Ortostaattinen (posturaalinen) hypotensio: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Ortostaattinen (posturaalinen) hypotensio on verenpaineen voimakas lasku (yleensä yli 20/10 mmHg), kun potilas tekee pystyasennon. Muutamassa sekunnissa tai pidempään saattaa esiintyä pyörtyminen, tajunnan menetys ja sekavuus, huimaus ja näkövamma. Joillakin potilailla ilmenee sarjakytkentäisiä synkopaalisia olosuhteita. Liikunta tai runsas syöminen voi aiheuttaa tällaisia olosuhteita. Useimmat muut ilmiöt liittyvät taustalla olevaan syyhyn. Ortostaattinen hypotensio on epäsäännöllinen verenpaineen säätely, joka johtuu useista syistä eikä yksittäisestä sairaudesta.

Ortostaattinen hypotensio esiintyy 20 prosentilla vanhuksista. Useimmiten se voi olla läsnä ihmisillä, joilla on samanaikaisia sairauksia, pääasiassa verenpainetauti, ja potilailla, joilla on pitkät lepohuulat. Monet syksyistä johtuvat tuntemattomasta ortostaattisesta hypotensiosta. Hypotension esiintymät pahentavat välittömästi syömisen jälkeen ja stimuloivat vagus-hermoja (esimerkiksi virtsatessa, ulosteessa).

Posturaalinen ortostaattinen takykardia oireyhtymä (SPOT), tai niin sanottu spontaani posturaalinen takykardia, tai krooninen tai idiopaattinen ortostaattinen reaktio, on oireyhtymä merkitty taipumus ortostaattinen reaktioita nuorena. Ambulation liittyy takykardia ja erilaiset muut oireet (kuten väsymys, huimaus, kyvyttömyys hoitaa liikuntaa, sekavuus), verenpainetta alennetaan hyvin pieni arvo vai ei muutu. Syynä oireyhtymälle on tuntematon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Ortostaattisen hypotension syyt

Mekanismit, joilla ylläpidetään homeostaasia, eivät pysty selviytymään verenpaineen palautumi- sesta autonomisen reflekseihin kohdistuvan afferentisen, keskus- tai efferenttisen linkin häiriön sattuessa. Tämä voi tapahtua tiettyjen lääkkeiden käytön yhteydessä, jos sydänlihaksen supistuminen tai vaskulaarinen vastustus on heikentynyt, hypovolemialla ja suspensomaalisilla olosuhteilla.

Yleisin syy vanhuksille on yhdistelmä baroreceptorien herkkyyden vähenemisestä ja valtimon lievittämisestä. Baroreceptoreiden herkkyys pienentää sydämen reaktioiden vakavuutta pystysuorassa asennossa. Paradoksaalisesti kuitenkin verenpaine voi olla yksi syy alentamaan baroreceptoreiden herkkyyttä, mikä lisää tendenssiä ortostaattiseen hypotensioon. Myös hypotensio esiintyy syömisen jälkeen. Se voi johtua suurien määrien insuliinin synteesistä hiilihydraattipitoisten elintarvikkeiden kanssa sekä veren ulostulon maha-suolikanavaan. Tätä tilannetta pahentaa alkoholin saanti.

Ortostaattisen hypotension syyt 

Neurologiset (mukaan lukien autonominen toimintahäiriö)
 

Keskus-	Multifokaalinen systeeminen atrofia (aiemmin Shi-Dregerin oireyhtymä). Parkinsonin tauti. Aivohalvaus (eri)
Selkäydin	Aboral dorsal. Poikittainen myeliitti. Kasvaimet
Perifeerinen	Amyloidoosi. Diabeettinen, alkoholipitoinen tai ruoan neuropatia. Perhe-autonominen toimintahäiriö (Riley-Dai -oireyhtymä). Guillain-Barren oireyhtymä. Paraneoplastiset oireyhtymät. Vaikea autonominen vajaatoiminta (aiemmin kutsuttu idiopaattinen ortostaattinen hypotensio). Kirurginen sympathectomia

Sydämen

Gipovolemiya	Lisämunuaisen vajaatoiminta. Degidratatsiya. Veren menetys
Vasomotorisen sävyn rikkominen	Pitkäaikainen ylityö. Gipokaliemiya
Sydämen tuotoksen heikkeneminen	Aorttisen ahtauman. Constrictive perikardiitti. Sydämen vajaatoiminta. MI. Tachy- ja bradyarrytmiat
Muut	Hyperaldosteronismi *. Perifeerinen laskimonsisäinen vajaatoiminta. Feohromyytoma *

Lääkevalmisteet

Vazodilatatorы	Kalsiumkanavan salpaajat. Nitraatit
Vaikuttaa sympaattiseen sääntelyyn	A-estäjät (prazosiini). Verenpainelääkkeet (klonidiini, metyylidopa, reserpiini, joskus P-salpaajat). Antipsykoottiset (pääasiassa fenotiaatti). Monoamiinioksidaasin estäjät (iMAO). Trisykliset tai tetrasykliiniset masennuslääkkeet
Muut	Alkoholia. Barbituratı. Levodopa (potilailla, joilla on Parkinsonin tauti on harvinaista). Loop-diureetit (esim. Furosemidi). Kinidiini. Vinkristiini (neurotoksisuuden vuoksi)

* Se voi aiheuttaa valtimon hypotension vaakasuorassa asennossa. Oireet ovat voimakkaampia hoidon alussa.

