Portaalin hypertensio: hoito

Portaalisen hypertension hoito on tunnistaa ja poistaa taudin syy. Se voi olla vakavampi kuin portaalin hypertensio. Esimerkiksi, hepatosellulaarinen karsinooma, itää porttilaskimon, on vasta-hoitoon aktiivisen verenvuoto laskimolaajentumat ruokatorveen. Jos verenvuoto suonikohjuja kehittyy johtuen tromboosin porttilaskimon eritremii ennen minkään kirurginen hoito, vähentää verihiutaleiden kautta suoneniskentää kohteen tai sytostaatteja; voi vaatia antikoagulanttien antoa.

Suonensisäisten laskimoiden ehkäisevää hoitoa ei ole osoitettu. Näiden laskimoiden repeämä ei välttämättä ole, koska vakuudet kehittyvät ajan myötä.

Akuutissa potilaan laskimotromboosissa hoidon alkaessa trombusilla on yleensä aikaa järjestää, joten antikoagulanttihoito ei ole tarkoituksenmukainen. Oikea-aikaisen diagnoosin ansiosta antikoagulanttien nimittäminen voi estää jatkuvan tromboosin.

Asianmukaisella hoidolla, mukaan lukien verensiirrot, lapset leikkauksen jälkeen yleensä selviävät. On varmistettava, että luovutettu veri on yhteensopiva ja mahdollisuuksien mukaan säilytä perifeeriset laskimot. Vältä nimittämistä aspiriinia. Ylempi hengitysteiden infektio altistuu vakavalle hoidolle, koska se edistää verenvuotojen kehittymistä.

Somatostatiinia voidaan vaatia, ja joskus Sengsteichen-Blakmore-koettimen käyttö.

Endoskooppinen scleroterapia on tärkein keino hätäterapiaan.

Merkittävää tai toistuvaa verenvuotoa voidaan myös käyttää skleroterapia viivästyneenä toimenpiteenä. Valitettavasti se ei ole sovellettavissa suurille suonikivisille laajentuneille laskimoon vatsaan pohjaan, joten kongestiivinen gastropatia pysyy tällaisissa potilailla.

Leikkaus paineen vähentämiseksi portaalin laskimoissa ei tavallisesti ole mahdollista, koska ei ole sopivaa vaihtovirtaa. Myös suonet, joilla on normaali ulkonäkö suonissa, ovat sopimattomia, mikä johtuu pääasiassa niiden tromboosista. Lapset ovat hyvin pieniä laskimoita, he ovat vaikeita anastomose. Toimenpide vaikeuttaa myös paljon pieniä vakuuksia.

Kaikkien kirurgisten toimenpiteiden tulokset ovat erittäin epätyydyttäviä. Vähiten onnistunut splenectomia, jonka jälkeen suurin osa komplikaatioista havaitaan. Suotuisimmat tulokset saadaan vaihtamalla (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal), mutta yleensä sitä ei voida suorittaa.

Jos massiivisesta verensiirrosta huolimatta veren menetys etenee, voi olla tarpeen ylittää ruokatorvi ja palauttaa se sitten nitojalla. Tämä menetelmä ei onnistu pysäyttämään verenvuotoa mahalaukun laajoista suoneista. Lisäksi postoperatiivisten komplikaatioiden esiintymistiheys on merkittävä. TVSH yleensä epäonnistuu.

Verenvuoto ruoansulatuskanavista

Ennustetaan kuilua

Kahden vuoden kuluttua kirroosin havaitsemisesta ilmenee verenvuoto ruoansulatuskanavista 35%: lla potilaista; ensimmäisen verenvuodotuksen aikana 50% potilaista kuolee.

Endoskooppisesti näkyvissä olevien suonikohjujen laajentuneiden suonien koon ja verenvuodon todennäköisyyden välillä on erillinen korrelaatio. Paine suonikohjujen sisällä on vähemmän tärkeä, vaikka tiedetään, että laajentumisen ja myöhemmän verenvuodon muodostamiseksi portaalin laskimoon kohdistuvan paineen pitäisi olla yli 12 mmHg.

Tärkeä tekijä, joka osoittaa suuremman verenvuodon todennäköisyyden, ovat punaiset kohdat, jotka voidaan nähdä endoskopialla.

Arvioida hepatosyyttien toiminto kirroosi käytössä järjestelmä lapsen kriteerit, joka sisältää 3-ryhmän - A, B ja C. Riippuen toimintahäiriön hepatosyyttien potilaiden kuljettaa yksi ryhmistä. Lapsiryhmä on tärkein indikaattori verenvuototodennäköisyyden arvioimiseksi. Lisäksi tämä ryhmä on korreloiva suonikohjujen koon kanssa, punasolujen läsnäolo endoskopiassa ja hoidon tehokkuus.

Kolme indikaattoria - suurikokoisten suonien koko, punasolujen esiintyminen ja maksasolutoiminto - antavat luotettavan verenvuodon ennustuksen.

Alkoholikirroosin verenvuotoriski on korkein.

Verenvuodon todennäköisyys voidaan ennustaa Doppler-ultraäänellä. Samanaikaisesti arvioidaan veren virtauksen nopeus portaalin laskimoon, sen läpimittaan, pernan kokoon ja vakuuksien läsnäoloon. Pysyvän indeksin korkeissa arvoissa (portaalin suon alueen suhde verenvirtaukseen siinä) verenvuodon varhaisessa kehityksessä on suuri todennäköisyys.

Verenvuodon estäminen

On välttämätöntä pyrkiä parantamaan maksan toimintaa, esimerkiksi pidättymällä alkoholista. Vältä aspiriinia ja tulehduskipulääkkeitä. Ruokavalion rajoitukset, kuten mausteiden poissulkeminen ja pitkittyneiden H2-salpaajien antaminen eivät estä kooman kehittymistä.

Propranololi on ei-selektiivinen beetasalpaaja, joka vähentää painetta portaalin laskimoon sulkemalla sisäelinten aluksia ja vähäisemmässä määrin vähentämään sydämen annosta. Vähentää verenkiertoa maksan valtimossa. Lääke on määrätty annoksella, joka alentaa pulssia levossa 25%: lla 12 tunniksi ottamisen jälkeen. Painehäviön aste portaaliversiona ei ole sama eri potilailla. Suurten annosten ottaminen jopa 20-50 prosentissa tapauksista ei anna odotettua vaikutusta, varsinkin kun kirroosi on kaukana. Paine portaalin laskimossa on pidettävä yllä korkeintaan 12 mmHg: n tasolle. On toivottavaa seurata maksan suonet ja portaalipaine, joka määritetään endoskooppisesti.

