokatorven luumeniin. Tällaista vierasesinettä poistettaessa sen tylppä pää liukuu ruokatorven seinämää pitkin vahingoittamatta sitä. Tätä periaatetta käytetään poistettaessa hakaneula, joka on työnnetty sisään avoimessa tilassa pää ylöspäin.

Jos tapin terävä pää osoittaa korianteria kohti, siitä tartutaan yksihampaisilla pihdeillä jousirenkaasta ja työnnetään putken luumeniin. Tilanne on paljon monimutkaisempi, kun tapin pää on ylöspäin. Yritykset kääntää sitä pää alaspäin johtavat ruokatorven seinämän vaurioitumiseen ja usein sen puhkeamiseen. Siksi tällaiset yritykset ovat ehdottomasti kiellettyjä. Tässä asennossa olevan tapin poistamiseksi etsitään ensin sen limakalvoon uponnut terävä pää ja vapautetaan se. Sitten siitä tartutaan Tucker-pinseteillä ja työnnetään putkeen. Poisto suoritetaan esofagoskoopin avulla, kun tapin pidikkeen sileä, pyöreä pinta liukuu limakalvoa pitkin työntäen ruokatorven seinämää ulospäin vahingoittamatta sitä.

On olemassa muitakin menetelmiä avoimen hakaneulan poistamiseksi ruokatorvesta, joilla ei olekaan edellä mainittuihin verrattuna etuja, mutta joihin liittyy ruokatorven seinämän lävistysriski tai poistettavan esineen katoamisriski. Niinpä tapin alustava sulkemismenetelmä vaatii toteutukseen erityisen instrumentin, ja tämän toimenpiteen aikana on olemassa vaara, että tappi lipsahtaa ulos instrumentin tartuntaosasta ja työnnetään syvemmälle ruokatorven seinämään, aina sen lävistykseen asti. Tapin pilkkominen ja poistaminen osissa putken kautta vaatii myös erityisiä "pihtejä", eikä lisäksi voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että tapin osa, joka jää poistamatta, katoaa jonkin aikaa tai ruokatorven seinämä vaurioituu purettaessa läpi vahvaa terästä, josta tappi on valmistettu.

Lasinsirpaleen, jonka liman peittämä pinta muuttuu erityisen liukkaaksi, poistamiseksi käytä leveäleukaisia pinsettejä, joihin asetetaan kumiletkun paloja tai kääritään teipillä estämään vierasesineen liukuminen pois.

Jos vierasesinettä ei voida poistaa ruokatorven tähystyksellä, se poistetaan kirurgisesti. Käyttöaiheet jaetaan absoluuttisiin ja suhteellisiin. Absoluuttisiin käyttöaiheisiin kuuluvat syvälle uponneen vierasesineen poistamisen mahdottomuus ruokatorven tähystyksellä aiheuttamatta vakavia vaurioita ruokatorvelle; ruokatorven puhkeama, johon liittyy selviä sekundaarisen infektion merkkejä; ruokatorven ympärillä olevan emfyseeman, uhkaavan verenvuodon tai ruokatorven ja henkitorven välisen fistulan esiintyminen. Suhteellisia käyttöaiheita vierasesineen kirurgiselle poistamiselle ruokatorvesta ovat laajat limakalvovauriot; kokeneen ruokatorven tähystyksen tekijän puuttuminen kyseisestä hoitolaitoksesta ja potilasta ei objektiivisista syistä voida toimittaa asianmukaiseen hoitolaitokseen 24 tunnin kuluessa, jossa poisto voidaan suorittaa ruokatorven tähystyksellä.

Kirurgisista toimenpiteistä, joita käytetään vastaavan lokalisaation vierasesineen poistamiseen, käytetään kohdunkaulan esofagotomiaa, joka mahdollistaa ruokatorven kohdunkaulan segmentin paljastamisen, sen luumenin digitaalisen tai endoskooppisen tutkimuksen esofagotomian jälkeen ja, jos vierasesine havaitaan, sen poistamisen ilman erityisiä vaikeuksia. Tähän tarkoitukseen käytetään kohdunkaulan mediastinotomiaa, jota käytetään myös ruokatorven ympärillä olevien paiseiden tyhjentämiseen. Märkivät prosessit, jotka syntyvät ruokatorveen joutuneen vierasesineen komplikaatioina ruokatorvessa ruokatorven, henkitorven ja nikamaa edeltävän faskian välisissä tiloissa, saavat usein alkunsa nieluntakaisista imusolmukkeista, joista infektio pääsee imusuonten kautta vierasesineen vaurioalueelta ruokatorveen ja aiheuttaa vakavan kliinisen kuvan. Ruokatorven seinämän lävistäminen vierasesineen aiheuttamana, samoin kuin instrumentin repeäminen esofagoskopian aikana, johtaa kaulan liman nopeaan kehittymiseen, joka leviää esteettä alaspäin.