[8], [9], [10], [11]

Ortostaattisen hypotension patofysiologia

Normaalisti nopean nousun aiheuttama gravitaatiojännitys johtaa tiettyyn tilavuuteen (0,5-1 l) liikkumiseen alemman raajojen ja rungon laskimoihin. Jälkikäteen tapahtunut verenpainelevyn vähäinen lasku pienentää sydämen annosta ja siten myös verenpainetta. Ensimmäiset ilmenemismuodot voivat olla merkkejä veren ravinnosta aivoihin. Samalla ei aina verenpaineen aleneminen johtaisi aivojen hypoperfuusioon.

Aortan ja karotidivyöhykkeen kaaren baroreceptorit reagoivat valtimoiden hypotensioon aktivoimalla kasvistollisia refleksejä, joilla pyritään palauttamaan valtimo-paine. Sympaattinen hermosto lisää sydämen sykettä ja sydänlihaksen supistumista. Sitten kasautumissuonten sävy nousee. Samanaikaisesti parasympaattisten reaktioiden estäminen johtaa sykkeen nousuun. Jos potilas on edelleen seistä tapahtua aktivaation reniini-angiotensiini-järjestelmä ja eritystä antidiureettisen hormonin (ADH), jolloin viive tulee natriumia ja vettä, lisäämällä veren tilavuus.

Ortostaattisen hypotension diagnoosi

Ortostaattista hypotensiota diagnosoidaan, jos mitatusta verenpaineesta ja valtimon hypotension kliinisistä merkkeistä on vähentynyt näiden oireiden nousemiseen ja häviämiseen vaakasuorassa asennossa. Syyt on tunnistettava.

Historia

Potilas tutkitaan sen tunnistaa tunnettujen saostamalla tekijät (esim., Lääkitys, pitkäaikainen lepoon, nestehukan) ja oireita autonomisen vajaatoiminnan [kuten muuttamalla näkymä kuin mydriaasin ja akkomodaatiohäiriöt, virtsankarkailun, pahoinvointi, huono lämpöshokin (liiallinen hikoilu) , impotenssi]. Huomaa myös muita neurologisia oireita, häiriöt sydän-järjestelmä, häiriöt henkisten toimintojen.

Tavoite Tarkastus. Verenpaineen ja sykkeen mittaus suoritetaan 5 minuutin kuluttua potilaan ottamisesta vaakasuoraan asentoon sekä 1. Ja 3. Minuutin kuluttua hoidon jälkeen. Jos potilas ei kestä, hänet tutkitaan istumapaikassa. Hypotensio ilman korvaavia että pulssi kiihtyy (<10 ppm) osoittaa rikkoo refleksit, huomattavasti enemmän (> 100 ppm) - noin hypovolemiaa tai jos oireita ilmenee hypotensio, SPOT. Muut löydökset voivat olla merkkejä heikentyneistä hermoston toiminnoista, mukaan lukien parkinsonismi.

Muut tutkimusmenetelmät. Rutiinitutkimukset tässä tapauksessa sisältävät EKG: n, glukoosipitoisuuden määrityksen ja veriplasman elektrolyyttikoostumuksen. Samanaikaisesti nämä ja muut tutkimukset ovat yleensä vähän informatiivisia verrattuna tiettyihin kliinisiin oireisiin.

On tarpeen selventää autonomisen hermoston tilaa. Normaalilla toimivuudella inspiraation aikana havaitaan sykkeen nousu. Tarkistaa käyttää tilan seuranta sydämen toimintaa potilaassa aikana hidas syvä hengitys ja (noin 5 min - hengitys 7 - uloshengityksen) 1 minuutin ajan. RR: n suurin välein uloshengityksen aikana on normaalisti 1,15 kertaa pidempi kuin inspiraation vähimmäisväli. Intervallin lyhentäminen viittaa vegetatiiviseen häiriöön. Samanlaisia keston eroja pitäisi esiintyä verrattaessa lepoaikaa ja Valsalva-kokeessa 10-15 sekuntia. Potilaat, joilla epänormaali välein RR tai muita merkkejä autonomisen hermoston häiriöt, jotka tarvitsevat lisätutkimuksia poissulkemiseksi diabetes, Parkinsonin tauti, mahdollisesti multippeliskleroosi ja vakava epäonnistuminen autonomisen hermoston. Viimeksi mainittu voi vaatia veriplasman noradrenaliinin tai vasopressiinin määrän tutkimista potilailla vaaka- ja pystyasennossa.