Maksa-solujen toiminnan luokittelu lapsen kirroosiin

Osoitin	Child Child Group
	А	Vuonna	C
Seerumin bilirubiinitaso, μmol / l	Alla 34.2	34,2-51,3	Yli 51,3
Albumiinin taso seerumissa, g%	Yli 3.5	3,0-3,5	Alle 3.0
Askites	Ei	Helposti käsiteltävä	Huonosti hoidettavissa
Neurologiset häiriöt	Ei	Minimi	Tule, kooma
Virtalähde	Hyvä	Vähentynyt	Uupumus
Sairaalan kuolemantapaus,%	5	18	68
Vuotuinen eloonjäämisaste,%	70	70	30

Propranololia ei tule määrätä keuhkoahtaumataudin vuoksi. Tämä saattaa vaikeuttaa elvytystä, jos verenvuoto tapahtuu. Lisäksi se edistää enkefalopatian kehittymistä. Propranololissa "ensimmäisen annoksen" vaikutus ilmaantuu merkittävästi, joten kauaskantoinen kirroosi, jossa lääkkeen erittyminen maksassa viivästyy, on ennalta arvaamattomat reaktiot mahdollista.

Erityisesti propranololi hillitsee jonkin verran henkistä aktiivisuutta.

Kuuden tutkimuksen meta-analyysi viittaa siihen, että verenvuodon esiintymistiheys on luotettava, mutta ei kuolettavuutta. Seuraavaksi 9 satunnaistetun kokeen meta-analyysi paljasti merkittävän vähenemisen verenvuodatustiheydestä propranololihoidon aikana. Valitse potilaat, jotka osoittavat, että tämä hoito ei ole helppoa, koska 70% potilaista, joilla on ruokatorven suonikohjuja, ei vuota. Propranololia suositellaan suonikohjujen merkittävien ulottuvuuksien ja punasolujen havaitsemiseksi endoskopiassa. Kun laskimoiden paine on yli 12 mmHg, potilaita tulee hoitaa suonien laajenemisen asteesta riippumatta. Samanlaisia tuloksia saatiin nimityksen nimessä nadololi. Samanlaisia verenvuodon episodiä selviytymisen ja ennaltaehkäisyn indikaattoreita saatiin isosorbidi-5-mononitraatin hoidossa . Tämä lääke voi pahentaa maksan toimintaa, joten sitä ei tule käyttää kauaskantoisen kirroosiin ascitesin kanssa.

Profylaktisen skleroterapian tutkimusten meta-analyysi on paljastanut yleensä epätyydyttäviä tuloksia. Ei tietoa skleroterapian tehokkuudesta ensimmäisen verenvuotosjakson tai selviytymisen parantamisen estämiseksi. Profylaktista skleroterapiaa ei suositella.

Verenvuodon diagnosointi

Kliininen kuva verenvuoto alkaen laskimolaajentumat ruokatorven lisäksi havaittujen oireiden muista lähteistä ruuansulatuselimistön verenvuodon merkitty oireiden portahypertension.

Verenvuoto voi olla lievä ja ilmeinen melankolia kuin verinen oksentelu. Suolisto voi olla täynnä verta ennen verenvuotoa, joka kesti useita päiviä, tunnustetaan.

Verenvuoto varicose-dilated laskimot ja kirroosi vaikuttaa haitallisesti hepatosyytteihin. Syynä tähän voi olla hapen kulkeutumisen vähentyminen anemian takia tai aineenvaihdunnan lisääntyminen johtuen proteiinien hajoamisesta verenvuodon jälkeen. Verenpaineen alentaminen heikentää verenkiertoa maksan valtimossa, joka antaa veren regeneraation solmuille, jotta nekroosi on mahdollinen. Typen absorption lisääminen suolistosta johtaa usein maksatuleman kehittymiseen. Hepatosyyttien toiminnan heikkeneminen voi aiheuttaa keltaisuutta tai askites.

Usein on myös verenvuotoa, joka ei liity suonikohjuihin: pohjukaissuolihaavista, mahahaudoista tai Mallory-Weissin oireyhtymästä.

Kaikissa tapauksissa tulisi suorittaa endoskooppinen tutkimus verenvuodon lähteen tunnistamiseksi). Pakollinen myös ultraääni kasvien ja maksan suonien lumen määrittämiseksi ja tilavuuskoulutuksen, esimerkiksi hepatosellulaarisen karsinooman, poissulkemiseksi.

Veren biokemiallisen analyysin perusteella on mahdotonta erotella verenvuotoa suonikohjuisista suomeista haavaumilta.

Näkymät

Kirroosilla suonikohjujen vuoto on noin 40% jokaisessa episodissa. 60%: lla potilaista verenvuoto toistuu ennen sairaalasta päästämistä; kuolleisuus 2 vuodeksi on 60%.

Ennuste määräytyy maksasolun vajaatoiminnan vakavuuden perusteella. Epäsuotuisten oireiden, keltaisuuden, ascitesin ja enkefalopatian, kolmipisteeseen liittyy 80 prosentin kuolleisuus. Vuosittainen eloonjäämisaste pienillä riskeillä (lapsen A ja B lapset) on noin 70 prosenttia ja suuressa riskissä (C-ryhmä lapsena) - noin 30 prosenttia. Kuolleisuuden määrittämiseen perustuen läsnä enkefalopatian, protrombiiniaika ja veren määrää Siirrettyjen yksiköiden viimeisten 72 tunnin aikana. Pahempaa ennusteeseen alkoholista johtuvaa maksavauriota, koska se on voimakkaampi, kun rikkoo maksasolujen toiminto. Alkoholipitoisuus paranee merkittävästi ennusteita. Jos kroonisen hepatiitin toiminta pysyy ennallaan, myös ennuste on epäsuotuisa. Primaarisessa sappikirroosissa (PBC) verenvuotoa on suhteellisen siedetty.

Survival on pahempi, kun veren virtausnopeus on alhainen portaalissa laskimoon, Doppler-ultraäänellä.

Arvo maksasolujen toiminto korostaa sitä, että aikana sen suhteellinen turvallisuus, kuten skistosomiaasi, netsirroticheskoy portahypertension Intiassa ja Japanissa, ja porttilaskimon tromboosin, verenvuoto ennuste on suhteellisen suotuisa.

