Portaalihypertensio - Hoito

Portaalihypertension hoitoon kuuluu taudin syyn tunnistaminen ja poistaminen. Se voi olla vakavampi kuin portaalihypertensio. Esimerkiksi porttilaskimoon levinnyt maksasolukarsinooma on vasta-aihe vuotavien ruokatorven varisten aktiiviselle hoidolle. Jos suonikohjujen verenvuoto johtuu erytremian porttilaskimotromboosista, ennen leikkausta verihiutaleiden määrää vähennetään verenlaskulla tai sytostaattien antamisella; antikoagulantteja voidaan tarvita.

Suonikohjujen ennaltaehkäisevä hoito ei ole aiheellista. Nämä laskimot eivät välttämättä repeä, koska sivusuonet kehittyvät ajan myötä.

Akuutissa porttilaskimotromboosissa trombilla on yleensä aikaa järjestyä hoidon aloittamiseen mennessä, joten antikoagulanttihoito ei ole tarkoituksenmukaista. Oikea-aikaisella diagnoosilla antikoagulanttien määrääminen voi estää tromboosin jatkumisen.

Riittävän hoidon, mukaan lukien verensiirrot, avulla lapset yleensä selviävät verenvuodosta. On varmistettava, että siirretty veri on yhteensopivaa, ja että ääreislaskimot säilytetään mahdollisuuksien mukaan. Aspiriinia tulee välttää. Ylähengitystieinfektiota tulee hoitaa tehokkaasti, koska se lisää verenvuotoa.

Somatostatiinin anto ja joskus Sengstaken-Blakemore-katetrin käyttö voivat olla tarpeen.

Endoskooppinen skleroterapia on tärkein päivystyshoidon menetelmä.

Merkittävän tai toistuvan verenvuodon sattuessa skleroterapiaa voidaan käyttää viivästetynä toimenpiteenä. Valitettavasti se ei sovellu mahalaukun pohjan suuriin suonikohjuihin, joten kongestiivinen gastropatia jatkuu näillä potilailla.

Porttilaskimon paineen alentaminen leikkauksella ei yleensä ole mahdollista, koska ohitusleikkaukseen sopivia laskimoita ei ole. Jopa venogrammeissa normaalilta näyttävät laskimot eivät sovellu, pääasiassa tromboosin vuoksi. Lapsilla laskimot ovat hyvin pieniä ja vaikeasti anastomoosittavissa. Myös monien pienten sivusuonten läsnäolo vaikeuttaa leikkausta.

Kaikenlaisten kirurgisten toimenpiteiden tulokset ovat erittäin epätyydyttäviä. Vähiten onnistunut on splenektomia, jonka jälkeen havaitaan suurin komplikaatioiden prosenttiosuus. Suotuisimmat tulokset saadaan shunttihoidolla (portokavaali, mesentericocaval, splenorenal), mutta sitä ei yleensä voida suorittaa.

Jos verenhukka etenee massiivisista verensiirroista huolimatta, voi olla tarpeen katkaista ruokatorvi ja palauttaa se nitojalla. Tämä menetelmä ei pysäytä mahalaukun suonikohjujen verenvuotoa. Lisäksi leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyys on merkittävä. TIPS-hoito ei yleensä ole mahdollinen.

Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista

Kuilun ennustaminen

Kahden vuoden kuluessa maksakirroosin havaitsemisesta 35 %:lla potilaista esiintyy verenvuotoa ruokatorven suonikohjuista; 50 % potilaista kuolee ensimmäisen verenvuodon aikana.

Endoskopiassa näkyvien suonikohjujen koon ja verenvuodon todennäköisyyden välillä on selvä korrelaatio. Suonikohjujen sisällä oleva paine ei ole niin tärkeä, vaikka tiedetäänkin, että suonikohjujen muodostumiseksi ja verenvuodon tapahtumiseksi porttilaskimon paineen on oltava yli 12 mmHg.

Tärkeä tekijä, joka osoittaa verenvuodon suurta todennäköisyyttä, on punaiset täplät, jotka voidaan nähdä endoskopian aikana.

Maksasolujen toiminnan arvioimiseksi kirroosissa käytetään Child-kriteerijärjestelmää, joka sisältää kolme ryhmää - A, B, C. Maksasolujen toimintahäiriön asteesta riippuen potilaat jaetaan yhteen ryhmistä. Child-ryhmä on tärkein indikaattori verenvuodon todennäköisyyden arvioinnissa. Lisäksi tämä ryhmä korreloi suonikohjujen koon, punaisten läiskien esiintymisen kanssa endoskopian aikana ja hoidon tehokkuuden kanssa.

Kolme parametria – suonikohjujen koko, punaisten läiskien esiintyminen ja maksasolujen toiminta – mahdollistavat verenvuodon luotettavimman ennustamisen.

Alkoholiperäisessä kirroosissa verenvuotoriski on suurin.

Verenvuodon todennäköisyyttä voidaan ennustaa Doppler-ultraäänellä. Tässä tapauksessa arvioidaan veren virtausnopeus porttilaskimossa, sen halkaisija, pernan koko ja sivusuonten läsnäolo. Korkeilla kongestion indeksin arvoilla (porttilaskimon pinta-alan suhde siinä virtaavan veren määrään) varhaisen verenvuodon todennäköisyys on suuri.

Verenvuodon ehkäisy

Maksan toimintaa on pyrittävä parantamaan esimerkiksi välttämällä alkoholia. Aspiriinia ja tulehduskipulääkkeitä (NSAID) tulisi välttää. Ruokavaliorajoitukset, kuten mausteiden poisjättäminen, sekä pitkävaikutteisten H2-salpaajien käyttö eivät estä kooman kehittymistä.

Propranololi on epäselektiivinen beetasalpaaja, joka alentaa porttilaskimon painetta supistamalla sisäelinten verisuonia ja vähäisemmässä määrin vähentämällä sydämen minuuttitilavuutta. Se myös vähentää veren virtausta maksavaltimossa. Lääke määrätään annoksella, joka hidastaa leposykettä 25 % 12 tuntia annon jälkeen. Porttilaspaineen alenemisen aste vaihtelee potilaittain. Edes suuret annokset eivät tuota odotettua vaikutusta 20–50 %:ssa tapauksista, erityisesti pitkälle edenneessä kirroosissa. Porttilaspaine tulee pitää enintään 12 mmHg:n tasolla. Maksan laskimokiilapaineen ja endoskooppisesti määritetyn porttilaskimon paineen seuranta on toivottavaa.

