Opisthorchiasis lapsilla: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Opisthorkiaasia esiintyy kroonisesti, ja sen pääasialliset vauriot kohdistuvat sappitiehyisiin ja haimaan. Lapsilla, jotka ovat erittäin endeemisten pesäkkeiden alkuperäisasukkaita, tartunta etenee yleensä subkliinisesti ja ilmenee aikuisuudessa tai vanhuudessa. Endeemisillä alueilla, opisthorkiaasia ei-endeemisiltä alueilta tulevilla, tauti kehittyy akuuttiin vaiheeseen, jonka jälkeen se muuttuu krooniseksi.

ICD-10-koodi

B66.0 Opisthorkiaasi.

[ 1 ]

Opisthorkiaasin epidemiologia

Opisthorkiaas on luonnollinen pesäkkeellinen tartuntatapaus, joka on laajalle levinnyt kalaa syövien eläinten keskuudessa, mutta endeemisissä tartuntapesäkkeissä tärkein tartuntalähde on ihminen. Infektio tapahtuu syötäessä raakaa, pakastettua, kevyesti suolattua tai kuivattua karppien heimoon kuuluvaa kalaa - säynettä, seitiä, turpaa, torakkaa, lahnaa, karppia jne. Opisthorkiaasin esiintyvyys pohjoisen alkuperäisväestössä on 80–100 %, ja se liittyy perinteiseen lämpökäsittelemättömän, erittäin saastuneen kalan käyttöön. Länsi-Siperian pohjoisosassa opisthorkiaasin esiintyvyys lapsilla on 80–100 % 8 vuoden ikään mennessä. Kaman altaassa opisthorkiaasia havaitaan alkuperäiskansojen lapsilla 1–3-vuotiaista alkaen, ja 14–15-vuotiailla esiintyvyys on 30–40 %. Paikallisen Venäjän väestön esiintyvyys on jonkin verran alhaisempi.

Opisthorkiaasin patogeneesi

Saastuneen kalan ruoansulatuksen aikana mahassa ja pohjukaissuolessa metaserkaarit irtoavat kuoresta ja siirtyvät yhteisen sappitiehyen kautta maksan sisäisiin sappitiehyisiin 3–5 tunnin kuluessa. Yksilöillä, joilla on yhdistetty sappitiehyen ja Wirsungin tiehyiden ulostulo, metaserkaarit tunkeutuvat myös haimaan. Loisen migraation ja kypsymisen aikana erittämillä metaboliiteilla on suora toksinen vaikutus tiehyiden epiteeliin, ne aktivoivat endogeenisten tulehdustekijöiden vapautumista lymfoidi- ja makrofagielementeistä, epiteelisoluista ja niillä on herkistävä vaikutus. Tartunnan kliiniset ilmentymät riippuvat infektion massasta, lapsen iästä ja immuniteetin tasosta. Proliferatiivinen-eksudatiivinen prosessi ruoansulatuskanavan, hengitysteiden ja virtsateiden limakalvoilla sekä vasta-aineiden tuotanto määräävät laajan allergisen reaktion. Solujen lisääntyminen mikroverisuonten seinämissä ja sisäelinten stroomassa johtaa dystrofisten prosessien kehittymiseen maksassa ja sydänlihaksessa. Peptidihormonien - gastriinin, pankreotsyymin, kolekystokiniinin - tuotannon epätasapaino on merkittävässä roolissa ruoansulatuselinten häiriintymisessä. Pohjoisten alkuperäiskansojen - hantien, mansien, komien ja permjakkien - lapsilla taudin varhainen vaihe on subkliininen, mikä liittyy transplasentaaliseen immunisaatioon loisten antigeeneillä ja suojaavien vasta-aineiden saantiin äidinmaidon mukana.

Opisthorkiaasin kroonisen vaiheen patogeneesi invaasion pesäkkeissä määräytyy suurelta osin toistuvien useiden infektioiden kautta, joihin liittyy jatkuvaa solujen lisääntymistä tiehyiden seinämissä, elinten stroomassa, johon liittyy sappitiehyen tulehdusta, perikolangiittia, kanalikuliittia fibroosin elementteineen ja ylemmän ruoansulatuskanavan rauhasjärjestelmän häiriöitä. Peptidihormonien tuotannon säätelyn häiriö johtaa sappiteiden, mahan ja pohjukaissuolen dyskineettisiin ja dystonisiin häiriöihin, joihin liittyy kipuoireyhtymää, kolestaasia ja ulostehäiriöitä. Allergiset ilmiöt taudin kroonisessa vaiheessa ovat merkityksettömiä. Immunosuppressioilmiöt ovat vallitsevia, mikä edistää bakteeri- ja virusinfektioiden monimutkaista kulkua ja bakteerikuljetusten kehittymistä.

