Rabdomyosarkooma

Rabdomyosarkooma on pahanlaatuinen kasvain, joka alkaa luustolihaksesta (juovaisesta lihaksesta).

ICD-10-koodi

• C48. Retroperitoneumin ja vatsakalvon pahanlaatuinen kasvain.
• C49. Muiden sidekudosten ja pehmytkudosten pahanlaatuinen kasvain.

Epidemiologia

Rabdomyosarkooma on noin puolet kaikista lasten pehmytkudossarkoomista. Se on 10 % kaikista lapsuuden onkologisista patologioista. Tämän kasvaimen ilmaantuvuudessa on kaksi ikähuippua – 1–7 ja 15–20 vuotta. Ensimmäinen osuu samaan aikaan synnynnäisten lapsuuden pahanlaatuisten kasvainten – neuroblastooman ja nefroblastooman – ilmenemisajan kanssa, toinen – pahanlaatuisten luukasvainten tyypillisen diagnosointiajan kanssa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rabdomyosarkooma ja perinnölliset oireyhtymät

Noin kolmanneksessa tapauksista rabdomyosarkoomaan liittyy erilaisia epämuodostumia: urogenitaalinen (8 %), keskushermosto (8 %), ruoansulatusjärjestelmä (5 %), sydän- ja verisuonijärjestelmä (4 %). 4 %:ssa tapauksista havaitaan lisäperna, 1 %:ssa hemihypertrofia. Rabdomyosarkoomaa voi esiintyä oireyhtymissä, jotka altistavat pahanlaatuisten kasvainten kehittymiselle - Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (määrittää pahanlaatuisten kasvainten suuren esiintyvyyden perheenjäsenillä: liittyy p53-geenin mutaatioon). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (lyhytkasvuisuuden ja kehitysvammaisuuden yhdistelmä, johon liittyy hypertelorismia, kasvojen epäsymmetriaa, nokkamaista nenää, epänormaalia purentaa, hypermetropiaa, astigmatismia, peukalon ja varpaiden tyypillistä lyhenemistä ja paksuuntumista sekä usein muita luuston ja sisäelinten poikkeavuuksia).

Rabdomyosarkooman oireet

Rabdomyosarkooma voi sijaita missä tahansa kehon osassa, myös paikoissa, joissa ei ole luustolihaksia (esimerkiksi virtsarakko, sappitiet). Tälle kasvaimelle on ominaista lymfogeeninen ja hematogeeninen (keuhkoihin, luihin, luuytimeen) etäpesäkkeet.

Rabdomyosarkooman lokalisointi pään ja kaulan alueella sekä virtsatiejärjestelmässä havaitaan useammin alle 10-vuotiailla lapsilla, kun taas raajojen, rungon ja paratestulaaristen rabdomyosarkoomien kasvaimet ovat tyypillisiä nuorille.

Rabdomyosarkooman luokittelu

Histologinen rakenne ja histologinen klammifikaatio

Rabdomyosarkooma kehittyy juovikkaassa lihaskudoksessa sekä sileän lihaksen anatomisissa rakenteissa, kuten virtsarakossa, emättimessä, eturauhasessa ja siemennuorassa. Rabdomyosarkooman kasvun lähde ei ole kypsä luustolihas, vaan kehittymätön mesenkymaalinen kudos, sen edeltäjä. Rabdomyosarkooman kehittymisen edellytyksiä syntyy esimerkiksi virtsarakon kolmion alueella mesodermin ja ektodermikudosten sekoittumisen seurauksena tällä alueella tai pään ja kaulan alueella, missä esiintyy poikkeavuuksia haarakaaren johdannaisten kehityksessä. Rabdomyosarkoomasta erotetaan useita histologisia tyyppejä.