Yleinen sairaanhoito

Kaikkien potilaiden ruokatorven syöpälääkäreihin sairaalassa sairaalassa on arvioitu lapsen maksan ja solun toimintaa. Verenvuoto voi jatkua, joten tarkka seuranta on välttämätöntä. Jos se on mahdollista, se on suoritettava tehohoitoryhmässä erityisesti koulutetulla henkilökunnalla, jolla on syvällinen hepatiatutkimus. Terapeutti ja kirurgi pitävät yhdessä potilasta alusta alkaen yhdessä hoidon taktiikan kanssa.

Child-Pughin luokitus ja sairauden kuolemantapaus verenvuodosta

Ryhmä	Potilaiden määrä	Sairaalan kuolleisuus
А	65	3 (5%)
Vuonna	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Vain	186	50 (27%)

Se voi vaatia massiivista verensiirtoa. Keskimäärin ensimmäisten 24 tunnin aikana kaadetaan 4 annosta ja koko sairaalahoidon ajan - enintään 10 annosta. Sen tulisi välttää suolaliuosten käyttöönottoa. Liiallinen määrä verenkierrosta edistää verenvuodon jatkumista. Eläinkokeet ovat osoittaneet, että tämä johtuu lisääntyvästä paineesta portaalin laskimoon, mikä johtuu lisääntyneestä resistanssista verisuonten verenvuodon jälkeen.

On olemassa uhka riittämättömistä hyytymistekijöistä, joten on parasta siirtää vasta valmistettua verta tai juuri valmistettua erytrosyyttiä tai vastapakastettua plasmaa. Verihiutalemassan verensiirto voi olla tarpeen. Välittömästi intramuskulaarisesti annosteltu vitamiini K.

Määritä simetidiini tai ranitidiini. Vaikkakin niiden tehokkuus potilailla, joilla on vaikea maksasolujen vajaatoiminta, ei ole osoitettu kontrolloiduissa tutkimuksissa, ne kehittävät usein stressaavia akuutteja haavaumia. Ruoansulatuskanavan verenvuoto kirroosia vastaan tartuntariski on suuri, joten antibiootteja, kuten norfloksasiinia, on määrättävä suolen mikroflooran tukahduttamiseksi.

On vältettävä sedatiivien nimeämistä, ja jos ne ovat välttämättömiä, suositellaan oksatsepaamia (nosepam, tatsepam). Potilaille, joilla on deliriumkehityksen vaara, alkoholinlääke, klooridiatsepoksidi (klosepidi, elenium) tai hemineuriini (klometsiatsoli) voi olla tehokas. Jos portaalin hypertensio aiheuttaa presynusoidun lohkon ja maksafunktion säilyminen, maksan enkefalopatian todennäköisyys on pieni ja rauhoittavia voidaan määrätä vapaasti.

Estämään maksan enkefalopatian kirroosi välttämättä rajoittaa nauttimisen proteiinin, annetaan laktuloosi, neomysiinille 4 g / päivä, imeä mahan sisältö ja laittaa fosfaatti peräruiskeet.

Jännitetyillä askitesilla varovainen paracentesis ja spironolaktonin antaminen ovat hyväksyttäviä alentavan vatsaontelon vähentämiseksi.

Verenvuodon hoitamiseksi suonikohjuja käyttäen käytetään lukuisia menetelmiä tai niiden yhdistelmiä. Näitä ovat esofageaalinen ruokatorven skleroterapia ("kulta-standardi"), vasoaktiiviset lääkkeet, Sengsteichen-Blakemore-koetin, TDS ja hätätapaus. Kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ollut mahdollista osoittaa merkittävää etua yhdestä hoitomenetelmästä, vaikka kaikki heistä voisivat pysäyttää verenvuotoa ruokatorven varioista. Vatsakalvojen sklerooterapian ja vasoaktiivisten lääkkeiden käytön tulokset ovat yllättävän samanlaisia.

Vasoaktiiviset lääkkeet

Vasoaktiivisia lääkkeitä käytetään akuutin verenvuodon varovaisuutta laajentuneissa laskimoissa portaalipaineen vähentämiseksi sekä ennen skleroterapiaa että sen lisäksi.

Vasopressiini. Vasopressiinin vaikutusmekanismi on vähentää sisäelinten arterioleja, mikä lisää vastustuskykyä veren virtaukseen suolistossa. Näin voit vähentää verenvuotoa suonikohjuja vähentämällä paineita portaalin laskimoon.

Laskimoon 10 minuuttia, 20 IU vasopressiinia ruiskutetaan 100 ml: aan 5-prosenttista glukoosiliuosta. Paine portaalin laskimoissa pienenee 45-60 minuuttia. On myös mahdollista määrätä vasopressiini pitkäaikaisten suonensisäisten infuusioiden muodossa (0,4 IU / ml) enintään 2 tunnin ajan.

Vasopressiini aiheuttaa sepelvaltimoiden alentamista. Ennen sen käyttöönottoa on tarpeen poistaa EKG. Infuusion aikana voi ilmetä kolikisia vatsakivut, joihin liittyy suoliston tyhjeneminen, kasvojen punkki.

Veren virtauksen ajallinen lasku portaalin laskimoissa ja verenpaine lisää osaltaan hyytymistä vaurioituneessa laskimossa ja lopettaa verenvuodon. Veren valtimon vähentäminen maksaan maksakirroosilla ei ole toivottavaa.

Toistuvalla käytössä lääkeaineen tehokkuus vähenee. Vasopressiini voi lopettaa verenvuodon, mutta sitä tulisi käyttää vain alustavana lääkkeenä ennen muiden hoitomenetelmien aloittamista. Jos verenvuoto johtuu veren hyytymishäiriöistä, vasopressiini on vähemmän tehokas.

Nitroglyseriini on voimakas laskimonsisäinen ja keskivaikeasti aktiivinen verisuonijärjestelmä. Sen käyttö yhdessä vasopressiinin vähentää verensiirtojen ja kuinka usein ruokatorven tamponaatio, mutta esiintyvyys sivuvaikutuksia ja Sairaalakuolleisuus ovat samat kuin käytön vasopressiinin. Hoidossa verenvuoto laskimolaajentumat ruokatorven nitroglyseriinin annetaan laskimonsisäisesti (40 mg / min) tai transdermaalisesti yhdessä vasopressiini annoksella 0,4 IU / ml. Tarvittaessa annoksia lisätään systolisen verenpaineen saamiseksi yli 100 mmHg: n tasolle.

