Ruokatorven kemialliset palovammat - Syyt ja patogeneesi

Ruokatorven kemiallisten palovammojen syyt. Useimmiten ruokatorven kemialliset palovammat johtuvat happojen (etikka-, suola-, rikki-, typpi-) tai emästen (kaliumhydroksidi, natriumhydroksidi) nielemisestä. V. O. Danilovin (1962) mukaan natriumhydroksidipalovammat ovat yleisimpiä (98 tapausta 115:stä). Romanialaisten kirjoittajien mukaan alle 7-vuotiaat lapset ovat useimmin sairastuneet (43,7 %), 7–16-vuotiailla 9,1 %, 7–16-vuotiailla 9,1 %, 16–30-vuotiailla 25,8 % ja loput 21,4 % vanhemmilla. Useimmiten ruokatorven kemialliset palovammat tapahtuvat onnettomuuden seurauksena (kaikki alle 16-vuotiaat uhrit; 16 vuoden iän jälkeen - 78,2 % tapauksista). Syövyttävän nesteen tahallinen nauttiminen (joka on myös morfologisesti vakavin) on syynä 19,3 prosenttiin uhrien kokonaismäärästä, joista 94,2 prosenttia on naisia ja 5,8 prosenttia 16–30-vuotiaita miehiä.

Patogeneesi ja patologinen anatomia. Kemiallisten palovammojen vakavuus riippuu otetun syövyttävän nesteen määrästä, sen viskositeetista, pitoisuudesta ja altistumisesta. Syvimmät ja laajimmat ruokatorven ja mahalaukun palovammat johtuvat emäksistä, joilla on kyky sulattaa kudoksia muodostamatta rajaa. Tällainen limakalvon kemiallinen palovamma leviää leveydeltään ja syvyydeltään kuin leviävä öljytahra, kun taas happopalovammassa, joka muodostaa hyytymiskuoren ja vastaavasti leesion rajan, leesion kokoa rajoittaa syövyttävän nesteen kosketuspinnan koko vaurioituneeseen kudokseen. Siitä hetkestä lähtien, kun syövyttävä neste pääsee ruokatorveen, sen lihaksissa tapahtuu refleksikouristus, joka on erityisen voimakas fysiologisten supistusten alueella. Tämä kouristus hidastaa nesteen virtausta mahalaukkuun ja lisää sen vaikutuksen altistumista limakalvolle, mikä johtaa syvempiin palovammoihin ja sitä kautta ruokatorven arpikurojen muodostumiseen. Erityisen voimakas kouristus esiintyy kardian alueella, jossa syövyttävää nestettä pidätetään pitkään, kunnes ensiapua annetaan. Nesteen tunkeutuminen mahalaukkuun aiheuttaa palovamman, joka on erityisen aktiivinen happojen vaikutuksesta, koska alkali neutraloituu osittain joutuessaan kosketuksiin mahalaukun happaman sisällön kanssa. Kemikaalit joutuessaan kosketuksiin limakalvon kanssa pH-arvosta riippuen joko koaguloivat proteiineja (happoja) tai sulattavat niitä (emäksiä).

Kemiallisen palovamman patofysiologinen prosessi voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen:

1. refleksikouristusvaihe;
2. selkeän ymmärryksen vaihe, jossa nielemisvaikeuksien vakavuus on merkittävästi vähentynyt;
3. progressiivisen ruokatorven ahtauman vaihe, jonka aiheuttaa arpiprosessin esiintyminen, joka johtaa pysyvän ahtauman muodostumiseen ja ruokatorven laajenemiseen sen yläpuolella.

Ruoansulatuskanavan limakalvon kemiallisen vaurion vakavuus riippuu vaurion anatomisesta alueesta. Suuontelossa arpikudoksia ei muodostu, koska limakalvon kosketus nesteen kanssa on lyhytaikaista, ja itse neste liukenee nopeasti ja huuhtoutuu pois runsaan syljenerityksen mukana. Nielussa ahtautunut arpikudos esiintyy harvoin samoista syistä, mutta syövyttävän nesteen pääsy hypofarynksiin voi johtaa kurkunpään sisäänkäynnin ahtaumaan ja turvotukseen, itse kurkunpään ahtaumaan, mikä voi aiheuttaa hengitysvajausta, jopa tukehtumisen, ja vaatia hätätilanteessa trakeotomian. Useimmiten arpikudoksia esiintyy, kuten edellä todettiin, ruokatorven fysiologisen ahtauman alueella ja mahalaukussa, kun syövyttävää nestettä pääsee siihen.