• Alkion rabdomyosarkooma (57 % kaikista rabdomyosarkoomeista) muistuttaa histologisesti 7–10 viikon ikäisen sikiön luustolihasten rakennetta. Sille on ominaista 11p15-lokuksen heterotsygoottisuuden menetys, mikä johtaa äidin geneettisen tiedon menetykseen ja isän geneettisen materiaalin kahdentumiseen. Tätä varianttia esiintyy pääasiassa 3–12-vuotiailla potilailla. Rabdomyosarkooma vaikuttaa pään ja kaulan alueeseen, silmäkuoppaan ja virtsateihin.
• Alkion rabdomyosarkooman botryoidivariantille (6 %) on ominaista polypoidien tai "viinirypäleen muotoisten" massojen esiintyminen, jotka sijaitsevat limakalvojen peittämissä elimissä ja kehon onteloissa. Kasvainta esiintyy alle 8-vuotiaana. Se sijaitsee virtsarakossa, emättimessä ja nenänielussa.
• Alveolaarinen rabdomyosarkooma (9 %) on histologisesti samankaltainen kuin 10–21 viikon ikäisen sikiön luustolihassolut. Sille on ominaista translokaatio t(2; 13) (q3S; ql4). Kasvain esiintyy yleensä raajoissa, vartalossa ja nuorilla välilihassa. Se ilmaantuu 5–21 vuoden iässä.
• Pleomorfinen rabdomyosarkooma (1%) on histologisesti erilainen kuin sikiön lihaskudos, vaikuttaa vartaloon ja raajoihin, ja sitä esiintyy harvoin lapsilla.
• Erilaistumaton rabdomyosarkooma (10 %) syntyy mesenkymaalisista soluista ilman erilaistumisen merkkejä, esiintyy raajoissa ja vartalossa ja esiintyy alle 1-vuotiailla lapsilla.
• Rabdomyosarkoomat, joita ei voida selittää millään edellä mainituista varianteista, muodostavat 7 %. Histologisesti nämä kasvaimet ovat heterogeenisiä. Ne sijaitsevat raajoissa ja vartalossa, ja niitä esiintyy 6–21-vuotiailla potilailla.

Rabdomyosarkoomissa havaitaan myös kromosomipoikkeavuuksia, kuten 5q+; 9q+; 16p+; 12p+; del(l): ja hyperdiploidiaa, jossa on useita kopioita kromosomeista 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. Samalla diploidisten kasvainten ennuste on huonompi kuin hyperdiploidisten kasvainten.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kliininen vaihe

Rabdomyosarkoomassa ja muissa pehmytkudossarkoomissa käytetään TNM-järjestelmän mukaista levinneisyysluokitusta preoperatiivisessa vaiheessa (taulukko 66-20).

TNM-luokituksessa ei ole mahdollista jakaa luokkiin T3 ja T4. Useamman kuin yhden kasvaimen esiintymistä pidetään primaarikasvaimena ja sen etäpesäkkeinä. Pehmytkudossarkoomien nykyaikaisissa hoitoprotokollissa käytetään IRS-luokitusta (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) ja postoperatiivista pT-levitysluokitusta niiden levinneisyyden määrittämiseen radikaalin leikkauksen tai biopsian jälkeen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rabdomyosarkooman diagnoosi

Rabdomyosarkooman ja muiden pehmytkudossarkoomien oireet riippuvat suurelta osin niiden sijainnista.