[ 2 ]

Opisthorkiaasin oireet

Lapsilla, jotka asuvat erittäin endeemisillä invaasioposkituilla alueilla, opisthorkiaasilla on yleensä primaarinen krooninen kulku. Kliiniset oireet kehittyvät keski-iässä ja jopa vanhuudessa, ja niitä provosoivat samanaikaiset sairaudet ja myrkytykset. Keskimääräisen endeemisillä alueilla taudin akuutti vaihe havaitaan 1-3-vuotiailla lapsilla subfebriilin, oikean hypokondriumin ja ylävatsan kivun muodossa, joskus eksudatiivisena tai polymorfisena ihottumana, ylähengitysteiden nuhana ja suolistohäiriöinä. Havaitaan imusolmukkeita, maksan suurenemista, veren eosinofiliaa jopa 12-15% ja hypoalbuminemiaa.

Ensisijaisia oireita ovat ESR:n nousu 20–25 mm/h, alfa2-globuliinien tason nousu, taipumus anemiaan ja kehitysviiveet. 4–7-vuotiailla allergiset oireet ovat voimakkaampia, eosinofilia saavuttaa 20–25 % leukosytoosin taustalla, jopa 10–12x109 ^/ l. Keski-ikäisillä ja vanhemmilla lapsilla 2–3 viikkoa massiivisen invaasion jälkeen kehittyy kuumetta, ihottumaa, keuhko-oireyhtymää "lentävien" infiltraattien tai keuhkokuumeen muodossa, merkittäviä dystrofisia muutoksia sydänlihaksessa ja erityisen vaikeissa tapauksissa allerginen maksatulehdus, johon liittyy keltaisuutta ja hepatosplenomegaliaa. Eosinofilia saavuttaa 30–40 %, ESR 25–40 mm/h, seerumin alfa2- _ja gammaglobuliinit lisääntyvät, transaminaasien aktiivisuus lisääntyy, suuremmassa määrin alkalinen fosfataasi, ja seerumin bilirubiinipitoisuus nousee 25–35 μmol/l:aan konjugoidun fraktion vuoksi. Akuutit oireet voivat kehittyä vähitellen ja saavuttaa maksiminsa 1-2 viikon kuluessa.

Opisthorkiaasin krooninen vaihe lapsilla endeemisessä fokuksessa ilmenee pääasiassa vaikeana sappirakon vajaatoimintana, harvemmin gastroenteropatiana oireyhtymänä, noin 1/3 lapsista asteninen oireyhtymä on vallitseva. Pienillä lapsilla esiintyy fyysisen kehityksen hidastumista, ravinnon heikkenemistä, epävakaata ulostetta, ruokahaluttomuutta, kohtalaista maksan suurenemista, harvoin sen arkuutta tunnusteltaessa, eosinofiliaa jopa 5-12 %:lla ja taipumusta anemiaan. Toistuvien infektioiden vuoksi kliiniset oireet saavuttavat maksiminsa 10-12 vuoden iässä. Vallitsevia ovat raskaus, kipu oikeassa hypokondriossa, pahoinvointi, epävakaa uloste ja ruokahaluttomuus, mikä määräytyy sappirakon hypertensiivisen dyskinesian muuttuessa hypotoniseksi. Eosinofilia jopa 5-12 %:lla jatkuu usein, taipumusta anemiaan ja hypoalbuminemiaan havaitaan. 14-15 vuoden ikään mennessä invaasion kliiniset oireet usein kompensoituvat, laboratorioarvot normalisoituvat, sappiteiden dyskinesian häiriöitä esiintyy harvoin, mikä ilmeisesti liittyy loisten antigeeneille immuniteetin kehittymiseen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Opisthorkiaasin luokittelu