Terlipressiini on vakaampi ja pitkävaikutteinen aine kuin vasopressiini. Annetaan suonensisäisesti suihkussa 2 mg: n annoksena ja 1 mg 4 tunnin välein 24 tunnin ajan. Paine ruokatorven suonikohjuissa laskee, mikä auttaa lopettamaan verenvuodon.

Somatostatiini vaikuttaa sileisiin lihaksisiin ja lisää resis- tää sisäelinten valtimoissa, mikä vähentää painetta portaalin laskimoon. Lisäksi se tukahduttaa useita vasodilatoivia peptidejä, mukaan lukien glukagoni. Se aiheuttaa pienen määrän vakavia haittavaikutuksia.

Kontrolloidussa tutkimuksessa toistuvan verenvuodon taajuus väheni kertoimella 2 verrattuna lumelääkekontrolloituun vertailuryhmään verrattuna, verensiirtojen esiintymistiheys ja ruokatorven tamponeadin käyttö vähenivät puoleen. Lapsilla C-ryhmän potilailla lääke oli tehottomana. Yhdessä tutkimuksessa somatostatiini oli parempi kuin vasopressiini, lopetti verenvuodon, toisessa tulokset olivat ristiriitaisia. Yleensä somatostatiinihoito on turvallista ja yhtä tehokasta kuin skleroterapia.

Lääkeaineen laskimonsisäinen infuusio vaikuttaa haitallisesti verenkiertoon munuaisissa ja vesisuolamateriaalista metaboloituvissa tubuleissa, joten ascitesia tulee antaa varoen.

Octreotide on somatostatiinin synteettinen analogi, joka jakaa sen identtiset 4 aminohappoa. Hänen T1 / 2 on paljon suurempi (1-2 tuntia). On osoitettu, että oksikulaaristen akuitten akuutin verenvuodon hoidossa oktreotidi on yhtä turvallinen ja tehokas kuin skleroterapia, mutta ei vähennä verenvuodon varhaisen toistumisen esiintymistiheyttä.

Ruokatorven suunniteltu skleroterapia

Varicose-dilated ruokatorven laskimoon suunniteltu skleroterapia on vähemmän tehokas kuin hätä, jonka tarkoituksena on pysäyttää verenvuoto. Injektiot annetaan 1 viikon välein, kunnes kaikki suonikohjuja ei ole tromboottuja. Toistuvan verenvuodon taajuus vähenee.

30-40% suonikohjuja skleroterapian jälkeen suurentuvat vuosittain. Toistuvat menettelyt johtavat fibroottiseen ezofagiittiin, jossa suonikohjuja poistetaan, mutta suonikohjujen laajeneminen lisääntyy ja voi vuotaa jatkuvasti.

Suonensisäisten suonien endoskooppinen ligaatio

Käytetty menetelmä ei eroa hemorrhoidaalisten laskimoiden ligaatiosta. Suolet on sidottu pienillä elastisilla renkailla. Ruokatorven alaosassa lisätään tavanomainen gastroskooppi, jossa on päätynäkymä, ja lisäsuodatin suoritetaan sen ohjauksessa. Sitten gastroskopia poistetaan ja kiinnitetään sen loppuun ligaatiolaitteella. Tämän jälkeen gastroskooppi palautuu takaisin distaaliseen ruokatorveen, tunnistetaan ja imetään suonikohjutettu suon. Sitten painetaan siihen kiinnitettyä lanka -vipua, elastinen rengas laitetaan laskimoon. Prosessi toistetaan, kunnes kaikki suonikohjutetut suonet ligatoidaan. Jokainen niistä määrää 1-3 rengasta.

Suonikohjujen scleroterapia

ehkäisevä	hätätila	suunnitellut
Teho ei ole osoitettu	Tarvitsetko kokemusta Lopeta verenvuoto Vaikutus selviytymiseen (?)	Verenvuodon kuolleisuus vähenee Lukuisia komplikaatioita Potilaan sitoutuminen hoitoon on tärkeä Survival ei muutu

Menetelmä on yksinkertainen ja antaa vähemmän komplikaatioita kuin skleroterapia, vaikka useampia istuntoja tarvitaan leviämään suonikohjuihin. Yleisin komplikaatio on ohimenevä dysfagia; bakteremian kehitystä kuvataan myös. Lisäsyvennys voi aiheuttaa ruokatorven puhkeamisen. Paikoissa, joissa renkaita käytetään, haavaumat voivat myöhemmin kehittyä. Sormukset katkevat joskus, aiheuttaen voimakasta verenvuotoa.

Rengasligaation avulla voit lopettaa akuutin verenvuodon esofagealisten varioiden ruokatorven aikana yhtä tehokkaasti kuin skleroterapia, mutta on vaikeampaa tuottaa jatkuvaa verenvuotoa. Se estää toistuvia verenvuotoja, mutta ei vaikuta selviytymiseen. Tämä menetelmä voi korvata yleisemmin saatavilla olevan endoskooppisen scleroterapian vain erikoistuneissa keskuksissa. Sitä ei voida yhdistää skleroterapiaan.

Hätäkirurgia

Skleroterapian, vasoaktiivisten lääkkeiden, ballon-tamponeadin ja erityisesti TSSH: n käyttöönoton avulla kirurgisia toimenpiteitä käytetään paljon harvemmin. Heille maininta on lähinnä kaikkien lueteltujen hoitomenetelmien tehottomuus. Verenvuoto voidaan tehokkaasti pysäyttää hätäkeskuksen vaihtamisella. Kuolleisuus ja enkefalopatian ilmaantuvuus leikkauspotilailla on suuri ryhmästä G Jos massiivinen verenvuoto uusiutuu 2 ja skleroterapian hoitoja, valittava menetelmä on TVPSH. Vaihtoehtoisia hoitomenetelmiä ovat mesentericocaval anastomosis, tai kapean (8 mm) portocaval shuntin tai ruokatorven leikkauspisteen hätätilanne.

