B12-vitamiinin puutteen oireet

_B12 -vitamiinin puutosanemiasta on olemassa perinnöllisiä ja hankittuja muotoja.

Perinnölliset _B12 -vitamiinin puutosanemian muodot

Ne ovat harvinaisia. Kliinisesti niille on ominaista tyypillinen megaloblastisen anemian kuva, johon liittyy ruoansulatuskanavan ja hermoston vaurioiden oireita.

_B12 -vitamiinin puutosanemian synnynnäisten (perinnöllisten) muotojen syyt

1. _{B12-vitamiinin} imeytymishäiriö
   1. Sisäisen tekijän riittämätön eritys:
      1. synnynnäinen luontainen tekijän puutos
         1. kvantitatiivinen
         2. laadullinen
      2. nuoruusiän psoriaattinen anemia (autoimmuuni)
      3. nuoruusiän perikardiaalinen anemia (vasta-aineita mahalaukun limakalvoa vastaan) ja autoimmuuni polyendokrinopatia
      4. nuoruusiän pernisioosi anemia, johon liittyy IgA-puutos
   2. Riittämätön imeytyminen ohutsuolessa (B12-vitamiinin selektiivinen imeytymishäiriö ₎.
      1. epänormaali sisäinen tekijä
      2. kobalamiinin kuljetuksen häiriintyminen enterosyytteihin (Imerslund-Gresbeckin oireyhtymä)
2. _{B12-vitamiinin} kuljetushäiriö
   1. Synnynnäinen transkobalamiini II:n puutos
   2. Ohimenevä transkobalamiini II:n puutos
   3. Osittainen transkobalamiini I:n puutos
3. _{B12-vitamiinin} aineenvaihdunnan häiriö
   1. Adenosyylikobalamiinin puutos: kobalamiini A:han ja B:hen liittyvät sairaudet
   2. Metyylimalonyyli-CoA-mutaasin puutos (mut°, mut~)
   3. Yhdistetty adenosyylikobalamiinin ja metyylikobalamiinin puutos: kobalamiinisairaudet C, D ja F
   4. Metyylikobalamiinin puutos: kobalamiini E:n ja G:n sairaudet.

_{B12-vitamiinin} imeytymishäiriö

Sairaudet periytyvät autosomaalisesti peittyvästi, ja verisukulaisavioliitot ovat yleisiä. On todettu, että ihmisen sisäinen tekijägeeni sijaitsee kromosomissa I; Imerslund-Gräsbeckin oireyhtymän lokus sijaitsee kromosomissa 10. Taudin oireet ilmenevät yleensä vähitellen. Lapsilla esiintyy letargiaa tai ärtyneisyyttä, ahdistusta; ruokahalun heikkenemistä jopa anoreksiaan asti; hidasta painonnousua, viivästynyttä fyysistä kehitystä. Pahoinvointia, oksentelua ja ripulia voi esiintyä. Ihon ja limakalvojen kalpeus lisääntyy vähitellen, ja esiintyy subikerisuutta. Tyypillisiä oireita ovat aftainen stomatiitti, kielitulehdus ja hepatosplenomegalia. Neurologiset häiriöt ovat tyypillisiä - hyporefleksia, patologisten refleksien ilmaantuminen, ataksia, puhehäiriöt, parestesia sekä klouksen ja kooman kehittyminen ovat mahdollisia. Laboratoriokokeissa potilailla havaitaan B12-vitamiinin pitoisuuden alenemista _veren seerumissa, metyylimalonihappouriaa havaitaan. Hoito suoritetaan antamalla parenteraalisesti suuria B12-vitamiiniannoksia ₍ 1000 mikrog lihaksensisäisesti päivittäin vähintään 2 viikon ajan); Taudin kliinisen ja hematologisen kuvan normalisoitumisen jälkeen ylläpitohoitoa B12-vitamiinilla _suoritetaan koko elämän ajan (1000 mikrog lihaksensisäisesti kerran kuukaudessa). Perinnöllistä HF-puutosta sairastaville potilaille määrätään B12-vitamiinin parenteraalisen annon lisäksi _{korvaushoitoa} ihmisen luontaisella tekijällä.

