B12-vitamiinin puutos: Oireet

B12-vitamiini on välttämätön deoksiribonukleiinihapon synteesille ja verisolujen normaalille kypsymiselle sekä hermoston toiminnalle ja myeliinin muodostumiselle. Lapsilla, erityisesti ensimmäisten 12 elinkuukauden aikana, hermosto kehittyy erittäin nopeasti, joten B12-vitamiinin puutos voi ilmetä neurologisina ja käyttäytymiseen liittyvinä oireina aikaisemmin kuin "klassisessa" anemiassa. [1]

Oireet alkavat usein vähitellen ja ovat epäspesifisiä: lapsi muuttuu vähemmän aktiiviseksi, syö huonommin, lihoaa vähemmän, tulee ärtyisämmäksi tai päinvastoin, hänestä tulee apaattinen. Tämä "epäselvä" alkukuva selittää, miksi B12-vitamiinin puutos lapsilla havaitaan usein myöhään, kun motorisia ja kehityshäiriöitä on jo kehittynyt. [2]

Erillinen ongelma on, että B12-vitamiinin puutos voi liittyä paitsi lapsen ruokavalioon myös äidin raskauden ja imetyksen aikaiseen B12-vitamiinin puutteeseen. Rintaruokitulla lapsella B12-vitamiinin saannin väheneminen voi johtaa B12-vitamiinivarastojen nopeaan ehtymiseen ja vakaviin neurologisiin oireisiin. [3]

On tärkeää muistaa, että neurologisia oireita voi kehittyä suhteellisen "rauhallisilla" veriarvoilla. Siksi, kun kehitysviiveitä, taitojen heikkenemistä, vaikeaa hypotoniaa tai epätavallisia liikkeitä esiintyy samanaikaisesti, B12-vitamiinin puutos tulisi ottaa huomioon mahdollisesti hoidettavana syynä, jota ei pidä unohtaa. [4]

Taulukko 1. Millaisia B12-vitamiinin puutoksen oireet näyttävät eri ikäryhmissä

Ikä	Mitä kotona useimmiten huomataan	Mitä lääkärit useimmiten havaitsevat?
0–12 kuukautta	letargia tai ärtyneisyys, kieltäytyminen syömästä kiinteitä ruokia, heikko painonnousu, hypotonia, taitojen heikkeneminen, vapina, uniapneajaksot	Megaloblastinen anemia voi esiintyä, mutta se ei ole välttämätöntä; kohtaukset ja neurokuvantamismuutokset ovat mahdollisia
1–6 vuotta	väsymys, heikkous, puheen viivästyminen, heikentynyt keskittymiskyky, kömpelyys	makrosytoosi, anemia, neurologiset oireet, joskus kehityksen viivästyminen
7–18-vuotiaille	väsymys, huimaus, heikentynyt akateeminen suoriutuminen, parestesia, mielialan vaihtelut	anemia, kielitulehdus, perifeerinen neuropatia, ataksia

[5]

Oireita imeväisillä

Imeväisten varhaisimmat oireet liittyvät usein käyttäytymiseen ja syömiseen. Tyypillisiä oireita ovat vähentynyt kiinnostus syömiseen, vaikeudet kiinteiden ruokien tarjoamisessa ja kiinteiden ruokien kieltäytyminen, hidastunut painonnousu, vaikea uneliaisuus tai päinvastoin, levottomuuden ja itkun kohtaukset ilman ilmeistä syytä. [6]

Puutoksen pahentuessa ilmenee merkkejä kehityksen viivästymisestä tai regressiosta: lapsi menettää päänhallinnan, kääntyy vaivalloisesti, menettää aiemmin hankittuja taitoja ja sosiaaliset kontaktit vähenevät. Tapausselvityksissä ja havainnointisarjoissa kehityksen regressiota ja hypotoniaa kuvataan säännöllisesti B12-vitamiinin puutoksen keskeisiksi oireiksi imeväisillä. [7]

Neurologisiin oireisiin voivat kuulua vapina, epätavalliset tahattomat liikkeet, huomattava hypotonia, kouristuskohtaukset ja joillakin lapsilla uniapneajaksot tai kouristuskohtauksia muistuttavat kohtaukset. Varhaisissa puutoksissa "kohtaukset, vapina, ärtyneisyys" -yhdistelmää on kuvattu yleiseksi kliiniseksi kolmikoksi. [8]

