Retinoblastooma

Verkkokalvon kasvaimet muodostavat 1/3 kaikista silmänsisäisistä kasvaimista.

Hyvänlaatuiset kasvaimet (hemangiooma, astrosyyttinen hamartoma) ovat erittäin harvinaisia. Pääryhmää edustaa lasten ainoa verkkokalvon pahanlaatuinen kasvain - retinoblastooma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Retinoblastooman syyt

Retinoblastooman tutkimuksella on yli neljän vuosisadan historia (ensimmäisen kuvauksen retinoblastoomasta antoi vuonna 1597 amsterdamilainen Petraus Pawius). Sitä pidettiin pitkään harvinaisena kasvaimena – korkeintaan yksi tapaus 30 000 elävänä syntynyttä lasta kohden. Viime vuosina retinoblastooman ilmaantuvuus on kasvanut yli kolminkertaiseksi. Euroopan silmälääkäriyhdistyksen mukaan sen esiintyvyys väestössä on yksi 10 000–13 000 elävänä syntynyttä lasta kohden.

Taudista erotetaan kaksi muotoa: perinnöllinen ja sporaattinen. 10 %:lla potilaista retinoblastoomaan liittyy kromosomipoikkeavuuksia (kromosomialueen 13ql4.1 deleetioita), lopuilla RB1-geenin rakenteellisia ja toiminnallisia häiriöitä, joka on viime vuosina eristetty ja kloonattu molekyylimarkkereiden avulla. Tämän geenin proteiinituote toimii normaaleissa kudoksissa ja muissa kasvaimissa, ja vain retinoblastoomassa se on muuttunut. Näin ollen alttius retinoblastooman kehittymiselle liittyy tällä hetkellä terminaalisen mutaation läsnäoloon yhdessä RB1-geenin alleeleista, joka periytyy autosomaalisesti dominanttisti ja esiintyy 60–75 %:lla potilaista.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Retinoblastooman oireet

Kasvain kehittyy pienillä lapsilla (enintään 1-vuotiailla). Kahdella kolmasosalla perinnöllistä retinoblastoomaa sairastavista potilaista se on molemminpuolinen. Lisäksi retinoblastooman familiaalisissa muodoissa RB1-geeni on vaurioitunut kaikissa somaattisissa soluissa, joten tällaisilla potilailla on suuri (noin 40 %) riski kehittää kasvaimia muihin paikkoihin. Tällä hetkellä retinoblastoomageenin pistemutaatioiden tutkiminen kromosomianalyysillä mahdollistaa paitsi kasvaimen perinnöllisen muodon vahvistamisen tai poissulkemisen perheissä, joilla on rasitettu retinoblastooman perinnöllisyys, myös tämän muodon kehittymisen selittämisen terveiden vanhempien lapsilla. Retinoblastooman havaitseminen alle 10 kuukauden ikäisellä lapsella osoittaa sen synnynnäisen luonteen, retinoblastoomaa, jonka oireet ilmenivät 30 kuukauden kuluttua, voidaan pitää satunnaisena. Sporaattinen muoto muodostaa noin 60 % kaikista retinoblastoomista, on aina yksipuolinen ja ilmenee 12–30 kuukautta syntymän jälkeen verkkokalvon soluissa sijaitsevan RB1-geenin molempien alleelien de novo -mutaatioiden seurauksena.

Retinoblastooma kehittyy verkkokalvon optisesti aktiivisen osan mihin tahansa osaan, ja kasvun alussa se näyttää silmänpohjan refleksin selkeyden rikkoutumiselta. Myöhemmin ilmestyy harmahtava, samea, litteä, epäselvien ääriviivojen omaava tähystys. Myöhemmin kliininen kuva muuttuu retinoblastooman kasvun ominaisuuksien mukaan. Kasvaimen kasvussa erotetaan endofyyttinen, eksofyyttinen ja sekamuotoinen luonne.