Akuutissa opisthorkiaasia sairastavilla lapsilla erotetaan oireettomat, piilevät ja kliiniset taudin muodot, joihin liittyy sappitieinfektio, maksakolangiitti, lavantauti ja keuhkoputkien variaatiot, ja kroonisesta opisthorkiaasiasta erotetaan piilevät ja kliinisesti ilmenevät muodot, joihin liittyy sappitieinfektion (angiokoliitti, angiokolekystiitti, hepatoangiokolekystiitti) ja gastroduodenopatian (krooninen gastroduodeniitti) ilmiöitä. Maksakirroosin kehittyminen lapsilla, joilla on opisthorkiaasia invaasio, liittyy oikeutetusti aiempaan virusinfektioon.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Opisthorkiaasin diagnoosi

Akuutti opisthorkiaasi diagnosoidaan epidemiologisen historian (karppikalaperheen raa'an kalan syönti), tyypillisen kliinisen kuvan (akuutin kuumeisen taudin tai korkean subfebriilin esiintyminen ihottuman, lihaskivun, nivelkivun, nuhan, keuhkokuumeen, keltaisuuden, hepatosplenomegalian ja myrkytyksen yhteydessä, eosinofiilisen leukosytoosin) ja positiivisten serologisten reaktioiden (RNGA, ELISA) perusteella opisthorkiaasin diagnostiikassa. Opisthorkiaasin munia havaitaan ulosteessa ja sapessa aikaisintaan 1,5 kuukautta tartunnan jälkeen.

Kroonisessa vaiheessa opisthorkiaasin diagnoosi tehdään myös epidemiologisen historian, kolepaatin tai gastroenteropatian kliinisen kuvan perusteella, johon liittyy pahenemisvaiheita ja remissioita sekä asteniaa, lapsilla jopa 5–12 %:n veren eosinofilialla. Diagnoosi vahvistetaan havaitsemalla loisten munia ulosteessa ja pohjukaissuolen sisällössä (vain jälkimmäisessä tapauksessa invaasion intensiteetti on alhainen). Ultraäänitutkimuksessa havaitaan sappitiedyskinesiaa, pääasiassa hypertensiivistä tyyppiä pienillä lapsilla ja hypotonista vanhemmilla lapsilla.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Opisthorkiaasin hoito

Opisthorkiaasin hoito akuutissa vaiheessa, johon liittyy korkea kuume ja elinvaurioita, alkaa vieroitushoidolla, antihistamiinien, kalsiumsuolojen, vaikeissa tapauksissa glukokortikoideja annetaan suun kautta tai parenteraalisesti kohtuullisina annoksina 5-7 päivän ajan nopealla lääkevieroituksella sekä sydän- ja verisuonilääkkeillä. Kun kuume on laskenut, EKG alkaa osoittaa positiivista dynamiikkaa (parempi, jos se on normalisoitunut) ja keuhkojen fokaaliset muutokset ovat hävinneet 24 tunnin kuluessa, hoito suoritetaan pratsikvanteelilla (atsinoksi, biltritsid) annoksella 60-75 mg/kg kolmessa annoksessa vähintään 4 tunnin välein. Lääke annetaan aterioiden jälkeen, ruokavalio nro 5 on suositeltava, ja karkeiden kuitujen ja rasvojen rajoittaminen on pakollista. Laksatiiveja ei määrätä. Hoito suoritetaan antihistamiinien, kalsiumsuolojen ja askorbiinihapon taustalla.

Hoidon tehokkuutta seurataan 3 ja 6 kuukauden kuluttua kolminkertaisella Kato-menetelmällä tehdyllä ulosteiden ja pohjukaissuolen sisällön tutkimuksella. Jos loisten munia havaitaan 6 kuukauden kuluttua, voidaan Azinox-hoito toistaa. Lasten avohoitoa ja tarvittaessa patogeneettistä hoitoa annetaan 3 vuoden ajan viimeisen hoitojakson jälkeen.

Opisthorkiaasin ehkäisy

Tärkein keino ehkäistä opisthorkiaasia lapsilla on edelleen karppikalan syöminen ainoastaan lämpökäsitellyssä muodossa. Tartuntapesäkkeissä vanhempien, erityisesti vanhempien perheenjäsenten, hygieniaopetus on välttämätöntä (ei ole hyväksyttävää ruokkia pieniä lapsia raa'alla kalalla tai käyttää sitä tuttina). Yleisiin ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin kuuluvat jätevesien pääsyn estäminen jokien valuma-alueille, opisthorkiaasin väli-isäntinä olevien nilviäisten tuhoaminen sekä kalatartuntojen seuranta tuotannossa ja vähittäiskaupassa.

[ 15 ]

[ 16 ]