Nikotiinimyrkytys: akuutti, krooninen

Typpipitoisen yhdisteen pyridiinin johdannainen, tupakka-alkaloidi nikotiini, on voimakas neuro- ja kardiomyrkky. Tupakoinnin itsensä aiheuttamien haittojen, kuten fyysisen ja psyykkisen riippuvuuden, lisäksi sekä aikuisilla että lapsilla voi esiintyä suoraa nikotiinimyrkytystä.

Epidemiologia

Vielä äskettäin nikotiinimyrkytys oli suhteellisen harvinaista ja liittyi yleensä altistumiseen vesiliukoisia nikotiinisuoloja sisältäville hyönteismyrkkyille. Sähkötupakoitten suosio on kuitenkin lisännyt merkittävästi raportoitujen myrkytystapausten määrää. Asiantuntijat varoittavat höyrymuodossa olevan nikotiinin lisääntyneistä negatiivisista vaikutuksista.

Amerikan myrkytystietokeskusten yhdistyksen (AAPCC) tilastojen mukaan sähkösavukkeiden ja nestemäisen nikotiinin aiheuttamien myrkytysten määrä kasvoi 14,6-kertaisesti vuosina 2011–2014 – 271 tapauksesta vuodessa yli 3,9 tuhanteen. Vuosina 2015–2017 rekisteröitiin yli 2,5 tuhatta ilmoitusta alle 6-vuotiaiden lasten altistumisesta nestemäiselle nikotiinille (84 % lapsista oli alle 3-vuotiaita): 93 %:ssa tapauksista nikotiinimyrkytys tapahtui höyrystettyä nestemäistä nikotiinia nieltynä. Yhdysvalloissa kirjattiin yksi kuolemaan johtanut tapaus hengityspysähdyksen vuoksi.

Joidenkin tietojen mukaan vihreän tupakan taudin esiintyvyys maailmanlaajuisesti vaihtelee 8,2:sta 47:ään. Ja Intiassa keskimäärin 73 prosentilla tupakanlehtien poimijoista on kroonisen nikotiinimyrkytyksen oireita.

Syyt nikotiinimyrkytys

Nikotiinin yliannostus ja sen liiallinen vaikutus elimistöön ovat akuutin nikotiinimyrkytyksen syitä. WHO:n mukaan aikuisilla tappava kerta-annos on 40–60 mg tai 0,5–1,0 mg/kg ruumiinpainoa (suun kautta 6,5–13 mg/kg) ja lapsilla 0,1 mg/kg. Toksikologit ilmoittavat myös, että noin kymmenen peräkkäin poltettua savuketta tai 10 ml nikotiinipitoista liuosta voi olla kohtalokasta. Tupakoinnin aiheuttama yliannostus vaikuttaa epätodennäköiseltä, koska elimistö saa vain kymmenesosan tavallisen savukkeen (10–15 mg) sisältämästä nikotiinista (noin 1 mg). [ 1 ]

Nikotiinimyrkytyksen riskitekijöitä ovat siis sen hengittäminen, nieleminen (mukaan lukien nikotiinipurukumin tai -imeskelytablettien käyttö tupakoinnin lopettamisen lisäkeinona) tai imeytyminen ihon läpi (erityisesti laastarien virheellinen käyttö, jotka – merkistä ja koosta riippuen – vapauttavat ihon läpi 5–22 mg nikotiinia elimistöön 24 tunnin aikana).

Yksi savuke tai kolme tai neljä tupakantumpia voi olla mahdollisesti myrkyllistä pienille lapsille, jos ne joutuvat ruoansulatuskanavaan.

Viime vuosina useimmat nikotiinimyrkytystapaukset on kuitenkin liitetty sähkösavukkeisiin tai höyryttelyyn – näiden savukkeiden polttamiseen (käyttäen elektronisia nikotiinin annostelujärjestelmiä eli ENDS) ja niiden täyttämiseen käytettyyn tiivistettyyn liuokseen, joka sisältää nestemäistä nikotiinia ja on myrkyllistä erityisesti pienille lapsille. [ 2 ]

Niillä, jotka kokeilevat höyryttelyä (lämmitetyn nikotiiniliuoksen höyryjen hengittämistä) ilman kokemusta säännöllisestä tupakoinnista, on suurempi nikotiinimyrkytyksen riski kuin tupakoitsijoilla. Nikotiinilaastarin tai nikotiinipurukumin käyttö tupakoinnin aikana on myös täynnä yliannostusriskiä.

Nikotiinisulfaattiliuosta sisältävien torjunta-aineiden tahaton/itsemurhaan johtava nieleminen ei ole poissuljettua. Ja ihmiset, jotka keräävät tuoreita tupakanlehtiä plantaaseilla, kärsivät kroonisesta nikotiinimyrkytyksestä, joka tunnetaan vihreän tupakan tautina ja liittyy nikotiinin tunkeutumiseen ihon läpi.