• Kun kasvain sijaitsee raajoissa, sille on tyypillistä tunnusteltava kasvainmuodostelma, joka aiheuttaa raajan epämuodostuman ja häiritsee sen toimintoja. Muodostelma on yleensä melko tiheä, eikä sen tunnustelu aiheuta havaittavaa kipua.
• Kun kasvain lokalisoituu retroperitoneaalitilaan, esiintyy vatsakipua, suurenemista ja epäsymmetriaa sekä suoliston ja virtsateiden puristumisen oireita.
• Jos kasvain lokalisoituu vartalon, pään tai kaulan alueelle, se voidaan havaita fyysisessä tutkimuksessa: sairastuneen kehonosan epämuodostuma, liikerajoitus tällä alueella. Tässä tapauksessa kaulan rabdomyosarkoomaan voi liittyä äänen karhenemista ja nielemisvaikeuksia, nenänielun kasvaimiin paikallista kipua, nenäverenvuotoa, nielemisvaikeuksia, nenän sivuonteloiden kasvaimiin paikallista kipua ja turvotusta, poskiontelotulehdukseen, yksipuoliseen vuotoon ja verenvuotoon nenäkäytävistä, välikorvan rabdomyosarkoomaan krooniseen välikorvatulehdukseen märkäiseen ja verenvuotoiseen vuotoon, polypondimassojen esiintymiseen ulkoisessa korvakäytävässä, kasvohermon perifeeriseen halvaantumiseen, kiertoradan rabdomyosarkoomaan ptoosia, strabismusta, näöntarkkuuden heikkenemistä.
• Parameningeaalisten lokalisaatioiden kasvaimiin liittyy kasvojen hermojen halvaantuminen, aivokalvon oireet ja hengitysvajaus, jotka johtuvat kasvaimen tunkeutumisesta aivorunkoon.
• Pienen lantion kasvaimiin liittyy suoliston ja virtsateiden tukkeutuminen. Virtsateiden kasvaimissa havaitaan virtsankulun häiriintymistä, jopa akuuttia virtsaretentiota; häpyluun yläpuolella voidaan tunnustella tiheä muodostuma. Virtsarakon ja eturauhasen kasvaimissa esiintyy joissakin tapauksissa makrohematuriaa. Emätinverenvuoto ja viinirypälemäisten kasvainmassojen esiintyminen emättimessä ovat tyypillisiä emättimen ja kohdun kasvaimille. Lisäkiveksen kasvaimissa havaitaan sen suurenemista ja arkuutta. Laboratorio- ja instrumentaaliset tutkimukset ovat osoittaneet, että lisäkives on suurentunut ja kivulias.

Pehmytkudossarkoomien diagnostiikka perustuu diagnoosin morfologiseen varmentamiseen. Ennen sitä on kuitenkin tarpeen arvioida primaarituumorin pesäke ja mahdollisten etäpesäkkeiden lokalisaatio. Primaarituumorin pesäkkeen diagnosoinnissa diagnostinen suunnitelma sisältää tiettyyn rabdomyosarkooman lokalisaatioon sovellettavia tutkimuksia: röntgenkuvaus, ultraääni, TT ja MRI, eritteiden urografia, histografia jne. Mahdollisten etäpesäkkeiden diagnosointi suoritetaan vakiosuunnitelman mukaisesti, joka perustuu pehmytkudossarkoomille tyypillisten etäpesäkkeiden lokalisaatioihin. Tehdään rintakehän röntgenkuvaus ja TT, luuston radioisotooppitutkimus, myelografiatutkimus ja alueellisten imusolmukkeiden ultraäänitutkimus.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pakolliset ja lisätutkimukset pehmytkudoskasvaimia sairastaville potilaille

Pakolliset diagnostiset testit

• Täydellinen fyysinen tutkimus ja paikallisen tilan arviointi
• Kliininen verikoe
• Kliininen virtsaanalyysi
• Veren biokemia (elektrolyytit, kokonaisproteiini, maksan toimintakokeet, kreatiini, urea, laktaattidehydrogenaasi, alkalinen fosfaatti, fosfori-kalsiumaineenvaihdunta)
• Koagulogrammi
• Vaurioituneen alueen ultraäänitutkimus
• Rintakehän röntgenkuva viidessä projektiossa (suora, kaksi sivusuunnassa, kaksi vinoa)
• Vatsan elinten ja retroperitoneaalisen tilan ultraäänitutkimus
• Luuytimen punktio kahdesta kohdasta
• Luuston skintigrafia (RID)
• EKG
• EchoCG
• Viimeinen vaihe on koepala (tai täydellinen poisto) gastologisen diagnoosin varmistamiseksi. Koepalasta on suositeltavaa ottaa tulosteita sytologista tutkimusta varten.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Lisädiagnostiset testit