Lapsen maksasolujen toiminnan luokittelu kirroosissa

Indikaattori	Lapsiryhmä
	A	SISÄÄN	KANSSA
Seerumin bilirubiinitaso, µmol/l	Alle 34,2	34,2–51,3	Yli 51,3
Seerumin albumiinitaso, g%	Yli 3,5	3,0–3,5	Alle 3,0
Askites	Ei	Helposti hoidettavissa	Vaikea hoitaa
Neurologiset häiriöt	Ei	Minimi	Prekooma, kooma
Ravitsemus	Hyvä	Alennettu	Uupumus
Sairaalakuolleisuus, %	5	18	68
Yhden vuoden eloonjäämisaste, %	70	70	30

Propranololia ei tule määrätä obstruktiivisiin keuhkosairauksiin. Se voi vaikeuttaa elvytystoimenpiteitä verenvuodon sattuessa. Lisäksi se edistää enkefalopatian kehittymistä. Propranololilla on merkittävä ensikierron vaikutus, joten pitkälle edenneessä kirroosissa, jossa lääkkeen eliminaatio maksassa on hidasta, arvaamattomat reaktiot ovat mahdollisia.

Erityisesti propranololi heikentää jonkin verran henkistä toimintaa.

Kuuden tutkimuksen meta-analyysi viittaa merkittävään verenvuodon vähenemiseen, mutta ei kuolleisuuteen. Myöhemmin tehdyssä yhdeksän satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysissä havaittiin merkittävä verenvuodon väheneminen propranololin käytön yhteydessä. Potilaiden valitseminen, joille tämä hoito on aiheellista, on vaikeaa, koska 70 %:lla ruokatorven suonikohjuja sairastavista potilaista ei vuoda verta. Propranololia suositellaan suuriin suonikohjuihin ja endoskopiassa havaittaviin punaisiin täpliin. Jos laskimopaineen gradientti on yli 12 mmHg, potilaita tulee hoitaa laskimoiden laajentumisen asteesta riippumatta. Samanlaisia tuloksia on saatu nadololilla. Samanlaisia eloonjäämisasteita ja ensimmäisen verenvuodon ehkäisyä on saatu isosorbidi-5-mononitraatilla. Tämä lääke voi heikentää maksan toimintaa, eikä sitä tule käyttää pitkälle edenneessä kirroosissa, johon liittyy askites.

Profylaktista skleroterapiaa koskevien tutkimusten meta-analyysi osoitti yleisesti ottaen epätyydyttäviä tuloksia. Ei ollut näyttöä siitä, että skleroterapia olisi tehokasta ensimmäisen verenvuototapauksen ehkäisyssä tai eloonjäämisen parantamisessa. Profylaktista skleroterapiaa ei suositella.

Verenvuodon diagnosointi

Ruokatorven suonikohjujen verenvuodon kliinisessä kuvassa muiden ruoansulatuskanavan verenvuodon lähteiden yhteydessä havaittujen oireiden lisäksi havaitaan portaalihypertension oireita.

Verenvuoto voi olla lievää ja ilmetä melenana pikemminkin kuin hematemeesina. Suolisto voi täyttyä verellä ennen kuin verenvuoto havaitaan, jopa useiden päivien kuluttua.

Suonikohjuista johtuva verenvuoto kirroosissa vaikuttaa haitallisesti maksasoluihin. Tämä voi johtua anemian aiheuttamasta vähentyneestä hapenkuljetuksesta tai lisääntyneestä aineenvaihdunnan tarpeesta proteiinien hajoamisen vuoksi verenvuodon jälkeen. Verenpaineen lasku vähentää verenvirtausta maksavaltimossa, joka toimittaa verta regeneratiivisiin imusolmukkeisiin, mikä voi johtaa niiden nekroosiin. Lisääntynyt typen imeytyminen suolistosta johtaa usein maksakooman kehittymiseen. Maksasolujen toiminnan heikkeneminen voi aiheuttaa keltaisuutta tai askitesta.

Myös suonikohjuihin liittymätöntä verenvuotoa havaitaan usein: pohjukaissuolihaava, mahalaukun eroosiot tai Mallory-Weissin oireyhtymä.

Kaikissa tapauksissa on tehtävä endoskooppinen tutkimus verenvuodon lähteen selvittämiseksi. Myös ultraäänitutkimus tarvitaan porttilaskimon ja maksalaskimoiden luumenin määrittämiseksi ja tilavuusmuodostuman, kuten maksasolukarsinooman, poissulkemiseksi.

Biokemiallisen verikokeen perusteella on mahdotonta erottaa suonikohjujen verenvuotoa haavaisesta verenvuodosta.

Ennuste

Kirroosissa suonikohjuverenvuodon kuolleisuus on noin 40 % jokaista jaksoa kohden. 60 %:lla potilaista verenvuoto uusiutuu ennen sairaalasta kotiuttamista; kuolleisuus kahden vuoden kuluessa on 60 %.

Ennuste määräytyy maksasoluvajaatoiminnan vaikeusasteen mukaan. Epäsuotuisten oireiden kolmikkoon – keltaisuus, askites ja enkefalopatia – liittyy 80 %:n kuolleisuus. Yhden vuoden eloonjäämisaste matalan riskin potilailla (lapsiryhmät A ja B) on noin 70 % ja korkean riskin potilailla (lapsiryhmä C) noin 30 %. Eloonjäämisasteen määritys perustuu enkefalopatian esiintymiseen, protrombiiniaikaan ja edeltävien 72 tunnin aikana siirrettyjen veriyksiköiden määrään. Alkoholimahassa ennuste on huonompi, koska siinä maksasolujen toiminnan heikkeneminen on voimakkaampaa. Alkoholin välttäminen parantaa merkittävästi ennustetta. Jos krooninen hepatiitti pysyy aktiivisena, ennuste on myös epäsuotuisa. Primaarisessa sappirakkikirroosissa (PBC) verenvuoto on suhteellisen hyvin siedettyä.

Selviytyminen on huonompi, jos porttilaskimon virtausnopeus on alhainen Doppler-ultraäänellä määritettynä.

Maksasolujen toiminnan merkitystä korostaa se, että kun se on suhteellisen säilynyt, esimerkiksi skistosomiaasissa, ei-kirroottisessa porttilaskimoverenpainetaudissa Intiassa ja Japanissa sekä porttilaskimotromboosissa, verenvuodon ennuste on suhteellisen suotuisa.

