Nivelrikon erotusdiagnoosi

Tehokkaan hoidon varmistaminen nivelrikossa ja taudin uusiutumisessa riippuu suurelta osin standardoitujen menetelmien käytöstä sairauden diagnosoinnissa ja erotusdiagnostiikassa. Siksi tässä artikkelissa esitetään yleisesti hyväksytyt erotusdiagnostiset kriteerit ja standardit nivelrikosta kärsivien potilaiden niveltulehduksen tilan arvioimiseksi (mukaan lukien SF-36-, HAQ-, AIMS- ja EuroQol-5DHflp-kyselylomakkeet).

Näiden kriteerien ja standardien soveltaminen käytännön lääketieteessä mahdollistaa eri erikoisalojen lääkäreille (reumatologeille, terapeuteille, ortopedisille traumatologeille jne.) yhtenäisen lähestymistavan patologisten oireiden vaiheen ja vakavuusasteen määrittämiseen sekä tuki- ja liikuntaelimistön toiminnallisen tilan arviointiin nivelrikossa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nivelrikon diagnostinen algoritmi

1. Anamneesin analyysi: ottaen huomioon perinnölliset tekijät, vammat, nivelten tulehdukselliset ja aineenvaihduntavauriot, tärinätekijät, urheilutoiminnan ja työtoiminnan luonteen.
2. Ortopedisen tilan arviointi: lättäjalat, ryhti, luuston epämuodostumat.
3. Neuroendokriininen tila, alueelliset verenkiertohäiriöt.
4. Niveloireyhtymän kulun luonne: hidas asteittainen kehitys.
5. Vaurioiden lokalisointi: alaraajojen, käsien, selkärangan nivelet.
6. Niveloireyhtymän kliininen arviointi:
   1. "mekaanisen" tyyppinen kipu, joka lisääntyy rasituksessa ja vähenee levossa;
   2. nivelten säännöllisten "tukosten" esiintyminen;
   3. Nivelten muodonmuutokset johtuvat pääasiassa luumuutoksista.
7. Tyypilliset röntgenkuvissa näkyvät muutokset: subkondraalinen osteoskleroosi, nivelraon kaventuminen, luukystat, osteofytoosi.
8. Hemogramissa, nivelnesteessä ei ole patologisia muutoksia (ilman reaktiivista synoviittia).
9. Differentiaalisen diagnostiikan suorittaminen seuraavien nivelsairauksien kanssa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nivelrikon erotusdiagnoosi

Useimmiten nivelrikko erotetaan eri alkuperää olevista niveltulehduksista - nivelreumasta, tarttuvasta, metabolisesta.

1. Nivelreuma. Polvinivelten ja käsien pienten nivelten (Heberdenin ja/tai Bouchardin imusolmukkeiden) nivelrikkoon liittyy usein sekundaarinen nivelkalvontulehdus, joka joissakin tapauksissa voi uusiutua ja vaatii erotusdiagnoosin nivelreumaan.

Nivelrikolle on ominaista sairauden asteittainen ja joskus huomaamaton alkaminen. Reumatoidinen niveltulehdus alkaa usein akuuttia tai subakuuttia. Nivelrikkoa havaitaan useammin naisilla, joilla on hypersteeninen vartalotyyppi.

Nivelrikon aamujäykkyys on lievää eikä kestä yli 30 minuuttia (yleensä 5–10 minuuttia).

Nivelrikolle on ominaista "mekaaninen" kipuoireyhtymä: kipu ilmenee/lisääntyy kävellessä ja iltaisin ja vähenee levossa. Nivelreumalle on ominaista "tulehduksellinen" kipuoireyhtymä: kipu ilmenee/lisääntyy levossa, yön jälkipuoliskolla ja aamuisin ja vähenee kävellessä.