Vierasesineen kirurginen poisto kohdunkaulan ruokatorvesta ja ruokatorven perforaatioiden toissijaisten komplikaatioiden hoito suoritetaan yleisten sääntöjen mukaisesti. Kaulaan tehdään viilto vierasesineen tai flegmonin sijainnista riippuen. Verisuoniraon flegmonit ja paiseet avataan sternocleidomastoideuslihaksen etu- tai takareunaa pitkin. Paiseen tai ruokatorven läpäisy pinnallisen faskian dissektion jälkeen (uritetulla koettimella) tehdään tylppien välineiden avulla. Jäykkien dreenien asettaminen avattuun märkäiseen onteloon ei ole hyväksyttävää, koska se uhkaa aiheuttaa verisuonen seinämän painehaavan. Vierasesineen kirurginen poisto kohdunkaulan ruokatorvesta ja sen märkäisten komplikaatioiden kirurginen hoito yhdistetään laajakirjoisten antibioottien määräämiseen. Vaikeissa hengityselintoimintojen heikkenemisissä tehdään trakeostomia. Vierasesineen kirurgisen poiston jälkeen sekä kohdunkaulan että rintakehän ruokatorven alueelta potilasta ruokitaan ohuen elastisen mahaletkun kautta; harvinaisissa tapauksissa käytetään väliaikaista gastrostomiaa.

Jos esofagoskooppista menetelmää ei voida käyttää, ruokatorven rinta- ja vatsaontelo-osissa oleva vierasesine poistetaan vastaavasti rintakehän mediastotomiaa ja laparotomiaa käyttäen, jolloin ruokatorvi avataan tasolla, jolla vierasesine havaittiin potilaan alustavan tutkimuksen aikana.

Ruokatorven vierasesineiden fibroendoskopian indikaatiot:

• suuret vierasesineet, jotka tukkivat tiukasti ruokatorven luumenin ja jotka ovat koonsa vuoksi saavuttamattomissa jäykän endoskopian aikana pinseteillä tapahtuvaa talteenottoa ja uuttamista varten (näissä tapauksissa on mahdollista käyttää polypektomia-silmukkaa tai tarttumiskoria, joka asetetaan vierasesineen distaalisen osan alle);
• pienet ja erityisen terävät vierasesineet, jotka ovat tunkeutuneet ruokatorven seinämään ja joita ei voida nähdä ja poistaa jäykän endoskopian aikana;
• vierasesineet patologisesti muuttuneessa ahtautuneessa ruokatorvessa (ruokatorven seinämän puhkeamisen riski on suuri jäykän endoskopian aikana); fibroskoopin kontrolloitu distaalinen pää mahdollisti sen kuljettamisen ahtautetun osan läpi ruokatorven seinämän tilan määrittämiseksi vierasesineen sijainnin alueella tai teräväreunaisen vierasesineen poistamisen jälkeen; kyky kuljettaa fibroesofagoskooppi ruokatorven ahtauman läpi laitteen kontrolloidun distaalisen pään ansiosta on erittäin tärkeää ahtauman vakavuuden, pituuden ja alemman tason määrittämiseksi, mikä on ratkaisevaa myöhemmän rekonstruktiivisen kirurgisen tai konservatiivisen hoidon valinnassa, bougienage;
• epäsuotuisat perustuslailliset olosuhteet, jotka eivät salli jäykän endoskoopin asettamista (lyhyt kaula, pitkät hampaat, kohdunkaulan selkärangan jäykkyys jne.);
• kontrolliendoskooppinen tutkimus monimutkaisten vierasesineiden poistamisen jälkeen ruokatorvesta ruokatorven seinämän vaurioiden tunnistamiseksi pitkään ruokatorvessa olleiden terävien vierasesineiden poistamisen jälkeen;
• vierasesineet, jotka ovat laskeutuneet mahalaukkuun ruokatorven tähystyksen aikana, pysyvät mahalaukussa pitkään tai aiheuttavat vaaran niiden myöhemmän liikkumisen aikana ruoansulatuskanavassa.

Fibroesofagoskopian vasta-aiheet:

• potilaiden erittäin vakava tila;
• hemofilia, leukemia;
• ruokatorven verenvuoto;
• ruokatorven seinämän perforaation merkkejä;
• voimakkaat tulehdukselliset muutokset limakalvossa vierasesineen ympärillä.

Kaikkien vierasesineen poistamiseksi tehtyjen kirurgisten toimenpiteiden jälkeen suoritetaan kontrollifluoroskopia useiden vierasesineiden poissulkemiseksi sekä radiokontrastitutkimus jodolipolilla tai jodiliukoisella kontrastilla ruokatorven perforaation poissulkemiseksi.