Kaltevalla pinnalla tapahtuva testi (kalteva pöytätaso) on vähemmän muuttuva kuin verenpaineen mittaus pystysuorassa ja vaakasuorassa asennossa, ja se mahdollistaa jalkojen lihasten supistumisen laskimoon palautumisen. Potilas voi olla pystyasennossa enintään 30-45 minuuttia, jonka aikana verenpaineen mittaus suoritetaan. Testi voidaan suorittaa, jos epäillään autonomisen säätelyn häiriötä. Lääkkeiden etiologian sulkemiseksi on vähennettävä ortostaattisen hypotension aiheuttamien lääkkeiden määrää tai yleensä käyttöä.

[12], [13], [14], [15], [16]

Ortostaattisen hypotension ennaltaehkäisy ja hoito

Potilaat, jotka joutuvat noudattamaan pitkittynyttä lepoa, pitäisi istua alas sängyssä päivittäin ja mahdollisuuksien mukaan suorittaa fyysisiä harjoituksia. Potilaiden on noustava hitaasti, istuimelta tai sivulta, saavan tarvittavan nestemäärän, rajoittaa tai jopa lopettaa alkoholin käytön ja suorittaa fyysisiä harjoituksia aina, kun se on mahdollista. Keskipitkän intensiteetin säännölliset fyysiset harjoitukset johtavat perifeerisen verisuonten äänien lisääntymiseen ja vähentävät veren laskeutumista. Iäkkäät potilaat tulisi välttää pitkäaikaista seisomista. Nukkuva koholla olevaan päähän voi vähentää oireita, jotka johtuvat lisääntyneestä natriumin retentiosta ja nokkimisen vähenemisestä.

Arviolääkkeen alentaminen aterioiden jälkeen voidaan usein estää pienentämällä ruoan ja sen hiilihydraattikomponentin kokonaismäärää vähentämällä alkoholin saantia ja välttämällä jyrkästi nousua syömisen jälkeen.

Jalkojen tiukka korkeakiinnitys joustavalla siteellä voi lisätä laskimoiden palautumista, sydämen tuotantoa ja BP: n nousua. Vaikeissa tapauksissa voidaan käyttää puhallettavaa pukua, joka on samanlainen kuin lentäjien raskaudenestopuvut, jotta luodaan tarvittavat kompressointi jalat ja vatsaan, varsinkin kun on olemassa voimakas vastustuskyky hoitoon.

Natriumpitoisuuden lisääntyminen, mikä lisää verenkierron määrää, voi vähentää oireita. Puuttuessa sydämen vajaatoiminnan ja kohonneen verenpaineen natriumionien pitoisuus voidaan lisätä 5-10 g avulla yksinkertaisesti lisäämällä sen kulutus ruoan kanssa (tai suolaaminen ravinnon natriumkloridia tablettia). Tämä nimitys kasvattaa sydämen vajaatoiminnan kehittymisen riskiä etenkin iäkkäillä potilailla ja potilailla, joilla on heikentynyt sydämen toiminta; tämän menetelmän aiheuttaman turvotuksen esiintyminen ilman sydämen vajaatoiminnan kehittymistä ei pidetä vasta-aiheena hoidon jatkumiselle.

Fludrokortisoni, mineralokortikoidi-, aiheuttaa natriumin retentiota, mikä lisää sen plasman pitoisuus ja vähentää usein ilmiö hypotensio, on tehokas vain, jos riittävä natriumin saannin. Lääkeannos on 0,1 mg yöllä, viikoittainen lisäys 1 mg: aan tai kunnes perifeerinen turvotus ilmenee. Tämä lääke kykenee myös lisäämään sympaattisen stimulaation perifeeristä vasokonstriktoria. Voi olla valtimoiden verenpainetauti altis asemassa, sydämen vajaatoiminta, hypokalemia. Sinun on ehkä otettava kaliumia.

Ei-steroidiset anti-inflammatoriset lääkkeet (NSAID), kuten indometasiinin annoksena 25-50 mg / päivä, voi inhiboida prostaglandiini-indusoidun verisuonten laajenemista, mikä lisää ääreisverenkierron vastus. On syytä muistaa, että NSAID: t voivat aiheuttaa maha-suolikanavan vaurioita ja aiheuttaa pressorivastei- (on olemassa raportteja vastaavuuden vastaanottamiseksi indometasiinia ja sympatomimeettisten).

Propranololi ja muut b-adrenoblockit voivat parantaa natrium- ja mineralokortikoidihoidon positiivisia vaikutuksia. Salpaaminen propranololi b-reseptorien johtaa hallitsematon a-adrenergisen verisuonten supistumista, mikä estää ortostaattista vasodilataatio joillakin potilailla.