Yleiset lääketieteelliset hoitotoimenpiteet

Kun potilas on sairaalahoidossa ruokatorven suonikohjujen verenvuodon vuoksi, hänelle tehdään Child-maksan toimintakoe. Verenvuoto voi jatkua, joten huolellinen seuranta on välttämätöntä. Jos mahdollista, se tulisi suorittaa tehohoitoyksikössä erikoiskoulutetun henkilökunnan toimesta, jolla on syvällinen maksatieteen tuntemus. Terapeutin ja kirurgin tulisi seurata potilasta alusta alkaen ja sopia hoitotaktiikasta.

Child-Pugh-luokitus ja sairaalakuolleisuus verenvuodon vuoksi

Ryhmä	Potilaiden lukumäärä	Sairaalakuolleisuus
A	65	3 (5 %)
SISÄÄN	68	12 (18 %)
KANSSA	53	35 (68 %)
Kokonais	186	50 (27 %)

Suuria verensiirtoja voidaan tarvita. Keskimäärin 4 yksikköä verenkiertoa annetaan ensimmäisten 24 tunnin aikana ja jopa 10 yksikköä koko sairaalassaoloajan aikana. Suolaliuoksia tulee välttää. Liiallinen verenkierron tilavuus edistää verenvuodon uusiutumista. Eläinkokeet ovat osoittaneet, että tämä johtuu lisääntyneestä porttilaskimopaineesta, joka johtuu lisääntyneestä vastuksesta sivusuonissa verenvuodon jälkeen.

Hyytymistekijöiden puutteen riski on olemassa, joten tuoreeltaan valmistettua verta, tuoreeltaan valmistettuja punasoluja tai tuoreeltaan pakastettua plasmaa on siirrettävä aina kun mahdollista. Verihiutaleiden siirto voi olla tarpeen. K-vitamiini on annettava lihakseen.

Simetidiiniä tai ranitidiinia määrätään. Vaikka niiden tehokkuutta vaikeaa maksasoluvajausta sairastavilla potilailla ei ole osoitettu kontrolloiduissa tutkimuksissa, heille kehittyy usein stressin aiheuttamia akuutteja haavaumia. Kirroosiin liittyvässä ruoansulatuskanavan verenvuodossa infektioriski on suuri, joten suoliston mikroflooraa tukahduttamiseksi tulisi määrätä antibiootteja, kuten norfloksasiinia.

Rauhoittavia lääkkeitä tulee välttää, ja tarvittaessa suositellaan oksatsepaamia (notsepaami, tatsepaami). Deliriumin riskiryhmään kuuluville alkoholisteille klooridiatsepoksidi (klotsepidi, elenium) tai hemineuriini (klometitsoli) voivat olla tehokkaita. Jos portaalihypertension aiheuttaa presinusoidaalinen salpaus ja maksan toiminta on ehjä, maksaenkefalopatian todennäköisyys on pieni ja rauhoittavia lääkkeitä voidaan määrätä vapaasti.

Maksakirroosin yhteydessä esiintyvän maksaenkefalopatian ehkäisemiseksi on välttämätöntä rajoittaa proteiinin saantia ruoan kanssa, määrätä laktuloosia, neomysiiniä 4 g/vrk, imeä mahalaukku ja antaa fosfaattiperäruiskeita.

Jännittyneessä askitesissa huolellinen parasentesia ja spironolaktonin anto ovat hyväksyttäviä vatsaontelon paineen alentamiseksi.

Verenvuotojen hoitoon käytetään lukuisia menetelmiä tai menetelmien yhdistelmiä. Näitä ovat ruokatorven laskimoiden skleroterapia ("kultainen standardi"), vasoaktiiviset lääkkeet, Sengstaken-Blakemore-katetrit, TIPS-katetrit ja hätäleikkaukset. Kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole osoitettu merkittävää etua millään yksittäisellä menetelmällä, vaikka kaikki voivat pysäyttää verenvuodon ruokatorven suonikohjuista. Suonikohjujen skleroterapian ja vasoaktiivisten lääkkeiden tulokset ovat yllättävän samankaltaisia.

Vasoaktiiviset lääkkeet

Vasoaktiivisia lääkkeitä käytetään suonikohjujen akuutin verenvuodon hoidossa porttilaskimopaineen alentamiseksi sekä ennen skleroterapiaa että sen lisäksi.

Vasopressiini. Vasopressiinin vaikutusmekanismi on supistaa sisäelinten valtimoita, mikä lisää veren virtauksen vastusta suolistossa. Tämä auttaa vähentämään suonikohjujen verenvuotoa alentamalla painetta porttilaskimossa.

20 IU vasopressiinia 100 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta annetaan laskimoon 10 minuutin aikana. Paine porttilaskimossa laskee 45–60 minuutin ajan. Vasopressiinia voidaan määrätä myös pitkittyneinä laskimoinfuusioina (0,4 IU/ml) enintään 2 tunnin ajan.

Vasopressiini aiheuttaa sepelvaltimoiden supistumista. Ennen sen antamista on otettava EKG. Infuusion aikana voi esiintyä koliikkimaista vatsakipua, johon liittyy ulostamisvaikeuksia ja kasvojen kalpeutta.

Porttilaskimon verenkierron ja valtimopaineen tilapäinen lasku edistää hyytymän muodostumista vaurioituneeseen laskimoon ja tyrehdyttää verenvuodon. Maksan valtimoverenkierron väheneminen kirroosissa on ei-toivottavaa.

Toistuvassa käytössä lääkkeen teho heikkenee. Vasopressiini voi tyrehdyttää verenvuodon, mutta sitä tulisi käyttää vain alustavana hoitona ennen muiden menetelmien aloittamista. Jos verenvuodon aiheuttaa hyytymishäiriö, vasopressiini on vähemmän tehokas.

Nitroglyseriini on voimakas laskimoiden ja kohtalaisen tehokas valtimoiden vasodilataattori. Sen käyttö yhdessä vasopressiinin kanssa vähentää verensiirtojen määrää ja ruokatorven tamponaation esiintymistiheyttä, mutta sivuvaikutusten esiintyvyys ja sairaalakuolleisuus ovat samat kuin vasopressiinilla. Ruokatorven suonikohjujen verenvuodon hoidossa nitroglyseriiniä annetaan laskimoon (40 mg/min) tai ihon läpi yhdessä vasopressiinin kanssa annoksella 0,4 IU/ml. Tarvittaessa annosta suurennetaan, jotta systolinen verenpaine pysyy yli 100 mmHg:n tasolla.