_{B12-vitamiinin} kuljetushäiriö

Synnynnäinen transkobalamiini II:n puutos (TC II)

_{TC on B12} -vitamiinin tärkein kuljetusväline, sen synnynnäinen puutos periytyy autosomaalisesti peittyvästi ja siihen liittyy vitamiinin imeytymisen ja kuljetuksen heikkeneminen. Taudin kliiniset ilmenemismuodot havaitaan 3–5 viikon iässä, ja niille on ominaista letargia, ruokahalun heikkeneminen, hidas painonnousu ja hypotrofian kehittyminen, oksentelu ja ripuli voivat esiintyä; toistuvia infektioita havaitaan sekä solu- että humoraalisen immuunipuutoksen vuoksi; myöhemmin ilmenee hermoston vaurioita. Perifeerisessä veressä havaitaan etenevää pansytopeniaa - voimakasta megaloblastista anemiaa, johon liittyy neutropeniaa ja trombosytopeniaa. Kobalamiinin pitoisuus veressä on yleensä normaali. Homokystinuriaa ja metyylimalonihappouriaa havaitaan. TK II -puutoksen diagnosoimiseksi käytetään ioninvaihtokromatografiaa tai seerumielektroforeesia polyakryyliamidigeelillä, joka on merkitty "Co B12 _": lla. Koska TK II syntetisoidaan lapsivesissä, TK II -puutoksen prenataalinen diagnosointi on mahdollista.

Perinnöllinen _B12- vitamiinin puutosanemia, joka johtuu vitamiinin imeytymisen heikkenemisestä

Kyltit	Taudin muoto
	Perinnöllinen luontaisen tekijän puutos (synnynnäinen pernisioosi anemia)	Nuoruusiän pernisioosi anemia (autoimmuunisairaus)	Juveniili pernisioosi anemia, johon liittyy autoimmuunipolyendokrinopatioita tai selektiivinen IgA-puutos	Imerslund-Graesbeckin oireyhtymä (essentiaalinen epiteelisaatio megaloblastisen anemian oireyhtymän kanssa)
Kehityksen syy	HF-synteesin synnynnäinen puute tai synnynnäiset viat HF-molekyylissä	Vasta-aineiden esiintyminen, jotka estävät HF:n erittymisen mahalaukun limakalvolla	Vasta-aineiden esiintyminen, jotka estävät HF:n erittymisen mahalaukun limakalvolla	VF-B 12 -kompleksin heikentynyt kuljetus enterosyytteihin johtuen VF-B12 -kompleksin reseptorien puutteesta
Oireiden alkamisajankohta	Ensimmäiset kaksi elinvuotta, joskus nuorilla ja aikuisilla	9 kuukautta - 5 vuotta (aika, jolloin sikiön kohdussa keräämät B12 -vitamiinivarastot ehtyvät)	10 vuotta ja vanhemmat	Elämän kaksi ensimmäistä vuotta, joskus myöhemmin
Mahalaukun limakalvon histologia	Limakalvo on muuttumaton.	Limakalvon surkastuminen	Limakalvon surkastuminen	Limakalvo on muuttumaton.

_{Hoito: 1000 mikrogrammaa B12} -vitamiinia lihakseen 2 kertaa viikossa. Taudin kliinisen ja hematologisen kuvan normalisoitumisen jälkeen suoritetaan ylläpitohoito - 250–1000 mikrogrammaa B12-vitamiinia _kuukaudessa koko elämän ajan.

Osittainen transkobalamiini I:n (TK I) puutos

TK I:n (tunnetaan myös nimellä "R-sideaine" tai haptokorriini) osittaista puutosta on kuvattu. Tällaisten potilaiden veriseerumin B12-vitamiinipitoisuus on hyvin alhainen, mutta kliinisiä ja hematologisia B12-vitamiinin puutoksen merkkejä ei ole _,koska potilailla on normaalit TK I -pitoisuudet. TK I -pitoisuus on 2,5–5,4 % normaalista. Kliinisesti sairaus ilmenee myelopatiana, jota ei voida selittää muilla syillä.

_{B12-vitamiinin} aineenvaihdunnan häiriöt

Kobalamiini on kahden solunsisäisen entsyymin kofaktori: metyylimalonyyli-CoA-mutaasi ja homokysteiini-metioniinimetyylitransferaasi (metioniinisyntetaasi).