Joillekin imeväisille kehittyy iho- ja hiusmuutoksia sekä yleinen ulkonäköön liittyvä "sairaus": hiusten elottomuus, ihomuutokset ja joskus pigmenttimuutoksia. Nämä oireet ovat epäspesifisiä, mutta yhdistettynä neurologisiin oireisiin ja ravitsemusongelmiin ne herättävät epäilyksen B12-vitamiinin puutoksesta. [9]

Vakaviin tapauksiin voi liittyä vaikeaa anemiaa, jopa horrokselle johtavaa letargiaa, hengitysvaikeuksia ja kouristuskohtauksia. Tämä on erittäin kiireellinen tilanne, sillä viivästynyt hoito lisää pysyvän neurologisen vajavuuden riskiä. [10]

Taulukko 2. Imeväisten neurologiset oireet ja miltä ne näyttävät

Merkki	Näin vanhemmat yleensä kuvailevat sitä	Miksi tämä on tärkeää?
Hypotensio	"Hänestä tuli kuin rätti", hän ei pysty pitämään päätään hyvin pystyssä	yksi yleisimmistä vakavan puutteen merkeistä
Taitojen regressio	"Unohdin, mitä osasin tehdä"	hälyttävä oire, joka vaatii kiireellistä syiden arviointia
Vapina ja tahattomat liikkeet	"tärisee", "nykii", "heiluttaa käsiään oudosti"	voi olla merkki hermoston vauriosta puutteen vuoksi
Kouristuskohtaukset ja uniapneajaksot	"jäätyy", "ei hengitä", "kaareutuu"	mahdollisesti hengenvaarallinen, vaatii kiireellistä hoitoa
Apatia tai huomattava ärtyneisyys	"ei vastaa", "itkee koko ajan"	varhaiset epäspesifiset merkit usein edeltävät regressiota

[11]

Oireet vanhemmilla lapsilla ja nuorilla

Yli 1-vuotiailla lapsilla ja nuorilla oireet alkavat usein näyttää "yleiseltä heikkoudelta". Väsymystä, heikentynyttä rasituksensietokykyä, uneliaisuutta, huimausta ja joskus hengenahdistusta juostessa tai portaita kiivetessä ilmenee, mikä liittyy normaalin hematopoieesin ja hapen kulkeutumisen heikkenemiseen. [12]

Hermoston oireita voivat olla parestesia, käsien ja jalkojen puutuminen ja pistely, kömpelyys, koordinaation heikkeneminen ja kävelyn epävakaus. Neurologiset oireet liittyvät demyelinaatioon ja voivat edetä jopa kohtalaisessa anemiassa tai ilman sitä. [13]

Koululaisilla on usein pääasiassa kognitiivisia ja käyttäytymiseen liittyviä vaivoja: keskittymiskyvyn heikkenemistä, muistin heikkenemistä, akateemisen suorituksen heikkenemistä, ärtyneisyyttä, emotionaalista epävakautta, ahdistusta tai masennusoireita. Tällaiset oireet voidaan helposti sekoittaa ylityöllisyyteen, stressiin tai ensisijaisiin mielenterveyshäiriöihin, joten valppaus on tärkeää, kun niihin yhdistetään somaattisia puutoksen merkkejä. [14]

Ruoansulatuskanavan oireet nuorilla voivat olla selvempiä kuin nuoremmilla lapsilla: ruokahalun heikkeneminen, pahoinvointi, ripuli ja painon lasku. Nämä oireet lisäävät puutosriskiä, koska ne heikentävät ravitsemusta ja ylläpitävät noidankehää, jossa B12-vitamiinin saanti on heikkoa, ruokahaluton ja ruokahaluton. [15]

Murrosiässä jotkin oireet saattavat näyttää olevan "naamio" muille sairauksille, kuten raudanpuutteelle, kilpirauhasen vajaatoiminnalle tai ahdistuneisuushäiriöille. Kun neurologisiin vaivoihin liittyy makrosytoosia tai anemian merkkejä, B12-vitamiinin puutos on otettava huomioon todennäköisenä syynä. [16]