Terlipressiini on vasopressiiniä vakaampi ja pitkävaikutteisempi aine. Sitä annetaan suonensisäisesti suihkusuihkuna 2 mg:n annoksella ja sen jälkeen 1 mg 4 tunnin välein 24 tunnin ajan. Ruokatorven suonikohjujen paine laskee, mikä auttaa tyrehdyttämään verenvuotoa.

Somatostatiini vaikuttaa sileisiin lihaksiin ja lisää vastusta sisäelinten valtimoissa, mikä alentaa painetta porttilaskimossa. Lisäksi se estää useiden vasodilataattoripeptidien, mukaan lukien glukagonin, vaikutusta. Se aiheuttaa muutamia vakavia sivuvaikutuksia.

Kontrolloidussa tutkimuksessa uusiutuvien verenvuotojen määrä puolittui lumelääkeryhmään verrattuna, ja verensiirtojen ja ruokatorven tamponaation määrä puolittui. Childin C-ryhmän potilailla lääke oli tehoton. Yhdessä tutkimuksessa somatostatiini oli vasopressiinia parempi verenvuodon tyrehdyttämisessä, kun taas toisessa tulokset olivat ristiriitaisia. Kaiken kaikkiaan somatostatiinihoito on turvallista ja yhtä tehokasta kuin skleroterapia.

Lääkkeen laskimonsisäinen infuusio vaikuttaa haitallisesti munuaisten verenkiertoon ja vesi-suola-aineenvaihduntaan tubuluksissa, joten sitä tulee antaa varoen askitesissa.

Oktreotidi on somatostatiinin synteettinen analogi, jolla on samat neljä aminohappoa sen kanssa. Sen puoliintumisaika (T1/2) on merkittävästi pidempi (1–2 h). Oktreotidin on osoitettu olevan yhtä turvallinen ja tehokas kuin skleroterapia ruokatorven suonikohjujen akuutin verenvuodon hoidossa, mutta se ei vähennä verenvuodon varhaisen uusiutumisen esiintymistiheyttä.

Suunniteltu ruokatorven laskimoiden skleroterapia

Suunniteltu ruokatorven suonikohjujen skleroterapia on vähemmän tehokas kuin verenvuodon tyrehdyttämiseen tarkoitettu päivystysskleroterapia. Injektioita annetaan viikon välein, kunnes kaikki suonikohjut ovat tromboituneet. Toistuvan verenvuodon esiintymistiheys vähenee.

Skleroterapian jälkeen 30–40 % suonikohjuista laajenee uudelleen vuosittain. Toistetut toimenpiteet johtavat fibroottiseen ruokatorven tulehdukseen, jossa suonikohjut häviävät, mutta mahalaukun suonikohjut suurenevat ja saattavat vuotaa jatkuvasti.

Suonikohjujen endoskooppinen ligaatio

Käytetty menetelmä ei eroa peräpukamien ligaatiosta. Laskimot sidotaan pienillä elastisilla renkailla. Tavallinen päätygastroskooppi työnnetään ruokatorven alaosaan ja sen ohjaamana asetetaan lisäanturi. Tämän jälkeen gastroskooppi poistetaan ja sen päähän kiinnitetään ligaatiolaite. Tämän jälkeen gastroskooppi työnnetään takaisin ruokatorven distaaliseen osaan, suonikohju tunnistetaan ja imetään ligaatiolaitteen luumeniin. Sitten laskimoon asetetaan elastinen rengas painamalla siihen kiinnitettyä vipua. Prosessi toistetaan, kunnes kaikki suonikohjut on ligoitu. Jokaiseen suonikohjuun asetetaan 1–3 rengasta.

Suonikohjujen skleroterapia

Ennaltaehkäisevä	Hätätilanne	Suunniteltu
Tehoa ei ole todistettu	Kokemusta vaaditaan Pysäyttää verenvuodon Vaikutus selviytymiseen (?)	Verenvuodon aiheuttama kuolleisuus vähenee Lukuisia komplikaatioita Potilaan sitoutuminen hoitoon on tärkeää Selviytyminen ei muutu

Menetelmä on yksinkertainen ja aiheuttaa vähemmän komplikaatioita kuin skleroterapia, vaikka suonikohjujen ligaatioon tarvitaan useampia hoitokertoja. Yleisin komplikaatio on ohimenevä nielemisvaikeus; myös bakteremian kehittymistä on kuvattu. Lisäanturi voi aiheuttaa ruokatorven puhkeamisen. Haavaumia voi myöhemmin kehittyä renkaiden asettamiskohtiin. Renkaat voivat joskus lipsahtaa pois paikaltaan, mikä aiheuttaa runsasta verenvuotoa.

Rengasligaatio on yhtä tehokas kuin skleroterapia ruokatorven suonikohjujen akuutin verenvuodon pysäyttämisessä, mutta sitä on vaikeampi suorittaa jatkuvan verenvuodon olosuhteissa. Se estää toistuvat verenvuototapaukset, mutta ei vaikuta eloonjäämiseen. Tämä menetelmä voi korvata yleensä helpommin saatavilla olevan endoskooppisen skleroterapian vain erikoistuneissa keskuksissa. Sitä ei voida yhdistää skleroterapiaan.

Hätäkirurgiset toimenpiteet

Skleroterapian, vasoaktiivisten lääkkeiden, pallotamponaatin ja erityisesti TIPS-hoidon käyttöönoton myötä kirurgisia toimenpiteitä käytetään paljon harvemmin. Niiden käyttöaiheena on pääasiassa kaikkien lueteltujen hoitomenetelmien tehottomuus. Verenvuoto voidaan tehokkaasti pysäyttää hätätilanteessa tehtävällä portokavaalisella sunttihoidolla. Kuolleisuus sekä enkefalopatian esiintyvyys leikkauksen jälkeisenä aikana ovat merkittäviä C-ryhmän potilailla. Jos verenvuoto on massiivista ja uusiutuu kahden skleroterapiatoimenpiteen jälkeen, TIPS on ensisijainen menetelmä. Vaihtoehtoisia hoitomenetelmiä ovat hätätilanteessa tehtävä suoliliepeen-ontelo-anastomoosi, kapean (8 mm) portokavaalisen suntin asettaminen tai ruokatorven poikkileikkaus.