Ruokatorven hätäleikkaus nitoja käytettäessä

Yleisen anestesian alaisena suoritetaan anteriorinen gastrosomi ja laite työnnetään ruokatorven kolmanteen kolmanteen osaan (kuvat 10-59). Välittömästi kortin yläpuolella levitetään ligaturaa, joka vetää ruokatorven seinämän pään ja laitteen rungon väliin. Ompele ja risteä ruokatorven seinä. Laite, jossa ruokatorven irtoava seinä on poistettu. Vatsan haava ja eturaudan seinämä haavautuvat. Ruokatorven leikkaaminen laitteen avulla aina mahdollistaa verenvuodon pysäyttämisen. Kuitenkin kolmannes potilaista kuolee sairaalahoidon aikana maksan vajaatoiminnasta. Kiertämisen ja ruokatorven leikkaaminen on tullut tunnustettu menetelmä verenvuodon hoitamiseksi ruokatorven varioista. Käyttöaika on pieni, kuolleisuus on vähäistä, komplikaatioita on vähän. Toimenpidettä ei ole tarkoitettu profylaktisiin tarkoituksiin tai rutiininomaisesti. Kahden vuoden kuluttua toimenpidosta suonikohjut yleensä toistuvat ja usein monimutkaisia verenvuotoa.

Verenvuodon toistumisen ehkäisy

Toistuva verenvuoto laskimolaajentumat kehittyy 1 vuoden kuluessa 25%: lla potilaista ryhmässä A, 50% - ryhmän B ja 75% - Ryhmä C. Mahdollinen uusiutumisen ehkäisykeinoja - tapaamisen propranololi. Ensimmäisessä kontrolloidussa tutkimuksessa potilailla, maksakirroosia, jossa suuri suonikohjuja ja tyydyttävä yleiskunto osoittivat merkittävää vähenemistä uusiutumisfrekvenssiin. Muiden tutkimusten tulokset ovat olleet kiistanalaisia, mikä todennäköisesti liittyy kirroosilajiin ja tutkimukseen sisältyvien alkoholistien määrään. Puhtaalla kirroosilla propranololihoito on tehoton. Myöhempi hoito aloitetaan, sitä paremmat tulokset, koska korkeimman riskiryhmän potilaat jo kuolevat tällä hetkellä. Potilailla, joilla on pieni riski, propranololin tehokkuus ei poikkea skleroterapian vaikutuksesta. Käyttö propranololin vähentää toistuvat verenvuodon, mutta on todennäköisesti vain vähän vaikutusta eloonjäämiseen, se on perusteltua portaali gastropathy. Yhdistelmä nadololi ja isosorbidimononitraatti on tehokkaampi kuin sclerotherapy, vähentää toistuvan verenvuodon.

Ruokatorven suonikohjujen suunniteltu skleroterapia suoritetaan viikoittain, kunnes kaikki laskimot ovat tromboottisia. Tavallisesti 3-5 menettelyä tarvitaan, ne voidaan suorittaa avohoidon perusteella. Skleroidisen, usein endoskooppisen havainnoinnin ja toistuvien lääkkeiden injektoinnin jälkeen ei ole osoitettu, koska ne eivät lisää selviytymistä. Scleroterapia on tehtävä vain verenvuodon yhteydessä. Ajoitettu ruokatorven skleroterapia vähentää verenvuodon toistumistiheyttä ja verensiirtojen tarvetta, mutta ei vaikuta eloonjäämiseen pitkällä aikavälillä.

Jos sklerooterapia on tehoton, koska hätäapuvälin apu turvautuu vaihtotyöhön - portocaval- tai splenorenal shuntin tai TSSH: n muodostumiseen.

Portosistemnoe shuntirovanie

Portosystemic siirtää suoritettiin sen paineen alentamiseksi porttilaskimon, maksan ylläpitää yleistä ja erityisesti portaalin verenkiertoa ja ennen kaikkea vähentää riskiä maksaenkefalopatia vaikeuttaa portaalihypertoniaan. Yksikään nykyisistä vaihtoehdoista ei salli tämän tavoitteen saavuttamista. Potilaiden selviytyminen määräytyy maksan funktionaalisen reservin mukaan, koska vaihdon jälkeen maksan ja solun toiminta heikkenee.

Portokavalynoe shuntirovanie

Vuonna 1877 Eck harjoitteli ensin portocavalin vaihtelua koirilla. Tällä hetkellä se on tehokkain tapa vähentää portaalin hypertensioa.

Laskimo on kytketty alempaan vena cavaan tai sivussa olevaan päähän portaalin veinligaatiolla tai sivusuunnassa häiritsemättä sen jatkuvuutta. Paine portaalissa ja maksan suonissa pienenee ja veren virtaus kasvaa maksan valtimossa.

Päästä-päin oleva kytkentä johtaa todennäköisesti voimakkaampaan paineen laskuun portaalin laskimoon, noin 10 mmHg. Teknisesti tämä toimenpide on helpompaa.

Tällä hetkellä portocaval shuntia käytetään harvoin, koska enkefalopatia usein vaikeuttaa. Maksan veren virtaus heikentää maksan toimintaa. Tämä vaikeuttaa tämän elimen myöhempää siirtoa. Asettamalla portocaval siirtää edelleen turvautumaan lopettamisen jälkeen verenvuoto, hyvät toiminnalliset varanto maksan, ilman mahdollisuuksia tarkkailla potilaiden erikoistunut keskus tai jos on olemassa vaara verenvuoto suonikohjuja vatsaan. Se näkyy myös primäärisen sappikirroosin alkuvaiheissa, joilla on synnynnäinen maksafibroosi, jolla on säilynyt hepatosyyttien toiminta ja porttisuonen tukkeutuminen maksan porttien alueella.

Portocaval-ohivirtauksen jälkeen ascitesin, spontaanin bakteeriperitoniitin ja hepatorenal-oireyhtymän todennäköisyys vähenee.

Arvioitaessa käyttöaihe ohitusleikkaus ovat tärkeä vihje historian verenvuoto ruokatorven suonikohjut, läsnäolo portahypertension porttilaskimokatetrien säilyttäminen, ikä alle 50 vuotta ilman historian jaksot maksaenkefalopatia, jotka kuuluvat ryhmään A tai B: n lapsen. Potilailla yli 40-vuotiaita, eloonjäämisaste leikkauksen jälkeen ja alle 2-kertainen enkefalopatian ilmaantuvuus.

Mesentericovaskulaariset vaihtelut

Mesentericocaval-vaihdon avulla dacron-proteesista valmistettu shuntus ommellaan ylivertaisen mesenterialisen ja huonomman vena cavan välillä.