Nivelreumalle on ominaista käsien ja jalkojen pienten nivelten pääasiallinen vaurio, ja patognomoninen oire on käsien metakarpofalangeaalisten ja proksimaalisten interfalangeaalisten nivelten niveltulehdus. Nivelrikko vaikuttaa useimmiten distaalisiin interfalangeaalisiin niveliin (Heberdenin imusolmukkeisiin); metakarpofalangeaalisten nivelten vauriot eivät ole tyypillisiä nivelrikolle. Se vaikuttaa pääasiassa suuriin niveliin, jotka kantavat suurimman fyysisen kuormituksen - polviin ja lonkkiin.

Röntgenkuvauksella on suuri merkitys nivelrikon ja nivelreuman erotusdiagnostiikassa. Nivelrikon vaikutusalueen nivelten röntgenkuvat paljastavat merkkejä nivelruston tuhoutumisesta ja lisääntyneestä korjaavasta vasteesta: subkondraalin luun skleroosia, reunaosteofyyttejä, subkondraalisia kystoja, nivelraon kaventumista. Joskus käsien pienten nivelten nivelrikoon liittyy nivelreunojen eroosio, mikä vaikeuttaa erotusdiagnostiikkaa.

Nivelrikko ei aiheuta nivelreumalle tyypillisiä muodonmuutoksia. Nivelrikko nostaa harvoin ja hieman akuutin vaiheen reagenssien ( ESR, CRP jne.) pitoisuuksia, eikä reumatekijää (RF) tyypillisesti havaita veren seerumissa.

2. Tarttuva niveltulehdus (septinen, tuberkuloottinen, urogenitaalinen) voidaan erottaa selkeän kliinisen kuvan perusteella (akuutti alkaminen, nopea kehitys ja kulku, voimakas kipu ja voimakkaat eksudatiiviset ilmiöt nivelissä, hektinen kuume, veren kaavan muutos, etiotrooppisen hoidon vaikutus).
3. Metabolinen (mikrokiteinen) niveltulehdus/nivelsairaudet. Kihtiartriitille ovat ominaisia akuutit, kohtaukselliset nivelkohtaukset, jotka ilmenevät voimakkaana paikallisena aktiivisuutena, prosessin lokalisoitumisena ensimmäisen varpaan metatarsofalangeaalinivelessä ja selvinä röntgenkuvissa näkyvinä muutoksina.

Nivelrikon ja kihtiartriitin erotusdiagnostiset merkit

Merkki	Nivelrikko	Kihti
Lattia	Yhtä yleinen miehillä ja naisilla	Enimmäkseen miehillä
Taudin puhkeaminen	Asteittainen	Akuutti, subakuutti
Taudin kulku	Hitaasti etenevä	Toistuva akuuttien niveltulehduskohtausten kanssa
Lokalisointi	Käsien, lonkan ja polvinivelten interfalangeaaliset nivelet	Pääasiassa ensimmäisen varpaan nivelet, nilkan nivelet
Heberdenin solmut	Usein	Ei mitään
Tofus	Ei mitään	Usein
Radiologiset muutokset	Nivelvälin ahtauma, osteoskleroosi, osteofyytit	"Lyöjät"
Hyperurikemia	Poissa	Ominaisuus
Munuaisvaurio	Ei tyypillinen	Usein
ESR	Sitä voidaan hieman suurentaa	Hyökkäyksen aikana se kasvaa jyrkästi.

Tapaukset, joissa kroonista kihtiä sairastavalla potilaalla havaitaan kliinisiä ja röntgenkuvissa havaittuja sekundaarisen nivelrikon löydöksiä, ansaitsevat erityistä huomiota ja erotusdiagnostiikkaa. Usein näillä potilailla diagnosoidaan virheellisesti primaarinen nivelriko, ja kihtikohtaukset, erityisesti subakuutissa vaiheessa, tulkitaan toistuvaksi reaktiiviseksi niveltulehdukseksi. On otettava huomioon, että primaarisen deformoivan nivelrikon kipu on luonteeltaan "mekaanista", niveltulehduksen pahenemisvaiheet ovat lievempiä, häviävät nopeasti levossa, eikä nivelnystyjä ja tyypillisiä röntgenkuvia - "iskuja" - esiinny.