Hätätilanteessa tehtävä ruokatorven katkaisu nitojalla

Yleisanestesiassa suoritetaan anteriorinen gastrotomia ja laite asetetaan ruokatorven alaosaan (kuva 10-59). Suoraan sydämen yläpuolelle asetetaan sideharso, joka vetää ruokatorven seinämän laitteen pään ja rungon väliin. Sitten ruokatorven seinämä ommellaan ja poikkileikataan. Laite, jossa on poistettu ruokatorven seinämä, poistetaan. Mahan ja vatsan etuseinämän haava ommellaan. Ruokatorven potilaista tehdyn poikkileikkauksen avulla verenvuoto voidaan aina tyrehdyttää. Kolmasosa potilaista kuolee kuitenkin sairaalahoidon aikana maksan vajaatoimintaan. Ruokatorven potilaista ompelulaitteella tehtävästä poikkileikkauksesta on tullut tunnustettu menetelmä ruokatorven suonikohjujen verenvuodon hoidossa. Leikkausaika on lyhyt, kuolleisuus on alhainen ja komplikaatioita on vähän. Leikkausta ei ole tarkoitettu ennaltaehkäisevään tai suunniteltuun käyttöön. Kahden vuoden kuluessa leikkauksesta suonikohjut yleensä uusiutuvat ja niihin liittyy usein verenvuotoa.

Toistuvan verenvuodon ehkäisy

Toistuvaa suonikohjuverenvuotoa esiintyy vuoden kuluessa 25 %:lla A-ryhmän potilaista, 50 %:lla B-ryhmän potilaista ja 75 %:lla C-ryhmän potilaista. Yksi mahdollinen menetelmä relapsien ehkäisemiseksi on propranololin antaminen. Ensimmäinen kontrolloitu tutkimus alkoholiperäistä maksakirroosia sairastavilla potilailla, joilla oli suuret suonikohjut ja tyydyttävä yleistila, osoitti merkittävää relapsimäärän vähenemistä. Muiden tutkimusten tiedot olivat ristiriitaisia, mikä johtuu todennäköisesti kirroosin tyypistä ja tutkimukseen osallistuneiden alkoholipotilaiden määrästä. Propranololihoito on tehoton dekompensoituneessa kirroosissa. Mitä myöhemmin hoito aloitetaan, sitä parempia tuloksia saadaan, koska korkeimman riskiryhmän potilaat ovat jo kuolleet tähän mennessä. Alhaisen riskin potilailla propranololin tehokkuus ei eroa skleroterapiasta. Propranololin käyttö vähentää uusiutuvan verenvuodon riskiä, mutta sillä on todennäköisesti vain vähän vaikutusta eloonjäämiseen, ja se on perusteltua portaalin gastropatian yhteydessä. Nadololin ja isosorbidimononitraatin yhdistelmä on tehokkaampi kuin skleroterapia uusiutuvan verenvuodon riskin vähentämisessä.

Ruokatorven laskimoiden rutiininomainen skleroterapia suoritetaan viikon välein, kunnes kaikki laskimot on tukkeutunut. Yleensä tarvitaan 3–5 toimenpidettä, ja ne voidaan suorittaa polikliinisesti. Tiheää endoskooppista seurantaa ja toistuvia lääkeinjektioita ei tarvita skleroterapian jälkeen, koska ne eivät lisää eloonjäämisastetta. Skleroterapia tulisi suorittaa vain, jos verenvuoto uusiutuu. Ruokatorven laskimoiden rutiininomainen skleroterapia vähentää verenvuodon uusiutumisen esiintyvyyttä ja verensiirtojen tarvetta, mutta se ei vaikuta pitkäaikaiseen eloonjäämiseen.

Jos skleroterapia on tehotonta, hätätoimenpiteenä käytetään shunttia - portokavalin tai splenorenaalisen shuntin tai TIPS:n muodostamista.

Portosysteeminen vaihtovirtaus

Portosysteeminen shunttileikkaus tehdään porttilaskimon paineen alentamiseksi, maksan ja erityisesti porttilaskimon verenkierron ylläpitämiseksi ja ennen kaikkea maksan enkefalopatian riskin vähentämiseksi, joka vaikeuttaa porttilaskimon hypertensiota. Mikään nykyisistä shunttileikkausmenetelmistä ei pysty täysin saavuttamaan tätä tavoitetta. Potilaan eloonjääminen määräytyy maksan toiminnallisen reservin mukaan, koska shuntin jälkeen maksasolujen toiminta heikkenee.

Portacaval-vaihtotyö

Vuonna 1877 Eck suoritti ensimmäisen portokavaalisuntin koirille; se on tällä hetkellä tehokkain menetelmä portaalihypertension alentamiseksi.

Porttilaskimo on yhdistetty alaonttolaskimoon joko päästä toiseen porttilaskimon ligaatiolla tai sivulta toiselle häiritsemättä sen jatkuvuutta. Paine portti- ja maksalaskimoissa laskee ja verenvirtaus maksavaltimossa lisääntyy.

Päästä sivuun -liitäntä todennäköisesti alentaa portaalipainetta enemmän, noin 10 mmHg. Teknisesti tämä toimenpide on helpompi suorittaa.

Tällä hetkellä portokavaalishuntteja käytetään harvoin, koska niihin liittyy usein komplikaatioina enkefalopatia. Heikentynyt maksan verenvirtaus pahentaa maksan toimintaa. Tämä vaikeuttaa elimen myöhempää siirtoa. Portokavaalishuntteja käytetään edelleen verenvuodon tyrehdyttyä, maksan toiminnallinen reservi on hyvä, kun potilasta ei voida seurata erikoistuneessa keskuksessa tai jos on olemassa mahalaukun suonikohjujen aiheuttaman verenvuodon riski. Sitä käytetään myös primaarisen biliaarikirroosin varhaisvaiheissa, synnynnäisessä maksafibroosissa, jossa maksasolujen toiminta on säilynyt, ja maksan porttilaskimon tukkeutumisessa porttilaskimon alueella.

Portokavaalin shuntin jälkeen askitesin, spontaanin bakteeriperäisen peritoniitin ja hepatorenal-oireyhtymän todennäköisyys vähenee.

Ohitusleikkauksen indikaatioita arvioitaessa tärkeitä ovat seuraavat tekijät: aiempi verenvuoto ruokatorven suonikohjuista, porttilaskimon hypertensio, porttilaskimon säilyttäminen, alle 50 vuoden ikä, ei aiemmin ollut maksaekefalopatiaa ja Childsin ryhmä A tai B. Yli 40-vuotiailla potilailla leikkauksen jälkeinen eloonjääminen on alhaisempi ja enkefalopatian ilmaantuvuus on kaksinkertainen.

Mesentericocaval-ohitus

Suolilaskimon ja onttolaskimon sunttihoidossa dacron-proteesista valmistettu suntti ommellaan ylemmän suolilaskimon ja alemman onttolaskimon väliin.