Taulukko 3. Oireet koululaisilla ja nuorilla: mikä on yleisempää

Oireiden ryhmä	Esimerkkejä	Mikä tämän mekanismin taustalla usein on?
"Aneemiset" oireet	heikkous, huimaus, takykardia, hengenahdistus rasituksen aikana	megaloblastinen anemia ja heikentynyt hapenotto
Neurologiset vaivat	tunnottomuus, pistely, epävakaus, kiusallisuus	perifeerinen neuropatia ja myeliinihäiriöt
Kognitiivinen ja käyttäytymistieteellinen	heikentynyt tarkkaavaisuus, muisti, ärtyneisyys, masennusoireet	puutteen neurometaboliset vaikutukset
Ruoansulatuskanava	ruokahaluttomuus, ripuli, painonpudotus	puutoksen ja aliravitsemuksen tai imeytymishäiriön yhdistelmä

[17]

Hematologiset ja limakalvojen ilmentymät

B12-vitamiinin puutoksen klassisia ilmenemismuotoja ovat megaloblastianemia: kalpeus, heikkous, väsymys, sydämentykytys ja joskus ihon ja kovakalvon subikterinen väri. Subikterinen iho voi ilmetä epänormaalien punasolujen lisääntyneen hajoamisen vuoksi, mutta se ei ole pakollinen merkki. [18]

Joillakin lapsilla esiintyy limakalvovaurion merkkejä: kielitulehdusta, johon liittyy sileä ja kivulias kieli, polttavaa tunnetta suussa, aftaattisia leesioita ja stomatiittia. Nämä oireet voivat ilmetä samanaikaisesti anemian kanssa tai edeltää sitä ja usein johtavat ruokahalun heikkenemiseen. [19]

Vakavammissa muodoissa on mahdollista esiintyä pansytopeniaa, joka tarkoittaa paitsi punasolujen myös valkosolujen ja verihiutaleiden vähenemistä. Tällöin ilmenee lisäoireita: taipumusta infektioihin, kuumetta ilman selvää syytä, ienverenvuotoa, petekioita tai mustelmien muodostumista helpommin. [20]

On erityisen tärkeää huomata, että hematologisten oireiden vakavuus ei aina vastaa neurologisten oireiden vakavuutta. Lapsella voi olla kohtalaista anemiaa, mutta merkittäviä neurologisia oireita, ja päinvastoin, joten arvioinnin tulee aina olla kattava. [21]

Taulukko 4. Miten oireet liittyvät tyypillisiin verenkuvan muutoksiin

Kliininen merkki	Mitä usein tapahtuu testeissä	Kommentti
Kalpeus, heikkous, hengenahdistus	anemia, makrosytoosi	tyypillinen, mutta ei pakollinen neurologisille oireille
Subikterisyys	epäsuoran bilirubiinin nousu on mahdollista	tehottomaan hematopoieesiin liittyvä
Infektiot, kuume	leukopenia on mahdollinen	useammin vakavan puutteen yhteydessä
Mustelmia, petekioita, verenvuotoa	trombosytopenia on mahdollinen	edellyttää vakavuuden ja kiireellisyyden arviointia
Kielitulehdus, stomatiitti	Veren muutokset voivat olla mitä tahansa	limakalvojen ilmentymät eivät ole tiukasti sidoksissa anemian asteeseen

[22]

Ruoansulatuskanavan, ihon ja kasvun ilmentymät

Lasten ruoansulatuskanavan oireita ovat ruokahalun heikkeneminen, pahoinvointi, oksentelu, ripuli ja vatsakipu. Imeväisillä nämä oireet ilmenevät usein "huonona syömisenä" ja kieltäytymisenä syödä täydentäviä ruokia, kun taas vanhemmilla lapsilla ne ilmenevät epävakaana ulosteena ja painonpudotuksena. [23]

Kasvuhäiriöt ovat merkittävä osa oireyhtymää, erityisesti varhaislapsuudessa: hidas painon- ja pituudennousu, kyvyttömyys pysyä ikätovereiden vauhdissa ja vähentynyt aktiivisuus. Lastenlääketieteellisessä kirjallisuudessa B12-vitamiinin puutosta pidetään mahdollisesti hoidettavana syynä kehitysviiveisiin ja heikkoon kasvuun, erityisesti rintaruokinnassa olevilla lapsilla, joilla on äidin puutos. [24]