Synnyssä

Myrkyllisyyden mekanismi eli nikotiinin – 3-(N-metyylipyrrolidyyli-2)pyridiinin – myrkytyksen patogeneesi on hyvin tutkittu. Alkaloidi voi imeytyä suun limakalvon, keuhkojen, ihon tai suoliston läpi ja kulkeutua kaikkien biologisten kalvojen läpi. Se vaikuttaa elimistön sydän- ja verisuonijärjestelmään, hengityselimiin, ruoansulatusjärjestelmään ja hermostoon sitoutumalla keskushermoston ja perifeerisiin n-kolinergisiin reseptoreihin (nikotiinille herkän välittäjäaine asetyylikoliinin transmembraanisiin reseptoreihin), jotka varmistavat hermoimpulssien välittymisen.

Tämän seurauksena autonomisen hermoston gangliot paljastuvat, mikä stimuloi sympaattista hermostoa. Tämän vaikutuksen edetessä koittaa hetki, jolloin n-kolinergiset reseptorit estyvät ja parasympaattisen hermoston toiminta estyy, mikä johtaa ganglioiden ja hermo-lihasliitoksen salpaukseen.

Nikotiini toimii myös arvaamattomasti m-kolinergisten reseptorien (muskariiniset asetyylikoliinireseptorit) agonistina aiheuttaen parasympaattisia reaktioita.

Oireet nikotiinimyrkytys

Nikotiinilla on paitsi paikallisia vaikutuksia, myös spesifisesti ääreis- ja keskushermostoon kohdistuvia vaikutuksia. Myrkytyksen ensimmäiset oireet riippuvat elimistöön joutuneen nikotiinin määrästä ja painosta, ja ne ilmenevät suun ja kurkun ärsytyksenä ja poltteluna, lisääntyneenä syljenerityksenä, huimauksena ja päänsärkynä, pahoinvointina ja oksenteluna, vatsakipuna ja ripulina (johtuen lisääntyneestä ruoansulatuskanavan peristaltiikasta).

Akuutti nikotiinimyrkytys tapahtuu yleensä kahdessa vaiheessa. Ensimmäisten 15–60 minuutin aikana – edellä mainittujen lisäksi – havaitaan oireita, kuten nopea, raskas hengitys ja yskä; sydämen sykkeen kiihtyminen (takykardia); verenpaineen nousu; runsas hikoilu; vapina, lihasjännitykset ja kouristukset.

Toisessa vaiheessa – useiden tuntien kuluttua – alkaa nikotiinin lamaava vaikutus, joka ilmenee seuraavina oireina: verenpaineen lasku, mioosi (pupillien supistuminen), bradykardia (sydämen sykkeen hidastuminen), eteisvärinä ja hengenahdistus, kalpea iho ja vilunväristykset, letargia, lihasheikkous ja uneliaisuus. Äärimmäisissä tapauksissa havaitaan hengitysvaikeuksia ja niiden heikkenemistä, tajunnantason laskua (uupumusta) tai menetystä, mikä voi edetä romahdukseen ja koomaan. Kuoleman mahdollisuutta ei suljeta pois – hengityslihasten halvaantumisen ja/tai keskushengitysvajauksen vuoksi.

Krooninen nikotiinimyrkytys voi ilmetä usein esiintyvinä päänsärkyinä ja vatsakipuina, fyysisen kestävyyden heikkenemisenä ja unihäiriöinä, ruokahaluttomuudena ja pahoinvointina, hengenahdistuksena, verenpaineen nousuna ja sykkeen muutoksina (takykardiasta bradykardiaan) sekä sydänkipuna, liikahikoiluna ja nestehukan, silmien ärsytyksenä ja näön heikkenemisenä, stomatiittina ja ienverenvuodon oireina.

Komplikaatiot ja seuraukset

Nopea apu lievässä akuutissa myrkytyksessä takaa täydellisen toipumisen, mutta vakavissa tapauksissa ja kroonisessa myrkytyksessä voi olla pitkäaikaisia seurauksia ja komplikaatioita.

Myrkytyksen jälkeen voi esiintyä lisääntynyttä uneliaisuutta ja vilunväristyksiä, yksittäisten lihasten jäykkyyttä, letargiaa ja hengitysvaikeuksia.

Nikotiini aiheuttaa myös vapaiden rasvahappojen määrän nousua veriplasmassa ja sen viskositeetin kasvua; lisää glykogeenisynteesiä (mikä johtaa verensokerin laskuun paastotilanteessa); sepelvaltimoiden verenkierron heikkenemistä ja verenkierron lisääntymistä luustolihaksissa.

Krooninen nikotiinimyrkytys vaikeuttaa peptisen haavataudin ja allergioiden kulkua; vaikuttaa insuliiniresistenssiin ja altistaa metaboliselle oireyhtymälle; johtaa valtimoverenpainetautiin, sydämen vajaatoimintaan ja angina pectorikseen. Naisilla voi esiintyä kuukautishäiriöitä, ennenaikaisia vaihdevuosia ja epänormaalia raskautta.