Metyylimalonyyli-CoA-mutaasi on mitokondriaalinen entsyymi, joka hajottaa metioniinin ja muut aminohapot - valiinin, isoleusiinin ja treoniinin - metyylimalonyyli-CoA:n isomeroitumisvaiheessa sukkinyyli-CoA:ksi. B12-vitamiinin _puutoksessa metyylimalonyyli-CoA-mutaasin aktiivisuus vähenee, mikä johtaa aminohappojen metabolian propionaattireitin häiriintymiseen. Välituotemetaboliitti - metyylimalonaatti - erittyy elimistöstä muuttumatta sukkinyyli-CoA:ksi ja siten osallistumatta Krebsin sykliin, joka liittyy aminohappojen, hiilihydraattien ja lipidien metaboliaan.

Metioniinisyntetaasi katalysoi metyyliryhmien siirtymistä N-metyylitetrahydrofolaatista homokysteiiniin metioniinin muodostamiseksi; se samanaikaisesti pitää folaattijärjestelmän aktiivisessa tilassa, joka suorittaa yksihiilisten yhdisteiden siirtymisen histidiinin aineenvaihdunnassa, puriinien ja tymidiinin biosynteesissä ja vastaavasti nukleiinihappojen synteesissä. B12-vitamiinin puutteessa _metioniinin uudelleensynteesi tässä järjestelmässä loppuu ja foolihappo kertyy metyylitetrahydrofolaatin muodossa, jota ei käytetä muissa reaktioissa. Tätä entsyymiä esiintyy aktiivisesti lisääntyvissä luuytimen ja epiteelin soluissa.

Metyylimalonyyli-CoA-mutaasiaktiivisuuden vähenemiseen liittyy metyylimalonihapon erittymisen lisääntyminen. Metioniinisyntetaasiaktiivisuuden heikkeneminen johtaa hyperhomokysteinemiaan ja homokystinuriaan. Metyylimalonihappourialle on ominaista vaikea metabolinen asidoosi, jossa vereen, virtsaan ja aivo-selkäydinnesteeseen kertyy suuria määriä happoja. Esiintyvyys on 1:6 1 000:sta.

Kaikki kobalamiiniaineenvaihdunnan häiriöt periytyvät autosomaalisesti peittyvästi; ne eroavat toisistaan kliinisissä ilmentymissä; niiden prenataalinen diagnosointi on mahdollista. Kobalamiinien A, B, C, E ja F häiriöt sikiöllä määritetään fibroblastiviljelyllä tai biokemiallisesti lapsivedestä tai äidin virtsasta. Joissakin tapauksissa kobalamiinin anto kohdussa onnistuu.

Adenosyylikobalamiinin puutos: kobalamiini A:han ja B:hen liittyvät sairaudet.

Adenosyylikobalamiinia ei syntetisoida potilaiden soluissa, mikä aiheuttaa metyylimalonihappourian kehittymistä ilman homokystinuriaa. Elämän ensimmäisten viikkojen tai kuukausien aikana potilailla kehittyy vaikea metabolinen asidoosi, joka johtaa lapsen kehitysviiveisiin. Havaitaan hypoglykemiaa ja hyperglykemiaa. B12-vitamiinin pitoisuus _veressä seerumissa on normaali, megaloblastista anemiaa ei ole.

Hoito: hydroksikobalamiinia tai syanokobalamiinia 1 000–2 000 mikrogrammaa lihakseen kaksi kertaa viikossa koko elämän ajan.