Leikkauksen tekniikka on yksinkertainen. Porttilaskimon luumenia ei suljeta, mutta veren virtaus sen läpi muuttuu merkityksettömäksi. Ajan myötä shuntti usein tukkeutuu, minkä jälkeen uusiutuva verenvuoto on mahdollista. Mesenterikokavaalinen shuntti ei vaikeuta maksansiirtoa tulevaisuudessa.

Selektiivinen "distaalinen" splenorenal-shuntti

Selektiivisessä pernan ja munuaisen ohitusleikkauksessa maha-ruokatorven liitoskohdan suonikohjut poikki ja veri johdetaan lyhyiden gastrosplenisten laskimojen kautta pernan laskimoon, joka yhdistetään vasempaan munuaislaskimoon. Aiemmin oletettiin, että verenkierto porttilaskimossa säilyisi, mutta näin ei näytä olevan.

Leikkauksen alustavat tulokset olivat tyydyttävät; kuolleisuus oli 4,1 %, enkefalopatian esiintyvyys 12 % ja 5 vuoden eloonjäämisaste 49 %. Myöhemmässä laajemmassa satunnaistetussa tutkimuksessa alkoholiperäistä maksakirroosia sairastavilla potilailla havaittiin, että kuolleisuus ja enkefalopatian esiintyvyys eivät eronneet vastaavista indikaattoreista ei-selektiivisessä splenorenal-shuntissa. Suotuisampia tuloksia saatiin alkoholittomassa kirroosissa, erityisesti tapauksissa, joissa mahalaukun suonikohjut olivat pääongelma. Lisäksi tämän menetelmän käyttö on perusteltua suonikohjujen verenvuodon yhteydessä skistosomiaasissa, ei-kirroottisessa porttilaskimopaineessa ja laajentuneessa pernan laskimossa. Leikkaus ei häiritse myöhempää maksansiirtoa.

Distaalisen splenorenal-ohitusleikkauksen tekniikka on monimutkainen, ja vain harvat kirurgit osaavat suorittaa sen.

Portosysteemisen shunttitoiminnan yleiset tulokset

Alhaisen riskin ryhmässä leikkauskuolleisuus on noin 5 %. Korkean riskin ryhmässä se nousee 50 prosenttiin.

Patologisen prosessin vaikutuksen alaisena olevan porttilaskimon leikkauksen aikana shuntti usein sulkeutuu; tämä komplikaatio johtaa usein kuolemaan, jonka syynä on usein maksan vajaatoiminta.

Normaalin pääty-sivuportokavaali-anastomoositoiminnan myötä ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen verenvuoto voidaan estää.

Ohitusleikkauksen jälkeen etummaisen vatsanpeitteen laskimosivujuonet häviävät ja pernan koko pienenee. 6–12 kuukauden kuluttua tehtävässä endoskopiassa ei enää havaita suonikohjuja.

Jos suntti on epäselektiivinen, sekä porttilaskimon paine että maksan verenvirtaus pienenevät. Tämän seurauksena maksan toiminta heikkenee.

Leikkauksen jälkeisenä aikana keltaisuus kehittyy usein hemolyysin ja maksan toiminnan heikkenemisen vuoksi.

Alentunut porttilaskimopaine ja jatkuvasti alhaiset albumiinitasot aiheuttavat nilkan turvotusta. Sydämen vajaatoimintaan liittyvä lisääntynyt sydämen minuuttitilavuus voi myös vaikuttaa sen kehittymiseen.

Šuntin avoimuutta seurataan ultraäänellä, tietokonetomografialla, magneettikuvauksella, Doppler-ultraäänellä tai angiografialla.

Maksan enkefalopatia voi olla ohimenevää. 20–40 %:ssa tapauksista kehittyy kroonisia muutoksia, ja noin kolmasosassa tapauksista persoonallisuuden muutoksia. Niiden esiintymistiheys on sitä suurempi, mitä suurempi suntin halkaisija on. Ne kehittyvät todennäköisimmin maksasairauden edetessä. Enkefalopatia on yleisempää iäkkäillä potilailla.

Lisäksi ohitusleikkausta voi vaikeuttaa myelopatian, parkinsonismin ja pikkuaivovaurion oireiden aiheuttama halvaus.

Transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti

Alkuperäiset yritykset luoda koirille ja ihmisille intrahepaattisia portosysteemisiä shuntteja epäonnistuivat, koska maksan ja porttilaskimoiden välille ilmapallolla luotu yhteys sulkeutui nopeasti. Suntin avoimuuden ylläpitäminen oli mahdollista laajenevan Palmaz-stentin avulla, joka asennetaan porttilaskimon intrahepaattisen haaran ja maksalaskimon haaran väliin.

Yleensä TVPS suoritetaan tyrehdyttämään verenvuotoa ruokatorven tai mahalaukun suonikohjuista. Ennen tähän hoitomenetelmään turvautumista on kuitenkin varmistettava, että muut menetelmät, erityisesti skleroterapia ja vasoaktiivisten lääkkeiden käyttöönotto, ovat epäonnistuneet. Jos verenvuoto jatkuu, tulokset ovat epäsuotuisia. Toimenpide suoritetaan paikallispuudutuksessa rauhoittavien lääkkeiden esilääkityksen jälkeen. Ultraääniohjauksessa tunnistetaan porttilaskimon haarautuminen. Keskimmäinen maksalaskimo katetroidaan kaulalaskimon kautta, ja neula viedään tämän katetrin läpi porttilaskimon haaraan. Ohjauslanka asetetaan neulan läpi ja katetri työnnetään sen läpi. Neula poistetaan ja porttilaskimon painegradientti määritetään. Pistoskanava laajennetaan pallolla, minkä jälkeen suoritetaan angiografia. Sitten asetetaan metallinen laajeneva pallostentti Palmaz tai itsestään laajeneva metallinen stentti Wallstent, jonka halkaisija on 8-12 mm. Stentin halkaisija valitaan siten, että porttilaskimon painegradientti on alle 12 mmHg. Jos portaalihypertensio jatkuu, voidaan asentaa toinen stentti rinnakkain ensimmäisen kanssa. Koko toimenpide suoritetaan ultraääniohjauksessa. Se kestää 1–2 tuntia. TIPS ei häiritse myöhempää maksansiirtoa.