Käyttötekniikka on yksinkertainen. Portaalisuonen lumen ei sulkeudu, mutta veren virtaus pitkin sitä tulee vähäpätöiseksi. Ajan myötä shuntin tukkeutuminen tapahtuu usein, minkä jälkeen voi ilmetä verenvuodon toistumista. Mesentericocaval shunt ei vaikeuta maksansiirtoa tulevaisuudessa.

Selektiivinen "distaalinen" splenorenal shunting

Kun selektiivisesti vaihtotyö splenorenal syötön suonikohjuja maha-ruokatorven yhtymäkohta-alueen, jolloin veri ohjataan lyhyen maha pernan laskimossa pernan suoneen anastomoituvat vasemman munuaisen. Oletettiin, että veren virtaus porttilaskimon samalla säilyvät, mutta, kuten kävi ilmi, tämä ei tapahdu.

Toimenpiteen alustavat tulokset olivat tyydyttäviä; Kuolleisuus oli 4,1%, enkefalopatian esiintyvyys oli 12% ja 5 vuoden eloonjäämisaste oli 49%. Tämän jälkeen suuremmassa satunnaistetussa tutkimuksessa potilaat, joilla oli maksakirroosi alkoholirikko, havaitsivat, että kuolemantapaus ja enkefalopatian esiintymistiheys eivät eronnut kuin ei-selektiivisellä splenorenalvilaskennalla. Alkoholittomaan kirroosiin saatiin suotuisampia tuloksia erityisesti niissä tapauksissa, joissa mahahaava oli tärkein ongelma. Lisäksi tämän menetelmän käyttö on perusteltua suonikohjuuristen suonien verenvuodon esiintymiseksi schistosomiasissa, ei-cirroosionaalisessa portaalisessa verenpaineessa laajentuneen pernan laskimoon. Toimenpide ei häiritse maksan myöhempää siirtoa.

Distaalisen splenorenal shiftingin tekniikka on monimutkainen ja kirurgit, jotka omistavat sen, ovat harvassa.

Portosysteemisen vaihtotyön yleiset tulokset

Pieniriskisellä ryhmällä käyttökuolleisuus on noin 5%. Korkeassa riskiryhmässä se saavuttaa 50%.

Kun toimenpide suoritetaan patologisen prosessin vahingoittuneen portaalin laskimoon, shunt on usein suljettu; tämä komplikaatio päättyy usein kuolemaan, jonka syy on usein maksan vajaatoiminta.

Portocaval anastomosis -bakteerin normaalilla toiminnalla loppua kohdistetaan sivulle, jolloin varicose-dilated ruokatorven ja vatsa voi vuotaa verenvuotoa.

Ohituksen jälkeen etupään vatsan seinämän laskimotukokset häviävät ja pernan koko pienenee. Endoskopian jälkeen 6-12 kuukautta, suonikohjut eivät paljastu.

Jos shunt ei ole valikoiva, sekä portaalin paine että maksan veren virtaus vähenevät. Tämän seurauksena maksan toiminta heikkenee.

Postoperatiivisessa vaiheessa keltaisuus kehittyy usein hemolyysin ja maksan vajaatoiminnan vuoksi.

Painon lasku portaalin laskimoissa taustalla alhaisen albumiinin ylläpitämisen vuoksi aiheuttaa nilkkojen turvotusta. Sydänlihaksen lisääntyminen yhdistettynä sydämen vajaatoimintaan voi myös olla tärkeä osa sen kehitystä.

Shuntin kulkua seurataan ultraäänellä, CT: llä, MRI: lla, Doppler-ultraäänellä tai angiografialla.

Maksan enkefalopatia voi olla ohimenevä. 20-40 prosentissa tapauksista krooniset muutokset kehittyvät ja noin kolmasosa tapauksista - persoonallisuuden muutokset. Niiden taajuus on suurempi, mitä suurempi shuntin halkaisija on. Todennäköisesti heidän kehityksensä maksasairauden etenemisen kanssa. Enkefalopatia on yleisempi vanhuksilla.

Lisäksi myelopatian, parkinsonismin ja cerebelaarisen osallisuuden oireiden vuoksi paraplegia voi olla monimutkainen.

Transjugular intrahepatic portosystemic vaihtuminen

Ensimmäiset yritykset luoda intrahepaattisia portosysteemisiä shuntsia koirilla ja ihmisillä osoittautuivat epäonnistuneiksi, koska ilmapallon avulla luotujen maksan ja portaiden suonien välinen kommunikaatio suljettiin nopeasti. Shuntin taivutuksen säilyminen oli mahdollista, kun käytettiin suoraa Palmaz-stenttiä, joka sijoitettiin portaalin laskimoon intrahepaattisen haaran ja maksan suon haaran välille.

Yleensä TSS suoritetaan lopettamaan verenvuoto ruokatorven tai mahalaukun suonikohjuissa. Ennen tämän hoitomenetelmän käyttöä on kuitenkin oltava vakuuttunut muiden menetelmien, erityisesti skleroterapian ja vasoaktiivisten lääkkeiden käyttöönoton, epäonnistumisesta. Jatkuvalla verenvuodolla tulokset ovat epäsuotuisat. Menetelmä suoritetaan paikallispuudutuksessa mielialaluokituksen jälkeen. Ultrasoundin valvonnassa havaitaan porttisuonen kahtiajakautuminen. Kaularangan kautta keskellä maksan suon kautta katetroidaan, ja neula kulkeutuu tämän katetrin kautta portaalin laskimoon. Neula lisätään neulan läpi ja katetri työnnetään sen läpi. Neula poistetaan ja painegradientti portaalin laskimoon määritetään. Punkkikanava laajenee ilmapallolla, jota seuraa angiografia. Aseta sitten metallipallon oikaiseva stentti Palmaz tai itse laajeneva metallikanta Wallstent, jonka läpimitta on 8-12 mm. Stentin halkaisija valitaan siten, että portaalin painegradientti on alle 12 mm Hg. Jos portaalin hypertensio säilyy, rinnakkain ensimmäisen kanssa, voit asentaa toisen stentin. Koko menettely suoritetaan ultraäänen valvonnan alaisena. Se kestää 1-2 tuntia. TSSH ei häiritse myöhempää maksansiirtoa.