Metyylimalonyyli-CoA-mutaasin puutos

Entsyymipuutosta on kahdenlaisia:

• mut" - entsyymiaktiivisuutta ei ole määritetty;
• Mutr on jäännösentsyymiaktiivisuus, jota suuret kobalamiiniannokset voivat stimuloida. Metyylimalonihappouriaa esiintyy, mikä aiheuttaa vakavaa metabolista asidoosia. Kliinisesti havaitaan toistuvaa oksentelua, joka johtaa eksikoosiin, lihashypotoniaan, apatiaan ja kehitysviiveisiin. Ketonien, glysiinin ja ammoniumin pitoisuudet veressä ja virtsassa ovat koholla. Monilla potilailla esiintyy hypoglykemiaa, leukopeniaa ja trombosytopeniaa. Hoito: rajoita proteiinin määrää ruokavaliossa (sulje pois aminohappojen - valiinin, isoleusiinin, metioniinin ja treoniinin - saanti). Karnitiinia määrätään potilaille, joilla on puutos. Linkomysiiniä ja metronidatsolia määrätään vähentämään anaerobisten bakteerien propionaatin tuotantoa suolistossa. Hoidosta huolimatta potilailla voi kehittyä komplikaatioita: tyvitumakkeen infarkti, tubulointerstitiaalinen nefriitti, akuutti haimatulehdus, kardiomyopatia.

Yhdistetty adenosyylikobalamiinin ja metyylikobalamiinin puutos: kobalamiinisairaudet C, D ja F

Potilaiden elimistö ei syntetisoi metyylikobalamiinia (mikä johtaa homokystinuriaan ja hypometioninemiaan) eikä adenosyylikobalamiinia (mikä johtaa metyylimalonihappouriaan), mikä aiheuttaa metyylimalonyyli-CoA-mutaasin ja metioniinisyntetaasin aktiivisuuden puutteen. Sairaus alkaa ensimmäisinä elinvuosina. Kliinisesti havaitaan megaloblastista anemiaa, viivästynyttä fyysistä kehitystä, kehitysvammaisuutta, apatiaa, mahdollisia kouristuskohtauksia ja deliriumia. Havaitaan vesipää, keuhkosydänsairaus, maksan vajaatoiminta ja pigmenttiretinopatia. Potilaat, joilla sairaus alkaa varhain, voivat kuolla ensimmäisten elinkuukausien aikana, ja myöhäisemmällä sairauden alkamisella ennuste on suotuisampi. Hoito: suuria B12-vitamiiniannoksia ₍ 1 000–2 000 mikrog) lihakseen 2 kertaa viikossa jatkuvasti.

Metyylikobalamiinisynteesin puutos: kobalamiinisairaudet E ja G

Heikentynyt metyylikobalamiinisynteesi johtaa metioniinisyntetaasiaktiivisuuden vähenemiseen, mikä aiheuttaa homokystinurian ja hypometioninemian kehittymistä, yleensä ilman metyylimalonihappouriaa, vaikka kobalamiini E -taudissa voidaan havaita ohimenevää metyylimalonihappouriaa. Tauti alkaa kahden ensimmäisen elinvuoden aikana, joskus aikuisilla. Kliinisesti havaitaan megaloblastista anemiaa, kehitysviivettä, neurologisia häiriöitä, nystagmusta, hypotensiota tai hypertensiota, aivohalvausta, sokeutta ja ataksiaa. Hoito: hydroksikobalamiinia 1 000–2 000 mikrog parenteraalisesti 1–2 kertaa viikossa. Kobalamiini E -taudin prenataalinen diagnosointi on mahdollista; jos diagnoosi vahvistetaan, äidille määrätään B12-vitamiinia _{parenteraalisesti} 2 kertaa viikossa raskauden toisesta kolmanneksesta alkaen.

_{Hankitut B12} -vitamiinin puutosanemian muodot

Ne ovat paljon yleisempiä kuin perinnölliset.

_{Hankitun B12} -vitamiinin puutosanemian syyt:

_{Riittämätön B12-} vitamiinin saanti.

1. Äidin _{B12-vitamiinin puutos (vegetarismi, pernisioosi anemia, sprue), joka johtaa B12-vitamiinin puutokseenrintamaidossa} - megaloblastinen anemia kehittyy imettävillä lapsilla 7–24 kuukauden iässä (joskus aikaisemmin).
2. _B12 -vitamiinin ravitsemuksellinen puutos (ravinnon pitoisuus < 2 mg/vrk).
   1. tiukka kasvissyönti (maidon, munien ja lihatuotteiden täydellinen puuttuminen ruokavaliosta);
   2. nälkiintyminen;
   3. pikaruoka;
   4. pienillä lapsilla, kun heille syötetään vuohenmaitoa tai laimennettua kuivattua lehmänmaitoa.