Koksartoosin ja koksiitin erotusdiagnostiikka varhaisvaiheessa on erityisen vaikeaa. Annetut diagnostiset oireet mahdollistavat näiden sairauksien erottamisen toisistaan.

Ongelmia esiintyy usein gonartroosin erotusdiagnoosissa reaktiivisen synoviitin ja polvinivelen eristetyn niveltulehduksen kanssa (erityisesti sekundaarisen nivelrikon kehittyessä). Ottaen huomioon kipuoireyhtymän luonteen ja röntgenkuvissa näkyvät löydökset, on tärkeää huomata paikallisten tulehdusreaktioiden eriasteisuus, liikkuvuuden rajoittuminen sekä nivelten muodonmuutosten erityisluonne.

Koksartoosin ja koksiitin erotusdiagnostiset merkit

Oire	Koksartroosi	Koksiitti
Alku ja kurssi	Hidas, huomaamaton	Terävämpi ja nopeampi
Kivun luonne	Mekaaninen (kuormitettuna, enemmän illalla)	Tulehduksellinen (levossa, enemmän aamulla)
Liikkuvuuden rajoittuminen	Ensinnäkin jalan rotaatio ja loitonnus	Ensinnäkin lonkan koukistus
Veren muutokset, jotka viittaavat tulehdukseen	Ei lainkaan tai vähäinen	Ilmaistu
Röntgen	Suoliluun katon lievä osteoskleroosi, pistemäisiä kalkkeumia sen yläreunan alueella, reisiluun pään kuopan reunojen terävöityminen	Verhotut röntgenkuvat niveltä ympäröivästä kudoksesta (erite), niveltä ympäröivä osteoporoosi
ESR	Harvoin jopa 30 mm/h	Usein korkea (30–60 mm/h)

Gonartroosin ja gonartriitin differentiaaliset diagnostiset merkit

Oire	Gonartriitti	Gonartriitti
Kivun luonne	Mekaaninen tai käynnistys	Tulehduksellinen
Paikalliset tulehdusreaktiot	Pieni	Merkittävä
Kipu palpaatiossa	Pieni, vain nivelraon suuntaisesti	Merkittävä, hajanainen
Nivelten muodonmuutos	Pääasiassa luumuutosten vuoksi	Pääasiassa pehmeiden nivelkudosten muutosten vuoksi
Liikkuvuuden rajoittuminen	Heikosti ilmaistu	Terävästi ilmaistu, joskus täydelliseen liikkumattomuuteen asti
Tulehdukselliset muutokset veressä	Ei mitään	Havaittu
Nivelen röntgenkuvaus	Osteoskleroosi, osteofytoosi, nivelraon ahtauma	Osteoporoosi, nivelraon ahtauma, nivelpintojen eroosio, sidekudos- ja luurankoma

Polvinivelten ja joidenkin muiden nivelten nivelrikkoa on joskus vaikea erottaa periartriitista, jolla on sama lokalisaatio ja kulku ilman voimakkaita tulehdusmuutoksia. Näissä tapauksissa periartriitin kliiniset ja radiologiset ominaisuudet ovat tärkeitä:

• kipu vain tietyillä liikkeillä, jotka liittyvät vaurioituneen jänteen alueisiin (esimerkiksi pääasiassa käsivarren sieppaus scapulohumeraalisen periartriitin yhteydessä);
• vain aktiivisten liikkeiden rajoittaminen, kun taas passiiviset pysyvät täydellä alueella;
• rajoitettu kipu palpaatiossa (eli kipupisteiden läsnäolo);
• nivelen vaurioitumisen merkkejä ei ole röntgenkuvissa;
• kalkkeutumisten esiintyminen pehmeissä nivelkudoksissa ja luukalvontulehduksessa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]