TVPSH on teknisesti monimutkainen väliintulo. Suuri kokemus henkilöstöstä voidaan suorittaa 95 prosentissa tapauksista. Kuitenkin yhden tutkimuksen mukaan tekniset vaikeudet, verenvuodon varhainen toistuminen, ahtauman ahtauma ja tromboosi vaativat uudelleen TBT-hoidon yhden potilaan sairaalahoidossa 30 prosentissa tapauksista. 8%: lla tapauksista, vaikka toistuva interventio, ei ollut mahdollista pysäyttää verenvuotoa.

Stentissä kuolleisuus on alle 1% ja kuolleisuus 30 päivän ajan - 3%: sta 13%: iin. Interventio voi olla monimutkainen verenvuodosta - vatsaonteloon, sappiin tai maksan kapselin alle. Stenttiä voidaan siirtää ja Wallstent-stentti on venytettävä entiseen tilaansa silmukalla.

Infektio kehittyy usein, mikä voi johtaa kuolemaan. Antibiootteja tulee antaa profylaktisesti. Munuaisten vajaatoiminta voi suurentua munuaisten vajaatoiminnan ja suuren määrän kontrastiaineen laskimonsisäisen injektion jälkeen. Stentin teräsverkko voi vahingoittaa punasoluja ja aiheuttaa verisuonten hemolyysiä. Jos stentti asetetaan väärin oikeaan maksaan, maksan infarkti kehittyy. Hyperplenismi vaihtotarkastuksen jälkeen on edelleen.

Stenoosi ja stentin tukkeutuminen. Alhaisen paineen gradientti portaalin ja maksan suon kautta edistää okkluusiolin kehittymistä. Tärkein syy stentin sulkemiseen on matala verenvirtaus pitkin sitä. Stenttien läpäisevyyttä on tärkeää valvoa dynamiikassa. Tämä voidaan tehdä rutiininomaisella porttografialla tai Doppler- ja duplex-ultraäänellä, mikä antaa puolikvantitatiivisen arvioinnin shuntin toiminnallisesta tilasta. Shuntin tukkeutuminen johtaa usein verenvuodon palautumiseen suonikohjuisista suonista.

Varhaista stenttien tukkeutumista havaitaan 12 prosentissa tapauksista, mikä johtuu tavallisesti tromboosista ja liittyy sen asennuksen teknisiin vaikeuksiin. Myöhästymiset ja stenoosi liittyvät liiallisiin muutoksiin stenttiin liittyvän maksasuonten alueen kohdalla. Useimmiten ne esiintyvät C-ryhmän lapsen potilailla. Stentin ahtauma ja okkluusiot kehittyvät kolmanneksella potilaista 1 vuoden ja 2 kolmasosan ajan 2 vuoden ajan. Näiden komplikaatioiden taajuus riippuu diagnoosin tehokkuudesta. Kun stentti suljetaan, sen tarkistus suoritetaan paikallispuudutuksessa. Voit laajentaa stentin lumenia perkutaanisella katetrisoinnilla tai asentaa toinen stentti.

Pysäytä verenvuoto. TSSH vähentää portaalin paine noin 50%. Jos verenvuoto johtuu portaalin hypertensioista, se pysähtyy riippumatta siitä, onko verenvuoto laskostunut oireen, vatsan tai suolen sisällä. Tämä on erityisen tärkeää verenvuodolle, joka ei pysähdy skleroterapian jälkeen ja esiintyy maksan toiminnan heikkenemisen taustalla. TVSH vähentää verenvuodon toistumistiheyttä tehokkaammin kuin skleroterapia, mutta sen vaikutus selviytymiseen on vähäpätöinen. Verenvuodon toistumistiheys 6 kuukauden jälkeen on 5% - 19% ja 1 vuoden kuluttua - 18%.

Enkefalopatia TSSH: n jälkeen. Ei-selektiivisen portosysteemisen shuntin asettaminen vierekkäin aiheuttaa maksan veripitoisuuden vähenemisen maksaan, joten maksan toiminta heikkenee TSSH: n jälkeen. Ei ole yllättävää, että enkefalopatian esiintyvyys tämän interventiotestin jälkeen on lähes sama (25-30%), kuten kirurgisen portocaval-vaihdon jälkeen. 9 potilaasta 30: lla potilaalla, joilla oli vakiintunut stentti, havaittiin 24 maksan enkefalopatian episodia ja 12%: lla heistä syntyi de novo. Maksan enkefalopatian riski riippuu potilaan iästä, lapsiryhmästä ja shuntin koosta. Enkefalopatia on voimakkainta ensimmäisen operaation jälkeisen kuukauden aikana. Stentin spontaanin sulkemisen myötä se vähenee. Sitä voidaan vähentää asentamalla toinen pienempikokoinen stentti toimiviin sisäpaksuun stenttiin. Resistantti enkefalopatia on merkki maksansiirrosta.

Hyperdynamic tyyppi verenkierto, joka on tyypillinen kirroosi, pahenee TSSH. Sydänlihaksen ja verenkierron määrä lisääntyy. Mahdollinen veren pysähtyminen sisäelimissä. Jos potilas kärsii samanaikaisesta sydänsairaudesta, sydämen vajaatoiminta voi kehittyä.

Muut merkinnät. Stevenssa, joka on muodostettu TSSH: lla, joka muodostaa portosysteemisen shuntin, sivussa oleva päällekkäinen pää mahdollistaa askitusten vähentämisen Child B-ryhmän potilailla. Kontrolloiduissa tutkimuksissa se ei kuitenkaan ollut tehokkaampi kuin perinteiset hoidot eikä lisäsi selviytymistä.

Hepatorenal-oireyhtymän avulla TSSH parantaa potilaiden tilaa ja lisää heidän mahdollisuuksiaan odottaa maksansiirtoa.

TVSH toimii tehokkaasti asciteissa ja kroonisessa oireyhtymässä Budd Chiarissa.

Johtopäätökset. TSSH on tehokas tapa estää ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen akuutti verenvuoto tehottomalla skleroterapialla ja vasoaktiivisilla lääkkeillä. Sen käyttö verenkierron ruokatorven ja ruokatorven suonien toistuvaan verenvuotoon olisi luultavasti rajoitettava maksasolujen vajaatoimintaan, jossa maksansiirto on suunniteltu.