Endofyyttinen retinoblastooma esiintyy verkkokalvon sisäkerroksissa ja sille on ominaista kasvu lasiaiseen. Kasvaimen pinta on epätasainen. Solmun paksuus kasvaa vähitellen, väri pysyy vaaleankeltaisena, verkkokalvon verisuonet ja kasvaimen omat verisuonet eivät ole näkyvissä. Kasvaimen yläpuolella olevassa lasiaisessa kasvainsolujen konglomeraatit näkyvät steariinipisaroiden, steariinijuovien muodossa. Kasvaimen nopea kasvu, johon liittyy aineenvaihduntaprosessien häiriintyminen, johtaa nekroosivyöhykkeiden esiintymiseen, joissa on juustomaista hajoamista, mikä myöhemmin kalkkeutuu kalkkeutumisen muodostuessa. Kun kasvain lokalisoituu preekvatoriaaliselle vyöhykkeelle, sen solut, jotka asettuvat silmän taka- ja etukammioihin, luovat kuvan pseudohypopyonista, jonka väri, toisin kuin todellisen hypopyonin väri, on vaaleanharmaa. Pupillipigmenttireunan kääntyminen tapahtuu varhain. Iirispinnan pinnalla on kasvainkyhmyjä, massiivisia synekioita, vasta muodostuneita verisuonia. Etukammio pienenee, sen kosteus sameutuu. Kasvaessaan kasvain täyttää koko silmäontelon, tuhoutuu ja kasvaa trabekulaariseen laitteeseen, mikä johtaa silmänpaineen nousuun. Pienillä lapsilla kehittyy buphthalmos, sklerolimbaalinen vyöhyke ohenee, mikä helpottaa kasvaimen leviämistä silmän ulkopuolelle. Kun kasvain kasvaa kovakalvoon päiväntasaajan takana, ilmenee selluliittikuva, jonka esiintyvyys vaihtelee 0,2–4,6 prosentissa.

Eksofyyttinen retinoblastooma syntyy verkkokalvon ulkokerroksissa ja leviää verkkokalvon alle, mikä johtaa sen massiiviseen irtoamiseen, jonka kupu näkyy läpinäkyvän linssin takana. Oftalmoskopiassa kasvain havaitaan yhtenä tai useampana rajattuna, sileäpintaisena solmukkeena. Kasvaimen luota lähestyy tyhjeneviä, laajentuneita ja mutkittelevia verkkokalvon suonia. Kasvaimen pinnalla näkyy herkkiä, mutkittelevia, kaoottisesti sijaitsevia uusia suonia.

Retinoblastoomalle on ominaista monipesäkkeinen kasvu. Kasvaimen solmut sijaitsevat silmänpohjan eri alueilla, ovat pyöreitä tai soikeita ja niiden paksuus vaihtelee. Joskus kasvaimen pinnalla olevat verenvuodot yhtyvät ja peittävät kasvaimen kokonaan. Tällaisissa tapauksissa, kun retinoblastooma sijaitsee perifeerisesti, ensimmäinen oire voi olla "spontaanisti" esiintyvä hemoftalmos.

Sekamuotoiselle retinoblastoomalle on ominaista yhdistelmä silmäoireita, jotka ovat yhteisiä kahdelle kuvatulle muodolle. Tunnettuja retinoblastooman oireita – pupillin "hehkua" ja strabismusta, iiriksen heterokromiaa tai rubeoosia, mikroftalmiaa, buftalmiaa, hyphemaa ja hemoftalmiaa – tulisi pitää epäsuorina, joita voidaan havaita myös muissa sairauksissa. 9,4 %:lla potilaista retinoblastooma esiintyy ilman epäsuoria oireita ja se havaitaan yleensä ennaltaehkäisevien tutkimusten aikana.

Retinoblastoomalle vanhemmilla lapsilla on ominaista heikentynyt näöntarkkuus. Kliinistä kuvaa hallitsevat hidas uveiitti, sekundaarinen kivulias glaukooma ja verkkokalvon irtauma, ja verkkokalvon angiomatoosi kehittyy harvoin. Retinoblastooman esiintyminen tässä iässä, jolloin sen kehittymisen todennäköisyys on pieni, vaikeuttaa diagnoosia.

Kolmilateraalinen retinoblastooma on molemminpuolinen kasvain, johon liittyy primitiivistä neuroektodermaalista alkuperää oleva ektooppinen (mutta ei metastaattinen!) kallonsisäinen kasvain (pinealoblastooma). Kolmas kasvain sijaitsee yleensä käpylisäkkeessä, mutta voi sijaita myös keskiaivojen rakenteissa. Kliinisesti kasvain ilmenee 2–3 vuotta molemminpuolisen retinoblastooman havaitsemisen jälkeen kallonsisäisen kasvaimen merkkeinä. Kolmilateraalinen retinoblastooma havaitaan lapsilla neljän ensimmäisen elinvuoden aikana. Pienillä lapsilla kallonsisäisen vaurion merkkejä voidaan havaita jo ennen näkyvien silmävaurion merkkien ilmaantumista.