Ruokatorven kemiallisten palovammojen patologiset muutokset jaetaan kolmeen vaiheeseen: akuuttiin, subakuuttiin ja krooniseen.

Akuutissa vaiheessa havaitaan fibriinisten kalvojen peittämän limakalvon hyperemiaa, turvotusta ja haavaumia. Laajojen vaurioiden yhteydessä nämä kalvot (limakalvon kuollut kerros) voivat irrota ruokatorven sisäpinnan kipsinä.

Subakuutissa (reparatiivisessa) vaiheessa ilmestyy granulaatiokudosta, joka peittää limakalvon haavaumat. Tässä vaiheessa tapahtuvat ruokatorven vaurioituneiden kudosten morfologiset muutokset määräävät ruokatorven kemiallisen palovamman kliinisen kulun ja hoitotaktiikan. Vaurioituneisiin kudoksiin ilmestyy granulosyyttejä, plasmasoluja ja fibroblasteja. 15. päivästä alkaen fibroblastit osallistuvat kollageenikuitujen muodostumiseen, jotka korvaavat vaurioituneet kudokset; tämä prosessi on erityisen voimakas ruokatorven lihaskerroksessa, jonka vaurioituneella alueella seinämä tihenee ja jäykistyy, eikä peristaltiikkaa ole lainkaan. Pintaisissa palovammoissa, jotka vaikuttavat vain limakalvon epiteelikerrokseen, syntyneet eroosiot peittyvät pian uudella epiteelillä, eikä arpia tai kapenemista jää. Jos limakalvon ja submukoosikerroksen nekroosia esiintyy merkittävällä alueella, ne hyljitään. Kuolleita kudoksia irtoaa oksentamisen mukana ja joskus koko ruoansulatuskanavan läpi kulkemisen jälkeen ulosteen mukana. Syvemmissä palovammoissa esiintyy limakalvon, submukoosikerroksen ja lihaskalvon nekroosia, minkä seurauksena muodostuu haavaumia. Hyvin vakavissa palovammoissa voi välittömästi akuutissa vaiheessa esiintyä ruokatorven seinämän koko paksuuden nekroottisia muutoksia, joihin liittyy verenvuotoa ja perforaatiota, periesofagiittia, mediastiniittiä ja pleuriittia. Tällaiset potilaat yleensä kuolevat.

Kroonisessa vaiheessa vaurioituneelle alueelle muodostuneet kollageenikuidut, joilla on ominaisuus lyhentää niiden pituutta kehitysprosessin aikana, johtavat lopulta ruokatorven luumenin arpirakkulaan.

Ruokatorven arpisen palovamman jälkeisen ahtauman lokalisaation esiintymistiheys jakautuu seuraavasti: useimmiten nämä ahtaumat esiintyvät keuhkoputken aortan ahtauman alueella, sitten ruokatorven sisäänkäynnin alueella ja harvemmin pallean ahtauman alueella. Pituuden ja määrän suhteen kemiallisen palovamman aiheuttama ruokatorven arpinen ahtauma voi olla diffuusi, täydellinen, rajoittunut, yksittäinen ja moninkertainen. Kroonisen ahtauman yläpuolella kehittyy ruokatorven laajentuma ja ahtauman alla sen hypoplasia, joka joskus vaikuttaa mahalaukkuun. Ruokatorven ympärillä olevalla alueella kehittyy usein tulehdusprosessi, joka voi levitä läheisiin elimiin, joiden turvotus ja infiltraatio puristavat ruokatorvea ja pahentavat jyrkästi sen avoimuutta.

Ruokatorven kemiallisten palovammojen patogeneesissä tärkeä rooli on yleisen myrkytyksen ilmiöillä, joiden vakavuus vaihtelee niellyn nesteen myrkyllisyyden ja imeytymisen mukaan. Useimmiten tämän myrkytyksen oireet johtuvat elimistöön päässeen myrkyllisen nesteen myrkyllis-resistanssivaikutuksesta, joka voi vaikuttaa myös munuaisiin, maksaan, keskushermostoon ja muihin elimiin ja järjestelmiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]