Menetelmä on teknisesti monimutkainen ja vaatii tietyn määrän kokemusta. Pysyviä terapeuttisia vaikutuksia haittaavat komplikaatiot, kuten stentin sulkeutuminen ja maksan enkefalopatian kehitys. TSSH on yksinkertaisempi hoitomenetelmä ja aiheuttaa vähemmän komplikaatioita kuin kirurgisen satojärjestelmäsuunnan asettaminen. Voidaan olettaa, että stenttien sijoittelun jälkeen pitkäkestoiset komplikaatiot ovat samanlaisia kuin kirurgisen shuntin lisäyksen yhteydessä havaitut komplikaatiot.

Maksansiirto

Maksasyövän ja verenvuotojen verenvuodon vuoksi kuoleman syy ei voi olla itse verenvuoto, vaan maksasolun vajaatoiminta. Näissä tapauksissa ainoa ulosmeno on maksansiirto. Elvytys elinsiirron jälkeen ei ole riippuvainen siitä, onko skleroterapia tai portosysteemi vaihtunut ennen. Selkärangan jälkeinen selviytyminen myöhemmässä maksansiirrossa on suurempi kuin vain skleroterapian jälkeen. Tämä voi johtua siitä, että potilaat, joilla on pienempi riski, lähetettiin siirtoasemille. Epäsäännöllinen verenvuoto suonikohjuista ja maksasairauden loppuvaiheesta ovat osoitus elinsiirroista.

Aiemmin asetettu portocaval-shuntus teknisesti estää transplantaatiota, varsinkin jos manipuloinnit suoritettiin maksan portteilla. Splenorenal ja mesentericocaval shunts sekä TSSH eivät ole kontraindikaatiota maksansiirtoon.

Siirron jälkeen suurin osa hemodynaamisista ja humoraalisista muutoksista, jotka ovat peräisin kirroosista, ovat päinvastaisia. Veren virtaus parittomassa laskimossa normalisoituu hitaasti, mikä osoittaa portaalin vakuuksien hidas sulkeutumisen.

Farmakologinen vaikutus verenvirtaukseen portaalin laskimoissa

Portahypertension oireyhtymä - yksi ilmentymä tyyppi hyperdynaamisen liikkeeseen, jossa on sydämen tehon lisääntymistä ja periferi- sen vastustuksen vähenemisestä. Tämä oireyhtymä muuttaa merkittävästi autonomisen hermoston toimintaa. Osallistuminen asettaa hormonaaliset tekijät viittaavat siihen mahdollisuuteen farmakologisen vaikutuksia niihin tai muita ilmenemismuotoja portahypertension. Teoreettisesti paine (ja veren virtaus) porttilaskimon voidaan pienentää pienentämällä sydämen, vähentää veren virtausta verisuonten supistumista, sisäelinten sisäelimissä laskimoiden laajentumista, intrahepaattinen verisuonten vastus väheneminen tai lopuksi portocaval kirurgisen ohituksen. Sen tulisi pyrkiä säilyttämään verenkierto maksan ja sen toiminta on siis edullisempi menetelmiä paineen aleneminen vähentämällä verisuonten vastus kuin että vähentämällä veren virtausta.

Vähentynyt sydämen teho

Sydänlihaksen väheneminen voidaan saavuttaa estämällä sydänlihaksen beta-1-adrenoreseptoreita. Osittain tämä vaikutus on annettu propranololilla. Metoprololi ja atenololi - kardioselektiiviset salpaajat - vähentävät painetta portaalin laskimoon tehokkaammin kuin propranololi.

Veren virtauksen pienentäminen portaalin laskimoon

On jo keskusteltu vasopressiinin, terlipressiinin, somatostatiinin ja propranololin käytöstä, jotka aiheuttavat verisuonten supistumista sisäelimissä.

Portal ja intrahepaattiset vasodilators

Portaalin laskimoon sileät lihakset sisältävät beeta- _1- adrenoreseptoreita. Todennäköisesti portositem-vakuudet on jo laajennettu laajalti, lihasten kerros on heikosti kehittynyt. Ne ovat heikompia kuin suuret laskimot, ne reagoivat vasodilanteihin. Portaalijärjestelmän alusten merkittävä väheneminen aiheuttaa serotoniinia, joka vaikuttaa S2-reseptoreihin. Vakuutusten herkkyyttä serotoniinille voidaan lisätä. Serotoniinin estäjä ketanseriini laskee portaalipaineen kirroosilla. Sen laaja käyttö verenpainetta alentavana lääkkeenä estää sivuvaikutukset, mukaan lukien enkefalopatia.

Maksakirroosin kanssa on myös mahdollista vaikuttaa laskimoseinän lihaksen sävyyn. Eristetyssä perfusoidussa maksassa on osoitettu, että kasvu verisuonivasteen porttilaskimon voidaan pienentää vasodilataattorit, mukaan lukien prostaglandiini E ₁ ja isoprenaliini. Ilmeisesti niiden vaikutus kohdistuu supistaviin myofibroblasteihin. Portaalipaineen lasku on mahdollista otettaessa nitroglyseriiniä, 5-isosorbididititraattia tai mononitraattia, ja se johtuu todennäköisesti systeemisestä vasodilataatiosta. Lisäksi nämä lääkkeet aiheuttavat vähäisen laskun intraepatologisessa resistenssissä eristetyissä maksassa ja kirroosissa.

Osoitetaan, että verapamiili - kalsiumkanavien estäjä - vähentää paine-gradienttia portaalin laskimoon ja intraepataksiseen vastustuskykyyn. Tätä vaikutusta ei kuitenkaan voitu todistaa maksakirroosipotilailla. Alkoholi-kirroosi lisää sympaattisen hermoston toimintaa. Laskimonsisäinen antaminen potilaille, joilla oli keskushermoston klonidiini-agonistin a-adrenergisten reseptorien alkoholikroorinen vaikutus, johti postsynuusoivien verisuonten resistenssin vähenemiseen. Systeemisen verenpaineen alentaminen rajoittaa tämän lääkkeen käyttöä.

Päätelmä: Farmakologinen kontrolli

Sydänlihaksen, järjestelmän vastustuskyvyn ja verenkierron ja portaalin vastustuskyvyn ja veren virtauksen suhdetta ei ole helppo arvioida. Maksasyövän verenkierron ja portaalin verenkierron välillä on vastavuoroiset suhteet - lisäys yhdessä vähentää toisiaan.

Tulevaisuudessa voidaan odottaa sopivampia huumeita portaalin hypertension hoitoon.

[1], [2], [3], [4]