• Jos epäillään keuhkoihin leviäviä etäpesäkkeitä
• Rintakehän elinten tietokonetomografia (CT)
• Jos epäillään luurakenteiden osallistumista prosessiin, tämän anatomisen alueen luiden röntgenkuvaus kahdessa projektiossa (suora ja lateraalinen, mukaan lukien ylä- ja alapuolella olevat nivelet)
• Jos tietojen mukaan havaitaan etäpesäkkeitä muihin luihin
• RID-kohdennettu röntgenkuvaus sairastuneista alueista tai TT-kuvaus määritellyistä alueista
• Jos epäillään aivojen etäpesäkkeitä - aivojen kaikukuvaus ja tietokonetomografia
• Alueellisten imusolmukkeiden ultraäänitutkimus, jos epäillään metastaattisia leesioita
• Munuaisten skintigrafia havaituissa munuaisten toimintahäiriöissä
• Jos rabdomyosarkooma on lokalisoitu raajan pehmytkudoksiin - sairastuneen raajan MRI
• Vaurioituneen raajan verisuonten ultraäänivärinen dupleksinen angioskannaus
• Raajan angiografia (aiheen mukaan)
• Kun se on paikallinen virtsarakossa:
  • kystoskopia mahdollisella biopsialla;
  • erittyvä urografia;
  • uroflowmetria
• Parameningeaalisissa lokalisaatioissa:
  • Korva-, nenä- ja kurkkutautien tutkimus;
  • silmälääkärin tutkimus;
  • aivo-selkäydinnesteen sytologinen tutkimus;
  • Aivojen TT/MRI

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Rabdomyosarkooman hoito

Rabdomyosarkooman hoito on monimutkaista. Se sisältää kemoterapiaa, radikaalia leikkausta ja sädehoitoa. Nykyaikaisiin kemoterapiaohjelmiin kuuluu sytostaattien, kuten alkyloivien aineiden (ifosfamidi, syklofosfamidi), vinka-alkaloidien (vinkristiini), antranilliiniantibioottien (doksorubisiini), aktinomysiini-D:n, topoisokeraasin estäjien (etoposidi) ja platinavalmisteiden (karboplatiini), käyttö.

Rabdomyosarkooman kirurginen hoito tulee suorittaa kirurgisen radikaalisuuden yleisen periaatteen mukaisesti. Jos kasvain on alun perin leikkauskelvoton, ensimmäisen vaiheen tulisi olla koepala. Näin voidaan myöhemmin välttää kasvaimen toistuva paikallinen kasvu sen makro- tai mikroskooppisista jäänteistä, mikä on erityisen tärkeää pään, kaulan ja kiertoradan alueilla. Joissakin tapauksissa, jopa tehokkaan polykemoterapian jälkeen, rabdomyosarkooma voi jäädä leikkauskelvottomaksi (nenänielun kasvaimet, parameningeaaliset lokalisaatiot). Tässä tapauksessa kirurginen hoito ei ole aiheellista, paikallinen hoito suoritetaan konservatiivisella kemo-sädehoidolla.

Kun kasvain lokalisoituu raajojen pehmytkudoksiin, merkittävä määrä vaurioita ja hermo-verenkimpun osallisuus kasvaimessa on mahdollista. Tällaisissa tapauksissa, vaikka pahanlaatuisen prosessin leviämisestä luurakenteisiin ei ole merkkejä, ainoa radikaali vaihtoehto on elintä säästävä leikkaus. Raajoja säästävät leikkaukset suoritetaan joko sen jälkeen, kun kasvaimen koko on pienentynyt kemoterapian seurauksena, tai aluksi pienille kasvaimille, joilla on selkeät rajat ultraäänessä ja tietokonetomografiassa.