TIPS on teknisesti monimutkainen toimenpide. Henkilökunnan riittävän kokemuksen ansiosta se voidaan suorittaa 95 %:ssa tapauksista. Yhden tutkimuksen mukaan tekniset vaikeudet, verenvuodon varhainen uusiutuminen, suntin ahtauma ja tromboosi kuitenkin vaativat toistuvaa TIPS-toimenpidettä potilaan yhden sairaalahoidon aikana 30 %:ssa tapauksista. 8 %:ssa tapauksista verenvuotoa ei saatu tyrehdytettyä edes toistuvien toimenpiteiden jälkeen.

Stentin asennuksen kuolleisuus on alle 1 % ja 30 päivän kuluessa 3–13 %. Toimenpidettä voi vaikeuttaa verenvuoto – vatsaontelonsisäinen, sappitiehyissä tapahtuva tai maksakapselin alla oleva verenvuoto. Stentin siirtyminen on mahdollista, ja seinästentti on suoristettava alkuperäiseen tilaansa silmukan avulla.

Infektio kehittyy usein, ja se voi johtaa kuolemaan. Antibiootteja tulee antaa profylaktisesti. Munuaisten vajaatoiminta voi kehittyä, jos munuaisten toiminta on heikentynyt ja suuren määrän varjoainetta laskimonsisäisen annon jälkeen. Stentin teräsverkko voi vaurioittaa punasoluja ja aiheuttaa intravaskulaarisen hemolyysin. Jos stentti asetetaan vahingossa oikeaan maksavaltimoon, kehittyy maksainfarkti. Hypersplenismi jatkuu ohitusleikkauksen jälkeen.

Stentin ahtauma ja tukkeuma. Portaali- ja maksalaskimoiden välinen alhainen painegradientti edistää tukoksen kehittymistä. Tärkein syy stentin sulkeutumiseen on heikko verenvirtaus sen läpi. On tärkeää seurata stentin avoimuutta dynaamisesti. Tämä voidaan tehdä tavanomaisella portografialla tai Doppler- ja dupleksiultraäänellä, jotka tarjoavat semikvantitatiivisen arvion suntin toiminnallisesta tilasta. Šuntin tukkeuma johtaa usein toistuvaan verenvuotoon suonikohjuista.

Stentin varhainen tukkeutuminen esiintyy 12 %:ssa tapauksista, ja sen aiheuttaa yleensä tromboosi ja siihen liittyy teknisiä vaikeuksia asennuksen aikana. Myöhäiset tukkeumat ja stenoosi liittyvät stenttiin liittyvän maksalaskimon osan intiman liiallisiin muutoksiin. Ne ovat yleisempiä Child's C -ryhmän potilailla. Stentin stenoosi ja tukkeuma kehittyvät kolmasosalla potilaista vuoden kuluessa ja kahdella kolmasosalla kahden vuoden kuluessa. Näiden komplikaatioiden esiintymistiheys riippuu diagnostiikan tehokkuudesta. Stentin tukkeutumisen tapauksessa sen revisio tehdään paikallispuudutuksessa. Stentin luumenia voidaan laajentaa perkutaanisella katetraatiolla tai voidaan asentaa toinen stentti.

Verenvuodon tyrehdyttäminen.TIPS laskee porttilaskimon painetta noin 50 %. Jos verenvuodon aiheuttaa porttilaskimon paine, se pysähtyy riippumatta siitä, sijaitseeko vuotava laskimo ruokatorvessa, mahalaukussa vai suolistossa. Tämä on erityisen tärkeää verenvuodolle, joka ei lopu skleroterapian jälkeen ja jota esiintyy maksan vajaatoiminnan yhteydessä. TIPS on tehokkaampi verenvuodon uusiutumisasteen vähentämisessä kuin skleroterapia, mutta sen vaikutus eloonjäämiseen on merkityksetön. Verenvuodon uusiutumisaste 6 kuukauden kuluttua vaihtelee 5 %:sta 19 %:iin ja 1 vuoden kuluttua 18 %:iin.

Enkefalopatia TIPS:n jälkeen.Epäselektiivisen puolelta toiselle portosysteemisen suntin asettaminen aiheuttaa maksan porttilaskimon vähenemisen, joten maksan toiminta heikkenee TIPS-leikkauksen jälkeen. Ei ole yllättävää, että enkefalopatian ilmaantuvuus tämän toimenpiteen jälkeen on lähes sama (25–30 %) kuin kirurgisen portokavaalisen suntin jälkeen. 9:llä 30:stä stenttipotilaasta havaittiin 24 maksaenkefalopatiaepisodia, ja 12 %:lla niistä kehittyi de novo . Maksan enkefalopatian kehittymisen riski riippuu potilaan iästä, Child-ryhmästä ja suntin koosta. Enkefalopatia on voimakkainta ensimmäisen kuukauden aikana leikkauksen jälkeen. Se vähenee stentin spontaanin sulkeutumisen myötä. Sitä voidaan vähentää asettamalla toinen, pienempi stentti toimivaan intrahepaattiseen stenttiin. Resistentti enkefalopatia on maksansiirron indikaatio.

Kirroosille ominainen hyperdynaaminen verenkierto pahenee TIPS-hoidon jälkeen. Sydämen minuuttitilavuus ja verenkierrossa olevan veren määrä kasvavat. Veren pysähtyminen sisäelimissä on mahdollista. Jos potilaalla on samanaikainen sydänsairaus, voi kehittyä sydämen vajaatoiminta.

Muut käyttöaiheet: TIPS-järjestelmään, joka on päätysuoraan asetettu portosysteeminen suntti, asetettu intrahepaattinen stentti voi vähentää askitesta Child B -potilailla. Kontrolloiduissa tutkimuksissa se ei kuitenkaan ollut tehokkaampi kuin perinteiset hoidot eikä parantanut eloonjäämistä.

Hepatorenaalisessa oireyhtymässä TIPS parantaa potilaiden tilaa ja lisää heidän mahdollisuuksiaan saada maksansiirto.

TIPS on tehokas askiteksen ja kroonisen Budd-Chiari-oireyhtymän hoidossa.

Johtopäätökset. TVPS on tehokas menetelmä ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen akuutin verenvuodon tyrehdyttämiseen, kun skleroterapia ja vasoaktiiviset lääkkeet ovat tehottomia. Sen käyttö ruokatorven suonikohjujen toistuvassa verenvuodossa tulisi luultavasti rajoittaa maksasoluvajaatoiminnan tapauksiin, joissa suunnitellaan maksansiirtoa.