Retinosytoomaa pidetään harvinaisena retinoblastooman varianttina, jolla on hyvänlaatuisempi kulku retinoblastoomageenin epätäydellisen mutaation vuoksi. Retinosytooman ennuste on suotuisampi, koska on olemassa selviä erilaistumisen merkkejä todellisten ruusukkeiden muodostumisen muodossa ja taipumusta spontaaniin regressioon.

Retinoblastooman diagnoosi

Retinoblastooman diagnosoinnissa käytetään oftalmoskopiaa, joka tulee suorittaa maksimaalisella pupillin laajentumalla ja pienillä lapsilla lääkeunen aikana. Äärimmäisen ääreisosan silmänpohjaa tutkittaessa tulee käyttää sklerokompressiota, joka mahdollistaa näiden vaikeasti visuaalisesti hallittavien alueiden yksityiskohtaisemman tutkimisen. Oftalmoskopia tulee suorittaa kaikkia meridiaaneja pitkin (!). Vaikeissa tapauksissa, joissa kasvain sijaitsee preekvatoriaalisella alueella tai esiintyy pseudohypopyonia, on aiheellista ottaa ohutneulanäytteitä. Ultraäänitutkimuksella voidaan määrittää retinoblastooman koko ja vahvistaa tai sulkea pois kalkkeutumisten esiintyminen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Retinoblastooman hoito

Retinoblastooman hoito on monimutkaista ja sen tarkoituksena on säilyttää sairaan lapsen ja hänen silmänsä henki. Se on aina yksilöllistä ja suunnitellaan prosessin vaiheen, lapsen yleisen tilan, toissijaisten pahanlaatuisten kasvainten riskin ja vanhempien lopullisen vaatimuksen säilyttää näkökyky huomioon ottaen. Pienten kasvainten tapauksessa paikallisten tuhoamismenetelmien käyttö mahdollistaa silmän säilyttämisen 83 %:ssa tapauksista, ja yhdessä polykemoterapian kanssa saavutetaan lähes 90 vuoden eloonjäämisaste. Suurten kasvainten tapauksessa polykemoterapia yhdessä enukleaation kanssa tarjoaa yli 90 vuoden eloonjäämisasteen. Retinoblastooma leviää näköhermoa pitkin intertekaaliseen tilaan, leviää hematogeenisesti luihin, aivoihin ja lymfogeenisesti alueellisiin imusolmukkeisiin.

Retinoblastooman ennuste riippuu useista tekijöistä (kasvaimen sijainti hammasluun etupuolella, useiden kasvainsolmukkeiden esiintyminen, joiden kokonaisläpimitta on yli 15 mm, kasvaimen tilavuus, joka on puolet silmäontelon tilavuudesta tai enemmän, kasvaimen leviäminen lasiaiseen tai silmäkuoppaan, kasvaimen kasvu suonikalvoon, näköhermoon). Etäpesäkkeiden riski kasvaa 78 prosenttiin, kun kasvain leviää silmäkuoppaan. Perinnöllinen taakka on luonnollisesti myös riskitekijä. Retinoblastooman perinnöllisten muotojen standardoitu kuolleisuus on viime vuosina noussut 2,9:stä 9:ään, kun taas satunnaisissa retinoblastoomatapauksissa niiden on havaittu laskeneen 1,9:stä 1,0:aan.

Silmämunan enukleaation jälkeisen kasvaimen varhaisen uusiutumisen tai toisessa silmässä esiintyvän kasvaimen havaitsemiseksi lapselle on tehtävä kontrollitutkimus. Yksipuolisessa retinoblastoomassa se tulee tehdä 3 kuukauden välein 2 vuoden ajan, molemminpuolisessa retinoblastoomassa 3 vuoden ajan. Yli 12 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen lapsilla on suositeltavaa tehdä pään TT-kuvaus kerran vuodessa, mikä mahdollistaa silmäkuoppien pehmytkudosten tilan seurannan ja sulkee pois kasvaimen etäpesäkkeet aivoihin. Parantuneiden lasten tulee olla elinikäisessä sairaalatarkkailussa.