Kun vierasesine on poistettu ahtautuneesta ruokatorvesta, potilas siirretään rintakehän osastoon jatkamaan hoitoa ruokatorven luumenin palauttamiseksi.

Ruokatorven seinämään tunkeutuneet vierasesineet poistetaan lateraalisella faryngotomialla, kohdunkaulan ruokatorven kaaren...

Vierasesineiden poiston aikana ruokatorvesta voivat esiintyä komplikaatiot suuontelon ja ruokatorven seinämän lievistä vammoista hengenvaarallisiin vammoihin.

Ruokatorven ja ruokatorven periesofageaalisen alueen tulehdukselliset leikkauksen jälkeiset muutokset kehittyvät nopeasti ja ovat vakavia, ja niihin liittyy sepsis, toksikoosi ja ekssikoosi.

Vakava komplikaatio on ruokatorven perforaatio (jopa 4 % tapauksista), johon liittyy paraesofageaalisten paiseiden (43 %) ja märkäisen mediastiniitti (16 %) kehittymistä. Tässä suhteessa suurin vaara on vierasesineet ahtautuneessa ruokatorvessa, jossa on arpia. Näissä tapauksissa perforaatio tapahtuu ahtauman yläpuolella suprastenoottisen pussin ohentuneen seinämän alueella. Perforaation kliininen kuva ensimmäisten tuntien aikana johtuu mediastinaalisen emfyseeman, ilmarinnan kehittymisestä ja mediastinumin voimakkaiden refleksogeenisten alueiden ärsytyksestä, joka aiheuttaa terävää spontaania kipua rintalastan takana, säteilee selkään ja vatsaan ja voimistuu nielemisen myötä. Kivun säteileminen vatsaan on tyypillistä rintakehän ruokatorven perforaatiolle ja pienille lapsille perforaation tasosta riippumatta. Mediastiniitti kehittyy nopeasti jo ensimmäisten 6 tunnin aikana perforaation muodostumisesta. Ruokatorven perforaation kliinisen kuvan ikäeroista kiinnitetään huomiota sen vaiheistukseen vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla: sokki, väärä rauhoituminen ja mediastiniitin oireiden lisääntyminen; Pienillä lapsilla tila pahenee äkillisesti, ahdistuneisuus ilmenee, joka korvautuu letargialla ja välinpitämättömyydellä, iho saa maanläheisen sävyn. Hengitysvaikeuksien ja sydämen toiminnan merkkejä ilmenee, lämpötila nousee.

Ruokatorven perforaation röntgenkuvauksessa ensimmäisinä tunteina leikkauksen jälkeen näkyy ilmaontelo, useimmiten mediastinumin alaosassa, ja varjoaineen tunkeutuminen ruokatorven ympärillä olevaan kudokseen, mediastinumiin ja keuhkoputkiin.

Jos kohdunkaulan ruokatorven perforaatiossa on pieni eikä mediastiniitin oireita, käytetään konservatiivista hoitoa: letkuravitsemusta, parenteraalista ravitsemusta sekä massiivista antibakteerista ja vieroitushoitoa. Suhteellisen suuren perforaation yhteydessä käytetään gastrostomiaa, ruokatorven ympärillä olevan tilan ja mediastinumin varhainen kirurginen tyhjennys kolotomialla ja kohdunkaulan mediastinotomialla sekä mahdollisuuksien mukaan ruokatorven seinämän vian ompelu yhdessä paikallisen ja parenteraalisen antibioottihoidon kanssa.

Ennuste

Riippuu siitä, kuinka ajoissa vierasesine ruokatorvessa diagnosoidaan ja poistetaan asianmukaisesti, mahdollisesti aikaisemmassa vaiheessa, komplikaatioiden kehittymisen estämiseksi. Vierasesineiden nieleminen imeväisillä on erittäin vaarallista vakavien, hengenvaarallisten komplikaatioiden kehittymisen ja näiden esineiden poistamisen suurimpien vaikeuksien vuoksi ruokatorven pienen halkaisijan vuoksi. Kuolleisuus vierasesineiden kanssa ruokatorvessa on edelleen melko korkea ja on 2–8 %. Useammin kuolema johtuu verisuonikomplikaatioista ja sepsiksestä, jotka johtuvat paikallisista märkivistä prosesseista, erityisesti tunkeutuvien ja kulkeutuvien vierasesineiden yhteydessä.

Vierasesineiden ehkäisy ruokatorveen

Lasten vapaa-ajan asianmukainen järjestäminen, pienten lasten vanhempien valvonta. Komplikaatioiden ehkäisyn kannalta ensisijaisen tärkeää on oikea-aikainen diagnostiikka ja nykyaikaisten tutkimusmenetelmien optimaalinen käyttö, vierasesineiden poistaminen hellävaraisin menetelmin sekä potilaiden huolellinen tutkiminen ja tarkkailu vierasesineen poistamisen jälkeen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]