Menetelmä on teknisesti monimutkainen ja vaatii jonkin verran kokemusta. Komplikaatiot, kuten stentin tukkeutuminen ja maksaenkefalopatian kehittyminen, estävät pysyvän terapeuttisen vaikutuksen. TIPS on yksinkertaisempi hoitomenetelmä ja aiheuttaa vähemmän komplikaatioita kuin portosysteemisen suntin kirurginen käyttö. Voidaan odottaa, että stentin asettamisen jälkeisenä aikana ilmenevät komplikaatiot ovat samanlaisia kuin suntin kirurgisessa käytössä havaitut.

Maksansiirto

Maksakirroosissa ja suonikohjuverenvuodossa kuolinsyynä ei välttämättä ole itse verenhukka, vaan maksan vajaatoiminta. Näissä tapauksissa ainoa ratkaisu on maksansiirto. Eloonjääminen maksansiirron jälkeen ei riipu siitä, onko aiemmin tehty skleroterapia vai portosysteeminen sunttileikkaus. Eloonjääminen skleroterapian ja sitä seuraavan maksansiirron jälkeen on korkeampi kuin pelkän skleroterapian jälkeen. Tämä voi selittyä sillä, että pienemmän riskin potilaat ohjattiin elinsiirtokeskuksiin. Pysäyttämätön verenvuoto suonikohjuista ja terminaalivaiheen maksasairaus ovat elinsiirron merkkejä.

Aiemmin asetettu portokavaalinen suntti vaikeuttaa elinsiirtoa teknisesti, varsinkin jos maksan hilumiin on tehty manipulaatioita. Splenorenal- ja mesenteric-caval-shunttit sekä TIPS eivät ole maksansiirron vasta-aihe.

Elinsiirron jälkeen useimmat kirroosin aiheuttamat hemodynaamiset ja humoraaliset muutokset regressioituvat. Verenkierto azygos-laskimossa normalisoituu hitaasti, mikä viittaa porttilaskimon sivusuonten hitaaseen sulkeutumiseen.

Farmakologiset vaikutukset porttilaskimon verenkiertoon

Portaalihypertensio-oireyhtymä on yksi hyperdynaamisen verenkierron ilmentymistä, johon liittyy lisääntynyt sydämen minuuttitilavuus ja vähentynyt ääreisverenkierron vastus. Tässä oireyhtymässä autonomisen hermoston aktiivisuus muuttuu merkittävästi. Monien hormonaalisten tekijöiden osallistuminen viittaa farmakologisen vaikutuksen mahdollisuuteen tiettyihin portaalihypertension ilmentymiin. Teoriassa porttilaskimon painetta (ja verenvirtausta) voidaan vähentää vähentämällä sydämen minuuttitilavuutta, vähentämällä verenvirtausta supisttamalla sisäelimiä, laajentamalla sisäelinten laskimoita, vähentämällä maksan sisäistä verisuonten vastusta tai lopuksi kirurgisella portokavaalisella shunttileikkauksella. On pyrittävä säilyttämään maksan verenkierto ja sen toiminta, joten menetelmät paineen alentamiseksi verisuonten vastuksen vähentämisen avulla ovat edullisempia kuin verenvirtauksen vähentäminen.

Sydämen minuuttitilavuuden lasku

Sydämen minuuttitilavuutta voidaan vähentää estämällä sydänlihaksen beeta1-adrenergisiä reseptoreita. Propranololilla on osittainen tällainen vaikutus. Kardioselektiiviset salpaajat metoprololi ja atenololi alentavat porttilaskimon painetta heikommin kuin propranololi.

Verenkierron heikkeneminen porttilaskimon läpi

Sisäelinten vasokonstriktiota aiheuttavien vasopressiinin, terlipressiinin, somatostatiinin ja propranololin käyttöä on jo käsitelty.

Portaali- ja intrahepaattiset vasodilataattorit

Porttilaskimon sileät lihakset sisältävät beeta1 adrenoreseptoreita. Portaalilaskimon sileät lihakset ovat todennäköisesti jo maksimaalisesti laajentuneet, ja niiden lihaskerros on heikosti kehittynyt. Ne reagoivat vasodilataattoreihin heikommin kuin suuret laskimot. Serotoniini aiheuttaa porttilaskimon verisuonten merkittävää supistumista vaikuttamalla S2-reseptorien kautta. Sivusuonten herkkyys serotoniinille voi lisääntyä. Serotoniinin estäjä ketanseriini aiheuttaa porttilaskimon paineen laskua kirroosissa. Sen laajaa käyttöä verenpainelääkkeenä haittaavat sivuvaikutukset, mukaan lukien enkefalopatia.

Maksakirroosissa myös laskimoseinämän lihasten sävy voi heikentyä. Eristetyssä perfusoidussa maksassa on osoitettu, että vasodilataattorit, kuten prostaglandiini E1 ja isoprenaliini, voivat vähentää porttilaskimon verisuonten vastuksen lisääntymistä. _Ilmeisesti niiden vaikutus kohdistuu supistuviin myofibroblasteihin. Portaalipaineen lasku on mahdollista nitroglyseriinillä, 5-isosorbididitraatilla tai -mononitraatilla, ja se johtuu todennäköisesti systeemisestä vasodilataatiosta. Lisäksi nämä lääkkeet aiheuttavat lievää intrahepaattisen vastuksen laskua eristetyssä maksassa ja kirroosissa.

Kalsiumkanavan salpaaja verapamiili on osoitettu vähentävän porttilaskimon painegradienttia ja intrahepaattista resistenssiä. Tätä vaikutusta ei kuitenkaan voitu osoittaa annettaessa sitä maksakirroosipotilaille. Alkoholiperäisessä kirroosissa sympaattinen hermosto on yliaktiivinen. Keskushermostossa vaikuttavan alfa-adrenergisten reseptorien agonistin klonidiinin laskimonsisäinen anto alkoholiperäistä maksakirroosia sairastaville potilaille johti postinusoidaalisen verisuonten resistanssin vähenemiseen. Systeemisen valtimopaineen lasku rajoittaa tämän lääkkeen käyttöä.

Johtopäätös: farmakologinen valvonta

Sydämen minuuttitilavuuden, systeemisen vastuksen ja virtauksen sekä porttilaskimon vastuksen ja virtauksen välisiä suhteita ei ole helppo arvioida. Maksan valtimovirtauksen ja porttilaskimon virtauksen välillä on vastavuoroinen suhde – toisen lisääntyminen aiheuttaa toisen vähenemisen.

Tulevaisuudessa voidaan odottaa sopivampia lääkkeitä portaalihypertension hoitoon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]