Iho- ja hiusoireet ovat epäspesifisiä, mutta pigmentaatiota ja hiusmuutoksia on kuvattu puutoksen infantiileissa muodoissa, joihin joskus liittyy voimakkaita neurologisia oireita. Nämä oireet yksinään eivät vahvista diagnoosia, mutta ne voivat auttaa tunnistamaan systeemisen puutoksen "oudossa" kliinisessä kuvassa. [25]

Jotkut lasten oireet eivät johdu itse B12-vitamiinin puutoksesta, vaan puutoksen taustalla olevasta syystä, kuten imeytymishäiriöstä. Perinnöllisissä imeytymishäiriöissä, kuten Imerslund-Gräsbeckin oireyhtymässä, proteinuria voi liittyä B12-vitamiinin puutoksen oireisiin, ja neurologiset komplikaatiot voivat olla vakavia, jos niitä ei hoideta. [26]

Taulukko 5. Epäspesifiset oireet ja usein esiintyvät ”kaksoisoireet”

Oire	Se voi johtua B12-vitamiinin puutoksesta.	Yleisiä vaihtoehtoja harkittavaksi
Huono ruokahalu, painonpudotus	Kyllä	infektiot, keliakia, tulehduksellinen suolistosairaus, syömishäiriöt
Ripuli	Kyllä	suolistoinfektiot, laktaasinpuutos, keliakia
Kasvun hidastuminen	Kyllä	krooniset sairaudet, hormonaaliset häiriöt, raudanpuute
Ärtyneisyys, apatia	Kyllä	raudanpuute, unihäiriöt, neurologiset sairaudet
Pigmentaatio ja hiusten muutokset	Ehkä	ihotaudit, muiden ravintoaineiden puutteet

[27]

Punaiset liput

Hälyttävin oireyhtymä imeväisillä on kehityksen taantuminen, vaikea hypotonia, kouristuskohtaukset, uniapneajaksot ja vähentynyt kontakti muihin. Nämä oireet vaativat kiireellistä lääkärin arviointia, koska B12-vitamiinin puutos on hoidettavissa oleva tila, mutta neurologiset vauriot voivat jäädä pysyviksi, jos hoitoa viivästytetään. [28]

Kaikenikäisillä lapsilla neurologisten vaivojen paheneminen on hälyttävää: kävelyhäiriöt, tiheät kaatumiset, raajojen voimakas tunnottomuus ja pistely, puheen heikkeneminen, käyttäytymisen muutokset ja akateemisten taitojen heikkeneminen. Tällaisia oireita ei pidä selittää pelkästään stressillä tai väsymyksellä sulkematta pois B12-vitamiinin puutosta ja muita syitä. [29]

Hematologisesta näkökulmasta vakava heikkous, johon liittyy hengenahdistusta levossa, pyörtyminen, verenvuoto, useita mustelmia ja usein esiintyviä infektioita, katsotaan vaarallisiksi merkeiksi. Nämä oireet voivat viitata vakavaan anemiaan tai pansytopeniaan ja vaativat välitöntä arviointia. [30]

Imeväisillä erityinen varoitusmerkki on yksinomainen imetys yhdistettynä äidin vajaatoiminnan merkkeihin ja letargian, heikon kasvun ja neurologisten oireiden kehittymiseen lapsella. Tätä skenaariota toistetaan usein kliinisissä tapausselostuksissa, ja se tulisi tunnustaa ehkäistävissä olevaksi. [31]

Taulukko 6. Milloin tarvitaan kiireellistä apua

Tilanne	Miksi tämä on kiireellistä?
Kehityksen taantuminen imeväisillä	suuri palautuvien ja peruuttamattomien neurologisten seurausten riski ilman hoitoa
Kouristuskohtaukset tai uniapneajaksot	mahdollinen hengenvaarallinen dekompensaatio
Vaikea hypotensio, stupor, kontaktin puute	vakava vaurio hermostolle
Pyörtyminen, hengenahdistus levossa, vaikea heikkous	vaikea anemia on mahdollinen
Verenvuoto, petekiat, usein esiintyvät infektiot	pansytopenia on mahdollinen

[32]