_{B12-vitamiinin} imeytymishäiriö

1. 1. Sisäisen tekijän erityksen riittämättömyys:
   1. pernisioosi anemia (vasta-aineita mahalaukun limakalvoa vastaan);
   2. mahalaukun limakalvon sairaudet;
   3. erosiiviset vauriot;
   4. osittainen tai täydellinen gastrektomia.
2. Riittämätön imeytyminen ohutsuolessa:
   1. _B12 -vitamiinin spesifinen imeytymishäiriö - kalsiumia sitovien kelaattien (fytaattien, EDTA:n) käyttö, mikä johtaa B12-vitamiinin imeytymisen _{heikkenemiseen};
   2. suolistosairaudet, joihin liittyy yleistynyt imeytymishäiriö, mukaan lukien _B12- vitamiinin imeytymishäiriö;
   3. terminaalisen ileumin sairaudet (resektio, ohitusleikkaus, Crohnin tauti, tuberkuloosi, lymfooma);
   4. haiman vajaatoiminta;
   5. Zollinger-Ellisonin oireyhtymä;
   6. keliakia;
   7. syöttöputki;
   8. suoliston skleroderma.
3. Kilpailu B12- _vitamiinista:
   1. "sokean suolen" oireyhtymä - ohutsuolen anatomiset muutokset (divertikkelit, anastomoosit ja fistelit, sokeat silmukat ja taskut, ahtaumat) johtavat B12-vitamiinin imeytymisen heikkenemiseen _bakteerien suolistoflooran muutosten vuoksi;
   2. Leveän heisin (Diphyllobothrium latum) aiheuttama tartunta – helmintti kilpailee isännän kanssa B12-vitamiinista _, jota voi olla helmintin elimistössä terapeuttisen remission saavuttamiseksi tarvittavat määrät.

_{Hankinnaiset B12} -vitamiinin aineenvaihdunnan häiriöt.

1. _B12 -vitamiinin lisääntynyt käyttö:
   1. maksasairaus;
   2. pahanlaatuiset kasvaimet;
   3. kilpirauhasen vajaatoiminta;
   4. proteiinin puutos (kvashiOrkor, marasmus).
2. _B12 -vitamiinin imeytymistä ja/tai hyväksikäyttöä heikentävien lääkkeiden käyttö (PAS, neomysiini, kolkisiini, etanoli, metformiini, simetidiini, ehkäisypillereiden käyttö (?)), ilokaasu).

Taudin oireet ilmenevät vähitellen. Aluksi havaitaan ruokahaluttomuutta, lihan vastenmielisyyttä, ruoansulatushäiriöt ovat mahdollisia. Selkein aneeminen oireyhtymä on kalpeus, ihon lievä keltaisuus sitruunankeltaisella sävyllä, kovakalvon subikterus, heikkous, huonovointisuus, väsymys, huimaus, takykardia, hengenahdistus jopa vähäisellä fyysisellä rasituksella. Tyypillisiä ovat muutokset ruoansulatuskanavassa - kielitulehdus (kirkkaanpunaisten tulehdusalueiden ilmestyminen kielellä, herkät ruoan nauttimiselle, erityisesti happamalle), johon liittyy kipua ja polttelua, ja aftojen esiintyminen kielellä on mahdollista. Tulehdusilmiöiden laantuessa kielen nystyrät surkastuvat, kielestä tulee kiiltävä ja sileä - "lakattu kieli". Hermoston muutokset ovat vähäisiä, lapsilla ei havaita köysirakkulan myeloosia. Useimmiten havaitaan parestesiaa - ryömimisen tunne, raajojen tunnottomuus jne. Kohtalainen hepatosplenomegalia on mahdollinen. Joskus lisääntyneen hemolyysin yhteydessä havaitaan subfebriiliä. Ruoansulatuskanavan ja sydämen toiminnalliset muutokset ovat mahdollisia. Potilailla esiintyy usein mahalaukun erityksen jyrkkää vähenemistä. Pitkittyneen hypoksian vuoksi voi kehittyä toiminnallinen sydänlihaksen vajaatoiminta (sydänlihaksen ravitsemus häiriintyy, sen rasvakertyminen häiriintyy).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]