Eristetyssä rabdomyosarkoomaleesiossa virtsarakon pohjassa (muut osat ovat kasvaimettomia) ja hyvässä vasteessa kemoterapiaan, virtsarakon seinämän resektio on mahdollinen. Useimmissa tapauksissa virtsarakko on joko kokonaan vaurioitunut tai rabdomyosarkooma sijaitsee rakkokolmion alueella, joten virtsarakko on poistettava ja sitä seuraava virtsateiden kirurginen rekonstruktio on tarpeen. Lasten onkologisessa käytännössä yksivaiheisen kirurgisen hoidon optimaalisena taktiikkana tulisi pitää ureterosigmoidostomiaa, toisin kuin sekä ureterokutaneostomia että yksivaiheinen monimutkaisten keinotekoisten virtsasäiliöiden muodostaminen suolen eri osista. Ensimmäisessä tapauksessa kemoterapian taustalla on suuri nousevan virtsatieinfektion riski, joka johtaa kahdenvälisen pyelonefriitin kehittymiseen, ja toisessa tapauksessa muodostuneen säiliön pettäminen kudosten regeneratiivisen kyvyn heikkenemisen vuoksi sytostaattien vaikutuksen taustalla. Vaihtoehtoisesti on mahdollista käyttää taktiikkaa, jossa tehdään aluksi ureterokutaneostomia ja sitä seuraava (useita kuukausia kemoradiaatiohoidon päättymisen jälkeen) keinotekoisen virtsasäiliön muodostumisvaihe.

Paratestikulaariset kasvaimet poistetaan yhdessä kiveksen ja siemennuoran kanssa nivusyhteydestä (orkofunikulektomia). Kohdun rabdomyosarkoomassa sen poisto on aiheellista, emättimen kasvaimen tapauksessa emättimen poisto. Molempiin elimiin vaikuttavissa kasvaimissa kohtu ja emätin poistetaan yhtenä kokonaisuutena kasvaimen kanssa.

Keuhkometastaasit, jos ne ovat resektoitavissa, poistetaan kirurgisesti. Luumetastaaseja ei tule poistaa ennusteen vuoksi niiden kuolemanvaarallisuuden vuoksi.

Rabdomyosarkooman sädehoito suoritetaan hoito-ohjelman määrittelemien kriteerien mukaisesti. Säteilyannos riippuu sijainnista tai etäpesäkkeistä.

Suuriannoksinen kemoterapia luuydinsiirrolla määrätään potilaille, joilla on rabdomyosarkooma riskiryhmässä: vaiheessa IV.

Mikä on rabdomyosarkooman ennuste?

Rabdomyosarkoomaan liittyy suhteellisen suotuisa ennuste: vaiheessa I jopa 80 % potilaista selviää, vaiheessa II jopa 65 % ja vaiheessa III jopa 40 %. Vaiheessa IV ennuste on yleensä kohtalokas. Alkiotyypillä ennuste on parempi (jopa 70 %) verrattuna alveolaariseen ja muihin tyyppeihin (50–60 %). Ennuste pahenee kasvaimen koon kasvaessa diagnoosin tekohetkellä (yleensä otetaan huomioon: kasvaimen koko suurimmassa ulottuvuudessa on yli vai alle 5 cm). Rabdomyosarkooman sijainnista riippuen erotetaan suotuisat ja epäsuotuisat lokalisaatiot. Epäsuotuisien lokalisaatioiden ennuste on huonompi kuin suotuisten, mutta se ei ole kohtalokas. Suotuisia lokalisaatioita ovat kiertorata, paratestulaarinen alue, pään ja kaulan pinnalliset alueet, vulva, emätin ja kohtu. Epäsuotuisia kohtia ovat vartalo, raajat, virtsarakko, eturauhanen, rintakehä ja vatsaontelo sekä pään ja kaulan syvät alueet. Alle 7-vuotiailla lapsilla havaitaan parempia tuloksia verrattuna vanhempiin lapsiin. Tämä liittyy sekä alkionmuotoisen rabdomyosarkooman esiintyvyyden vähenemiseen että yleisten muotojen esiintyvyyden lisääntymiseen potilaiden iän myötä. Paikallisen uusiutumisen ennuste ohjelmallisen hoidon, myös radikaalin leikkauksen, jälkeen on yleensä kohtalokas.