Tahallinen nikotiinimyrkytys, jota lääkärit pitävät tupakoinnina, aiheuttaa lisääntynyttä lipidiperoksidaatiota, lisääntynyttä oksidatiivista stressiä ja hermosolujen apoptoosia sekä DNA-vaurioita. Pitkäaikainen altistuminen n-kolinergisille reseptoreille aiheuttaa laajan kirjon negatiivisia pitkäaikaisia vaikutuksia elinjärjestelmiin, immuniteettiin ja lisääntymisterveyteen.

Voiko nikotiinimyrkytyksen jälkeen polttaa? Joissakin tapauksissa myrkytys, erityisesti vakava, aiheuttaa vastenmielisyyttä tupakointia kohtaan, ja lääkärit neuvovat hyödyntämään tätä ja lopettamaan huonon tavan ikuisesti.

Diagnostiikka nikotiinimyrkytys

Nikotiinimyrkytyksen tapauksessa diagnoosi tehdään oireiden ja anamneesin tietojen perusteella.

Akuutin nikotiinimyrkytyksen varmistamiseksi voidaan tehdä virtsa- ja verikokeita nikotiinin tai sen metaboliitin kotiniinin varalta, joka pysyy seerumissa 18–20 tuntia.

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan myrkytyksellä organofosforiyhdisteillä, metanolilla, opiaateilla, n-kolinomimeettisen ryhmän lääkkeillä ja koliiniesteraasin estäjillä.

Hoito nikotiinimyrkytys

Jos myrkytysoireita ilmenee, on soitettava ensiapuun. Nikotiinimyrkytyksen ensiapua annetaan ottamalla veteen liuotettua aktiivihiiltä – nikotiinin imeytymisen vähentämiseksi ruoansulatuskanavasta. Jos nikotiinia on imeytynyt ihon läpi, aluetta tulee pestä juoksevalla vedellä vähintään vartin ajan. Lisäksi vatsa huuhdellaan kaliumpermanganaattiliuoksella.

Hoito, joka on pohjimmiltaan tukevaa, suoritetaan sairaalassa. Jos myrkytys on tapahtunut hengitysteiden kautta, tarvitaan happi-hiilihydraatti-inhalaatioita; hengitysvaikeudet ratkaistaan keuhkojen keinotekoisella ventilaatiolla. Hemodialyysi, hemoperfuusio tai muut kehonulkoiset menetelmät eivät poista nikotiinia verestä, joten niitä ei käytetä.

Seuraavia lääkkeitä käytetään:

• m-antikolinerginen lääke Atropiini (0,1-prosenttisen liuoksen ihonalainen tai lihaksensisäinen injektio bradykardian, hypotension ja hengenahdistuksen hoitoon);
• α-salpaaja Fentolamiini (metaanisulfonaatti), jota annetaan laskimoon verisuonten kouristusten lievittämiseksi ja niiden lumenin laajentamiseksi sekä verenpaineen alentamiseksi;
• kouristuksia estävät anksiolyytit, bentsodiatsepiinijohdannaiset;
• β-salpaaja Anaprilin (propranololi, propamiini), joka lievittää takykardiaa ja sydämen rytmihäiriöitä ja normalisoi korkeaa verenpainetta.

Ennaltaehkäisy

Tehokkain tapa ehkäistä nikotiinimyrkytys on lopettaa tupakointi ja muiden nikotiinia sisältävien aineiden käyttö.

Muita ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ovat ihon suojaaminen nikotiinia sisältäviä nesteitä käytettäessä; nikotiinituotteiden säilyttäminen turvallisesti lasten ulottumattomissa; ja nikotiinituotteiden, kuten tupakantumpin ja tyhjien nikotiini-sähkötupakkapatruunoiden, asianmukainen hävittäminen.

Euroopan parlamentti hyväksyi toukokuussa 2016 EU:n tupakkatuotedirektiivin, joka koskee sähkösavukkeiden käytön sääntelyä 28 EU-maassa. Tämän virallisen asiakirjan mukaan nikotiininestettä saa myydä vain, jos nikotiinipitoisuus ei ylitä 20 mg/ml.

Yhdysvalloissa on heinäkuusta 2016 lähtien ollut voimassa lapsuuden nikotiinin myrkytyksen ehkäisylaki (Childhood Nikotine Poisoning Prevention Act), joka edellyttää nikotiinia sisältävien sähkötupakkanesteiden valmistajilta pakkausvaatimusten noudattamista ja yleisen vaatimustenmukaisuustodistuksen olemassaoloa.

Ennuste

Nikotiinimyrkytyksen sairastaneiden ennuste riippuu siitä, kuinka paljon nikotiinia he ovat nauttineet ja kuinka nopeasti he hakeutuvat hoitoon. Nopealla lääketieteellisellä hoidolla ennuste on hyvä, ja useimmat ihmiset toipuvat täysin ilman pitkäaikaisia vaikutuksia.

Harvinaisissa tapauksissa vakava nikotiinimyrkytys voi olla kohtalokas.